Plan para la implementación de consulta de seguimiento al paciente superviviente de la UCI en un hospital de reino unido.

30 noviembre 2022

AUTORES

  1. Lorena Ordovás Rodríguez. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza.

 

RESUMEN

Cada año, muchos pacientes son dados de alta de las UCI en Inglaterra, los cuales presentan grandes dificultades para su recuperación total, presentando en muchas ocasiones secuelas de por vida.

Por este motivo, se quiere implementar una consulta especializada en la atención de estos pacientes, dirigida por personal de UCI, para facilitar el seguimiento y la recuperación de estas personas.

Este trabajo recoge un supuesto caso de implementación en un hospital ficticio, realizando un análisis DAFO, un análisis económico de 3 posibles escenarios en cuanto a la contratación del personal y un análisis de coste-utilidad, para valorar la mejor opción, por último, se ha desarrollado un cuadro de mando integral para poder evaluar los resultados.

 

PALABRAS CLAVE

Unidad de cuidados intensivos, rehabilitación, eficiencia, coste-utilidad.

 

ABSTRACT

Every year, many patients are discharged from ICUs in England, who have great difficulty in making a full recovery, often with lifelong sequelae.

For this reason, the aim is to implement a specialized consultation for the care of these patients, led by ICU staff, in order to facilitate the follow-up and recovery of these people.

This work includes a hypothetical case of implementation in a fictitious hospital, performing a FADO analysis, an economic analysis of 3 possible scenarios in terms of staff recruitment and a cost-utility analysis to assess the best option. Finally, a balanced scorecard has been developed to evaluate the results.

 

KEY WORDS

Intensive care unit, rehabilitation, efficiency, cost-effectiveness.

 

INTRODUCCIÓN

El hospital se encuentra en el noreste de Londres (Reino Unido). Se inauguró en el año 2006 como consecuencia de la fusión de varios hospitales más pequeños. Sirve a una población de 800.000 habitantes y es un hospital terciario con una gran variedad de especialidades médicas y quirúrgicas.

El servicio de medicina intensiva pertenece al departamento de Anestesia & Medicina Intensiva, que es gobernado por un director del departamento. Es el departamento más grande del hospital en cuanto a la plantilla con más de 60 adjuntos en nómina.

Más de 140.000 pacientes son ingresados cada año en las unidades de cuidados intensivos (UCI) en Inglaterra y Gales. Estos pacientes tienen un riesgo de muerte mayor que la población general estandarizada por edad y sexo. Además, estos pacientes, tras el alta, pueden sufrir graves secuelas físicas y no físicas (psicológicas, psiquiátricas y cognitivas), que no afectan sólo a los pacientes sino a los familiares también, ya que éstos se convierten en cuidadores y este hecho puede provocar problemas familiares y de relación.

La recuperación de una enfermedad crítica es individual y algunos estudios han sido capaces de demostrar una relación causal entre la severidad de la enfermedad y la morbilidad a largo plazo. Lógicamente, aquellos pacientes que han tenido un episodio prolongado de enfermedad crítica e ingreso en la UCI son más propensos a padecer secuelas prolongadas, aunque también se ha visto que pacientes con un ingreso relativamente corto en la UCI también pueden experimentar dichos trastornos.

Decenas de miles de pacientes son dados de alta de las UCI cada año y una pobre recuperación funcional constituye un problema importante. Dado el alto impacto que esto provoca en los pacientes, en las familias y la sociedad en general, se puede decir que una rehabilitación incompleta y de baja calidad es un problema importante de salud pública.

En el Reino Unido un grupo de hospitales empezó a implementar consultas especializadas de seguimiento a estos pacientes, dotadas en principio de personal de la UCI y que por lo tanto entendían el contexto de los pacientes.

Históricamente, estos pacientes eran seguidos a nivel ambulatorio por los médicos de familia que en muchas ocasiones no eran capaces de identificar y/o tratar los problemas de este grupo de pacientes ya que es una población compleja con una morbilidad muy específica.

Por lo tanto, con este trabajo queremos desarrollar un plan de implementación de dicha consulta, para ofrecer un mejor seguimiento a los pacientes supervivientes de UCI, aportando calidad y mejorando la eficiencia de los recursos1,2.

 

MISIÓN, VISIÓN Y VALORES:

NHS:

  • Misión: Brindar atención de calidad a cada persona todos los días, mejorando la salud y las comunidades.
  • Visión: El NHS declara que su visión es permitir que las personas vivan una vida más saludable e independiente a través de una atención continuada de alta calidad.
  • Valores: Los valores fundamentales del NHS comprenden: cuidado, compasión, dignidad, respeto, honestidad, responsabilidad, comunicación, calidad y trabajo en equipo.

 

OBJETIVOS

Objetivo general:

Con este trabajo queremos comprobar si es viable la implementación de una consulta de seguimiento de pacientes supervivientes de la UCI de un hospital de Reino Unido, que hayan necesitado ventilación mecánica durante más de 3 días, ya que éstos son los que más riesgo tienen de desarrollar complicaciones a largo plazo.

Objetivos específicos:

  • Realizar un análisis DAFO para diseñar el posicionamiento estratégico.
  • Elaborar un cuadro de mandos integral y un análisis financiero para comprobar el coste y utilidad de esta actividad.
  • Implementar las guías clínicas NICE para mejorar la calidad.
  • Aumentar la satisfacción de los pacientes y familiares.
  • Reducir las cifras de morbilidad de dichos pacientes.
  • Conseguir una recuperación más rápida de los pacientes, con una atención personalizada, integral y continuada.
  • Mejorar el pronóstico de estos pacientes utilizando recursos coste-eficaces.

