Plan de enfermería: paciente oncológico ingresado para el control del dolor y la colocación de reservorio venoso subcutáneo. Caso clínico

10 enero 2023

AUTORES

Carlota Melero Quílez. Graduada en Enfermería en la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
Patricia Lasa García. Graduada en Enfermería en la Universidad de Valencia. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
Laura Lario Quílez. Graduada en Enfermería en la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
Sheila Mora Francia. Graduada en Enfermería por la Universidad de Sevilla. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
Marta Mingotes Gallego. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
Luis Manuel Gimeno Beltrán. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermero en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Presentación del caso clínico de una paciente de 52 años de edad diagnosticada de cáncer de pulmón con metástasis cerebrales que es ingresado en el servicio de oncología por mal control del dolor y para la colocación de un reservorio venoso subcutáneo para el inicio del tratamiento quimioterápico. Se expone el caso clínico, la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson y el plan de cuidados respecto a los diagnóstico de enfermería detectados mediante la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

PALABRAS CLAVE

Reservorio, acceso venoso central, enfermería, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Presentation of the clinical case of a 52-year-old patient diagnosed with lung cancer with brain metastases who was referred by oncology to interventional radiology for placement of a subcutaneous venous reservoir for continuation of chemotherapy treatment. The clinical case, the nursing assessment according to Virginia Henderson’s 14 needs and the care plan regarding the nursing diagnoses detected through the NANDA, NIC and NOC taxonomy are exposed.

KEY WORDS

Reservoir, central venous access, nursing, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 52 años diagnosticada de cáncer de pulmón con metástasis cerebrales en junio de 2022, que actualmente está en sesiones de radioterapia. Es ingresado en el servicio de oncología por mal control del dolor y para la colocación del reservorio venoso subcutáneo para el inicio de tratamiento quimioterápico.

AP: Hipotiroidismo, hipertensión, diabetes mellitus tipo 2

Medicación habitual:

Metformina 850mg 1-0-1.
Eutirox 150 mg 1-0-0.
Candersatan/ hidroclorotiazida 32/12.5mg 1-0-0.
Parche de fentanilo 75 mcg/H c/72h.
Abstral 100 mg en caso de dolor puntual.

Alergias: tramadol.

Exfumador de 12 cigarrillos al día, ingesta de alcohol puntual.

Buena red de apoyo de familiares.

CONSTANTES VITALES:

TA: 137/75 mmHg.
FC: 69 px’.
Saturación de O2: 98% con GN 1L.
Temperatura: 36.5ºC.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1.- Oxigenación:

Normoventilación en el momento actual. Portador de oxígeno domiciliario a 1L.

2.- Nutrición e hidratación:

Dieta equilibrada. Pérdida de apetito. Normohidratado.

Peso: 68 kg.
Talla: 1.82cm.
IMC: 20.5.

3.- Eliminación:

No se observan alteraciones.

4.- Movimiento:

Autónomo.

5.- Sueño y Descanso:

El paciente refiere que no descansa como antes del dolor.

6.- Vestirse y desvestirse:

No se observan alteraciones.

7.- Termorregulación:

Afebril.

8.- Higiene y protección de la piel:

Higiene adecuada.

9.- Seguridad:

Consciente y orientada en las tres esferas.

El paciente verbaliza ser consciente de su enfermedad.

El paciente refiere que el dolor en ocasiones le incapacita y que ahora no es capaz de controlar el dolor con la medicación pautada. Refiere que necesita de 5-6 rescates al día.

10.- Comunicación:

No se observan alteraciones. Tiene un buen soporte familiar.

11.- Creencias y valores:

Católico no practicante.

12.- Autorregulación:

No muestra interés por conseguir el objetivo que tenía antes de la enfermedad.

13.- Ocio:

No realiza actividades de ocio.

14.- Aprendizaje:

Participativo, muestra interés y buena disposición por aprender.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

NANDA: (00133) Dolor crónico relacionado con incapacidad física manifestado por cambios en el patrón del sueño y alteración de la capacidad para seguir con las actividades previas.
- NOC: (1605) Control del dolor.
  - Indicadores:
    - - Reconoce factores causales.
      - Reconoce el comienzo del dolor.
      - Utiliza medidas preventivas.
      - Utiliza medidas de alivio no analgésicas.
      - Utiliza analgésicos de forma apropiada.
      - Utiliza los signos de alerta para solicitar ayuda.
      - Refiere síntomas al profesional sanitario.
      - Utiliza los recursos disponibles.
      - Reconoce los síntomas del dolor.
      - Utiliza un diario de dolor.
      - Refiere dolor controlado.

