Plan de intervención de fisioterapia en fractura de colles con síndrome doloroso regional complejo asociado. A propósito de un caso

AUTORES

1. Jaime Delgado Lería. Fisioterapeuta Hospital Militar de Zaragoza.
2. Jorge Garate Cativiela. Fisioterapeuta Hospital San Jorge Huesca
3. Leticia Campo Falgueras. Fisioterapeuta Hospital Sagrado Corazón de Jesús.
4. Vanessa Martín Periz. Fisioterapeuta Hospital de Jaca.
5. Rebeca Arregui Combalía. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
6. Patricia Álvaro Verdejo. Fisioterapeuta Hospital San Jorge Huesca.

 

RESUMEN

Las fracturas de Colles son las más frecuentes dentro del grupo de mujeres de mediana edad. A la clínica propia de una fractura de radio distal se le une como complicación más repetida el Síndrome Doloroso Regional Complejo, caracterizado por un dolor desproporcionado acompañado de cambios tróficos y cutáneos con riesgo de cronificación.

PALABRAS CLAVE

Síndrome doloroso regional complejo, Südeck, distrofia simpático-refleja, síndrome hombro-mano, fractura de colles.

ABSTRACT

Colles fractures are the most common in the group of middle-aged women. The most common complication of a distal radius fracture is the Complex Regional Pain Syndrome, characterized by disproportionate pain accompanied by trophic and skin changes with a risk of becoming chronic.

KEY WORDS

Complex regional pain syndrome, Südeck, sympathetic-reflex dystrophy, shoulder-hand syndrome, colles fracture.

INTRODUCCIÓN

La fractura de Colles es una de las fracturas más frecuentes en las mujeres de mediana y avanzada edad. Se produce en el radio a una distancia más o menos genérica de 2-3 cm de la epífisis distal¹. El fragmento distal sigue una angulación anterior (vértice volar) con desviación dorsal y radial. También se produce el impacto de la diáfisis en el extremo distal, a menudo desgarro del fibrocartílago triangular y arrancamiento de la estiloides cubital, rotura de la articulación radio-cubital inferior, puede asociarse un componente de rotación del radio en leve pronación. Como complicaciones se pueden encontrar desplazamientos, falta de unión en el callo óseo, laxitud de la articulación radiocubital inferior, rigidez articular, adherencias, artritis traumática en la muñeca, dolor en la cara cubital de la muñeca, ruptura del extensor largo del pulgar, lesión del nervio mediano y la atrofia de Südeck. Ésta última es bastante frecuente, también conocida como se ha citado anteriormente como el síndrome doloroso regional complejo, descrito a continuación.

El síndrome doloroso regional complejo (también conocido como Distrofia Simpático Refleja, o Algodistrofia) es un grupo de desórdenes que pueden desarrollarse como consecuencia de un trauma, con o sin una lesión nerviosa obvia. Se caracteriza por dolor espontáneo, hiperalgesia y alodinia, sensoriales, alteración del flujo sanguíneo, de la sudoración y cambios tróficos; así como por un estado agudo con síntomas de inflamación regional y por un estado crónico de desórdenes neuropáticos. El dolor se asocia a los cambios generados por el sistema nervioso autónomo. Se caracteriza por dolor espontáneo, hiperalgesia y alodinia, anormalidades sensoriales, alteración del flujo sanguíneo, de la sudoración y cambios tróficos; así como por un estado agudo con síntomas de inflamación regional y por un estado crónico de desórdenes neuropáticos. El dolor se asocia a los cambios generados por el sistema nervioso autónomo. Se definen dos estadíos en el Síndrome Doloroso Regional Complejo²:

• Estadío I: Dolor, Alteración vasomotora, edema e impotencia Funcional.
• Estadío II: Fibrosis reticular, atrofia ósea y atrofia muscular.

JUSTIFICACIÓN

La muñeca y la mano constituyen un complejo vital del cuerpo humano debido a que son utilizadas continuamente en el día a día del ser humano. La muñeca permitirá que la mano adopte una posición adecuada para realizar la prensión. La mano supone, además de un elemento imprescindible para la actividad diaria debido a la prensión, un receptor sensorial muy importante, extremadamente sensible y preciso, cuyos datos son indispensables para su propia acción.

Sin muñeca ni mano es impensable recurrir a todas las Actividades de la Vida Diaria (AVD), como puede ser peinarse, ponerse una camiseta, manejar un teléfono móvil dentro de un amplísimo abanico de acciones del día a día del paciente.