 

ANÁLISIS DEL ENTORNO GENÉRICO

Para la realización del análisis de entorno genérico he usado el modelo PEST, que incluye los factores macro que pueden influir en el desarrollo de este proyecto: factores políticos, factores económicos, factores sociales y factores tecnológicos.

Factores políticos:

El Reino Unido es una monarquía constitucional basada en una democracia parlamentaria. Se divide en cuatro partes llamadas países constituyentes: Inglaterra, Escocia, Gales e Irlanda del Norte. El Reino Unido es un Estado unitario con devolución parcial del poder en Escocia, Gales e Irlanda del Norte.

El poder ejecutivo lo conforma la reina, que es la jefa de Estado. Su papel es sobre todo ceremonial, aunque sigue ejerciendo tres derechos esenciales: derecho a ser consultada, derecho a asesorar y el derecho a advertir. Tras las elecciones legislativas de la cámara baja del parlamento, el líder del partido mayoritario o el líder de la coalición mayoritaria suele ser designado como primer ministro por la reina para ejercer el cargo durante un período de cinco años. El primer ministro es el jefe de Gobierno y dispone de todos los poderes ejecutivos que incluyen la aplicación de la ley en el país y la gestión de los asuntos diarios. También designa al Consejo de Ministros.

El poder legislativo en el Reino Unido es bicameral. El Parlamento está formado por la Cámara de los Lores (cámara alta), cuyos miembros son nombrados de por vida por la reina a propuesta del primer ministro (el número de miembros varía, actualmente es de 673), 88 pares hereditarios y 26 miembros del clero. La Cámara de los Comunes (cámara baja) cuenta con 650 escaños, y sus miembros son elegidos por sufragio universal, por un período de cinco años. El Gobierno es directamente responsable del Parlamento y depende de él.

Factores económicos:

Reino Unido es una de las 10 economías más importantes del mundo por volumen de PIB. Su deuda pública en 2021 fue de 2.569.385 millones de euros, con una deuda del 95,35% del PIB. Su deuda per cápita es de 38.334 € por habitante, luego sus habitantes están entre los más endeudados del mundo.

La economía británica, ha ralentizado su crecimiento desde el referéndum por el Brexit en 2016. La situación empeoró en 2020 debido a la pandemia del COVID-19, con una caída del PIB sin precedentes del 9,8%. La tendencia a la baja continuó en el primer trimestre de 2021; sin embargo, el PIB comenzó a repuntar desde entonces, con el consumo privado y público como principal motor, alcanzando un 6,8% estimado.

Factores sociales:

Reino Unido, situado en el norte de Europa, tiene una superficie de 243.610 Km2 y tiene una población de 67.394.304 personas, por lo que se calcula que hay 276 habitantes por km cuadrado.

La esperanza de vida de los hombres es de 79 años y de las mujeres 82,9 años.

Actualmente la tasa de natalidad es del 10,2% y la de mortalidad del 10,4%.

Reino Unido está entre los países que ofrecen una mejor calidad de vida a las personas mayores según el Índice global de envejecimiento.

Así pues, podemos comprobar que la pirámide poblacional actualmente parece estancada, pero en los próximos años será una pirámide regresiva y por tanto Reino Unido tendrá una población altamente envejecida.

Factores tecnológicos:

El avance de la tecnología facilita el acceso a los consumidores que se encuentran en otra ciudad, país e incluso continente.

Lo anterior, refleja el trabajo y esfuerzo del gobierno británico en esta área de las tecnologías y la información. Factor importante para la comunicación y búsqueda en el país.

Reino Unido ha sabido adaptarse a la tecnología e innovación, lo cual ha permitido fortalecer el desarrollo de su industria. En Europa es destacado el pueblo británico por especializarse en sectores de alta tecnología. Incluso el sector financiero ha tomado un gran protagonismo debido a su tecnología financiera o “fintech”3.

 

ANÁLISIS DEL ENTORNO ESPECÍFICO

Para realizar el análisis del entorno específico se puede utilizar el modelo de las 5 fuerzas de Porter, que sirve para conocer el mercado, los clientes y los posibles competidores.

  • Rivalidad entre competidores existentes:

En el Reino Unido, los médicos de familia controlan el presupuesto del NHS. Es un sistema de “payment by results” que significa que el dinero sigue al paciente.

Los médicos de familia, a través de unas comisiones (GP commissioners) reciben una cantidad de dinero del NHS en función de la población que atienden y ellos controlan cómo gastarlo. Cuando un paciente necesita un servicio determinado (cirugía, consulta de especialista, ingreso hospitalario…) el médico de familia ofrece al paciente donde tratarse. Es un concepto por el que el paciente elige servicio y hospital.

Esto hace que se cree competencia entre los hospitales por ofrecer un servicio de calidad. Los criterios de calidad de todos los hospitales son públicos y el paciente junto con el médico de familia, eligen el servicio en función de estos criterios, como, por ejemplo:

  • Tiempo de espera para ser citado por un especialista.
  • Infecciones nosocomiales.
  • Plazo de espera para cirugía.
  • Limpieza del hospital.
  • Encuesta de satisfacción de otros pacientes.
  • Mortalidad por procedimiento.
  • Tiempo de ingreso en el hospital.

No obstante, en el 2009, en una encuesta realizada en el Reino Unido, 298 UCI fueron preguntadas si tenían una consulta de seguimiento al paciente crítico. Sólo el 30% de los hospitales ofrecían este servicio. La razón principal para no implementarlas fue la falta de financiación. Más de la mitad de las consultas las pasaba una enfermera. 51% de las consultas no tenían ningún acceso renegociado para derivar pacientes a otros especialistas. Un psicólogo clínico estaba disponible en el 30% de las consultas; psicoterapia en el 29%; otorrinolaringólogo en el 13%; urólogo en el 10% y dietista en el 2%.