- NOC: (2102) Nivel dolor.
  - Indicadores:
    - - Dolor referido.
      - Porcentaje corporal afectado.
      - Frecuencia del dolor.
      - Duración de los episodios de dolor.
      - Expresiones orales de dolor.
      - Expresiones faciales de dolor.
      - Posiciones corporales protectoras.
      - Inquietud.
      - Tensión muscular.
      - Cambio de la frecuencia respiratoria.
      - Cambio de la frecuencia cardíaca.
      - Cambio de la presión arterial.
      - Cambio en el tamaño pupilar.
      - Sudación.
      - Pérdida de apetito.

- NIC: (1400) Manejo del dolor.
  - Actividades:
    - - Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
      - Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
      - Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
      - Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
      - Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor.
      - Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
      - Evaluar las experiencias pasadas con el dolor que incluya la historia individual y familiar de dolores crónicos o que conlleven incapacidad, si es el caso.
      - Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.
      - Ayudar al paciente y a la familia a obtener apoyo.
      - Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (hoja de informe y llevar un diario).
      - Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica un plan de seguimiento.
      - Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
      - Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).
      - Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).
      - Considerar la disponibilidad del paciente a participar, capacidad de participar, preferencias, apoyo del método por parte de los seres queridos y contraindicaciones al seleccionar una estrategia de alivio del dolor.
      - Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que facilite el alivio del dolor, si procede.
      - Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.
      - Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
      - Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (retroalimentación, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, hipnosis, relajación, capacidad de imaginación guiada, terapia musical, distracción, terapia de juegos, terapia de actividad, acupresión, aplicación de calor / frío y masajes) antes, después y si fuera posible, durante las actividades dolorosas; antes de que se produzca el dolor o de que aumente; y junto con las medidas de alivio del dolor.
      - Colaborar con el paciente, seres queridos y demás cuidadores para seleccionar y desarrollar las medidas no farmacológicas del alivio del dolor, si procede.
      - Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
      - Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.
      - Medicar antes de una actividad para aumentar la participación, aunque valorando el peligro de la sedación.
      - Asegurar las estrategias de analgesia de penetración y/o no farmacológica antes de los procedimientos dolorosos.
      - Verificar el nivel de molestia con el paciente, anotar los cambios en el registro médico e informar a otros cuidadores que trabajan con el paciente.
      - Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
      - Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.
      - Fomentar períodos de descanso / sueño adecuado que faciliten el alivio del dolor.
      - Alentar al paciente a que discuta la experiencia dolorosa, si es el caso.
      - Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente.
      - Informar a otros cuidadores / miembros de la familia sobre las estrategias no farmacológicas utilizadas por el paciente para fomentar actitudes preventivas en el manejo del dolor.
      - Utilizar un enfoque multidisciplinar al manejo del dolor, cuando corresponda.
      - Considerar la posibilidad de remitir al paciente, familia y seres queridos a grupos de apoyo y otros recursos existentes.
      - Proporcionar una información veraz para alentar el conocimiento y respuesta de la familia a la experiencia del dolor.
      - Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor, si fuera posible.
      - Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos especificados.

- NIC: (2210) Administración de analgésicos.
  - Actividades:
    - - Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
      - Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
      - Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía y dosis, e implicarse, si procede.
      - Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos, o antiinflamatorios no esteroideos).
      - Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.
      - Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
      - Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor severo.
      - Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.
      - Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
      - Instituir precauciones de seguridad para los que reciben analgésicos narcóticos, si procede.
      - Informar que la administración de narcóticos puede producir somnolencia durante los primeros 2 ó 3 días, que luego remite.
      - Corregir los conceptos equivocados o mitos del paciente o miembros de la familia sobre los analgésicos, especialmente los opiáceos (adicción y riesgos de sobredosis).
      - Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de dosis iniciales, se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca y estreñimiento). Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
      - Evaluar y registrar el nivel de sedación de los pacientes que reciben opiáceos.
      - Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos (estreñimiento e irritación gástrica).
      - Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas de implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor.

