Polimedicación: causas, consecuencias e intervenciones para prevenirla.

AUTORES

1. Miriam Brocate San Juan. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Zaragoza Sector III.
2. Raquel Moreno Fraile. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. C.S Fuentes Norte.
3. Ana Ruata Laclaustra. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. C.S Seminario.
4. Blanca Vera Sáez Benito. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. CS San José Centro.
5. Mar Aquilué Berdún. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.CS Seminario.
6. Gloria Ariño Gadea. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. C.S María de Huerva.

 

RESUMEN

Introducción: La polimedicación es un problema de salud pública que deteriora la calidad de vida de la población anciana debido a las reacciones adversas que ocasiona un uso irracional de los medicamentos. Desde la Atención Primaria es necesario desarrollar medidas que controlen esta problemática y que garanticen la seguridad del paciente mayor crónico.

Objetivos: Analizar, a través de la revisión bibliográfica, las causas y consecuencias de las polimedicaciones en los ancianos y las intervenciones más eficaces para desarrollar por el equipo de Atención Primaria.

Método: Se realiza una revisión bibliográfica en las bases de datos Elsevier, Dialnet, Science Direct, PubMed y The Cochrane Library.

Conclusiones: La polimedicación tiene repercusiones clínicas, sociales, éticas y económicas en el paciente y en el sistema sanitario. Los factores asociados a la polimedicación dibujan un perfil que corresponde a una persona mayor, con un nivel sociocultural bajo, pluripatológico y dependiente de los servicios sanitarios. La revisión del tratamiento y de su cumplimiento periódicamente por el médico y la enfermera es un punto clave para reducir la polimedicación.

 

PALABRAS CLAVE

Polimedicación, ancianos, atención primaria, seguridad del paciente.

 

ABSTRACT

Introduction: Polymedication is a public health problem that deteriorates the quality of life of elderly people due to the adverse reactions caused by an irrational use of medicine. It is necessary to develop measures to control this problem and to guarantee chronic elderly patient’s safety.

Objective: To analyze, through a review of the literature, the causes and consequences of polymedication in elderly people and the most effective interventions to be developed by the Primary Care team.

Method: A bibliographic review was carried out in the databases Elsevier, Dialnet, Science Direct, PubMed and The Cochrane Library.

Conclusions: Polymedication has clinical, social, ethical and economic repercussions for the patient and the health care system. The factors associated with polymedication show a profile that corresponds to an elderly person, with a low sociocultural level and dependent on health services. Regular review of treatment and compliance with treatment by the physician and nurse is a key point in reducing polymedication.

 

KEY WORDS

Polymedication, aged, primary health care, patient safety.

 

INTRODUCCIÓN

El consumo de fármacos en los países industrializados ha incrementado en las dos últimas décadas de forma drástica, sin que esto se asocie a un empeoramiento en el estado de salud¹.

La mayor esperanza de vida, el envejecimiento poblacional y los comportamientos sociales contribuyen a la expansión del consumo de fármacos, en un contexto donde resulta anecdótico imaginar que una consulta médica acabe sin la prescripción de algún medicamento².

Las personas mayores son un grupo heterogéneo de pacientes, en el que a menudo coexisten múltiples enfermedades para las que se prescriben un elevado número de fármacos. Con la edad, los cambios fisiológicos alteran el metabolismo de los medicamentos aumentando la probabilidad de reacciones adversas, interacciones medicamentosas y aumentando la frecuencia de déficits sensoriales y cognitivos que dificultan la comprensión y el correcto cumplimiento terapéutico. Por todo ello, la polimedicación se incluye entre los síndromes geriátricos, debido a que no contribuye a mejorar la seguridad de los pacientes, empeora su calidad de vida y favorece la dependencia, sin olvidar las implicaciones económicas de este fenómeno^3,4,5,6.

En términos cuantitativos, según el Acuerdo nº 714 del Pleno 25 de marzo de 2009, Acta nº 85 del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, en materia del uso racional del medicamento, se consideran polimedicadas “aquellas personas con enfermedad crónica que están tomando más de 6 medicamentos de forma continuada, durante un periodo igual o superior a 6 meses”⁷.

Desde una perspectiva cualitativa, el término polimedicación hace referencia a la utilización de fármacos inadecuados o simplemente al consumo de algún fármaco clínicamente no indicado⁵.