Los autores concluyeron que este servicio no estaba ampliamente implantado en el RU, por lo que los competidores existentes son escasos.

  • Amenaza de entrada de nuevos competidores:

Por todo lo comentado anteriormente, la amenaza de entrada de nuevos competidores es muy baja, puesto que no se dispone de suficiente evidencia para su implantación y mucho menos se dispone de financiación.

Además, existe una importante barrera de entrada, ya que todos los nuevos servicios en un hospital deben contar con la aprobación de los “GP commissioners”.

  • Amenaza de productos y servicios sustitutos:

Desde el inicio de estas consultas especializadas, los médicos de familia empezaron a derivar estos pacientes a estas consultas de seguimiento de la UCI. Este es un servicio muy bien valorado por los médicos de familia ya que contribuyen al manejo de pacientes complejos a nivel ambulatorio. La comorbilidad de estos pacientes se aborda mejor y más eficazmente si se conoce el proceso de enfermedad critica por el que ha pasado el paciente, el tratamiento concreto que ha recibido y los efectos secundarios de dicha enfermedad y dichos tratamientos. Es por esto que los médicos de familia “agradecen” que especialistas de medicina intensiva se responsabilicen de estos pacientes a nivel ambulatorio.

Dicho esto, la amenaza de servicios “sustitutivos” es muy baja, ya que los médicos de familia (profesionales que cumplían anteriormente las funciones de los intensivistas) apuestan por la implementación de estas consultas.

  • Poder de negociación de los proveedores:

El paciente y el médico de familia deciden entonces en que servicio y/o hospital se va a hacer el tratamiento. Es entonces cuando dicho servicio/hospital recibe dinero por actividad. Hay tarifas estándar por procedimiento en el NHS aunque hay un 20% variable en función de los resultados. Este sistema asegura que los servicios se esfuercen por ofrecer un servicio de calidad. A mejor servicio y mayor calidad, más pacientes y por lo tanto, más ingresos. Por otro lado, aquellos servicios con mala gestión o resultados en salud están condenados a desaparecer ya que se los médicos de familia no derivarán pacientes a estos servicios y a medio-largo plazo se quedarán sin ingresos.

Así pues, el poder de negociación de los proveedores es muy alto, ya que son ellos los que tienen que trabajar para conseguir ofrecer un servicio de la mejor calidad y así conseguir clientes.

  • Poder de negociación de los clientes:

Más allá de la evidencia científica, las consultas de seguimiento de la UCI son vistas por los pacientes como una contribución importante para su recuperación física, emocional y psicológica en términos de continuidad en el cuidado, recibir información y dar feedback al personal de la UCI. Para los pacientes, este servicio debe ser ofrecido por profesionales que son conocedores de los detalles de su ingreso en la UCI y son capaces de dar respuesta a sus preguntas. En resumen, aumenta la satisfacción de los pacientes y familiares.

Por tanto, el poder de negociación de los clientes es muy alto, ya que son ellos junto con el médico de familia los que deciden a qué servicio/hospital acuden para tratarse en función de los criterios de calidad nombrados anteriormente.

 

ANÁLISIS INTERNO DE LA ORGANIZACIÓN

La identidad de la empresa:

El Servicio Nacional de Salud (en inglés: National Health Service – NHS) es la entidad de prestaciones sanitarias públicas del Reino Unido. Creado el 5 de julio de 1948, el NHS se basa en la premisa de que la atención médica nace de la necesidad de esta y no de la capacidad de pago de cada individuo, por lo que su financiación proviene del pago de impuestos y el presupuesto nacional.

La organización del NHS ha cambiado con el tiempo. El NHS está dividido en la actualidad en cuatro unidades que dependen del país constituyente del Reino Unido: NHS England, NHS Scotland, NHS Wales y Health and Care NI (Irlanda del Norte).

El gobierno de cada país constituyente del Reino Unido decide el presupuesto en Sanidad en su jurisdicción, y recibe del Gobierno central la cantidad correspondiente. La financiación del gasto sanitario proviene esencialmente del impuesto mientras que las cotizaciones sociales están destinadas a pagar prestaciones (jubilación, invalidez, paro y política de la familia).

Este hospital se encuentra en el noreste de Londres (Reino Unido) y se inauguró en el año 2006 como consecuencia de la fusión de varios hospitales más pequeños. Sirve a una población de 800.000 habitantes y es un hospital terciario con una gran variedad de especialidades médicas y quirúrgicas.

La cadena de valor:

En la práctica clínica, la rehabilitación y el proceso de cuidado tras una enfermedad crítica están todavía muy fragmentados. Considerando la evidencia disponible en la literatura médica, se recomienda un plan continuo e integral de cuidados al paciente crítico comenzando en la UCI y que se extienda más allá del periodo hospitalario con el fin de prevenir, identificar y tratar potenciales secuelas tardías asociadas a la enfermedad crítica y al ingreso en la UCI. Es vital que los médicos de familia a cargo de estos pacientes se involucren activamente en el cuidado de estos pacientes y en su plan de rehabilitación.

En el Reino Unido un grupo de hospitales empezó a implementar consultas especializadas de seguimiento a estos pacientes, dotadas en principio de personal de la UCI y que por lo tanto entendían el contexto de los pacientes.

A estas consultas se invitan a aquellos supervivientes de la UCI pacientes que hayan necesitado ventilación mecánica durante más de 3 días ya que éstos son los pacientes que más riesgo tienen de desarrollar complicaciones a largo plazo.

