Poroqueratosis: a propósito de un caso.

AUTORES

1. Lucía Álvarez Martínez. Médico de Atención Primaria. Consultorio el Herrumblar. Cuenca.
2. Alba Barberán Bernardos. Médico de Atención Primaria. CS Monreal del Campo. Teruel.
3. Rosalía Díaz Royo. Médico de Atención Primaria. CS Rebolería. Sector II. Zaragoza.
4. Laura Galino Serrano. Médico de Atención Primaria. CS Bujaraloz. Sector I. Zaragoza.
5. Irene Morales Hernández. FEA de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Marta García Castelblanque. FEA de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Las poroqueratosis son un grupo heterogéneo e infrecuente de dermatosis adquiridas o heredadas de etiología desconocida, caracterizadas por un trastorno de la queratinización secundario a una expansión clonal anormal de los queratinocitos. Histológicamente, presenta una característica llamada lamela cornoide. Su presentación clínica es variable. Las poroqueratosis se han asociado con mutaciones genéticas, inmunosupresión, radiación ultravioleta, enfermedades sistémicas, infecciosas y neoplásicas. Algunas de sus formas presentan un potencial degeneración neoplásico a carcinoma escamoso o basocelular. Por ello, el seguimiento a largo plazo es uno de los pilares de su tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Poroqueratosis, poroqueratosis de Mibelli, poroqueratosis lineal, poroqueratosis eruptiva, cáncer cutáneo.

ABSTRACT

Porokeratosis comprises a group of heterogeneous and uncommon acquired or congenital skin diseases of unknown origin characterized by a keratinization disorder resulting from abnormal clonal expansion of keratinocytes. These conditions are characterized histologically by the presence of a cornoid lamella. Clinical manifestations are variable. Porokeratosis has been associated with genetic changes, immunosuppression, ultraviolet radiation, and systemic, infectious, and neoplastic diseases. Many authors consider it to be a premalignant condition because of the potential for malignant transformation to squamous cell or basal cell carcinoma. Therefore, long-term follow-up is a key component of treatment.

KEY WORDS

Porokeratosis, Porokeratosis of Mibelli, Linar porokeratosis, eruptive porokeratosis, skin cancer.

INTRODUCCIÓN

Las poroqueratosis responden a un grupo infrecuente de dermatosis adquiridas o heredadas de etiología desconocida, relacionadas por un trastorno de la queratinización. Se han descrito múltiples variantes clínicas en función de su expresión clínica, como se verá más adelante⁽¹⁾.

La poroqueratosis podría ser secundaria a una maduración defectuosa de los queratinocitos o una epidermopoyesis acelerada. Se ha evidenciado una apoptosis prematura de los queratinocitos de la lamela cornoide, con una ausencia de la capa granulosa y una expresión defectuosa de loricrina y filagrina⁽²⁾.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 75 años, que acude por presentar manchas en brazos y piernas, desde hace más de 3 meses de evolución, de inicio abrupto y muy pruriginosas, ha estado aplicando diferentes cremas con corticoide y imiquimod 5% sin mejoría.

No refiere antecedentes de psoriasis, no toma de nuevos fármacos ni lesiones ampollosas previas ni posteriores. No empeora el prurito por las noches y los convivientes de la misma casa no presentan síntomas similares.

A la exploración se observan pápulas circulares que confluyen formando placas, hiperpigmentadas con aclaramiento central en brazos y piernas con signos de rascados. No afectación de plantas ni palmas. No se observan lesiones ampollas ni lesiones interdigitales. Dada la persistencia e incluso empeoramiento de las lesiones a pesar de tratamiento tópico y sin conocer un diagnóstico se decide derivar a dermatología, donde biopsiar la lesión diagnosticando como, poroqueratosis diseminada eruptiva.

De forma simultánea a la derivación se realizó analítica de sangre completa, donde se observó una elevación significativa de transaminasas, por lo que se realizó ecografía observándose lesiones ocupantes de espacio. Actualmente a la espera de anatomía patológica de lesiones hepáticas para conocer la naturaleza de las lesiones.

ETIOPATOGENIA

-Genético: número importante de casos familiares, con un patrón de herencia autosómico dominante de expresión variable^(3).

-Radiación ultravioleta: tras la realización de estudios se muestra presencia de lesiones en zonas fotoexpuestas, exacerbación estival, mayor incidencia en zonas geográficas de mayor exposición solar y casos inducidos por fototerapia³.