- NIC: (2380) Manejo de la medicación.
  - Actividades:
    - - Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
      - Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede.
      - Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.
      - Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente
      - Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.
      - Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
      - Observar si se producen interacción no terapéuticas por la medicación.
      - Revisar periódicamente con el paciente y/o familia, los tipos y dosis de medicamentos tomados.
      - Facilitar los cambios de medicación con el médico, si procede.
      - Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del régimen de medicación prescrito.
      - Consultar con otros profesionales de cuidados para minimizar el número y la frecuencia de administración de los medicamentos para conseguir el efecto terapéutico.
      - Explicar al paciente y/o la familia la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación.
      - Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida del paciente.
      - Proporcionar alternativas para la sincronización y modalidad de autoadministración de medicamentos con el propósito de minimizar los efectos en el estilo de vida del paciente.
      - Enseñar al paciente cuándo debe conseguir atención médica.
      - Ponerse en contacto con el paciente y la familia después del alta, si procede, para responder a preguntas y comentar inquietudes asociadas al régimen de medicación

NANDA: (00004) Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos.
- NOC: (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
  - Indicadores:
    - - Temperatura tisular en el rango esperado.
      - Sensibilidad en el rango esperado.
      - Elasticidad en el rango esperado.
      - Hidratación en el rango esperado.
      - Pigmentación en el rango esperado.
      - Transpiración en el rango esperado.
      - Coloración en el rango esperado.
      - Textura en el rango esperado.
      - Grosor en el rango esperado.
      - Ausencia de lesión tisular.
      - Perfusión tisular.
      - Crecimiento del vello cutáneo en el rango esperado.
      - Piel intacta.

- NOC: (1807) Conducta terapéutica: enfermedad o lesión.
  - Indicadores:
    - - Cumple las precauciones recomendadas.
      - Cumple el régimen terapéutico recomendado.
      - Cumple los tratamientos prescritos.
      - Cumple las actividades prescritas.
      - Cumple el régimen de medicación.
      - Evita conductas que potencian la patología.
      - Realiza cuidados personales compatibles con la habilidad.
      - Supervisa los efectos terapéuticos.
      - Supervisa los efectos secundarios del tratamiento.
      - Supervisa los efectos secundarios de la enfermedad.
      - Supervisa los cambios en el estado de enfermedad.
      - Utiliza dispositivos correctamente.
      - Altera las funciones del rol para cumplir los requerimientos terapéuticos.
      - Busca consejo de un profesional sanitario cuando es necesario.
      - Solicita una visita con el profesional sanitario cuando es necesario.

- NIC: (3660) Cuidados de las heridas.
  - Actividades:
    - - Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.
      - Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.
      - Anotar las características de la herida.
      - Anotar las características de cualquier drenaje producido.
      - Limpiar con jabón antibacteriano, si procede.
      - Mojar en solución salina, si procede.
      - Proporcionar cuidados en el sitio de la vía venosa central, si es necesario.
      - Atender el lugar de incisión, según sea necesario.
      - Aplicar un ungüento adecuado a la piel / lesión si procede.
      - Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
      - Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede.
      - Enseñar al paciente o miembro de la familia realizar la cura de la herida.

- NIC: (6540) Control de infecciones.
  - Actividades:
    - - Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.
      - Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
      - Enseñar el lavado de manos mejorado al personal de cuidados.
      - Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados del paciente.
      - Poner en práctica precauciones universales.
      - Usar guantes estériles, si procede.
      - Fregar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede.
      - Afeitar y preparar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o cirugía.
      - Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de líneas centrales a pie de cama.
      - Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV.
      - Asegurar una técnica adecuada para los cuidados de heridas.
      - Instruir al paciente y familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informarse de ellos al cuidador.

- NIC: (6550) Protección contra las infecciones
  - Actividades:
    - - Enseñar al paciente y a la familia, a evitar infecciones.
      - Facilitar el descanso.
      - Inspeccionar el estado de la herida quirúrgica.
      - Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuando debe informar de ellos.
      - Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
      - Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/ malestar.

NANDA: (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con radioterapia.
- NOC: (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
  - Indicadores:
    - - Temperatura tisular en el rango esperado.
      - Sensibilidad en el rango esperado.
      - Elasticidad en el rango esperado.
      - Hidratación en el rango esperado.
      - Pigmentación en el rango esperado.
      - Transpiración en el rango esperado.
      - Coloración en el rango esperado.
      - Textura en el rango esperado.
      - Grosor en el rango esperado.
      - Ausencia de lesión tisular.
      - Perfusión tisular.
      - Crecimiento del vello cutáneo en el rango esperado.
      - Piel intacta.

- NIC: (3590) Vigilancia de la piel.
  - Actividades:
    - - Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.
      - Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.
      - Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
      - Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
      - Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
      - Observar si la ropa queda ajustada.
      - Vigilar el color de la piel.
      - Comprobar la temperatura de la piel.
      - Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
      - Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
      - Instruir al miembro de la familia cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, si procede.

BIBLIOGRAFÍA

NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Elsevier; 2021.
Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud, Barcelona: Elsevier; 2019.
Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona: Elsevier; 2019.