Mención aparte merecen aquellas personas que necesiten de la total funcionalidad de su mano para ejercer su trabajo de forma totalmente independiente, como pueden ser entre muchos otros mecánicos, peluqueros o fisioterapeutas.

La paciente que participa en el estudio es una profesora de 57 años de un centro de educación infantil, por lo que precisa para su trabajo ambas manos para tratar con los niños, cambiarles, darles de comer. Su Síndrome Doloroso Regional Complejo le impedía totalmente ejercer cualquiera de estas actividades propuestas a su entrada en rehabilitación

OBJETIVOS

Validar el plan de intervención fisioterápico para la recuperación de una fractura de colles en presencia de un síndrome doloroso regional complejo

El objetivo del caso clínico es la total recuperación funcional de la paciente, buscando que su miembro afecto sea totalmente capaz de realizar actividades de la vida diaria al final del tratamiento.

Las variables dependientes que se miden serán: Goniometría, Medidas centimétricas del edema, Fuerza muscular y escalas de funcionalidad de la mano.

Mientras que la variable independiente que se propone es la intervención del tratamiento fisioterápico.

Las técnicas de fisioterapia utilizadas estarán basadas en la búsqueda de artículos que traten la temática de la obtención de los tratamientos más eficaces a la hora de reducir la rigidez y el edema y la mayor ganancia posible de funcionalidad y movilidad en mano, muñeca y codo. También se hará énfasis en combatir la descalcificación característica de la distrofia simpática refleja en fracturas distales

METODOLOGÍA

DISEÑO DEL ESTUDIO:

Es el estudio de un caso clínico con muestra n=1 con un diseño intrasujeto AB en el que se toman medidas iniciales sin tratamiento (A) y a continuación se observó la evolución final en dichas medidas con tratamiento fisioterápico (B).

La paciente es una mujer de 57 años de edad, osteoporótica, que tuvo una caída hacia atrás en la que apoyó su brazo con extensión de hombro y codo, pronación de antebrazo, y extensión de muñeca. Dió su consentimiento para la realización del caso. Tras el accidente se le colocó un cabestrillo durante 7 semanas, tras las cuales fue remitida al servicio de rehabilitación.

Se expone a la paciente la voluntad de realizar el estudio con ella, para pedirle su participación de forma voluntaria, firmando el consiguiente consentimiento informado (Anexo I).

VALORACIÓN DEL PACIENTE:

Se reúne información sobre la patología que aqueja a la paciente. A continuación se realizó una recogida de datos antes, durante y tras el tratamiento.

Kozin^2,3 propone una tabla para el diagnóstico clínico de la algodistrofia. Se trata de seleccionar signos clínicos para establecer si la distrofia simpático refleja existe La evaluación del Síndrome Doloroso Reflejo Complejo es difícil⁴ y ya sea por tardanza en diagnóstico o por brevedad en presentar esta sintomatología caliente podemos encontrar la DRS en fase fría con diferentes características clínicas. Los dolores espontáneos disminuyen progresivamente, persistiendo el dolor provocado y con grandes variaciones en la impotencia funcional; el aspecto locorregional puede haber dado paso, incluso a hipotermia, persistiendo edema y/o eritrocianosis. Será tardíamente cuando se encuentren, o bien una normalidad de la región afectada, o la presencia de trastornos tróficos con limitación articular y retracciones de partes blandas².

Teniendo en cuenta dicha información se valoró a la paciente usando los siguientes ítems:

Inspección Visual: Se observa la zona afectada comparándola con el lado no afectado, busca de diferencia de volumen, tamaño y posibles deformidades⁴ (imagen 1).

Inspección Palpatoria: Se palpó la zona de brazo, antebrazo, muñeca y mano, en busca de edema, hiperalgesia, vello excesivo, signos de fóvea y sudoración excesiva^4,5; Síntomas clásicos del síndrome doloroso regional complejo (Imagen 2).

Balance articular: Se busca una medición de la movilidad activa en codo, muñeca y dedos. Se le indicó al paciente una determinada posición(Anexo III) en función del movimiento que se busca, colocando rama móvil y fija según protocolos⁶. Se utiliza también la escala de movilidad de Kapandji (Anexo IV) para la oposición del dedo pulgar⁷ (Imágenes 3-8).

Medición de perímetro con cinta métrica: Se realizaron medidas perimétricas a nivel de tercio distal, medio y proximal del antebrazo. Se tomó como punto de partida el epicóndilo, a partir del cual se midieron 5 centímetros, ubicando en ese punto la medición del perímetro del tercio proximal del antebrazo. Unos 4 centímetros más en dirección distal se tomaron los perímetros del tercio medio. La siguiente medición se realizó a nivel de la muñeca, inmediatamente distal a la apófisis cubital. También se tomó el perímetro a la altura de las apófisis distales de los metacarpianos de dedos 2º-5º⁸. (Imágenes 9-13).