– Inmunosupresión: en especial, trasplantados de órgano sólido y de médula ósea, neoplasias hematológicas, VIH, fármacos y enfermedades inflamatorias y/o autoinmunes³.

– Otros: Se han descrito casos aislados asociados con fármacos (suramina, hidroclorotiazida, furosemida, hidroxiurea, gentamicina, exemestano y flucloxacilina, etanercept, certolizumab y trastuzumab)⁴. Existen asociaciones con infecciones (virus del papiloma humano, virus herpes simple, virus hepatitis C [VHC] y leishmaniasis) y con algunas enfermedades sistémicas como la enfermedad de Crohn, la hepatopatía crónica, la insuficiencia renal crónica, la amiloidosis cardíaca primaria, la pancreatitis aguda, el síndrome de Sjögren, la artritis reumatoide, la miastenia gravis, la espondilitis anquilosante y la diabetes mellitus.

La asociación con neoplasias hematológicas y de órganos sólidos, es la que les hace tener mayor relevancia, la poroqueratosis diseminadas eruptivas (PDE) es la que más se asocia con este tipo de neoplasias⁵. La malignización de la poroqueratosis se relaciona con los queratinocitos de la lamela cornoide pueden exhibir diversos grados de displasia. El mecanismo inicial para la malignización sería una sobreexpresión de p53^(6). La poroqueratosis se considera una alteración premaligna, ya que todas sus variantes tienen un potencial de malignización (más frecuentemente a un carcinoma escamoso y, en segundo lugar, a un carcinoma basocelular). Las lesiones malignas suelen estar en zonas fotoexpuestas y tienen un periodo de latencia de aproximadamente 36 años⁷.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Clínicamente las poroqueratosis se manifiestan como unas pápulas o placas eritematomarronáceas bien delimitadas, de crecimiento centrífugo, y de tamaño y forma variables. Su borde está formado por una lámina queratósica fina, que apunta hacia el centro de la lesión, el cual puede ser deprimido o ligeramente atrófico y, con menor frecuencia, hiperqueratósico e hiperpigmentado³ (figura 1).

De acuerdo con el número, el tamaño, la forma y la distribución de las lesiones, las variantes más relevantes son:

1. Poroqueratosis actínica superficial diseminada: La PASD es la forma más común de poroqueratosis, y se relaciona directamente con la fotoexposición. Se inicia generalmente en la tercera y cuarta década de la vida, con un predominio en mujeres. Clínicamente se manifiesta con múltiples pápulas anulares pequeñas, y pueden confluir en placas policíclicas. Se distribuyen de forma simétrica en la espalda y la cara extensora de las extremidades. También puede afectar a la cara. Suelen ser asintomáticas, pero pueden ser pruriginosas. Suele cursar en verano otras fotoexposiciones³.
2. Poroqueratosis superficial diseminada: la radiación ultravioleta no puede considerarse como un desencadenante, es más frecuente que se desarrollen en estados de inmunosupresión. Tiene un inicio precoz, entre los 5 y 10 años. Las lesiones se distribuyen en la piel, tanto fotoexpuesta como no fotoexpuesta, principalmente del tronco, los genitales y las regiones acrales^3,7.
3. Poroqueratosis de Mibelli: Es la segunda forma clínica más frecuente. Suele presentarse desde la infancia o adolescencia, aunque puede iniciarse en adultos. Se manifiesta con una o varias placas anulares con un centro atrófico o, con menos frecuencia, hiperqueratósico, de afectación unilateral y de crecimiento progresivo. Tiene un potencial de malignización alto⁸. Se distribuye generalmente en el tronco o las extremidades³.
4. Poroqueratosis lineal: Es una forma infrecuente de poroqueratosis de predominio femenino y en la infancia. Se caracteriza por la presencia en las extremidades de múltiples pápulas o placas hiperqueratósicas agrupadas linealmente. Suelen seguir un patrón Blaschkoide⁷.
5. Poroqueratosis diseminada eruptiva: se caracteriza por una erupción abrupta de lesiones cutáneas eritematosas e intensamente pruriginosas. Lo más relevante desde el punto de vista clínico es la asociación en casi un tercio de los individuos con diversas neoplasias, principalmente hepatobiliares y hematológicas, por lo que debería considerarse el cribado de éstas⁴. Histologicamente se encuentra un infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos T CD8+ (en la PSD lo habitual son los CD4+) y sugieren que la PDE sería una respuesta inmunológica mediada por linfocitos CD8+ contra los clones de queratinocitos anormales⁹.
6. Poroqueratosis palmoplantar y diseminada: La PPPD es una variante rara. Suele comenzar durante la adolescencia y afecta predominantemente a los hombres. Clínicamente, cursa con unas lesiones similares a PSD, con unas pápulas queratósicas de 1-2 mm, bilaterales y simétricas. En la mayoría de los casos se inicia en las áreas palmo-plantares y, tras meses o años, se extienden al resto del cuerpo.
7. Poroqueratosis punctata: Debuta en la adolescencia y adultez joven, con múltiples pápulas queratósicas de 1-2 mm en las palmas y las plantas, similares a una semilla, deprimidas (hoyuelos o pits) o sobreelevadas como espícula.