España es el segundo país del mundo, tras Estados Unidos, en consumo de medicamentos. La factura farmacéutica representa el 25-30% del gasto sanitario total, el mayor porcentaje de Europa².

Los mayores de 65 años, siendo el 17% de la población, generan el 73% del gasto farmacéutico. No todos los fármacos prescritos tienen una indicación o una eficacia demostrada, ya que se estima que el 61% de los ancianos que viven en domicilio y el 97% de los que viven en residencia consumen al menos un fármaco inapropiado o inadecuado^1,2,3,8.

La prevención y el reconocimiento de los problemas relacionados con el uso de los medicamentos en los pacientes de edad avanzada es uno de los principales retos para el sistema sanitario. Según el estudio APEAS (Estudio sobre la Seguridad de los Pacientes en Atención Primaria de Salud), el 48,2% de los efectos adversos ligados a la asistencia sanitaria están causados por la medicación y el 59,1% son efectos prevenibles^9,10,11.

En lo referente a la hospitalización, el estudio ENEAS (Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización) desveló que la primera causa de efectos adversos relacionados con la hospitalización era de origen medicamentoso (el 37,4% del total de efectos adversos), un tercio de ellos evitables. Otros estudios estiman que entre un 10 y un 20% de los casos atendidos en los servicios de urgencia y hasta un 20% de los ingresos hospitalarios en pacientes mayores se relacionan con efectos adversos a medicamentos^2,12.

La prevalencia de la polimedicación en pacientes mayores de 65 años alcanza el 50% en nuestro país (con una media de 9 medicamentos por paciente) y puede llegar al 76% en pacientes ancianos inmovilizados que viven en la comunidad. La pérdida del enfoque global del enfermo, la falta de continuidad entre profesionales y el abuso de los recursos sanitarios son la base de esta situación^1,2.

La utilización de múltiples medicamentos en el paciente mayor es común en todos los países desarrollados, por lo que son necesarias medidas de intervención para mejorar la salud y la calidad de vida del paciente crónico polimedicado. Se requieren intervenciones que aborden el problema de forma integral, que incluya al paciente, al cuidador, al médico de familia y al especialista, a la enfermera y al farmacéutico para garantizar la calidad de la prescripción y la seguridad del paciente^1,10.

En la actualidad se ha introducido el concepto de “prevención del daño causado por la propia prevención” o “prevención cuaternaria”, entendida como “las acciones que se toman para identificar a los pacientes en riesgo de sobretratamiento, para protegerlos de nuevas intervenciones médicas y para sugerirles alternativas éticamente aceptables”¹¹.

La implantación de programas de atención a pacientes polimedicados en otros países ha disminuido las visitas no programadas al centro de salud, la utilización del servicio de urgencias y los ingresos hospitalarios¹³.

En el territorio nacional, la implantación y desarrollo de Programas de apoyo dirigidos a la población polimedicada, constituye desde 2009 una línea prioritaria que el anteriormente denominado, Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad ha enmarcado dentro de su programa de desarrollo de políticas de cohesión sanitaria, de formación para facultativos médicos y farmacéuticos, y de educación sanitaria para promover el uso racional de los medicamentos¹¹.

El Programa de Atención al Mayor Polimedicado de la Comunidad de Madrid constituye una experiencia novedosa en España, con una gran captación de pacientes y gran colaboración del equipo de atención primaria con las oficinas de farmacia¹³.

La polifarmacia es un problema importante y creciente, de manera que abordarla con programas de salud que se promuevan desde el equipo de enfermería, puede ser relevante para mejorar tanto la seguridad como la calidad de vida de las personas mayores con procesos crónicos. De esta forma, se producirá una reducción de los efectos adversos y se fomentará un uso más racional de los medicamentos.

 

OBJETIVO

Analizar, a través de la revisión bibliográfica, la repercusión que tiene la polimedicación en las personas mayores, las causas que conducen a ella y las intervenciones más efectivas a realizar por el equipo de Atención Primaria (AP) para controlarla.

 

METODOLOGÍA

Se realiza una revisión bibliográfica en las bases de datos Elsevier, Dialnet, PubMed, Science Direct, y The Cochrane Library, proponiendo como palabras claves “polimedicación, polimedicado, ancianos, ancianos ambulatorios, intervención, prescripción” o “polymedicine, polypharmacy, elderly patient, older adults, older people, adverse events”.