Balance muscular: Se aplica la escala Medical Research Council⁹ (MRC) (Imágenes 14-16).

Dolor: No refirió ningún tipo de dolor a la entrada en consulta por lo cual es un parámetro que no se ha medido. De haberlo medido se hubiera utilizado la escala VAS/EVA¹⁰. La paciente sí referirá dolor al final de sus movimientos, lo cual queda reflejado en las escalas que se proponen a continuación.

Escalas: Se procedió a evaluar la funcionalidad de la mano afecta con las escalas Dash y Prew, descritas a continuación:^11,12

La escala Dash (es de las mejores para evaluar la funcionalidad de miembro superior en AVD. El paciente contesta según su capacidad para realizar determinadas actividades. Se puntúa en dos componentes: escala de preguntas de discapacidad/síntomas y escala opcional de preguntas de capacidad en el trabajo. Al menos 27 de las 30 preguntas deben ser completadas para poder obtener la puntuación. Los valores asignados a cada una de las respuestas son sumados y divididos por el número de respuestas con lo que se obtiene una puntuación promedio de 1 a 5. Este valor es entonces transformado a una puntuación de 0 a 100, restando 1 y multiplicando por 25. Esta transformación se realiza para hacer más fácil la comparación con otros instrumentos de medición que dan sus resultados en escalas de 0 – 100. A mayor puntuación mayor discapacidad. La fórmula es la siguiente.

Discapacidad/Síntomas DASH= ([(suma de n respuestas)/n] -1) x 25, donde n es igual al número de respuestas completadas.

La escala PREW (Patient Rated Evalutation Wrist;) Tiene como objetivo reflejar específicamente la función de la muñeca, en oposición al cuestionario DASH que valora todo el miembro superior en su conjunto. Se buscó específicamente para una mejor valoración de fracturas de muñeca. Consta de dos dominios; dolor y función. Consta de 5 preguntas para dolor y 10 para función, en una puntuación de 0-10 en cada ítem. En dolor la puntuación máxima es de 50(máximo dolor posible) y en función de 100/2(máxima discapacidad posible). Con lo cual la mayor puntuación conjunta será de 100 y la mínima de 0.

Escala PREW= Suma de 5 respuestas Dolor + Suma de 10 respuestas Función/2

Sensibilidad: Se realizaron pruebas en busca de posible hiperestesia¹³.

RESULTADOS

La inspección visual y palpatoria de la región afectada revela la presencia de un estado inflamatorio con tumefacción; se aprecian los tejidos enrojecidos y con una temperatura superior al resto del cuerpo. En la piel se apreció el signo de fóvea. También se observa un crecimiento excesivo de vello en la zona dorsal de mano y antebrazo. En la cara palmar de la mano hay presencia de hipersudoración. No refiere dolor alguno en ningún momento de la exploración. No se hizo valoración del dolor, al no tener la paciente. A éstos signos se les unen los datos obtenidos tras la valoración inicial en las siguientes tablas:

• Goniometría pasiva de muñeca y codo: Reducción de 42º en flexión dorsal y de 36º en flexión palmar comparando con el lado sano
• Goniometría activa de flexión en articulaciones metacarpofalángicas: Reducción de un 50% en la radiocarpiana comparado con el lado sano
• Edema: Aumento de un 20% en las mediciones perimetrales en muñeca.
• Medición de la fuerza en movimiento de oposición. Escala Kapandji:4/10
• Medición de prensión con escala de Medical Research Council: 3
• Hiperestesia: No se halló ningún síntoma de alodinia o hiperestesia.
• DASH: Con la fórmula: Discapacidad/Síntomas DASH= ([(suma de n respuestas)/n] -1) x 25, donde n es igual al número de respuestas completadas. Resultado 83,3/100
• Resultados escala Prew: 84,5

 

DIAGNÓSTICO FISIOTERÁPICO:

Tras la valoración y recogida de datos, se puede afirmar que la paciente padece Una Distrofia Simpático Refleja Posible como complicación de una fractura de Colles (según clasificación de Kozin) y como consecuencias de éstas:

• Rigidez Articular, tanto en muñeca, mano y dedos, como en menor medida en el codo.
• Presencia de edema postraumático periférico localizado entre el tercio medio de antebrazo y las epífisis distales de los metacarpianos.
• Hipotono en musculatura de antebrazo y mano, con dificultad para los movimientos de oposición y presión del pulgar
• Hipertermia en la zona anteriormente mencionada.
• Coloración violácea desde el tercio medio del antebrazo hasta los extremos distales de los dedos
• Hipersudoración en cara palmar de la mano.
• Parestesias en mano tanto en zona palmar como dorsal

 

Además los cuestionarios de las escalas DASH y PREW reflejan que debido a dichos aspectos ha sufrido un aumento en la dificultad de sus actividades de la vida diaria, llegando a ser prácticamente incapaz de realizar según qué ejercicios.