La cadena de valor que ofrece el hospital es la implementación de un mapa de procesos (Anexo 3) para el funcionamiento de la consulta de seguimiento de pacientes dados de alta de la UCI.

El análisis de recursos y capacidades:

Activos tangibles: equipo (personal sanitario y no sanitario), propiedades (edificio del hospital, las consultas donde se realizan las visitas) e inventario (material).

Activos intangibles: capital intelectual, capital humano, continuidad de los cuidados, atención integral, prestigio del hospital, calidad del servicio, satisfacción de los clientes y reconocimiento por parte de organismos como la NICE.

Recursos humanos: médicos, enfermeras y personal específico para servicios auxiliares como son la fisioterapia, especialistas del lenguaje, farmacia y técnicos de UCI.

Capacidades del servicio:

El servicio de medicina intensiva pertenece al departamento de Anestesia & Medicina Intensiva. Es el departamento más grande del hospital en cuanto a la plantilla con más de 60 adjuntos en nómina. Este departamento cuenta con diferentes secciones: Quirófanos (34 adjuntos), anestesia pediátrica (6 adjuntos), obstetricia (6 adjuntos), unidad del dolor (3 adjuntos) y medicina intensiva. El servicio de medicina intensiva se ha expandido mucho en los últimos años con 20 médicos adjuntos en la plantilla. Dentro del servicio de medicina intensiva, hay tres secciones: UCI general, UCI de neurocríticos y Unidad de cuidados intermedios. Cuenta con 40 camas de UCI y más de 1300 ingresos al año con lo que la presión asistencial es altísima ya que es la sexta UCI con mayor número de ingresos en el Reino Unido.

El departamento tiene un déficit acumulado de más de £ 1.000.000, 00 ya que se comisionó para una carga asistencial menor que el actual y no se ha actualizado. Además de esto, y debido al déficit del hospital, la gerencia ha implementado un CIP (cost efficiency programme) según el cual todos los departamentos tienen que disminuir sus gastos un 3% sin disminuir la carga y la presión asistencial. Esto significa que la eficiencia del servicio se ha tenido que incrementar en un 20%. Para los médicos, esto significa trabajar el máximo número de horas (en muchos casos muy por encima de 40 semanales) y disminuir su tiempo para formación, docencia y otras actividades no asistenciales pero enriquecedoras a nivel personal y profesional.

El producto que se ofrece:

Se ofrece una consulta de seguimiento a los pacientes supervivientes de la UCI que hayan necesitado ventilación mecánica durante más de 3 días ya que éstos son los pacientes que más riesgo tienen de desarrollar complicaciones a largo plazo. Cada día, se revisarán en el libro de alta de la UCI aquellos pacientes candidatos a atender la consulta. Una enfermera de la UCI visitará al paciente y familiares y les invitará a la consulta explicándoles los motivos y beneficios de atender la consulta. En esa misma entrevista, se dará a los pacientes un folleto que describe los problemas que pacientes y familiares pueden tener que afrontar en las semanas posteriores al alta. Una semana antes de la consulta se llamará a los pacientes para confirmar la cita. En la consulta estarán presentes un médico adjunto del servicio de medicina intensiva y una enfermera del servicio. Si el médico intensivista considera necesaria la valoración y/o tratamiento por parte de otros especialistas o profesionales sanitarios (fisioterapeutas, especialistas del lenguaje, nutricionistas, psicólogos clínicos…), se citará al paciente a través de consultas externas. El médico tendrá la capacidad de pedir pruebas complementarias en función de las necesidades del paciente4,5.

Finanzas:

La situación financiera del hospital es casi de bancarrota ya que el nuevo hospital se construyó a través de una PFI (prívate finance initiative) y el hospital tiene un déficit acumulado de £ 45.000.000. Esto unido a los recortes económicos del actual gobierno tras la última crisis financiera internacional hace que el presupuesto del hospital sea un 5% menor que el año anterior y así seguirá durante los próximos 4 años.

Es importante destacar que, en el Reino Unido, los médicos de familia controlan el presupuesto del NHS. Es un sistema de “payment by results” que significa que el dinero sigue al paciente. Los médicos de familia, a través de unas comisiones (GP commissioners) reciben una cantidad de dinero del NHS en función de la población que atienden y ellos controlan como gastarlo. Cuando un paciente necesita un servicio determinado (cirugía, consulta de especialista, ingreso hospitalario…) el médico de familia ofrece al paciente donde tratarse. Es un concepto por el que el paciente elige servicio y hospital.

Es entonces cuando dicho servicio/hospital recibe dinero por actividad. Hay tarifas estándar por procedimiento en el NHS aunque hay un 20% variable en función de los resultados. Este sistema asegura que los servicios se esfuercen por ofrecer un servicio de calidad. A mejor servicio y mayor calidad, más pacientes y por lo tanto, más ingresos. Por otro lado, aquellos servicios con mala gestión o resultados en salud están condenados a desaparecer ya que se los médicos de familia no derivarán pacientes a estos servicios y a medio-largo plazo se quedarán sin ingresos.

La tarifa estipulada para una consulta de especialista es de £ 185 por la primera consulta del paciente, mientras que la segunda consulta (o consulta de seguimiento) se paga a 95 libras/consulta.

Por otro lado, los salarios de los profesionales son los siguientes:

  • El sueldo básico de un adjunto del hospital es de 85.000 £. Se divide en 10 bloques de 4 horas a la semana, haciendo un total de 40 horas a la semana. Actualmente, todos están trabajando ya por encima de las 40 horas semanales y la mayoría no están dispuestos a incrementar aún más su horario laboral.
  • El salario básico de una enfermera sénior de UCI es de 38.000 £ / año dividido en 40 horas / semana.
  • El salario de un fisioterapeuta es de 34.000 £ / año (40 horas a la semana).

