Tratamiento del dolor pélvico crónico con infiltración de toxina botulínica tipo A. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Raquel Sierra González. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
2. Tania Blasco García. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El dolor pélvico se considera de carácter crónico cuando se presenta durante un periodo de más de 6 meses en hombres y mujeres. Puede involucrar distintos órganos y sistemas a nivel de síntomas y causas. En los últimos años dentro del tratamiento conservador, se ha mostrado efectivo el uso de toxina botulínica en aquellos pacientes que presentan dolor pélvico crónico asociado al síndrome miofascial de los músculos del suelo pélvico.

PALABRAS CLAVE

Dolor pélvico, toxina botulínica.

ABSTRACT

Pelvic pain is considered chronic when it occurs for a period of more than 6 months in men and women. It can involve different organs and systems at the level of symptoms and causes. In recent years, within conservative treatment, the use of botulinum toxin has been shown to be effective in patients with chronic pelvic pain associated with myofascial syndrome of the pelvic floor muscles.

KEY WORDS

Pelvic pain, botulinum toxin.

DESARROLLO DEL TEMA^1,2,3

El dolor crónico pélvico es definido como el dolor persistente de las estructuras relacionadas con la pelvis durante más de 6 meses, que puede ocurrir tanto en hombres como mujeres. Esta entidad engloba los órganos sexuales, urinarios, digestivos, sistema musculoesquelético y la esfera neurológica y psicológica. El síndrome del dolor crónico pélvico es una subdivisión del primero, en el cual no existe una etiología conocida. Independientemente del origen, la musculatura pelviana se ve afectada causando el dolor miofascial pélvico que juega un importante papel en el dolor crónico pélvico. En éste los músculos del suelo pélvico desarrollan los llamados puntos gatillo, nódulos de contracción localizados en una banda tensa muscular, hipersensibles, que a la palpación pueden causar dolor local o referido en la zona. La contracción muscular mantenida está asociada con cantidad excesiva de acetilcolina y otras sustancias inflamatorias en la unión neuromuscular. Es por ello que en la actualidad se opta por infiltraciones de toxina botulínica de tipo A, que produce un bloqueo en la unión neuromuscular impidiendo que se libere acetilcolina, provocando una denervación química.

ETIOLOGÍA^1,4,5,6:

El dolor crónico pélvico encuentra su origen en múltiples patologías. Engloba infecciones, enfermedades malignas, anomalías físicas, enfermedades funcionales y neurogénicas de los órganos pélvicos. Es difícil determinar si existen varios subtipos.

Si diferenciamos por género, en las mujeres los grandes grupos de causas de este dolor pélvico son quistes ováricos, adenomiosis, endometriosis, adherencias, síndromes urológicas y gastrointestinales). En los hombres las causas más comunes son prostatitis crónica, orquidinia y prostatodinia.

Cuando el dolor no puede ser identificado con una estructura hablamos del síndrome del dolor pélvico crónico.

EPIDEMIOLOGÍA^1,2,3,4,7:

El dolor crónico pélvico es una entidad compleja en la que debido a los diferentes subtipos es difícil estimar la prevalencia de la misma. Principalmente el dolor crónico en su mayoría suele presentarse en el grupo de mujeres de edad de 18 a 50 años.

En mujeres la prevalencia se situaría alrededor del 5,7 al 15% (según estudios) y en hombres un estudio lo cifra en un 2,7%. Se registran cifras de incidencia para el género femenino del 6 al 27%. Se estima que cerca del 85% de los pacientes que padecen DCP, sufren afectación de los músculos pélvicos.

SINTOMATOLOGÍA^1-9:

Los afectados por dolor pélvico y como la misma definición indica sufren dolor pélvico durante más de seis meses. Este se acompaña de sintomatología que muestra problemas intestinales, del tracto urinario inferior, sexuales, musculatura del suelo pélvico, neurológicos, tanto en hombres como mujeres. Suele verse afectada la esfera psicoemocional, mermando la calidad de vida. En las mujeres se manifiesta con vulvodinia, dispareunia (puede alcanzar cifras cercanas al 20% de los casos), dismenorrea, dolor pélvico no menstrual, dificultad urinaria (inclusive con dolor o sensación de urgencia).

