Enfermería

Plan de cuidados para un paciente con accidente cerebrovascular. Caso clínico

2 junio 2024

AUTORES

Alba Castejón Martín. Enfermera del Servicio de Cirugía Vascular en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Alicia Peralta Casais. Enfermera de Nutrición y Dietética en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Javier Gimeno Elías. Enfermero del Centro de Salud Delicias Norte, Zaragoza.
Marina Bueno Pardo. Enfermera de Quirófano en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Paula Ballestero Hernando. Enfermera de la Unidad de Reproducción Asistida en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Myriam Gaudioso Cameo. Enfermera de UCI Polivalente en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

El Accidente Cerebro Vascular origina un importante daño cerebral e impacto en el desarrollo de la vida diaria de los pacientes y de sus familiares. El factor de riesgo más importante que genera susceptibilidad a desarrollar un ACV es la hipertensión arterial, pero también hay otros que afectan en gran medida.

Se trata de una emergencia médica y como tal, el tiempo de acción es muy relevante en las consecuencias futuras del paciente. Posteriormente el paciente permanecerá ingresado en la Unidad de Ictus, donde la presencia de las enfermeras es realmente positiva.

Se presenta el caso de un varón de 83 años que sufre un Ictus isquémico, a quién se realizará un plan de cuidados durante su estancia en el hospital.

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, cuidados de enfermería, rehabilitación de accidente cerebrovascular.

ABSTRACT

Stroke causes significant brain damage and impacts the daily lives of patients and their families. The most important risk factor that predisposes to developing a stroke is high blood pressure, but there are also other factors that greatly affect it.

It is a medical emergency, and as such, the time of action is crucial for the patient’s future consequences. Subsequently, the patient will remain admitted to the Stroke Unit, where the presence of nurses is really positive.

The case of an 83-year-old male who suffers an ischemic stroke is presented, for whom a care plan will be implemented during his hospital stay,

KEY WORDS

Stroke, nursing care, stroke rehabilitation.

INTRODUCCIÓN

El Accidente Cerebrovascular es una de las causas más importantes de daño cerebral, originando también discapacidad, así como una elevada mortalidad. A su vez, genera un importante impacto tanto en los pacientes que lo sufren como en la vida de los familiares más cercanos. Se desarrollan principalmente entre los hombres^1,2,3.

Entre los diferentes tipos de ACV, se encuentra el infarto cerebral isquémico o ictus isquémico, y la hemorragia cerebral o ictus hemorrágico. El ictus isquémico, debido a obstrucción arterial, es el más común (alrededor de un 80%)¹.

Entre los factores de riesgo para desarrollar un ACV se encuentran la hipertensión (siendo esta el factor de riesgo principal), la diabetes, el tabaquismo, la alimentación, la actividad física, así como arritmias y el metabolismo lipídico. Además, existen factores que también influyen en el desarrollo, como es el caso de la edad del paciente, la ubicación del infarto, así como enfermedades y tratamientos previos².

Debido a las consecuencias que puede generar el ACV, resulta de gran importancia la atención rápida y estructurada ante una sospecha de ictus isquémico, tanto por los servicios intrahospitalarios como por los extrahospitalarios. Una vez que se ha instaurado la sospecha de ictus, se debe llevar a cabo el denominado “código ICTUS”, que se trata de un conjunto de pasos a seguir cuando llega un paciente al hospital con un ictus, para ofrecerle una rápida atención y disminuir problemas futuros^1,4.

En primer lugar, a la llegada al hospital, se realiza un triaje, donde el personal de enfermería cobra especial importancia. Después, se atenderá al paciente en un box de urgencias, se extraerán muestras sanguíneas y se le realizará un TAC para confirmar la sospecha de ictus y decidir el tipo de tratamiento a aplicar. Además, se pueden emplear diferentes escalas, como la escala de Cincinnati, que valora la presencia de síntomas de un ictus^1,2,4.

El paciente con diagnóstico de Ictus y al que ya se le ha realizado tratamiento, será ingresado en una Unidad de Ictus, que se trata de un espacio del hospital geográficamente delimitado y especializado para el tratamiento y cuidado de estos pacientes. Cuenta con monitorización continua no invasiva, y se ha demostrado que el ingreso en este tipo de unidades, reduce la instancia hospitalaria y la institucionalización, así como la mortalidad de los pacientes. Pertenece al servicio de neurología, en colaboración con otras especialidades médicas relacionadas y con personal de enfermería perfectamente cualificado, quienes cobran una especial importancia para la atención de dichos pacientes^3,4.

Desde enfermería también es de gran relevancia la prevención de las complicaciones. Por ello, es importante llevar un correcto control de la tensión arterial y glucemia en los pacientes ingresados, prestar atención especial a la disfagia, que resulta muy común entre los pacientes que sufren un ictus, así como prevenir las infecciones y ayudar en la movilización precoz del paciente para reducir posibles complicaciones futuras^3,4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 83 años que llega a planta procedente urgencias debido a ICTUS isquémico izquierdo.

A su llegada a la Unidad de Ictus del Hospital está alerta y consciente. Paciente orientado en tiempo y persona, aunque cree estar en otro hospital. Presenta dificultad en el habla y paresia facial. Disartria inteligible con disminución de la fluidez del lenguaje (afasia nominal en ocasiones). Hemiparesia derecha. No refiere déficits sensitivos. Pulsos pedios conservados.

Antecedentes médicos: AIT hace tres años, exfumador, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, hiperplasia benigna de próstata.