Todos los costes asociados a los salarios de los profesionales, hay que incrementarlos con un 20% de costes sociales. Y hay que estimar que dentro de la jornada anual los profesionales, no todo es tiempo de trabajo efectivo, ya que disponen de 6 semanas de anual leave (vacaciones) y otras 4 semanas de study leave (formación continuada).

 

ANÁLISIS DAFO

Análisis interno:

Fortalezas:

  1. Sirve a una población de 800.000 habitantes y es un hospital terciario con una gran variedad de especialidades médicas y quirúrgicas.
  2. El servicio de urgencias es uno de los 5 con mayor número de ingresos en el Reino Unido y el mayor de Londres (>140.000 visitas al año) aunque originalmente se diseñó para una capacidad máxima de 90.000 visitas/año.
  3. El jefe de servicio y el gerente del hospital son muy conscientes de la importancia de implementar las guías clínicas NICE y de implementar cambios que aumenten la satisfacción de los pacientes y familiares.

Debilidades:

  1. La situación financiera del hospital es casi de bancarrota ya que el nuevo hospital se construyó a través de una PFI (prívate finance initiative) y el hospital tiene un déficit acumulado de £ 45.000.000.
  2. El presupuesto del hospital es un 5% menor que el año anterior y así seguirá durante los próximos 4 años.
  3. La presión asistencial va en aumento y la exigencia en cuanto a resultados y calidad aumenta.
  4. Cuenta con 40 camas de UCI y más de 1300 ingresos al año con lo que la presión asistencial es altísima ya que es la sexta UCI con mayor número de ingresos en el Reino Unido.
  5. El departamento de Anestesia & Medicina Intensiva tiene un déficit acumulado de más de £ 1.000.000, 00 ya que se comisionó para una carga asistencial menor que el actual y no se ha actualizado.
  6. Los departamentos tienen que disminuir sus gastos un 3% sin disminuir la carga y la presión asistencial.
  7. La eficiencia del servicio se ha tenido que incrementar en un 20%. Para los médicos, esto significa trabajar el máximo número de horas (en muchos casos muy por encima de 40 semanales) y disminuir su tiempo para formación, docencia y otras actividades no asistenciales.
  8. Existe oposición de una parte de la plantilla.

Análisis externo:

Oportunidades:

  1. El paciente y el médico de familia son los que eligen el servicio/hospital en función de los criterios de calidad.
  2. Sólo el 30% de los hospitales ofrecían este servicio, por lo que existen pocos competidores.
  3. Los médicos de familia apuestan por la implementación de esta consulta.
  4. Las consultas de seguimiento de la UCI son vistas por los pacientes como una contribución importante para su recuperación física, emocional y psicológica en términos de continuidad en el cuidado, recibir información y dar feedback al personal de la UCI, por lo que aumenta la satisfacción de los pacientes y familiares.
  5. La implementación de estas consultas es un criterio de calidad en el funcionamiento de las UCI y es recomendado por diferentes organizaciones.
  6. Los médicos en formación eligen a que servicios ir en función de la calidad de la docencia, de ahí que sea importante para un departamento cubrir todas las áreas de formación para que se les asignen residentes.
  7. Implementar las guías NICE es un criterio de calidad y por cada implementación se reduce la contribución al fondo “NHS Litigation Authority Scheme” en 20.000 £/año.
  8. En estas guías clínicas, se estima que la implementación de este servicio supondría unos ahorros en el uso de recursos sanitarios primarios y secundarios de 29.853 £ / 100.000 habitantes.

Amenazas:

  1. Recortes económicos del actual gobierno tras la última crisis financiera internacional que afecta al presupuesto del hospital.
  2. Competencia entre los hospitales para ofrecer un servicio de calidad.
  3. No se dispone de suficiente evidencia para su implantación.
  4. Falta de financiación.
  5. Existe una importante barrera de entrada, ya que todos los nuevos servicios en un hospital deben contar con la aprobación de los “GP commissioners”.
  6. No implementar las guías NICE acarrea sanciones económicas y hace al hospital responsable ante el paciente de no ofrecer un servicio que es estándar en el Reino Unido.

Análisis DAFO (anexo 3).

 

POSICIONAMIENTO Y DESARROLLO ESTRATÉGICO

(Matriz de impacto en Anexo 4) Cuando en el análisis interno, el resultado de los puntos fuertes es menor que el de los puntos débiles y en el análisis del entono, el resultado de las oportunidades es mayor que el de las amenazas, la situación en la que nos encontramos es de “ilusión”, en la que se aconseja realizar fuertes inversiones para corregir los puntos débiles y que la organización pueda tender una situación de “éxito”.

Puesto que para una organización únicamente es posible actuar sobre su situación interna, ya que el entorno es prácticamente imposible de modificar, las medidas que estas pueden adoptar con carácter general para la mejora de su situación serán:

  • Corregir los puntos débiles.
  • Mantener y reforzar los puntos fuertes.
  • Afrontar las amenazas.
  • Explotar las oportunidades.

 

Ejes de actuación:

Eje 1: Finanzas:

Líneas estratégicas:

Eficiencia: utilizar de manera responsable y eficiente los recursos disponibles, alcanzando el máximo rendimiento de estos. Para ello, se potenciarán alternativas a la asistencia tradicional, se optimizará el uso y el rendimiento de los recursos clínicos y se implantará un cuadro de mando para el seguimiento de los indicadores de los servicios.