Se excluyen aquellos documentos que hagan referencia a cartas al director o comunicaciones breves y que no tengan como escenario la atención a pacientes mayores de 65 años en el ámbito de la atención primaria. Se excluyen también aquellos que se refieran a enfermedades concretas o a reacciones adversas a fármacos específicos.

Los resultados que se obtienen se recogen detalladamente en el Anexo 1.

También se consulta la página web del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad para revisar los programas a pacientes polimedicados que han sido desarrollados a nivel nacional. En ésta página web se consulta el estudio APEAS⁹ (Estudio sobre la Seguridad de los Pacientes en Atención Primaria de Salud) y el estudio ENEAS¹² (Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización).

A través de la página web “Laboratorio de prácticas innovadoras en polimedicación y salud (www.polimedicado.com) “se accede al libro “Polimedicación y Salud: Estrategias para la adecuación terapéutica”¹¹.

Se utiliza el programa de administración bibliográfica REFWORKS.

 

RESULTADOS:

Para dar respuesta a nuestro objetivo, se han recogido los resultados de la revisión bibliográfica en tres apartados que pasarán a describirse a continuación:

 

REPERCUSIÓN DE LA POLIMEDICACIÓN^1,5,16.

Las consecuencias de la polimedicación son múltiples y afectan directamente al paciente, a los propios profesionales sanitarios con implicaciones éticas y sociales, y al sistema sanitario y a la sociedad en general por el elevado coste económico que ocasiona este fenómeno. A continuación, se enumeran las consecuencias más importantes:

• Consecuencias clínicas: Disminución de adherencia terapéutica, efectos adversos e interacciones entre medicamentos, riesgo de hospitalización, riesgo de caídas, deterioro de la calidad de vida, aumento de morbimortalidad.
• Consecuencias éticas: Deterioro de la relación clínica, que conduce a una pérdida de confianza en los profesionales.
• Consecuencias sociales: Alteración en el rol y en las funciones del individuo.
• Consecuencias económicas: Aumento del gasto farmacéutico, mayor dependencia del sistema sanitario.

 

CAUSAS QUE CONDUCEN A POLIMEDICACIÓN. DIAGRAMA DE CAUSA-EFECTO O DIAGRAMA DE ISHIKAWA^2,5,17.

“Una minoría de causas es responsable de una mayoría de efectos”

Wilfredo Pareto.

Existen numerosos factores asociados a la polimedicación que no solamente dependen del estado físico y psicológico del paciente sino también depende de las tendencias sociales, aspectos organizativos del sistema sanitario y aspectos relacionados con el modelo de trabajo de los profesionales. Se plantea un Diagrama de Ishikawa con las causas más importantes que describe la bibliografía. Se recogen en el Anexo 2.

 

INTERVENCIONES MÁS EFECTIVAS PARA CONTROLAR LA POLIMEDICACIÓN:

Se seleccionan las intervenciones más eficaces que son susceptibles a aplicarse en la población diana.

Dichas intervenciones se recogen en la tabla presentada en el Anexo 3.

 

CONCLUSIONES:

1. La polimedicación tiene consecuencias: clínicas relacionadas con un empeoramiento de la calidad de vida del paciente, mayor riesgo de hospitalización y otras relacionadas con las interacciones farmacológicas y reacciones adversas; económicas, afectando tanto a los costes directos como indirectos e intangibles y también éticas y sociales.
2. La polimedicación aparece como consecuencia de la falta de coordinación entre el equipo asistencial y el abuso de recursos, en la tarea asistencial con personas mayores, con múltiples enfermedades crónicas y dependientes de los servicios sanitarios.
3. Las intervenciones más efectivas son aquellas que van dirigidas a realizar una prescripción adecuada, una revisión periódica de estas prescripciones, aumentar el control de los pacientes sobre su medicación (hoja de tratamiento actualizada), mejorar la coordinación entre los distintos niveles asistenciales y realizar educación sanitaria al paciente polimedicado desde la Atención Primaria.
4. La revisión del tratamiento y la corroboración del correcto cumplimiento periódicamente por el médico y la enfermera de AP son un punto clave para reducir la polimedicación en las personas mayores.
5. La coordinación entre los equipos de Atención Primaria, Farmacia y Atención Especializada es fundamental para garantizar una atención de calidad y seguridad a los ancianos.
6. Desde la AP deben fomentarse Programas de Atención que apoyen a los ancianos y trabajen su problemática con la medicación.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Blasco Patiño F, Martínez López de Letona J, Villares P, Jiménez AI. El paciente anciano polimedicado: efectos sobre su salud y sobre el sistema sanitario. Inf Ter Sist Nac Salud. 2005;29(6):152-62.
2. Buitrago Ramírez F. Métodos de medida de la adecuación del tratamiento farmacológico en pacientes pluripatológicos, ancianos o polimedicados. Atenc Prim. 2013;45(1):19-20.
3. Garrido-Garrido EM, García-Garrido I, García-López-Durán JC, García-Jiménez F, Ortega-López I, Bueno-Cavanillas A. Estudio de pacientes polimedicados mayores de 65 años en un centro de asistencia primaria urbano. Rev Calid Asist. 2011;26(2):90-6.
4. Delgado Silveira E, Muñoz García M, Montero Errasquin B, Sánchez Castellano C, Gallagher PF, Cruz-Jentoft AJ. Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44(5):273-279.
5. Gavilán-Moral E, Villafaina-Barroso A, Jiménez-de Gracia L, Gómez Santana MC. Ancianos frágiles polimedicados: ¿es la deprescripción de medicamentos la salida? Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47(4):162-7.
6. Milton J, Hill-Smith I, Jackson S. Prescribing for older people. BMJ. 2008;336:606-9.
7. Galán-Retamal C, Garrido-Fernández R, Fernández-Espínola S, Padilla-Marín V. Seguimiento del paciente anciano polimedicado en un área de salud. Farm Hosp. 2010;34(6):265-270.
8. Diz-Lois Martínez F, Fernández Álvarez O, Pérez Vázquez C. El paciente polimedicado. Galicia Clin. 2012;73(Supl.1):S37-S41.
9. Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008. Resumen disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/Estudio_APEAS_resumen.pdf
10. Fernández Liz E. Polimedicación y prescripción inadecuada de fármacos en pacientes ancianos: ¿hacemos lo que podemos? Atenc prim. 2006;38(9):480-2.
11. Gavilán-Moral E, Villafaina-Barroso A. Polimedicación y Salud: Estrategias para la adecuación terapéutica. Plasencia: Polimedicado labs; 2011. Disponible en: http://www.polimedicado.com/noticia.php?id=9
12. Ministerio de sanidad y consumo. Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005. Febrero 2006. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp2.pdf.
13. Cárdenas Valladolid J, María Mena Mateo J, Cañada Dorado M, Rodríguez Morales D, Sánchez Perruca L. Implantación y mejora de un programa de atención al mayor polimedicado en un área de atención primaria. Rev Calid Asist. 2009;24(1):24-31.
14. NANDA International. (2010). Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación. 2009-2011. Madrid: Elsevier.
15. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de salud y bienestar social. Cuestionarios, test e índices de valoración enfermera en formato para uso clínico. [consultado 15 Abril de 2013]. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosAcc.asp?pagina=pr_desa_Innovacion5.
16. Hajjar ER, Cafiero AC, Hanlon JT. Polypharmacy in elderly patients. Am J Geriatr Pharmacother. 2007;5(4):345-351.
17. Villafaina Barroso A, Gavilán Moral E. Pacientes polimedicados frágiles, un reto para el sistema sanitario. Inf Ter Sist Nac Salud. 2011; 35(4):114-123.
18. Crespillo-García E, Rivas-Ruiz F, Contreras Fernández E, Castellano Muñoz P, Suárez Alemán G, Pérez-Trueba E. Conocimientos, percepciones y actitudes que intervienen en la adherencia al tratamiento en pacientes ancianos polimedicados desde una perspectiva cualitativa. Rev Calid Asist. 2012;28(1):56-62.
19. Patterson SM, Hughes C, Kerse N, Cardwell CR, Bradley MC. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;5.Art. No.: CD008165. DOI: 10.1002/14651858.CD008165.pub2.
20. Garjón Parra F. Prescripción de medicamentos a pacientes ambulatorios. An Sist Sanit Navar. 2009;32(1):11-21.
21. Martín Aurioles E, Núñez Montenegro A, Montiel Luque A, De la Cruz Cortés, José P, González Correa JA. Medicamentos potencialmente inapropiados en nuestros mayores. Actualidad en farmacología y terapéutica. 2012;10(1):38-42

 

ANEXOS

Anexo 1: Búsqueda bibliográfica.