OBJETIVOS:

Tras la valoración se pueden plantear los objetivos a través de un tratamiento de fisioterapia.

La bibliografía respecto a fases de tratamiento según objetivos es confusa, ya que no hay un protocolo de actuación establecido. Se establecen por ello unos objetivos a corto y largo plazo, en función de la reducción del edema y del aumento de la agresividad en las movilizaciones.

• Objetivos a corto plazo: Reducción del edema, Ganancia de tono en musculatura tanto de mano a nivel flexor, como en antebrazo a todos los niveles de musculatura. Ganancia de movilidad articular en muñeca. Prevención de la descalcificación secundaria al Síndrome Doloroso Reflejo Complejo.
• Objetivos a largo plazo: Ganancia de movilidad articular, con técnicas activas como pasivas. Incidir en la prensión y la oposición de la paciente.

 

INTERVENCIÓN DE FISIOTERAPIA:

No hay un tratamiento o protocolos definidos². Se decide realizarlo en función de los síntomas y signos que se deben combatir. Se llevaron a cabo sesiones de 30 minutos de lunes a viernes, durante 4 meses. Se incide en el edema que es el principal problema a tratar precozmente. Por lo tanto se realiza:

• Baños de contraste¹³.
• Ejercicios de movilidad activa y activo-asistida¹³. La movilidad debía realizarse siempre que pueda con el antebrazo en alto para favorecer el retorno venoso gracias a la gravedad. Se insiste a la paciente que intente hacer uso de su mano afectada durante todo el día, y que persista en el movimiento de cierre de la mano¹⁶. También se emplean contracciones isométricas. Movilizaciones pasivas. Tracciones grado I (analgesia).
• Baños de contraste¹³.
• Drenaje Linfático Manual^14,15
• Presoterapia¹⁴.
• Electroterapia. Iontoforesis de calcitonina^2,13

 

Conforme disminuya el edema que se presentaba, el tratamiento incidirá más en la ganancia articular y de fuerza muscular.

• Movilizaciones pasivas. Deslizamientos en todos los planos de la muñeca (Palmar, Dorsal, Radial y Cubital). Se comienza el tratamiento pasivo en dedos con deslizamientos igualmente. Se tiene en cuenta el uso de la regla concavoconvexa de Kaltenborn¹⁷ para los deslizamientos de muñeca, aticulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas.
• Ejercicios activos. Insistir en cierre de la mano con potenciación¹³ de musculatura extensora y flexora del antebrazo y flexores de mano.
• Continuar el tratamiento de presoterapia.

 

DESARROLLO:

EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO:

No hay ninguna secuela externa en la paciente que pueda impedir los diferentes tipos de tratamiento que se plantean. El callo óseo es estable a la entrada de la paciente al servicio de rehabilitación, y no hay cicatriz alguna de intervención quirúrgica que suponga limitación o incapacidad a la hora de hacer toda la movilidad que se pueda en los ejercicios fisioterápicos. días. La barrera en las movilizaciones estuvo ubicada en la aparición de dolor.

Hay controversia en la bibliografía respecto al tratamiento del Síndrome Doloroso Reflejo Complejo es confusa, no hay un protocolo definido acerca de su tratamiento. La paciente no padecía el dolor característico de la atrofia de Südeck. Se decide mediante los objetivos propuestos a corto y largo plazo establecer el tratamiento en dos variables: Edema y movilidad. En función del edema se fue inversamente proporcional en el tratamiento de la movilidad. Por ello se divide el seguimiento en dos fases.

Fase I (Semana 1- Semana 5)

En un corto plazo lo que más interesó no fue tanto ganar movilidad, sino reducir el edema, porque restringe indirectamente el movimiento, además de que supone un problema de circulación que hay que subsanar en cuanto se pueda. Para ello se hizo uso de la técnica de Drenaje Linfático Manual, en conjunto con el empleo de sesiones de presoterapia de 30 minutos.