Objetivos:

  • Mejorar la productividad del hospital, apostando por nuevas alternativas de atención.
  • Usar recursos coste-eficaces como la consulta post-UCI.

Optimización de ingresos: dadas las dificultades financieras, sería recomendable la optimización de los recursos y la búsqueda de alternativas que supongan un ahorro para la organización.

Objetivos:

  • Aumentar los ingresos al beneficiarse de la reducción de la contribución al fondo “NHS Litigation Authority Scheme” gracias a la implementación de la guía NICE.
  • Ahorro de recursos sanitarios primarios y secundarios con la implementación de la consulta post-UCI.

 

Eje 2: Usuarios/Pacientes:

Líneas estratégicas:

Compromiso social: generar valor añadido contribuyendo activa y voluntariamente a la mejora social, económica y ambiental de su actividad. Este compromiso se traduce en acciones concretas que buscan el beneficio de todos los grupos de interés, alcanzando un mejor desempeño y logrando su sostenibilidad y la de su entorno.

Objetivos:

  • Mejorar la comunicación y la información asistencial de calidad al paciente y familiares.
  • Reforzar la proyección del hospital al exterior para aumentar el número de pacientes atendidos al año.

Accesibilidad y continuidad asistencial: facilitar la accesibilidad de los ciudadanos a los recursos del hospital y mejorar la coordinación entre los distintos niveles asistenciales durante el proceso asistencial del paciente, tanto en el ámbito extrahospitalario como intrahospitalario, logrando una atención integral de los problemas de salud de los ciudadanos, eliminando las barreras entre los diferentes niveles asistenciales.

Objetivos:

  • Definir en detalle la cartera de servicios del hospital.
  • Garantizar la calidad de los procesos de alta de los pacientes, para mejorar la continuidad asistencial.
  • Impulsar la comunicación fluida con otros hospitales y con otros niveles asistenciales.

Trato al usuario/Paciente: el paciente es el elemento central y destinatario principal de los servicios de salud, por lo que es de vital importancia adaptar las prestaciones a la realidad de cada ciudadano, tanto en aspectos de accesibilidad como de comunicación y trato. Además es imprescindible que los usuarios estén satisfechos con los servicios para mejorar el prestigio del hospital y el reconocimiento de la población.

Objetivos:

  • Desarrollar instrumentos de atención personalizada al paciente.
  • Aumentar la satisfacción de los pacientes y familiares.

 

Eje 3: Modelo asistencial y organizativo (procesos internos):

Líneas estratégicas:

Liderazgo asistencial y gestión clínica: establecer un modelo de gestión basado en la mejora continua que permita introducir la excelencia en la gestión como atributo que garantice la eficacia y la eficiencia en la provisión de los servicios sanitarios. Dentro de este marco, el hospital seguirá criterios de evaluación y adoptará la metodología de gestión por procesos y se desarrollará un sistema de evaluación de resultados.

Objetivos:

  • Desarrollar mecanismos de evaluación de resultados clínicos.
  • Impulsar y consolidar el modelo de gestión clínica, el trabajo multidisciplinar y por procesos.

Modelo de calidad y seguridad asistencial: desarrollar un modelo corporativo de gestión integrada de la calidad, teniendo la excelencia como objetivo y extendiendo la filosofía de calidad, de mejora continua, de transparencia y de comparación, a todos los servicios y profesionales, y fomentar la cultura de seguridad clínica en la actividad diaria, implantando prácticas seguras que reduzcan la incidencia de eventos adversos.

Objetivos:

  • Desarrollar programas específicos en materia de calidad asistencial.
  • Consolidar una estrategia de seguridad al paciente.

Atención integral: el trayecto que recorren los usuarios a lo largo de su asistencia puede resultar complejo, por lo que es de vital importancia ofrecer una atención ágil e integral, para garantizar un servicio asistencial rápido y de calidad, con unos plazos de resolución aceptables.

Objetivos:

  • Asistencia por parte de los profesionales adecuados, en este caso, personal de la UCI, para ofrecer una atención integral.
  • Identificación precoz y manejo adecuado de las complicaciones para reducir la morbimortalidad de estos pacientes, mejorar y acelerar su recuperación funcional y aumentar su calidad de vida.

 

Eje 4: Recursos humanos (investigación, docencia y formación):

Líneas estratégicas:

Investigación e innovación: desarrollar una investigación multidisciplinar excelente, basada en unos valores y principios éticos de la práctica científica actualizada, y con alto grado de aplicación clínica para una mejora real de la práctica asistencial.

Objetivos:

  • Invertir en investigación e innovación para demostrar los beneficios de la consulta de seguimiento post-UCI.

Desarrollo profesional: proporcionar un entorno en el que se promueva una formación a lo largo de la vida profesional para que todo el personal adquiera y mejore las competencias necesarias para desempeñar su puesto de trabajo con éxito.

Objetivos:

  • Promover la formación continua y mejorar el conocimiento y habilidades del personal.
  • Aumentar la motivación de los profesionales ofreciendo incentivos o reconocimiento profesional.
  • Facilitar la participación de los profesionales en la toma de decisiones.

Docencia: alcanzar la excelencia docente en la formación de alumnos de profesiones sanitarias y en la formación sanitaria especializada, mediante la incorporación de las mejores prácticas y procedimientos, de manera que se establezca un ciclo de mejora continua que genere beneficios para ambas partes.

Objetivos:

  • Promover la participación de los profesionales en la docencia.
  • Ofrecer un programa de docencia de calidad.
  • Atraer a los residentes, por todos los beneficios que ello supone.