	Palabras clave	Potencialmente válidos	Utilizados
ELSEVIER	“polimedicación AND ancianos”	28	4
	“polimedicación AND intervención”	9	1
DIALNET	“polimedicado AND ancianos”	8	5
	“prescripción AND ancianos ambulatorios”	2	1
PUBMED	“polymedicine AND elderly patients”	4	1
	“medication AND adverse events AND older adults”	77	1
SCIENCE DIRECT	“anciano polimedicado”	45	1
	“polimedicado AND programa atención”	45	1
THE COCRHANE LIBRARY	“polypharmacy AND older people”	4	1
TOTAL	Procedentes de Bases de Datos		16

 

Anexo 2: Análisis de las causas de la polimedicación. Elaboración propia con bibliografía citada.

 

Anexo 3: Intervenciones más efectivas para controlar la polimedicación.

Referencia bibliográfica	Intervención	Conclusiones
Milton, 20086	Prescripción adecuada.	Se proponen algunos pasos para una prescripción adecuada: Revisión regular de la medicación, teniendo en cuenta la opinión del paciente. (*) Detener fármacos actuales no indicados. Prescribir F con una clara indicación. Evitar F con conocido efecto perjudicial para ancianos/reducción de dosis. Usar las dosis recomendadas para pacientes de edad avanzada según función renal. Usar tratamientos simples o sistemas de administración adecuados que faciliten el uso de fármacos. Considerar tratamientos no farmacológicos. Limitar el número de prescriptores en la medida de lo posible. Evitar tratar reacciones adversas de los medicamentos con más fármacos. *Se recomienda revisar la medicación cada seis meses en pacientes que toman cuatro o más medicamentos, y cada año en caso de que tomen menos.
Delgado Silveira, 20094	Utilización de herramientas para mejorar la calidad de la prescripción.	Los criterios Beers son controvertidos especialmente en Europa, ya que el 50% de los fármacos que incluyen no están comercializados o no son relevantes para la mayoría de los prescriptores de los países europeos. Los criterios STOPP/START son una nueva herramienta de cribado que pretende detectar tratamientos farmacológicos potencialmente inadecuados por defecto o por exceso en los pacientes mayores. Son criterios actualizados basados en la evidencia, útiles, rápidos, fiables y fáciles de aplicar. (Anexo 1)
Villafaina, 201117	Entregar a cada paciente Hoja de Tratamiento exhaustivamente revisada.	Ayuda en el domicilio, a evitar errores; en la oficina de farmacia, permiten prestar los servicios de seguimiento farmacoterapéutico con mayor seguridad; en consulta médica, permiten conocer la medicación que toma el paciente, para así adaptar mejor las posibles prescripciones que se indican; y en la consulta de enfermería se permite revisar fácilmente los cambios y ayudar a mejorar la adherencia al tratamiento.
Crespillo-García, 201218	Coordinación entre AP y AE: Informe de continuidad de cuidados.	Permite coordinar la atención especializada con la atención primaria. Desde la atención primaria se puede aportar información al hospital acerca de la evolución del paciente, adherencia al tratamiento, educación sanitaria prestada y tratamiento farmacéutico actualizado.
Patterson, 201219	Coordinación AP con oficinas de F.	Se propone al farmacéutico como un miembro más del equipo asistencial. De este modo, puede cooperar confirmando prescripciones, resolviendo dudas e informando sobre intervenciones que ayuden a mejorar el cumplimiento terapéutico en pacientes polimedicados.
Garjón, 200920	Considerar tratamientos no farmacológicos.	Algunos problemas muy frecuentes como la artrosis, el insomnio o el estreñimiento pueden afrontarse con terapias no farmacológicas que a largo plazo van a constituir la mejor forma de abordar los problemas.
Cárdenas-Valladolid, 201213	Implantación de un programa al polimedicado en un área de AP.	La implantación de programas de atención a pacientes polimedicados en otros países ha disminuido las visitas no programadas al centro de salud, ha reducido la utilización del servicio de urgencias y los ingresos hospitalarios. Los sistemas personales de dosificación incrementaron el cumplimiento terapéutico en comparación con el que se conseguía con la dispensación tradicional, y disminuyeron la terapia innecesaria en los pacientes.
Hajjar, 200716 Diz-Lois Martínez, 20128	Educación sanitaria.	Ayuda a incrementar el conocimiento de los pacientes acerca de su régimen terapéutico, además de mejorar la adherencia, favorece la autonomía y colaboración del paciente.