Para ganar tono se utilizaron ejercicios isométricos resistidos, incluyendo además toda la movilidad activa sin resistencia que pueda realizar la paciente. Se insiste en que los ejercicios de movilidad los haga con el antebrazo en alto para favorecer la reabsorción del edema gracias a la gravedad.

Se propone a su vez el tratamiento de iontoforesis de calcitonina para prevenir la descalcificación. Se le trató con 10 ampollas suministradas en 10 sesiones durante dos semanas.

En la semana 5, tras obtener una reducción considerable de 1,2 cm de media en el edema periférico de antebrazo, muñeca y mano, se comenzó a trabajar con los anteriores objetivos propuestos a largo plazo.

Fase II (Semana 5- Semana 12)

Se intensifica el trabajo de cinesiterapia. Movilización pasiva de deslizamientos en muñeca, metacarpofalángicas e interfalágicas tanto distales como proximales. La movilización activa se sigue manteniendo como la base del tratamiento, tanto en ejercicios específicos como funcionales, buscando el aumento de la fuerza y resistencia en la musculatura de antebrazo y mano¹⁶. Se mantiene el trabajo de presoterapia.

Como no hay edema que limite una movilidad pasiva, se introducen los deslizamientos articulares de grado II a la hora de ganar movilidad articular. Se realizan ejercicios activos de resistencia de mano y dedos para ganar fuerza muscular.

En la articulación radiocarpiana se realizan deslizamientos en sentido radial, cubital, dorsal y palmar para ganar amplitud. Se tiene en cuenta que tiene un funcionamiento de regla convexa¹⁷, con lo cual el deslizamiento se realiza en el sentido contrario en el que se quiere ganar movimiento.

En las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas se pretendía ganar flexión. Teniendo en cuenta que siguen una regla cóncava¹⁷ se realizaron los deslizamientos en el mismo sentido del movimiento que se quería aumentar.

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO:

INSPECCIÓN VISUAL Y PALPATORIA:

Se aprecia menos hinchazón, la coloración es mejor. A su vez, hay menos vello en zona dorsal y sudoración en la cara palma (Imágenes 17-18).

BALANCE ARTICULAR:

Se comparan los resultados de ambos balances (inicial y final) tras 4 meses de tratamiento. Se debe tener en cuenta que el objetivo final es acercarse lo máximo posible a las goniometrías del miembro sano. Después de 4 meses de tratamiento aumentó el rango de movimiento, sin alcanzar los valores del brazo contrario, tanto en muñeca como mano(Tablas 1 y 2).

BALANCE DE MOVILIDAD DEL PULGAR. KAPANDJI:

Resultado de 8/10 en la escala de puntuación clínica de la oposición del pulgar de Kapandji.

CIRCOMETRÍAS:

Se comparan las medidas iniciales de cinta métrica con las de valoración final. No se reevaluó el 1/3 proximal del antebrazo, al ser la medida idéntica a la del miembro sano. Se obtuvieron valores similares al miembro sano (Tabla 3).

ESCALA MRC (Medical Research Council).

• Resultado inicial 3/5
• Resultado final de 4/5

 

ESCALA DASH:

• Resultado inicial: 83,3/100
• Resultado final: 36,2/10

 

ESCALA PREW:

• Resultado inicial: 84,5/100
• Resultado final: 41/100

 

LIMITACIONES DEL ESTUDIO:

• Al ser un estudio intrasujeto los resultados no se pueden extrapolar o generalizar a otros pacientes que tengan Síndrome Doloroso Regional Complejo.
• La medición final de este estudio no coincide con su alta definitiva, sino con su reincorporación a la actividad laboral. A día de hoy la paciente sigue acudiendo a rehabilitación en una fase III de tratamiento, en la que trabaja por las mañanas y recibe fisioterapia por las tardes. El seguimiento de un caso de Síndrome Doloroso Regional Complejo es largo en el tiempo, por ello en este estudio no se alcanzó a registrar su alta total.
• Albazaz y cols. sugieren para el diagnóstico¹⁸ el uso de densitometría ósea y de resonancia magnética. No se realizaron ninguna de las dos debido a que se carecía de instrumentos.

 

DISCUSIÓN

La intervención precoz de fisioterapia es la base de la recuperación dentro del enfoque disciplinar del tratamiento de un Síndrome Doloroso Reflejo Complejo según Albazaz R y cols.¹⁸, donde se refleja la eficacia de la fisioterapia en la disminución de la discapacidad, el deterioro de la movilidad y el dolor.