Sistemas de información: ampliar el uso de las tecnologías de la información en todos los procesos del hospital. para mejorar la atención al usuario y la gestión eficiente de la información y de los indicadores de salud.

Objetivos:

  • Mejorar la comunicación entre profesionales.
  • Ofrecer una atención eficiente e integral6-12.

 

Análisis económico

(Tablas en Anexo 5). Sirviéndose de ayuda las tablas aportadas en el caso, que resumen la actividad de la UCI en el año 2013 y los datos recogidos, se puede realizar un análisis económico donde se calculan los costes totales y los ingresos o ahorros del hospital.

A continuación, se detalla la extracción de dichos datos y su análisis:

En primer lugar, extraemos la cantidad de pacientes ingresados, los que necesitan ventilación mecánica más de 3 días y los que sobrevivirán.

  • El número total de ingresos en UCI en 2013 fue de 1412 pacientes, de los cuales 544 necesitaron ventilación mecánica más de 3 días.
  • La mortalidad de los pacientes ingresados en la UCI es del 15,8% y de los supervivientes, otro 15% fallece en el hospital antes de ser dados de alta.

En segundo lugar, nos interesa conocer los gastos fijos que suponen los salarios de los profesionales:

  • El sueldo básico de un adjunto del hospital es de 85.000 £. Se divide en 10 bloques de 4 horas a la semana, haciendo un total de 40 horas a la semana.
  • El salario básico de una enfermera sénior de UCI es de 38.000 £ / año dividido en 40 horas / semana.
  • El salario de un fisioterapeuta es de 34.000 £ / año (40 horas a la semana).
  • Todos los costes asociados a los salarios de los profesionales, hay que incrementarlos con un 20% de costes sociales.

Hay que estimar que dentro de la jornada anual los profesionales, no todo es tiempo de trabajo efectivo, ya que disponen de 6 semanas de anual leave (vacaciones) y otras 4 semanas de study leave (formación continuada).

Por otro lado, tenemos que calcular el número aproximado de primeras y sucesivas consultas, y las sesiones de fisioterapia necesarias para los pacientes:

  • Se estima que el 20% de los pacientes van a necesitar una segunda visita de seguimiento por el médico de la UCI para un correcto seguimiento y control de la patología asociada.
  • Se estima en informes previos que el 25% de los pacientes que sobreviven a la UCI necesitan un programa individualizado de rehabilitación para mejorar su recuperación funcional, disminuir el dolor y las contracciones y aumentar su movilidad. Estos programas son dirigidos por fisioterapeutas en sesiones individuales de una hora. Un programa estándar se compone de 8 sesiones. Después de estas sesiones, los pacientes son capaces de continuar con el programa por sí solos.

Además, es preciso añadir a los gastos variables que suponen las pruebas extras que se realizan a algunos pacientes:

  • En un estudio reciente en el Reino Unido, se estimó que el 25 % de los pacientes que atienden esta consulta consumían 2.435 £ extra en pruebas complementarias y coste de otros especialistas. El otro 75% no requiere ninguna prueba complementaria y el gasto es inexistente por este concepto.

Por último, se detalla el gasto fijo que supone poner en funcionamiento la consulta:

  • En cuanto a los gastos de funcionamiento de una consulta, se sabe que una consulta estándar de un día a la semana de 8 horas supone un gasto aproximado de £ 700 / mes.

A continuación, se analizan los ingresos/ahorros que suponen la implantación de la consulta:

  • La tarifa estipulada para una consulta de especialista es de 185 £ por la primera consulta del paciente, mientras que la segunda consulta (o consulta de seguimiento) se paga a 95 £/consulta.
  • Por cada implementación de una guía clínica NICE se reduce la contribución a dicho fondo en £20.000/año.
  • En estas guías clínicas, se estima que la implementación de este servicio supondría unos ahorros en el uso de recursos sanitarios primarios y secundarios de 29.853 £ / 100.000 habitantes13,14.

 

ANÁLISIS DE LOS TRES POSIBLES ESCENARIOS EN CUANTO A LA GESTIÓN DEL PERSONAL

A) “Existe disponibilidad para que los profesionales puedan trabajar dentro de su jornada laboral actual sin coste adicional al hospital”:

  • Ingreso total: 335.528 £/año.
  • Coste variable unitario: 228.890 £/ 376 pacientes = 608,75 £ /paciente.
  • Ingreso unitario: 335.528 £/ 376 pacientes = 892,36 £/paciente.

Umbral de rentabilidad = 31.048,06 £

Para alcanzar el umbral de rentabilidad es necesario realizar el 9,25% de las consultas.

Punto muerto =  34,79 pacientes

  1. “Se puedan pagar las horas extras necesarias al mismo coste que en la jornada laboral ordinaria”:
  • Ingreso total: 335.528 £/año.
  • Coste variable unitario: 228.890 £/ 376 pacientes = 608,75 £ /paciente.
  • Ingreso unitario: 335.528 £/ 376 pacientes = 892,36 £/paciente.

Umbral de rentabilidad =212.637,40 £

Para alcanzar el umbral de rentabilidad es necesario realizar el 63,37% de las ventas.

Punto muerto =  238,28 pacientes

C) “Se necesite la contratación de un médico, una enfermera y un fisioterapeuta de plantilla estable, aunque no se pueda asignar el exceso de horas a otras actividades distintas a la propia consulta de seguimiento de pacientes”:

  • Ingreso total: 335.528 £/año.
  • Coste variable unitario: 228.890 £/ 376 pacientes = 608,75 £ /paciente.
  • Ingreso unitario: 335.528 £/ 376 pacientes = 892,36 £/paciente.