Enfermedad actual: ICTUS isquémico izquierdo.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Valoración de enfermería según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson⁵:

Respirar normalmente: Necesidad no alterada. El paciente respira con normalidad. SatO2: 99%. Paciente exfumador.
Alimentación e hidratación: debido al ACV sufrido necesita ayuda para la actividad de alimentarse y para beber. Conserva el apetito. No presenta disfagia.
Eliminación: el paciente presenta incontinencia ocasional urinaria. No presenta incontinencia fecal.
Moverse y mantener posturas adecuadas: Necesita ayuda para movilizarse y para pasar de cama a sillón. Pendiente de comenzar a movilizarse y caminar, necesitará dispositivos de ayuda para ello. Índice de Barthel: 35 puntos.
Descanso/sueño: Necesidad no alterada, el paciente descansa bien.
Vestirse y desvestirse: Necesita ayuda para vestirse y desvestirse.
Termorregulación: Necesidad no alterada, paciente afebril. Tº: 36.5ºC.
Higiene corporal y protección de la piel: Riesgo actual de desarrollar Úlceras por Presión debido a la incontinencia de esfínteres y al uso de pañal, así como larga estancia en cama. Escala Norton: 13 puntos. Se espera controlar la incontinencia y conseguir una correcta movilización para reducir el riesgo.
Seguridad y evitar peligros: Consciente y orientado. Presenta riesgo de caídas debido al ACV sufrido. Inicialmente necesitará dispositivos de ayuda para comenzar la movilización, hay que evitar las barreras arquitectónicas que puedan intervenir en el desplazamiento. Escala Downton: 6 puntos.
Comunicación: Dificultad para la comunicación en algunos aspectos, ya que muestra dificultad para hablar. Presenta una red de apoyo familiar estable, que le cuida y se preocupa por el paciente.
Vivir según sus creencias: No valorable, aunque se intentarán respetar sus creencias durante la estancia hospitalaria.
Trabajo y realización: No valorable. Paciente jubilado.
Participación en actividades recreativas: No valorable.
Aprendizaje: el paciente necesitará volver a aprender aquellas cualidades afectadas, como el habla, caminar adecuadamente y la coordinación en general.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Los diagnósticos enfermeros (NANDA) propuestos para el caso clínico con sus respectivos objetivos (NOC) e intervenciones (NIC) son los siguientes⁵:

NANDA: [00088] Deterioro de la ambulación r/c trastornos cerebrovasculares m/p dificultad para caminar la distancia requerida.

NOC: [0222] Marcha.

Indicadores:

[22201] Estabilidad en marcha.
[22202] Equilibrio al caminar.
[22204] Camina en línea recta.

NOC: [1909] Conducta de prevención de caídas.

Indicadores:

[190901] Utiliza dispositivos de ayuda correctamente.
[190902] Proporciona ayuda para la movilidad.

NIC: [6490] Prevención de caídas.

Actividades:

Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
Ayudar a la deambulación a personas inestables.
Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para caminar) para conseguir una marcha estable.
Observar la habilidad para pasar de la cama a la silla y viceversa.
Disponer de una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.

NIC: [4410] Establecimiento de objetivos comunes.

Actividades:

Ayudar al paciente y a sus allegados a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempeño de sus papeles.
Establecer los objetivos en términos positivos.
Ayudar al paciente a fijar límites temporales realistas.

NANDA: [00085] Deterioro de la movilidad física r/c disfunción cognitiva m/p alteración de la marcha.

NOC: [0212] Movimiento coordinado.

Indicadores:

[21205] Control del movimiento.
[21206] Estabilidad del movimiento.
[21207] Movimiento equilibrado.

NOC: [0300] Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).

Indicadores:

[30001] Come.
[30003] Uso del inodoro.
[30010] Realización del traslado.

NIC: [1800] Ayuda con el autocuidado.

Actividades:

Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidado.
Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado independiente.
Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.

NIC: [0221] Terapia de ejercicios: Ambulación.

Actividades:

Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
Animar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes posturales.
Aplicar/ proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas, o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente tiene inestabilidad.

NANDA: [00051] Deterioro de la comunicación verbal r/c personas con barreras de comunicación m/p disartria

NOC: [0900] Cognición.

Indicadores:

[90003] Atiende.
[90005] Está orientado.
[90009] Procesa la información.

NOC: [0901] Orientación cognitiva.

Indicadores:

[90101] Se autoidentifica.
[90102] Identifica a los seres queridos.
[90104] Identifica el día presente.

NIC: [4760] Entrenamiento de la memoria.

Actividades:

Identificar y corregir con el paciente errores de orientación.
Estructurar los métodos de enseñanza de acuerdo con la organización de la información por parte del paciente.
Recordar experiencias pasadas con el paciente, según corresponda.

NIC: [5520] Facilitar el aprendizaje.

Actividades:

Establecer metas de aprendizaje realistas con el paciente.
Identificar claramente los objetivos del aprendizaje y en términos mensurables.
Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y comprensión del paciente.

CONCLUSIONES

Desde enfermería, resulta de gran importancia ofrecer una atención de calidad, tanto en los pacientes que han sufrido un ictus como en los familiares que están con ellos, ya que un accidente cerebrovascular supone un impacto no esperado, que afecta en el desarrollo de la vida diaria. Por ello, se debe ayudarles en esta nueva situación vital y aportarles las herramientas necesarias para ello.

BIBLIOGRAFÍA

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