La paciente no refiere el dolor característico del SDRC. En las escalas de funcionalidad refiere que el dolor se produce al llegar al movimiento terminal, siendo éste el que la incapacita para las acciones. Ahora bien, no padecía ningún dolor en reposo. Ésta es pues, una condición interesante a debatir dentro de los casos de distrofia simpática refleja, ya que es la primera característica clave para la búsqueda de su diagnóstico¹⁹, según comentan Harden et al. (tabla 4).

Según los resultados de esta evaluación no quedaría demasiado claro que la sintomatología de la paciente se refiera a un Síndrome Doloroso Regional Complejo, sin embargo, los criterios de valoración y diagnóstico utilizados en este estudio así lo reflejan.

Se puede proponer un tratamiento más rápido, y también más agresivo mediante un bloqueo de plexo braquial o una cirugía, sin embargo, la fisioterapia se muestra como un tratamiento conservador efectivo en los pacientes que padecen dicho síndrome, aunque su evolución sea lenta²⁰.

Por otro lado, proponen que el 65% de los pacientes que sufren de Síndrome Doloroso Reflejo Complejo padecen a su vez un trastorno depresivo asociado. En este caso a la paciente no le fue diagnosticada dicha depresión²¹.

El final del tratamiento de este estudio finaliza con la reinserción laboral de la paciente, pero no con su alta médica total y definitiva, ya que a día de hoy la paciente sigue acudiendo al servicio de rehabilitación por las tardes, aunque es prácticamente capaz de realizar las actividades de la vida diaria.

 

CONCLUSIONES

Se encuentra que el trabajo de fisioterapia en el síndrome doloroso reflejo complejo producido por una fractura de Colles es efectivo, aunque no se encuentre un protocolo de tratamiento establecido. Además, tiene menos costes que un tratamiento médico como puede ser una intervención quirúrgica o un bloqueo simpático de plexo braquial.

Para una mayor especifidad, se revisaron los objetivos del trabajo:

• Se redujo el edema.
• Se ganó tono muscular.
• Se ganó movilidad articular en muñeca y mano.
• Se ha prevenido la descalcificación.

 

Dichos parámetros confirman que la actuación ha tenido éxito. Aún siendo un proceso de rehabilitación largo, la eficacia en un tratamiento de 4 meses es reseñable. Por lo tanto a la paciente se le recomendó seguir con el tratamiento.

Por otro lado queda reflejado en la discusión que no hay protocolo fijado de valoración, por lo que se concluye que es necesario investigar para la elaboración de uno que sea realmente válido y exacto a la hora de diagnosticar un Síndrome Doloroso Regional Complejo, ya que no todos los criterios diagnósticos confirmarían una Distrofia en la paciente de este estudio.

