AUTORES
- Esther Cobo Fernández, Residente de cuarto año de MFyC en el CS Rebolería (Zaragoza). España.
- Saida Macho Fillat. Residente de cuarto año de MFyC en el CS San José Centro (Zaragoza). España.
- Teresa Mahave Carcelén. Residente de cuarto año de MFyC en el CS Las Fuentes Norte (Zaragoza). España.
- José Peinado Pérez. Residente de cuarto año de MFyC en el CS Las Fuentes Norte (Zaragoza). España. España.
- Naira Colomé Romero. Residente de tercer año de MFyC en el CS Rebolería (Zaragoza). España. España.
- Javier Muñoz Martínez. Residente de cuarto año de MFyC en el CS San José Norte (Zaragoza). España. España.
RESUMEN
La polifarmacia es un problema creciente en atención primaria, especialmente en pacientes ancianos con multimorbilidad. Se presenta el caso de un varón de 78 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, hiperplasia benigna de próstata y dislipemia, que consulta por episodios recurrentes de mareo, inestabilidad y dos síncopes en el último mes. El paciente se encontraba en tratamiento con ocho fármacos distintos, incluyendo antihipertensivos, diuréticos y alfabloqueantes. Tras una evaluación clínica detallada en consulta de medicina de familia, se objetivó hipotensión ortostática sintomática probablemente secundaria a interacción farmacológica y sobre tratamiento antihipertensivo. Se realizó una intervención de desprescripción progresiva, educación sanitaria y seguimiento estrecho. A las cuatro semanas, el paciente presentó mejoría clínica completa sin nuevos episodios de síncope ni caídas. Este caso pone de relieve la importancia de la revisión periódica del tratamiento farmacológico en pacientes mayores, así como el papel clave de la atención primaria en la prevención de eventos adversos relacionados con medicamentos.
PALABRAS CLAVE
Polifarmacia, hipotensión ortostática, atención primaria, anciano, desprescripción.
ABSTRACT
Polypharmacy is an increasing problem in primary care, especially among elderly patients with multimorbidity. We report the case of a 78-year-old man with a history of type 2 diabetes mellitus, hypertension, benign prostatic hyperplasia, and dyslipidemia, who presented with recurrent dizziness, gait instability, and two episodes of syncope in the past month. The patient was taking eight different medications, including antihypertensives, diuretics, and alpha-blockers. After a comprehensive clinical assessment in primary care, symptomatic orthostatic hypotension likely due to drug interactions and overtreatment was identified. A structured deprescribing intervention, patient education, and close follow-up were implemented. After four weeks, the patient showed complete clinical improvement with no further syncope or falls. This case highlights the importance of regular medication review in older adults and the key role of primary care in preventing medication-related adverse events.
KEY WORDS
Polypharmacy, orthostatic hypotension, primary health care, aged, deprescribing.
INTRODUCCIÓN
El envejecimiento poblacional ha incrementado la prevalencia de pacientes pluripatológicos en atención primaria, lo que conlleva un aumento significativo de la polifarmacia. Este fenómeno se asocia a un mayor riesgo de eventos adversos, interacciones farmacológicas, caídas y deterioro funcional¹.
La hipotensión ortostática constituye una de las complicaciones más frecuentes en pacientes ancianos tratados con múltiples fármacos cardiovasculares². Su reconocimiento en el ámbito de la medicina de familia es esencial, ya que puede ser una causa infradiagnosticada de síncope y caídas recurrentes.
La revisión sistemática del tratamiento farmacológico, conocida como desprescripción, ha demostrado mejorar la seguridad del paciente sin comprometer el control de enfermedades crónicas³. El presente caso clínico ilustra la relevancia de este enfoque en un entorno de atención primaria.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 78 años que acude a consulta de Atención Primaria acompañado por su hija por episodios recurrentes de mareo y sensación de inestabilidad de aproximadamente tres meses de evolución, que han ido progresando en frecuencia e intensidad. En las últimas semanas ha presentado además dos episodios compatibles con síncope, de inicio brusco, uno de ellos en domicilio y otro en la vía pública, ambos con recuperación espontánea sin secuelas neurológicas aparentes.
El paciente describe los episodios de mareo como una sensación de “vacío” o inestabilidad al incorporarse desde la posición sentada o tumbada, acompañados en ocasiones de visión borrosa transitoria y debilidad generalizada, lo que le obliga a sujetarse o sentarse inmediatamente para evitar la caída. Estos síntomas han condicionado una limitación progresiva de su actividad cotidiana, con reducción de salidas al exterior por miedo a nuevos episodios.
Como antecedentes personales presenta diabetes mellitus tipo 2 de larga evolución en tratamiento con insulina basal y antidiabéticos orales, hipertensión arterial diagnosticada hace más de 20 años, hiperplasia benigna de próstata y dislipemia. No refiere alergias medicamentosas conocidas. Hasta meses previos mantenía una autonomía funcional prácticamente completa para las actividades básicas de la vida diaria, aunque en el último periodo ha comenzado a mostrar cierta fragilidad y menor tolerancia al esfuerzo.
En cuanto a la medicación habitual, el paciente se encontraba en tratamiento con múltiples fármacos de forma crónica, incluyendo varios antihipertensivos, diuréticos, tratamiento urológico con alfabloqueantes, estatinas, antiagregación y tratamiento antidiabético con insulina y metformina, sin revisiones recientes del esquema terapéutico completo en los últimos años.
