Pólipo autoamputado en pediatría. A propósito de un caso

AUTORES

1. Andrés Domingo Belanche. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Álvaro García Atarés. Facultativo Especialista de Área de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Jorge López Mareca. Residente de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Ana Sancho Mensat. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Patricia Sanz Aznar. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. María Teresa Abós Cenarro. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
7. Ana Baquedano Muñoz. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital San Eloy, Barakaldo, España.

RESUMEN

Los pólipos digestivos son una patología relativamente frecuente en la época infantil, con un amplio espectro de presentaciones clínicas. La rectorragia indolora es el síntoma más frecuente, aunque no el único. Ante el hallazgo de un pólipo, es fundamental realizar un estudio anatomopatológico y considerar la colonoscopia para descartar poliposis. El caso que se presenta describe a una niña de 3 años que acudió a urgencias por diarrea sanguinolenta y dolor abdominal leve. El examen físico fue normal, pero se encontró una tumoración mucosa en la deposición. El estudio anatomopatológico confirmó el diagnóstico de pólipo hamartomatoso (pólipo juvenil). Se realizó una colonoscopia que no evidenció otro tipo de lesiones. Se discute el diagnóstico diferencial de los pólipos digestivos en la infancia, así como su manejo y seguimiento.

PALABRAS CLAVE

Pólipo intestinal, Pediatría, poliposis intestinal, colonoscopia.

ABSTRACT

Digestive polyps are a relatively common pathology in childhood, with a wide range of clinical presentations. The most common symptom is painless rectal bleeding, although it is not the only one. When a polyp is found, it is essential to perform a histopathological study and consider colonoscopy to rule out polyposis. The case presented here describes a 3-year-old girl who presented to the emergency department with bloody diarrhea and mild abdominal pain. Physical examination was normal, but a mucosal tumor was found in the stool. The histopathological study confirmed the diagnosis of hamartomatous polyp (juvenile polyp). A colonoscopy was performed and no other type lesions were found. The differential diagnosis of digestive polyps in childhood, as well as their management and follow-up, are discussed.

KEY WORDS

Intestinal polyps, pediatrics, intestinal polyposis, colonoscopy.

INTRODUCCIÓN

Los pólipos intestinales son proliferaciones benignas de la mucosa gastrointestinal que se proyectan hacia la luz del tubo digestivo, siendo macroscópicamente visibles. Pueden ser únicos o múltiples, y se clasifican según su morfología (en pediculados, sésiles y planos) e histología (en neoplásicos o no neoplásicos: hiperplásicos, inflamatorios o hamartomatosos)¹.

Lo más frecuente es que aparezcan de manera aislada o en escaso número, sin existir antecedentes familiares relevantes y que no dispongan de potencial de malignización. No obstante, en caso de número considerable (generalmente más de 10) o presentarse como síndrome polipósico con carácter familiar, poseen capacidad de malignización y pueden asociarse a otras neoplasias extraintestinales¹.

Los pólipos hamartomatosos son el tipo más frecuente en la infancia, con una incidencia del 2% en menores de 10 años. Se caracterizan por estar compuestos por tejido normal de la mucosa intestinal, pero con proliferación de glándulas dilatadas rellenas de secreción mucosa, por eso también se les denomina pólipos de retención².

La mayoría de los pólipos hamartomatosos son esporádicos, pero algunos pueden formar parte de síndromes hereditarios como la poliposis juvenil familiar o el síndrome de Peutz-Jeghers. En cuanto a los síndromes polipósicos, la poliposis adenomatosa familiar (PAF) es la entidad más frecuente^2,3.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Una niña de 3 años sin antecedentes personales ni familiares de interés acude a Urgencias de Pediatría de un hospital de tercer nivel, de madrugada, por diarrea con sangre. Refiere que desde hace dos días presenta deposiciones más frecuentes (unas 4-5) y de menor consistencia, asociando dolor abdominal leve, no cedido a su llegada a Urgencias. No presenta vómitos ni fiebre. La madre indica que la última vez que la paciente fue al baño, observó una masa mezclada con el resto de la deposición, la cual trae para analizar. En la exploración física, no se encuentran hallazgos de interés. Dicha masa que trae la madre es redondeada, de unos 2 x 2,5 cm, coloración rosada, gomosa al tacto y de estructura firme y homogénea al realizar una disección central – Ver Imagen nº1: aspecto macroscópico de pólipo autoamputado (al final del artículo). Se envía la muestra a estudio anatomopatológico (AP). Tras ello, la paciente es dada de alta de Urgencias tras ceder espontáneamente el dolor abdominal sin necesidad de analgesia, presentar buen estado general y ausencia de hallazgos en exploración física. Al alta, se indica citarse en Consulta de Gastroenterología Pediátrica para ver evolución.

En la consulta posterior, la paciente presenta mejoría del dolor abdominal, presentándose de manera esporádica, pero sin interferir en su vida cotidiana. Se cita para gastrocolonoscopia, donde se encuentra un pólipo en el colon ascendente a 90 cm del margen anal, que se reseca sin complicaciones. El resto del estudio no presenta alteraciones, se toman muestras de zona duodenal y estómago, que no muestran hallazgos. El estudio AP confirma el diagnóstico de lesión polipoide hamartomatosa (pólipo juvenil), tanto de la lesión enviada desde Urgencias como de la resecada en la gastrocolonoscopia.

En posteriores visitas la paciente se encuentra asintomática, sin repetir episodios de dolor abdominal ni de sangre en las heces.