No se puede aplicar al resto de síndromes dolorosos regionales complejos debido a la mínima evidencia científica que presenta un estudio intrasujeto n=1.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Cabeza D, Martín IM, Méndez E, Sanmartín M, Périz V, Badía I. Tratamiento rehabilitador de la fractura de Colles. 2021.
2. Giménez Salillas L. Distrofia Simpática Refleja; Clínica, Tratamiento y Rehabilitación. Madrid, C/Luis I, 5. Rhône-Poulenc Rorer. 1992
3. Kozin F, Ryan LM, Carrera GF y cols. The réflex sympathetic dystrophy syndrome. Scintigraphic studies, further evidence for the therapheutic efficacy of systemic corticosteroids and proposed diagnosis criteria. Amer J Med q981; 70(1): 23-30.
4. Shearer HM, Trim A. An unusual presentation and outcome of complex regional pain syndrome: a case report. J Can Chiropr Assoc 2006 Mar;50(1):20-26.
5. Oerlemans HM, Oostendorp RA, de Boo T, Perez RS, Goris RJ. Signs and symptoms in complex regional pain syndrome type I/reflex sympathetic dystrophy: judgment of the physician versus objective measurement. Clin J Pain 1999 Sep;15(3):224-232.
6. Norkin CC, White DJ. Goniometría: evaluación de la movilidad articular. 3ª ed. Madrid: Marbán; 2006.
7. Kapandji A. Clinical test of apposition and counter-apposition of the thumb. Ann Chir Main 1986; 5(1): 67-73.
8. Brodovicz KG, McNaughton K, Uemura N, Meininger G, Girman CJ, Yale SH. Reliability and feasibility of methods to quantitatively assess peripheral edema. Clin Med Res 2009 Jun; 7(1-2): 21-31.
9. Paternostro-Sluga T, Grim-Stieger M, Posch M, Schuhfried O, Vacariu G, Mittermaier C, et al. Reliability and validity of the Medical Research Council (MRC) scale and a modified scale for testing muscle strength in patients with radial palsy. J Rehabil Med 2008 Aug; 40(8): 665-671.
10. Bijur PE, Silver W, Gallagher EJ. Reliability of the visual analog scale for measurement of acute pain. Acad Emerg Med 2001 Dec;8(12): 1153-1157.
11. Gummesson C, Atroshi I, Ekdahl C. The disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) outcome questionnaire: longitudinal construct validity and measuring self-rated health change after surgery. BMC Musculoskelet Disord 2003 Jun 16; 4:11.
12. Wilcke MT, Abbaszadegan H, Adolphson PY. Evaluation of a Swedish version of the patient-rated wrist evaluation outcome questionnaire: good responsiveness, validity, and reliability, in 99 patients recovering from a fracture of the distal radius. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2009;43(2): 94-101.
13. Sebastian SJ. Complex regional pain syndrome. Indian J Plast Surg 2011 May; 44(2): 298-307.
14. Duman I, Ozdemir A, Tan AK, Dincer K. The efficacy of manual lymphatic drainage therapy in the management of limb edema secondary to reflex sympathetic dystrophy. Rheumatol Int 2009 May; 29(7): 759-763.
15. Leduc O, Leduc A. Rehabilitation protocol in upper limb lymphedema. Ann Ital Chir 2002 Sep-Oct; 73(5): 479-484.
16. Sundstrup E, Jakobsen MD, Brandt M, Jay K, Persson R, Aagaard P, et al. Workplace strength training prevents deterioration of work ability among workers with chronic pain and work disability: a randomized controlled trial. Scand J Work Environ Health 2014 May 1;40(3):244-251.
17. Kaltenborn F. Fisioterapia manual en extremidades. 2ª ed. Madrid: McGraw-Hill; 2004.
18. Albazaz R, Wong YT, Homer-Vanniasinkam S. Complex regional pain syndrome: a review. Ann Vasc Surg 2008 Mar; 22(2): 297-306.
19. Harden RN, Bruehl S, Stanton-Hicks M, Wilson PR. Proposed new diagnostic criteria for complex regional pain syndrome. Pain Med 2007 May-Jun;8(4): 326-331.
20. Severens JL, Oerlemans HM, Weegels AJ, van ‘t Hof MA, Oostendorp RA, Goris RJ. Cost-effectiveness analysis of adjuvant physical or occupational therapy for patients with reflex sympathetic dystrophy. Arch Phys Med Rehabil 1999 Sep;80(9):1038-1043.
21. Rommel O, Willweber-Strumpf A, Wagner P, Surall D, Malin JP, Zenz M. Psychological abnormalities in patients with complex regional pain syndrome (CRPS). Schmerz 2005 Aug;19(4):272-284.

 

ANEXOS

ANEXO I. GONIOMETRÍAS:

GONIOMETRÍA EN CODO:

Pronación-supinación:

Es un movimiento que se produce a nivel del codo, de la membrana interósea y de la muñeca.

Posición: paciente sentado, hombro en posición 0; codo flexionado en 90° para evitar la rotación del hombro; antebrazo y muñeca en posición.

Alineación del goniómetro: Goniómetro universal en 0°.

Eje: para la supinación, toma como reparo la apófisis estiloides cubital, y para la pronación, la apófisis estiloides radial.

Brazo fijo: se alinea paralelo a la línea media longitudinal del húmero, por fuera para la pronación y por dentro para la supinación.

Brazo móvil: para la supinación, se alinea con la cara palmar delCantebrazo, para la pronación, con la cara dorsal del antebrazo.

Movimiento: se realizan la pronación y la supinación del codo. El brazo móvil del goniómetro acompaña el movimiento.

GONIOMETRÍA DE LA MUÑECA:

Flexión-extensión

Posición: paciente sentado, antebrazo en pronación apoyado sobre una mesa. Alineación del goniómetro: Goniómetro universal en 0°.

Eje: colocado sobre la proyección del hueso piramidal (borde cubital

de la muñeca, ligeramente por delante de la apófisis estiloides).

Brazo fijo: se alinea con la línea media longitudinal del cúbito.

Brazo móvil: se alinea con la línea media longitudinal del quinto metacarpiano.

Movimiento: se practican la flexión y la extensión de la muñeca. El brazo móvil del goniómetro acompaña el movimiento.

Registro: se registra el ángulo formado entre la posición 0 y la posición final de flexión y extensión.