Durante la anamnesis dirigida, no refiere dolor torácico, palpitaciones, disnea ni clínica neurológica focal asociada a los episodios. Niega fiebre, infecciones recientes o cambios en la diuresis. Sí reconoce, sin embargo, que los síntomas aparecen de forma más evidente al incorporarse rápidamente tras periodos de reposo prolongado.
En la exploración física en consulta, el paciente presenta buen estado general en reposo, aunque con evidente lentitud en los movimientos. La tensión arterial en decúbito es de 136/78 mmHg, mientras que al realizar ortostatismo tras tres minutos se objetiva un descenso significativo hasta 98/62 mmHg, reproduciéndose la sintomatología de mareo que refiere el paciente. La frecuencia cardíaca es de 82 lpm, rítmica, sin soplos audibles en la auscultación cardiaca ni hallazgos patológicos relevantes en la exploración pulmonar.
La exploración neurológica no muestra focalidad, con fuerza conservada en extremidades y sensibilidad preservada. La marcha se observa inestable, con necesidad de apoyo ocasional, lo que contrasta con la situación funcional previa referida por la familia.
Dada la clínica de síncope recurrente asociado a ortostatismo, junto con la evidente polifarmacia del paciente y la presencia de múltiples fármacos con potencial efecto hipotensor, se solicita analítica general y electrocardiograma, sin hallazgos patológicos relevantes que justifiquen la clínica de forma alternativa.
En este contexto, y tras una revisión detallada del tratamiento farmacológico, se sospecha una hipotensión ortostática secundaria a efecto acumulativo de antihipertensivos y alfabloqueante prostático, en probable relación con una prescripción cronificada sin ajustes recientes. Se plantea entonces un cuadro compatible con evento adverso farmacológico por polifarmacia, con impacto funcional significativo y riesgo elevado de caídas.
Se decide manejo ambulatorio con intervención activa sobre la medicación, iniciando un proceso de desprescripción progresiva y ajuste terapéutico, acompañado de educación sanitaria al paciente y su familia. Se programa seguimiento estrecho en consulta de Atención Primaria.
En las revisiones posteriores, el paciente presenta una mejoría clínica progresiva, con desaparición completa de los episodios de mareo y síncope, recuperación de la estabilidad en la marcha y retorno progresivo a su nivel funcional previo, sin incidencias destacables durante el seguimiento.
DISCUSIÓN
Este caso ilustra de forma clara varios conceptos fundamentales en medicina de familia: polifarmacia, cascada prescriptiva, fragilidad y desprescripción¹,⁴,⁶.
La polifarmacia es uno de los problemas más relevantes en pacientes ancianos. No solo incrementa el riesgo de efectos adversos, sino que también aumenta la complejidad terapéutica, favoreciendo errores de medicación y falta de adherencia¹,⁴. En este caso, la combinación de tres antihipertensivos junto con un alfabloqueante generó un efecto aditivo sobre la presión arterial, desencadenando hipotensión ortostática sintomática². Este fenómeno es especialmente frecuente cuando no se revisa periódicamente la indicación de cada fármaco²,⁷.
La cascada prescriptiva es otro elemento clave. El inicio de tamsulosina probablemente exacerbó la hipotensión, lo que llevó a intensificar el tratamiento antihipertensivo en lugar de reconsiderar el origen del problema⁴,⁷.
La desprescripción, lejos de ser una “retirada de tratamiento”, debe entenderse como un proceso clínico activo basado en la evidencia³,¹⁰. Herramientas como STOPP/START o los criterios de Beers permiten identificar medicación potencialmente inapropiada⁸,⁹.
La atención primaria es el entorno ideal para este tipo de intervenciones debido a su visión longitudinal del paciente. La continuidad asistencial permite detectar cambios sutiles en el estado funcional que pueden pasar desapercibidos en otros niveles asistenciales⁵.
Además, la reducción de la carga farmacológica tiene beneficios no solo clínicos, sino también psicológicos y funcionales, mejorando la autonomía del paciente y reduciendo la ansiedad asociada a los síntomas⁵,⁶,⁷.
CONCLUSIÓN
La polifarmacia constituye un problema clínico relevante y creciente en la atención a pacientes ancianos en medicina de familia, asociado a un aumento significativo del riesgo de eventos adversos, pérdida funcional y disminución de la calidad de vida. En este caso, la aparición de hipotensión ortostática sintomática y síncopes recurrentes se relacionó con un esquema terapéutico complejo, sin revisiones periódicas y con probable cascada prescriptiva.
La identificación precoz de este tipo de situaciones en atención primaria resulta fundamental, ya que permite intervenir sobre factores modificables antes de que aparezcan complicaciones graves como caídas, fracturas o ingresos hospitalarios. La revisión sistemática del tratamiento farmacológico y la desprescripción individualizada han demostrado ser estrategias seguras y eficaces para optimizar la terapéutica en pacientes pluripatológicos.
Asimismo, este caso pone de manifiesto la importancia del enfoque longitudinal del médico de familia, que permite detectar cambios funcionales progresivos y relacionarlos con intervenciones farmacológicas previas. La desprescripción no debe interpretarse como una retirada de tratamiento, sino como una intervención clínica activa orientada a mejorar la seguridad del paciente y adecuar la prescripción a su situación actual.
En conclusión, la optimización terapéutica mediante revisión periódica de la medicación debe considerarse una prioridad en la práctica clínica diaria en atención primaria, especialmente en pacientes ancianos con multimorbilidad.
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