Umbral de rentabilidad = 623.833,70 £

Para alcanzar el umbral de rentabilidad es necesario realizar el 185,92% de las ventas.

Punto muerto = 699,08 pacientes

 

ANÁLISIS DE COSTE-UTILIDAD

Estos pacientes tienen un riesgo de muerte mayor que la población general estandarizada por edad y sexo. Aunque la mayoría de estos pacientes sobreviven al ingreso hospitalario, más de 50.000 mueren al año del ingreso, y a los 2 años, la tasa de supervivencia se normaliza y se hace paralela a la de la población general (en el Reino Unido de 9 %0), de manera que a los 5 años de la admisión en la UCI la mortalidad relativa de los pacientes es superior al 60%. A pesar de estos datos los pacientes que sobreviven alcanzan una esperanza de vida similar a la población general, que en el Reino Unido es de 81 años según los datos de la OMS.

En el caso de no existir la consulta de seguimiento post-UCI, la disminución sobre la calidad de vida plena es del 30%, y esta situación se mantiene estable durante el resto de la vida de los pacientes. [V (Q) = 1 – 0,3= 0,7]

En el caso de existir la consulta de seguimiento post-UCI, se estima que recuperan el 50% de la pérdida de manera estable durante toda la supervivencia.

[V (Q) = 1 – 0,3 + 0,15= 0,85]

Tras este análisis, cabe decir que la implementación de la consulta aporta a los pacientes más años de vida a menor coste (opciones A y B), que, si no se implanta, por tanto, se considera un recurso de gran utilidad15. (Anexo 6).

 

CUADRO DE MANDO INTEGRAL

El cuadro de mando integral recoge los objetivos e indicadores de cada perspectiva. Sirve como herramienta de control del plan estratégico y de evaluación de los objetivos. (Anexo 7).

 

CONCLUSIONES

Tras analizar las necesidades de los pacientes y el entorno, tanto genérico como específico, se ha desarrollado un plan de acción para comprobar la viabilidad de la implantación de una consulta de seguimiento de pacientes supervivientes de UCI. Dicho análisis nos ha servido para comprobar, que los pacientes necesitan una atención más especializada, continua e integral, para disminuir las complicaciones tras el alta. Además, el entorno es propicio para ello, ya que a pesar de las dificultades financieras por las que pasa el país y en concreto el hospital, se apuesta por la calidad de los servicios y por la satisfacción de los pacientes.

Para poder desarrollar el plan de acción, se han analizado tres posibles escenarios en cuanto a la organización del personal, ya que es la partida presupuestaria más alta de gastos fijos para la implementación de este servicio. Uno de ellos, en el que se podría contar con más profesionales, lo cual incrementa el gasto notablemente (coste total de la consulta: 427.157,74£/año), otro en el que no habría un gasto adicional (coste total de la consulta: 238.757,74£/año), puesto que son los mismos trabajadores contratados los que asumirán el funcionamiento de esta consulta y, por último, la opción de poder pagar horas extra a estos mismos trabajadores (coste total de la consulta: 296.470,73 £/año).

Tras realizar el análisis económico de todas las opciones, cabe decir que la más rentable para el hospital sería que hubiera disponibilidad horaria de los trabajadores para cubrir dicha consulta dentro de su jornada laboral, suponiendo un gasto menos para éste.

No obstante, como se explica a lo largo del caso, el personal ya está sobrepasado de horas y la motivación por su parte ya es escasa como para incrementar la carga asistencial sin ninguna recompensa, por lo que en mi opinión se debería descartar dicha opción.

Por tanto, la opción más viable para no perjudicar a todos los empleados y teniendo en cuenta la rentabilidad para el hospital, sería pagar las horas extras necesarias al mismo coste que en la jornada laboral ordinaria a aquellos que estén dispuestos a trabajar más tiempo. Ya que, si realizamos el análisis de coste-utilidad, la implementación de la consulta, pagando las horas extras a los trabajadores, es la mejor opción (el coste por AVAC con la implementación de la consulta sería de 21.799,31£/AVAC), puesto que los resultados nos indican, que los pacientes ganan más años de vida a un coste menor que si no existiera dicha consulta (el coste por AVAC sin consulta sería de 23.109,28£/AVAC).

Además genera claros beneficios sociales, ya que se conseguiría reducir las secuelas y las complicaciones derivadas de la enfermedad crítica y del ingreso en UCI, lo cual disminuiría la tensión en los apoyos sociales y familiares, aumentaría la capacidad ocupacional o productividad de los pacientes en edad de trabajar, aumentaría la calidad de vida de los mismos y disminuiría la utilización de recursos sanitarios y sociales16-19.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  12. Core Standards for Intensive Care Units. 2013. Disponible en: https://ukclinicalpharmacy.org/wp-content/uploads/2017/07/Core-Standards-for-ICUs.pdf
  13. Planificación y gestión estratégica de las organizaciones sanitarias. Centro de estudios financieros, CEF. Enero de 2014.
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  16. La consulta del Síndrome Post-UCI ya es una realidad. Disponible en: https://proyectohuci.com/es/la-consulta-del-sindrome-post-uci-ya-es-una-realidad/
  17. Mucientes Peinador, E; Pérez González, F.J; Bueno Sacristán, Á; Renedo Sánchez-Girón, G; Vásquez Suero, A; Mamolar Herrera, N. Creación de una consulta en una unidad de cuidados intensivos (UCI). Importancia en el diagnóstico y seguimiento del síndrome post-UCI.
  18. Rawal G, Yadav S, Kumar R. Post-intensive care syndrome: An overview. Journal of Translational Internal Medicine. 2017; 5(2):90-92.
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