DISCUSIÓN

Los pólipos digestivos en la infancia suelen ser asintomáticos. Sin embargo, cuando presentan síntomas, los más frecuentes son la rectorragia indolora, el dolor abdominal y el cambio en el hábito intestinal. La rectorragia puede ser macroscópica o microscópica, apareciendo como sangre roja fresca al final de la deposición, si se presenta como estrías de sangre en las heces se denomina hematoquecia. En el caso de que el pólipo se localice anterior al ángulo de Treitz y condicione un sangrado, se podría presentar como melena. El dolor abdominal suele ser leve y cólico, aunque en algunos casos puede ser más intenso. El cambio en el hábito intestinal puede manifestarse como diarrea, estreñimiento o alternancia entre ambos. En raras ocasiones, si el pólipo es de gran tamaño, puede ser traccionado por el peristaltismo intestinal causando obstrucción intestinal o incluso invaginación intestinal^1,4. De la misma manera, si se situase muy distal, cercano al margen anal, podría ser causa de prolapso rectal. En raras ocasiones, puede presentarse como el caso descrito, tras sufrir una autoamputación debido a la tracción del tránsito intestinal, éste puede expulsarse y aparecer en la deposición. Algunos espectros de mayor gravedad, con número de pólipos elevado o poliposis familiar, pueden presentarse como fallo de medro, diarrea crónica o hipoalbuminemia.

El diagnóstico de los pólipos digestivos se basa en la clínica, la endoscopia y el estudio anatomopatológico. Poder identificar correctamente el tipo de pólipo, mediante el estudio anatomopatológico, es muy relevante para así conocer el riesgo de malignización asociado así como la posibilidad de recurrencia. El diagnóstico diferencial es muy amplio dada la inespecificidad de los síntomas, abarcando desde fisuras anales hasta divertículo de Meckel, pasando por colitis inflamatorias, etiología traumática o celiaquía. La gastrocolonoscopia es la prueba diagnóstica de elección, ya que permite visualizar y extirpar los pólipos. En algunos casos, se podría valorar completar el estudio con otras pruebas complementarias como la colonoscopia virtual o la cápsula endoscópica.

El tratamiento de los pólipos digestivos en la infancia depende de su tamaño, localización y número. Los pólipos únicos y de pequeño tamaño podrían ser manejados mediante control endoscópico periódico, aunque como cada vez existe más experiencia en la resección endoscópica, es creciente el consenso sobre resecarlos si es posible, para así poder determinar el tipo histológico. Sin embargo, los pólipos múltiples, de gran tamaño o con riesgo de malignización deben ser resecados siempre que se pueda.

La resección puede realizarse por vía endoscópica o quirúrgica, recomendándose la primera en centros con experiencia y familiarizados con la endoscopia pediátrica. Si se realiza por expertos, la morbimortalidad es muy baja, siendo una técnica muy eficaz y segura. Se recomienda resección con asas de polipectomía (existen de diferentes aberturas y tamaños) las cuales se encuentran unidas a una fuente de electrocirugía. Antes de realizar la resección, se debería haber comprobado que el paciente dispone de control analítico sin alteraciones de la hemostasia. La complicación más frecuente de la resección endoscópica de un pólipo es el sangrado inmediato, con una frecuencia algo menor al 1% en lactantes y niños, siendo más habitual en los pólipos de mayor tamaño, si son numerosos o poseen un pedículo de mayor tamaño. El sangrado tardío es una complicación infrecuente en el paciente pediátrico.

El pronóstico de los pólipos digestivos en la infancia generalmente es bueno, presentándose como pólipo único benigno en la mayoría de los casos. Sin embargo, algunos tipos de pólipos, como los presentes en síndromes polipósicos, se asocian a un mayor riesgo de desarrollar cáncer colorrectal en la edad adulta. Por lo tanto, los pacientes con estos tipos de pólipos deben ser sometidos a seguimiento endoscópico regular⁵.

CONCLUSIONES

Los pólipos digestivos son una patología relativamente común en la infancia. El diagnóstico se basa en la clínica, la endoscopia y el estudio anatomopatológico. El tratamiento depende del tamaño, localización y número de pólipos, siendo tratados en la gran mayoría mediante endoscopía. El pronóstico generalmente es bueno, pero algunos tipos de pólipos se asocian a un mayor riesgo de malignización, sobre todo si se presentan en mayor número o asociados a síndromes polipósicos y/o manifestaciones extraintestinales.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Tratamiento en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. 5ª ed. Madrid: Ergon; 2021.
2. Cohen S, Hyer W, Mas E, Auth M, Attard TM, Spalinger J, et al. Management of juvenile polyposis síndrome in children and adolescents: a position paper from the ESPGHAN Polyposis Working Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019; 68: 453-62.
3. Hyer W, Cohen S, Attard T, Vila-Miravet V, Pienar C, Auth, M, et al. Management of familial adenomatous polyposis in children and adolescents: Position paper from the ESPGHAN Polyposis Working Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019; 68: 428-41.
4. MacFarland S, Zelley K, Katona BW, Wilkins BJ, Brodeur GM, Mamula P. Gastrointestinal polyposis in pediatric patients. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019; 69: 273-80.
5. Jelsig AM, Qvist N, Brusgaard K, Nielsen CB, Hansen TP, Ousager LB. Hamartomatous polyposis syndromes: a review. Orphanet J Rare Dis. 2014; 15 (9):101.

ANEXOS

Imagen 1: aspecto macroscópico de pólipo autoamputado.

Dimensiones: alto 26 mm por ancho 21mm. Autor: Andrés Domingo Belanche.