Desviaciones:

Posición: paciente sentado, antebrazo en pronación apoyado sobre una mesa.

Alineación del goniómetro: Goniómetro universal en 0°.

Eje: colocado sobre la proyección superficial del hueso grande (eminencia ósea palpable entre la base del tercer metacarpiano y el radio).

Brazo fijo: se alinea con la línea media longitudinal del antebrazo tomando como reparo óseo el epicóndilo.

Brazo móvil: se alinea con la línea media de la mano que corresponde a la línea media longitudinal del tercer metacarpiano.

GONIOMETRÍA EN ARTICULACIÓN METACARPOFALÁNGICA:

Articulación metacarpofalángica del pulgar (Flexión)

Posición: paciente sentado, codo en 90°, con la mano y el antebrazo apoyados sobre una mesa, con la muñeca en posición 0 y el dedo pulgar en posición 0.

Alineación del goniómetro: Goniómetro metálico para dedos en posición 0.

Eje: se coloca sobre el dorso de la articulación metacarpofalángica.

Brazo fijo: apoyado sobre el dorso del primer metacarpiano. El brazo fijo se utiliza para estabilizar el primer metacarpiano.

Brazo móvil: apoyado sobre el dorso de la primera falange.

Movimiento: se practica la flexión de la articulación metacarpofalángica del pulgar. El brazo móvil del goniómetro acompaña el movimiento.

Registro: se registra el ángulo formado entre la posición 0 y la posición final de flexión.

Articulación metacarpofalángica de 2º-5º dedo(flexión).

Posición: paciente sentado, codo en 90°, con la mano y el antebrazo apoyados sobre una mesa, con la muñeca en posición 0 y los dedos en posición 0.

Alineación del goniómetro: Goniómetro metálico para dedos en posición 0.

Eje: se coloca sobre el dorso de la articulación metacarpofalángica.

Brazo fijo: apoyado sobre el dorso del metacarpiano. El brazo fijo se utiliza para estabilizar el metacarpiano.

Brazo móvil: apoyado sobre el dorso de la primera falange.

Movimiento: se procede a ejecutar la flexión de la articulación metacarpofalángica. El brazo móvil del goniómetro acompaña el movimiento.

Registro: se registra el ángulo formado entre la posición 0 y la posición final de flexión.

 

ANEXO II: IMÁGENES Y TABLAS

Imagen 1. Comparación bilateral

 

Imagen 2. Presencia del signo de fóvea

 

Figuras 3-4. Goniometría de extensión y flexión de muñeca

 

Figuras 5-6. Goniometría de inclinación cubital y radial.

 

Figuras 7-8. Goniometría de supinación y pronación de codo.

 

Figura 9. Procedimiento para medición centimétrica de edema en antebrazo

 

Imágenes 10-11. Medición centimétrica de edema en tercio proximal y medio de antebrazo

 

Imágenes 12-13. Medición centimétrica de edema de tercio distal de antebrazo y de apófisis distales del segundo al quinto metacarpiano.

Balance muscular: Se aplica la escala Medical Research Council (9) (MRC, Anexo IV) (Imágenes 14-16).

 

Imagen 15. Aplicación escala MRC para flexión en articulaciones metacarpofalángicas.

 

 

Imágenes 15-16. Aplicación de escala MRC para supinación. Se utilizó un bolo al no poder agarrar la paciente un objeto menos voluminoso.

 

Imágenes 17-18. Aspecto visual de la mano y antebrazo de la paciente.

 

Tabla 1. Evolución de goniometrías iniciales, finales y de miembro sano.

 

Tabla 2. Evolución de la flexión en articulaciones metacarpofalángicas.

 

Tabla 3. Evolución del edema periférico en antebrazo y muñeca.

 

Dolor continuo y desproporcionado al traumatismo que se ha sufrido
Se sufre sintomatología en 3/4 ítems siguientes:
Sensibilidad: Hiperestesia, Alodinia
Vasomotor: Diferencia de color y temperatura en la zona afectada
Edema
Trofismo y motricidad: Evidencia de disminución del rango de movimiento y/o disfunción motora
Se sufre sintomatología en 2 de 4 de los ítems siguientes en la exploración clínica
Sensibilidad: Hiperestesia, Alodinia
Vasomotor: Diferencia de color y temperatura (+1ºC) en la zona afectada
Edema
Trofismo y motricidad: Evidencia de disminución del rango de movimiento y/o disfunción motora
No hay un diagnóstico que explique mejor los signos y síntomas

Tabla 4. Criterios para el Diagnóstico Clínico del SDRC.