DIAGNÓSTICO

A menudo el diagnóstico de poroqueratosis se basa sólo en el examen clínico, reservándose la biopsia cutánea para los casos atípicos o dudosos. Respecto a la dermatoscopia en las diferentes formas clínicas se observa un borde periférico hiperqueratósico blanco, amarillo o parduzco, «en doble riel»; un área central homogénea que puede tener un aspecto cicatricial, presentar puntos o glóbulos marrones y algunas estructuras vasculares como vasos globulares y lineales irregulares que cruzan la lesión¹⁰. El uso de marcadores de tinta puede ser útil, ya que, al limpiarla con alcohol 70%, se mantiene en el borde de la lamela cornoide, diferenciándose de otras dermatosis.

Histológicamente, al realizar una biopsia al borde de una lesión de poroqueratosis, se puede observar una columna de células paraqueratósicas bien delimitada (lamela cornoide). En esta zona hay hipo/agranulosis y, ocasionalmente, unas células disqueratósicas o queratinocitos vacuolados. En la zona central de las lesiones existe una hiperqueratosis ortoqueratósica leve. En la dermis se puede observar un escaso infiltrado inflamatorio perivascular, compuesto principalmente por linfocitos CD4+^3,7. En la PDE se ha observado un infiltrado de linfocitos CD8+⁹.

Por lo tanto, a la hora de realizar un diagnóstico diferencial, es importante tener en cuenta, sin ser patognomónico, que la principal característica histopatológica de la poroqueratosis es la presencia de la lamela cornoide^3,7.

TRATAMIENTO

Con respecto al tratamiento, esta patología es crónica y tiene una respuesta al tratamiento variable. Por lo que una opción válida es en pacientes asintomáticos o con lesiones limitadas es la conducta expectante, que incluye la recomendación de realizar una fotoprotección adecuada, el uso de emolientes y la realización de controles regulares durante un tiempo prolongado, muy importante por el riesgo de malignización³. En el caso de la PDE, es recomendable la búsqueda exhaustiva de una neoplasia subyacente, principalmente de origen hepatobiliopancreático o hematológico⁹.

En el caso de lesiones sintomáticas, en las lesiones más pequeñas y circunscritas, se puede realizar crioterapia, curetaje, electrocirugía, terapia fotodinámica o exéresis quirúrgica, con el riesgo de hiperpigmentación postinflamatoria o formación de cicatrices. En las lesiones de mayor tamaño o múltiples, pero localizadas, se pueden indicar análogos tópicos de vitamina D, retinoides tópicos, 5-fluorouracilo o imiquimod 5%¹¹.

En el caso de una enfermedad diseminada como la PASD o PSD, se recomienda como primera línea de tratamiento análogos de la vitamina D. Otra opción serían las terapias físicas, pero pueden presentar más efectos secundarios¹¹.

CONCLUSIÓN

Las poroqueratosis son dermatosis infrecuentes, con un amplio espectro de variantes clínicas que puede inducir a errores y retraso diagnóstico. Fundamental es el seguimiento a largo plazo para la detección precoz de la posible malignización cutánea. En las formas eruptivas se debe descartar la asociación con neoplasias viscerales o hematológicas. El tratamiento de las poroqueratosis es complejo y, a menudo, insatisfactorio, y la conducta expectante en pacientes asintomáticos puede ser una opción para tener en cuenta.

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ANEXOS

Figura 1. Poroqueratosis diseminada eruptiva.