Plan estratégico para la eliminación de la hepatitis C en Aragón: abordaje específico desde las unidades de asistencia y seguimiento de adicciones (UASAS) de Aragón.

25 enero 2024

AUTORES

  1. Carlos Jimeno Sánchez. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Lucía Hernando Quílez. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. Alicia Usieto Mojares. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. María Jesús Aznar Canfran. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  5. Maria Alcay Aznar. Graduada en Enfermería. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Laura Caro Campos. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

El virus de la Hepatitis C supone un gran gasto para la salud pública de nuestro país porque puede derivar en numerosos casos de cáncer y cirrosis hepática. Es también, la principal causa de trasplante hepático en España.

El enfoque de la infección por VHC en España se realiza a través del Plan Estratégico para el abordaje de la hepatitis C en el Sistema Nacional de Salud, entre las comunidades autónomas que llevan este plan a cabo se encuentra Aragón.

Este plan destaca que los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) son el grupo con mayor riesgo de infección por lo que es esencial que se colabore con las Unidades de Asistencia y Seguimiento de Adicciones (UASA).

Actualmente, la Hepatitis C no tiene vacuna efectiva para su prevención, pero sí se ha demostrado que su tratamiento mediante antivirales orales está siendo muy eficaz, tanto que en un gran número de casos se consigue erradicar la enfermedad.

PALABRAS CLAVE

VHC, UDVP, antivirales, Aragón.

ABSTRACT

The Hepatitis C virus represents a great expense for the public health of our country because it can lead to numerous cases of cancer and liver cirrhosis. Also is the main cause of liver transplant in Spain.

The approach to HCV infection in Spain is carried out through the Strategic Plan to address hepatitis C in the National Health System; Aragon is among the autonomous communities that carry out this plan.

This plan highlights that intravenous drug users (IDUs) are the group with the highest risk of infection, which is why it is essential to collaborate with the Addiction Assistance and Monitoring Units (UASA).

Currently, Hepatitis C does not have an effective vaccine for its prevention, but it has been shown that its treatment with oral antivirals is being very effective, so much so that in a large number of cases the disease is eradicated.

KEY WORDS

HCV, IDUs, antivirals, Aragón.

DESARROLLO DEL TEMA

La meta 3 del objetivo 3 de la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible, adoptada por todos los países miembros de Naciones Unidas en 2015, hace un llamamiento a tomar medidas específicas para combatir las hepatitis víricas.

La hepatitis C es la principal causa de cirrosis hepática y de carcinoma hepatocelular, es la indicación más frecuente de trasplante hepático en Europa, produce una considerable pérdida de productividad, disminuye la calidad de vida de los pacientes, y contribuye notablemente al aumento del gasto sanitario 1. Debido a su gran variabilidad genética, hasta el momento, no se ha podido desarrollar ninguna vacuna efectiva para prevenir su infección. Sin embargo, disponemos en la actualidad de antivirales de acción directa que suponen un tratamiento eficaz que cambian de forma radical la historia de la enfermedad.

Al plantear el control de la hepatitis C es necesario diferenciar entre los conceptos de erradicación y eliminación, optando por el más realista y a la vez más eficiente. En la actualidad y según la OMS 2, se entiende por «erradicación» la reducción absoluta y permanente de la incidencia mundial de la enfermedad, mientras que «eliminación» se refiere al control suficiente de la misma para evitar que se declare una epidemia en una determinada zona geográfica. El control y la eliminación se consiguen a nivel local, mientras que para hablar de erradicación de la enfermedad hay que haberla eliminado en todas partes. Por lo tanto, el objetivo último a nivel nacional o regional será la eliminación de la infección por el virus de la hepatitis C.

En el contexto actual, no se justifica la existencia de casos de infección por VHC sin tratar, ya que con los antivirales de acción directa (boceprevir, telaprevir, sofosbuvir, etc.) se han conseguido unas tasas de curación de la infección superiores al 95% 3, y además son tratamientos por vía oral de corta duración (8-12 semanas), de pocas dosis, bien tolerados y, sobre todo, pangenotípicos (que cubren todos los genotipos de VHC).