Cuando la musculatura de suelo pélvico se ve afectada en este proceso, podemos encontrar asociada la misma otros síntomas como los anteriores pero también cistitis, incontinencia de estrés, vejiga hiperactiva (en ambos sexos).

TRATAMIENTO CON TOXINA BOTULINICA A^1,3,4,5:

El dolor crónico pélvico debe ser manejado desde el modelo biopsicosocial ya que afecta a distintas esferas en las que será necesaria la participación activa del paciente. No suele encontrarse un tratamiento aislado y único. El manejo farmacológico o tratamientos como psicoterapia, fisioterapia, tratamientos invasivos a menudo se dan la mano en un enfoque de tratamiento personalizado. En el caso del tratamiento de dolor pélvico crónico de origen miofascial, podemos encontrar tratamiento con AINEs, corticoides, relajantes musculares, antidepresivos, fisioterapia uroginecológica, tratamiento de los puntos gatillo mediante punción seca o infiltración de sustancias como pudiera ser corticoide, anestésico o la toxina botulínica A.

Estas infiltraciones pueden producirse en el piriforme, en la musculatura de suelo pélvico (obturador interno, pubococcígeo, puborrectal, bulboesponjoso, ileococcigeo y coxígeo. En la vulvodinia puede inyectarse la capa submucosa pero no en los músculos como tal.

Existen distintos estudios con distinta dosificación, según el síntoma que pretenda tratarse. Hablamos de una horquilla de 20 a 400 Unidades, que en el caso de intentar tratar síntomas como la vulvodinia se sitúa entre 20 a 100 unidades , aumentando estos límites cuando pretendemos tratar el dolor pélvico de origen miofascial de 80 a 400 unidades de toxina botulínica en la infiltración realizada. Los estudios demuestran que existen distintos protocolos con distintos números de infiltraciones, dando mejoría en los síntomas tanto con una o más infiltraciones.

Para valorar la efectividad de esta técnica en esta afectación los distintos estudios usan escalas de dolor como VAS, de calidad de vida como EuroQoL 5 o SF-12 y se valoran funciones como urofluometría, namometría vaginal, examen físico y la función sexual a través del índice de función sexual en mujeres (FSFI).

Distintos estudios muestran que gracias a las infiltraciones con toxina botulínica el dolor pélvico (de origen no menstrual) disminuye de manera significativa entre la 12 y 26 semana post infiltración, a pesar de que la disminución del dolor ya se produce en las primeras semanas pero no de manera significativa. También había una mejora en la dispareunia a lo largo de todas las mediciones. Disminuye también el tono del suelo pélvico y se produce una mejora en los registros de los cuestionarios de calidad de vida. Se cree que en sí la punción muscular ya ocasiona por sí mismo una disminución del espasmo muscular, por lo cual cuando comparamos la técnica de toxina botulínica con inyecciones salinas, las diferencias entre ambos grupos no son estadísticamente significativas. Siendo comparadas con los tratamientos de fisioterapia en el dolor pélvico crónico de origen miofascial, se observaron mejores resultados en las mujeres que llevaban a cabo fisioterapia especializada de suelo pélvico en la función sexual.

En los últimos tiempos se ha desarrollado la infiltración ecoguiada para localizar en mayor medida los puntos susceptibles de ser infiltrados para evitar complicaciones. Ya que las infiltraciones conllevan los siguientes posibles efectos adversos que según frecuencia de aparición quedan ordenadas como dolor local, síntomas gripales, dificultades en las relaciones sexuales y en menor número de casos, aparición o empeoramiento de estreñimiento, incontinencia urinaria o fecal.

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