AUTOR
- María Mercedes García Domínguez. F.E.A Hospital Universitario Miguel Servet.
RESUMEN
La hemorragia obstétrica es una causa muy importante de mortalidad materna, en la que un manejo temprano es esencial para disminuir la morbimortalidad asociada a la hemorragia postparto. Es necesario realizar una evaluación individualizada de las alteraciones de la coagulación, ya que esta va a formar parte de la triada mortal asociada a la hemorragia.
En otras especialidades como la traumatología, existen numerosos estudios acerca del uso extendido de los test viscoelásticos como guía de tratamiento de la coagulopatía en la hemorragia. Sin embargo, en obstetricia no existe todavía un uso generalizado de estos test, que muestran verdaderas ventajas con respecto a los test convencionales.
PALABRAS CLAVE
Hemorragia postparto, coagulopatía, embarazo, morbimortalidad.
ABSTRACT
Obstetric hemorrhage is a very important cause of maternal mortality, in which early management is essential to reduce morbidity and mortality associated with postpartum hemorrhage. It is necessary to carry out an individualized evaluation of coagulation disorders, since this is part of the fatal triad associated with bleeding.
In other specialties such as traumatology, there are numerous studies on the widespread use of viscoelastic tests as a treatment guide for coagulopathy in hemorrhage. However, in obstetrics there is still no widespread use of these tests, which show real advantages over conventional tests.
KEY WORDS
Postpartum hemorrhage, coagulopathy, pregnancy, morbidity, and mortality.
INTRODUCCIÓN
Dentro de las complicaciones obstétricas durante el parto, la hemorragia postparto es la principal causa prevenible de morbimortalidad materna. La detección temprana de la triada mortal: hipotermia, acidosis y coagulopatía, en estas situaciones, es esencial y consigue disminuir en gran medida la mortalidad en estas pacientes1.
El uso de test viscoelásticos está cada vez más extendido frente a los test convencionales por su rápida determinación y posterior uso como guía para el manejo individualizado de los trastornos de coagulación.
OBJETIVO
Realizar una revisión de la bibliografía más actual disponible acerca del uso de test viscoelásticos en el manejo de la hemorragia postparto.
METODOLOGÍA
Se realizó una revisión bibliográfica en bases de datos como Pubmed y en revistas como Elsevier de los últimos 10 años acotando artículos escritos en inglés y español. Se seleccionaron los artículos que se consideraron más útiles para realizar la revisión.
RESULTADOS
La coagulopatía que se produce en una hemorragia postparto puede ser primaria o secundaria a ella, siendo esta última en general infraestimada. Esta coagulopatía secundaria puede deberse a diversas causas, entre ellas la dilución o la depleción de factores de coagulación. Por ello, se considera que no tener en cuenta esta coagulopatía secundaria es un factor esencial en el pronóstico2.
Durante un cuadro hemorrágico agudo, el fibrinógeno es el primer factor hemostático en disminuir y puede servir de indicador de riesgo de una posible hemorragia masiva, así pues, la presencia de un fibrinógeno <2g/l en el contexto de una hemorragia postparto, va a ser un predictor de hemorragia masiva, con un valor predictivo positivo del 100%3.
Las pruebas de coagulación convencionales son ineficientes por costo-efectividad en situaciones de pérdida aguda de sangre y además no son buenos predictores en hemorragia masiva 2. Los valores de estos test rutinarios (apTT y TP) no presentan buena sensibilidad. A pesar de ello, son los test más ampliamente utilizados en la actualidad para la monitorización de la hemostasia en hemorragia postparto ya que los test viscoelásticos no están muy extendidos, todavía, en las salas de parto1.
El uso, cada vez más extendido, de la tromboelastometría determina que la coagulopatía es relativamente infrecuente en los casos de hemorragia postparto, y son necesarios test adicionales para determinarla ya que no es suficiente con la valoración de la pérdida de sangre4.
Estos test nos van a ser especialmente útiles en la valoración de una hipofibrinogenemia y trombocitopenia3.
Los test viscoelásticos (TEG y ROTEM), por su parte, nos van a permitir medir las propiedades viscoelásticas de la coagulación de manera global, valorando tanto la formación como lisis del coágulo, proporcionando mayor rapidez en la detección de trastornos de coagulación y permitiendo la administración precoz de hemoderivados y factores de la coagulación, que precisan un manejo específico, de manera individualizada1.
Los parámetros principales que nos van a medir los test viscoelásticos son: el tiempo de formación inicial de la fibrina, denominado tiempo de reacción en el TEG y tiempo de coagulación en el ROTEM; la cinética de formación de fibrina y coágulos, determinado mediante el ángulo alfa en ambos test ; y la fuerza y estabilidad máximas del coágulo, medidos a través de la amplitud máxima por el TEG y la máxima firmeza del coágulo por el ROTEM5.
El test FIBTEM de ROTEM proporciona información sobre la aportación del fibrinógeno en la formación del coágulo, para ello se administra a la muestra citocalasina D, inhibidor plaquetario. El TEG por otra parte también proporciona información sobre la cinética de la generación de la trombina, lo que no puede evaluados a través de test convecionales5.
Un fibrinógeno menor a 200 mg/dl al inicio va a ser un importante predictor de hemorragia grave y de posible necesidad de intervención quirúrgica. La administración profiláctica de fibrinógeno no está indicada en la hemorragia postparto, por ello la tromboelastometría (ROTEM) en la que se detecte una hipofibrinogenemia como alteración de coagulación, puede ser una importante guía para administración de este factor cuando sea necesario4.
Algunos estudios señalan que no encuentran diferencias significativas entre el valor predictivo de la detección del fibrinógeno a través del método Clauss con la determinación del FIBTEM, pero su principal diferencia es la rapidez en su determinación3.
Sin embargo, el factor tiempo es esencial en estos casos en los que es necesaria una rápida actuación, y mientras que la determinación del fibrinógeno por el método Clauss puede tardar hasta 45 minutos, este tiempo se ve disminuido a 10 minutos mediante el uso de test viscoelásticos3.
Se evidenció que el cambio del protocolo transfusional, inicialmente guiado por una transfusión con paquete fijo transfusional, a una administración dirigida de fibrinógeno a través de test viscoelásticos disminuyó de manera significativa la necesidad de posterior transfusión de hemoderivados4.
A pesar de que empieza a haber cada vez más estudios del uso de los test viscoelásticos (TEG y ROTEM) en mujeres embarazadas, faltan más estudios sobre las estrategias individuales y los valores considerados de referencia2.
Faltan estudios que promuevan el uso de los test viscoelásticos en obstetricia, la mayoría disponibles son estudios en traumatología. Además hay estudios que sugieren que la definición de fibrinólisis, que se considera clínicamente significativa, determinada a través de los test viscoelasticos no está clara y se precisan estudios adicionales para definirla, así como para su uso como guía de la administración de ácido tranexámico6.
CONCLUSIONES
La identificación de la coagulopatía durante la hemorragia postparto es esencial como factor pronóstico de morbimortalidad materna. La detección de hipofibrinogenemia, fibrinógeno<2g/l, es esencial como predictor de hemorragia masiva. La principal indicación de test viscoelásticos frente a los tradicionales en obstetricia es la detección muy rápida de la hipofibrinogenemia en las hemorragias postparto.
Sin embargo, hoy en día, no hay recomendaciones muy fuertes en las guías para su uso extendido, a pesar de que varias sociedades científicas sí que recomiendan su uso.
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