El enfoque actual de la infección por VHC en España se realiza desde 2015 a través del Plan Estratégico para el abordaje de la hepatitis C en el Sistema Nacional de Salud 4, cuyo objetivo general es disminuir la morbimortalidad causada por el virus de la hepatitis C en la población española, abordando eficientemente la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de los pacientes.

A partir del plan nacional, ocho Comunidades Autónomas, entre ellas Aragón, disponen de un Plan específico de eliminación del VHC, destacando entre sus líneas estratégicas el cribado en poblaciones diana como personas con antecedentes de consumo de drogas, personas con prácticas de riesgo, personas con pareja sexual VHC+ y/o UDVP y personas con coinfección VUH/otras hepatitis/ITS5.

El Plan Estratégico para la Eliminación de la Hepatitis C en Aragón6, puesto en marcha en 2019, plantea 6 líneas de actuación:

  1. Acciones de prevención primaria y promoción de la salud. Se han desarrollado intervenciones de formación e información sanitaria en población general, con el objetivo de transmitir de forma sencilla y clara qué es y cómo se transmite la hepatitis C y, sobre todo, que transmitieran el mensaje de que su tratamiento era efectivo y la hepatitis C era una enfermedad curable.
  2. Además, se plantea un Plan de Formación Continuada a profesionales sanitarios basado en el conocimiento del Plan estratégico de eliminación de la hepatitis C
  3. Acciones de prevención secundaria, mediante un programa de cribado de infección por el VHC en poblaciones de riesgo y la realización de un plan de afloramiento de casos diagnosticados y no tratados.
  4. Diagnóstico y derivación de casos. La implantación del cribado de hepatitis C en todos los centros de salud de Aragón se realiza mediante una herramienta informática que permite el abordaje diagnóstico de todos los casos susceptibles de cribado. Además, se estandariza y simplifica el método diagnóstico de la infección por VHC en Aragón. El diagnóstico por parte de los laboratorios de Microbiología pasa a realizarse en un único paso: se determina la serología de hepatitis C (presencia de anticuerpos del VHC) y, en caso de que sea positiva, además, se determina el ARN del virus de la hepatitis C (carga viral) y su genotipo. Finalmente se establece un circuito de derivación de los casos diagnosticados en Atención Primaria a los servicios hospitalarios correspondientes
  5. Tratamiento y atención farmacéutica. El Médico especialista, en el Servicio de Aparato Digestivo o de Medicina Interna/Infecciosas, realiza el estudio completo de cada caso, incluyendo la realización de elastografía hepática (que determinará, en función del grado de fibrosis y/o cirrosis, la necesidad o no de seguimiento), y valora la indicación del tratamiento antiviral. El paciente recoge la medicación en la farmacia hospitalaria, donde se realiza la atención farmacéutica (información sobre efectos adversos del tratamiento, sobre interacciones clínicamente relevantes, valoración de la adherencia al tratamiento…) y la prescripción de los fármacos correspondientes.
  6. Acciones de vigilancia e investigación. Desde la Dirección General de Salud Pública, de forma periódica, los casos notificados de infección por VHC son remitidos a las Subdirecciones Provinciales de Salud Pública. Desde estos Servicios Provinciales se realizan actuaciones en pacientes con serología positiva, contactando con el Médico de Atención Primaria y valorando la necesidad de vacunar de hepatitis B.
  7. Abordaje de poblaciones específicas o personas vulnerables.

 

La bibliografía reconoce que la hepatitis C afecta especialmente a poblaciones vulnerables que frecuentemente sufren exclusión social y estigmatización7, por lo que el Plan Estratégico de Aragón debe contemplar la inclusión específica de estas poblaciones en los programas de cribado y en el acceso al tratamiento. Muchas personas de estas poblaciones clave son usuarios habituales de servicios de base comunitaria. Debemos aprovechar la oportunidad de mejorar el diagnóstico de la hepatitis C en estas poblaciones, integrando el Plan en los servicios comunitarios que ellos utilizan mediante el uso, si es necesario, de pruebas diagnósticas alternativas y facilitando, además, la derivación y la cumplimentación de los tratamientos.

El Plan Estratégico recalca que los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) representan el grupo con mayor riesgo de infección y que se deben iniciar líneas de colaboración con las Unidades de Asistencia y Seguimiento de Adicciones (UASA). La Red de recursos de prevención y atención a las drogodependencias y otras adicciones en Aragón, está formada por un variado dispositivo de centros de titularidad pública, complementado con recursos privados debidamente autorizados y/o acreditados, que bajo la coordinación del Gobierno de Aragón, ofrecen una atención ambulatoria diversificada, profesionalizada, interdisciplinar y que intenta adaptarse a las necesidades de las personas que tienen problemas relacionados con el consumo de drogas y otras adicciones 8. Estos recursos se encuentran distribuidos por todo el territorio aragonés garantizando la accesibilidad a los mismos y formando parte del complejo circuito terapéutico que abarca los distintos programas y niveles de intervención (anexo 1).

Por todo ello se ha establecido un protocolo específico con las UASAs donde, en función de sus características y de la población con la que trabaja, se facilita tanto el diagnóstico y derivación de casos de infección por VHC como la cumplimentación del tratamiento farmacológico.

 

DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR VHC EN LAS UASAS:

El Plan estratégico establece para Aragón un protocolo diagnóstico homogéneo y simplificado del VHC “en un solo paso”, realizando, si es necesario, la serología para detectar la presencia de anticuerpos VHC mediante técnica de ELISA o quimioluminiscencia, y la determinación de replicación viral (PCR, o detección de Ag VHC) con estudio del genotipo si se confirma dicha replicación viral.

Sin embargo, se ha detectado que no todas las UASAs del sistema tienen la capacidad de realizar y trasladar determinaciones analíticas, por lo que deben derivar los pacientes al centro de salud de referencia, complicando el circuito asistencial para una población que presenta dificultades en su abordaje y seguimiento.

Por ello, se plantea para estas UASAs una estrategia específica con diagnóstico descentralizado mediante el test de gota de sangre seca (TGSS). Actualmente se pueden detectar anticuerpos frente al VHC y viremia a partir de una muestra de gota de sangre seca sobre papel tras extracción por punción dactilar. Este test ha demostrado, con distintos kits comerciales, una alta sensibilidad y especificidad9.

Se trata de obtener unas gotas de sangre mediante punción dactilar, y dejarlas secar sobre una tarjeta de papel absorbente especialmente diseñada. Estas muestras pueden ser obtenidas incluso por personal no sanitario. Una vez seca la sangre, la tarjeta se almacena en una bolsa individual hermética con desecante, donde se puede conservar a temperatura ambiente por un tiempo limitado hasta ser analizada en un laboratorio de microbiología de la red del Sistema Aragonés de Salud.

DERIVACIÓN DE PACIENTES CON INFECCIÓN POR VHC DESDE LAS UASAS:

El Plan Estratégico plantea un circuito unificado para toda la comunidad autónoma de Aragón, con la finalidad de simplificar la derivación del paciente al especialista que realice el estudio y tratamiento farmacológico de los casos. Básicamente, se establece que, una vez que el médico de atención primaria realiza el diagnóstico serológico de infección activa de hepatitis C, procede a la derivación del paciente a la consulta de “Elastografía hepática (Hepatitis C)” creada en cada sector.

Con respecto a los pacientes que se puedan diagnosticar en las UASAs, se plantea la derivación directa mediante correo electrónico o contacto telefónico al Servicio de Aparato Digestivo del sector sanitario de referencia de cada UASA.

MEJORA DE LA CUMPLIMENTACION DE LOS TRATAMIENTOS PARA PACIENTES DE UASAS:

Tras la implantación del Plan Estratégico de Eliminación de la hepatitis C en Aragón se ha confirmado las dificultades de acceso y cumplimentación del tratamiento farmacológico por parte de pacientes con adicciones, por lo que se debe realizar un esfuerzo para facilitar el tratamiento a estos pacientes a través de las UASAs, donde, mediante tratamientos directamente observados, se consigue mejorar la adherencia.

Tras la consulta médica con el médico, el paciente, o persona a quien delegue, debe acudir correctamente identificado al Servicio de Farmacia a recoger la medicación prescrita. Si acude el paciente, debe presentar su tarjeta sanitaria, pero si acude una tercera persona delegada por el paciente (familiar, cuidador, voluntario de ONG) debe presentar fotocopia de la tarjeta sanitaria del paciente y autorización del paciente.

La Atención Farmacéutica que se recibe en la primera consulta incluye:

  1. Validación farmacoterapéutica (indicación, dosis, frecuencia de administración y duración del tratamiento en base al genotipo y grado de cirrosis).
  2. Revisión de las posibles interacciones farmacológicas. En caso de detectar interacciones clínicamente relevantes, el farmacéutico se pone en contacto con el médico para tomar las decisiones oportunas.
  3. Explicación del tratamiento prescrito: posología, forma de administración y almacenamiento del medicamento, cómo actuar en caso de olvido de dosis, importancia de la adherencia al tratamiento, interacciones potencialmente relevantes y reacciones adversas más frecuentes. La información se proporciona verbal y por escrito (en forma de tríptico). En el tríptico se adjunta una imagen del embalaje del medicamento y del teléfono del Servicio de Farmacia para que el paciente contacte en caso de duda en relación a su tratamiento.
  4. Dispensación del tratamiento para cuatro semanas y citación en la farmacia al finalizar las mismas.

 

La consulta de Atención Farmacéutica en segunda y posteriores visitas incluye revisión de la adherencia del paciente al tratamiento, de nuevas interacciones farmacológicas, y de posibles efectos adversos relacionados con el medicamento. En caso de detectar problemas en la adherencia o detección de efectos adversos relevantes, el farmacéutico se pone en contacto con el médico prescriptor para tomar las decisiones oportunas.

Las actividades de promoción del cribado de hepatitis por virus C dirigidas a poblaciones específicas y la coordinación y atención multiprofesional en los centros de atención a personas con drogodependencias son sin duda una necesidad dentro de los planes integrales de abordaje de la hepatitis C. Con todo ello, se podrá conseguir el objetivo de eliminar esta enfermedad a medio plazo, algo impensable e inimaginable hace unos años.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. G.S. Cooke, I. Andrieux-Meyer, T.L. Applegate, R. Atun, J.R. Burry, H. Cheinquer, et al. Accelerating the elimination of viral hepatitis: A Lancet Gastroenterology & Hepatology Commission. Lancet Gastroenterol Hepatol., 4 (2019), pp. 135-184.
  2. Erradicación frente a control: economía de las políticas mundiales contra las enfermedades infecciosas. Accesible en: http://www.who.int/bulletin/volumes/82/9/barrett0904abstract/es/
  3. Manzano-Robleda MC, Ornelas-Arroyo V, Barrientos-Gutiérrez T, Méndez-Sánchez N, Uribe M, Chávez-Tapia NC. Boceprevir and telaprevir for chronic genotype 1 hepatitis C virus infection. A systematic review and meta-analysis. Ann Hepatol. 2015;14(1):46-57.
  4. Estrategia terapéutica para la hepatitis crónica causada por el virus de la hepatitis c en el sistema nacional de salud. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Abril 2015. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/docs/plan_estrategico_hepatitis_C.pdf
  5. Informe de seguimiento de implementación de la guía de cribado de hepatitis C. Año 2022 https://www.sanidad.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/hepatitis/GUIIA_DE_CRIBADO_DE_LA_INFECCION_POR_EL_VHC_2020_rev21-10-2022.pdf)
  6. Plan Estratégico para la eliminación de la hepatitis C en Aragón. Servicio Aragonés de Salud. 2019.
  7. Albillos A, et al. AEEH, SEMERGEN, semFYC, SEMG. Consenso de recomendaciones para el diagnóstico precoz, la prevención y la atención clínica de la hepatitis C en Atención Primaria. Madrid: Luzán 5; 2017.
  8. Directorio de recursos de drogodependencias del Gobierno de Aragón. https://www.aragon.es/-/directorio-de-recursos-de-drogodependencias
  9. L. Poiteau, A. Soulier, I. Rosa, F. Roudot-Thoraval, C. Hézode, J.M. Pawlotsky, et al. Performance of rapid diagnostic tests for the detection of antibodies to hepatitis C virus in whole blood collected on dried blood spots. J Viral Hepat, 23 (2016), pp. 399-401.

 

ANEXOS

Anexo 1. Unidades de atención y seguimiento de adicciones en Aragón.

 

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