Posoperatorio en unidad de cuidados intensivos pediátrica de un paciente intervenido por craneosinostosis. Caso clínico

AUTORES

1. María del Mar Navarro García. Enfermera UCI Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Rebeca de Torres Martínez. Enfermera UCI Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Sandra Casbas Callaved. Enfermera UCI Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Isabel López Raymundo. Enfermera UCI Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet
5. Silvia Conde Sánchez. Enfermera Unidad de Lactantes. Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

El cierre prematuro de las suturas craneales causa un trastorno craneofacial denominado craneosinostosis. Es por ello que el cráneo adopta distintas formas para adaptarse a esta adversidad. Algunas complicaciones como afectaciones oculares o aumento de la presión intracraneal pueden acompañar la patología. La intervención quirúrgica es el tratamiento para algunos de estos pacientes. A continuación se desarrolla un caso clínico de un paciente pediátrico intervenido por craneosinostosis que ingresa en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica.

PALABRAS CLAVE

Craneosinostosis, periodo posoperatorio, pediatría.

ABSTRACT

Premature closure of the cranial sutures causes a craniofacial disorder called craniosynostosis. This is why the skull adopts different shapes to adapt to this adversity. Some complications such as ocular affectations or increased intracranial pressure may accompany the pathology. Surgical intervention is the treatment for some of these patients. The following is a clinical case of a pediatric patient operated for surgical repair of craniosynostosis who is admitted to a Pediatric Intensive Care Unit.

KEY WORDS

Craniosynostosis, postoperative period, pediatrics.

INTRODUCCIÓN

La craneosinostosis es un trastorno craneofacial provocado por el cierre prematuro de una o varias suturas craneales. Esto provoca la alteración del crecimiento craneal, el cual adopta una forma distinta de la habitual^1,2.

Se clasifican en primarias, si su origen es genético, y secundarias si son provocadas por un trastorno adquirido. Si solo se ve afectada una de las suturas la craneosinostosis será simple, en cambio, será compleja si varias de ellas se fusionan precozmente. Además pueden estar asociadas a otros síndromes o patologías³.

Si se clasifican por las suturas afectadas vemos que cada tipo provoca que el cráneo adquiera una forma característica, un ejemplo es la trigonocefalia en la que puede observarse una forma triangular o en cuña en la parte más anterior. La sutura sagital es la más afectada (escafocefalia), seguida de la sutura coronal (plagiocefalia anterior y braquicefalia) junto con la sutura metópica (trigonocefalia). Siendo la sutura lambdoidea (plagiocefalia posterior) la menos frecuentemente afectada^2,4.

Esta patología cursa con afectación estética que junto con el engrosamiento palpable de la sutura correspondiente suele constituir el indicio diagnóstico que posteriormente se confirmará con pruebas radiológicas complementarias. Estas últimas son necesarias para prevenir y detectar complicaciones como son la afectación cerebral, compromiso de las estructuras oculares, aumento de la presión intracraneal, alteraciones en el desarrollo o hidrocefalia entre otras^3,5.

En caso de que la intervención quirúrgica esté indicada consiste en una remodelación craneal que puede realizarse por endoscopia o mediante cirugía abierta. Esta última suele conllevar una gran pérdida de sangre para el paciente y ambas coinciden en la necesidad de un buen control del dolor en la etapa posoperatoria ya que la el propio procedimiento es agresivo. Ya que la cirugía se recomienda realizarla antes de los 12 meses de edad, el manejo del dolor puede suponer un gran reto para el equipo sanitario^1,3.

A continuación se expone un caso clínico de un lactante de 11 meses intervenido por trigonocefalia que ingresa en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) Pediátrica en su postoperatorio inmediato.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Lactante de 11 meses que ingresa en UCI pediátrica tras intervención quirúrgica de craneosinostosis, trigonocefalia. Previo a la intervención se realiza radiografía y TAC craneal, no se observan otras alteraciones de interés, no se observan zonas isquémicas o hemorrágicas, colecciones o lesiones. Presenta cierre precoz de sutura metópica y coronal con trigonocefalia e hipotelorismo.

Sin antecedentes clínicos relevantes, no reacciones alérgicas conocidas.

A su llegada a la UCI pediátrica se procede a la extubación y colocación de gafas nasales a 2lx para mantener adecuados niveles de SatO₂.

Exploración física y signos vitales:

• FC:140 lpm.
• FR: 35 rpm.
• SatO₂: 95%.
• Tª: 36ºC.
• TA Invasiva: 86/51 mmHg.
• Peso: 9kg.
• Talla: 73 cm.

 

Gafas nasales para mantenimiento de SatO₂>92%. Auscultación con buena entrada de aire bilateral, sin ruidos respiratorios, no soplos.

Ha precisado la transfusión de un concentrado de hematíes en el quirófano, hemodinámicamente más estable a su llegada con Hb: 10.9 g/dl. Paciente normohidratado, relleno capilar de 3 segundos, se observa palidez mucocutánea. Pulsos periféricos conservados.

Abdomen blando y depresible sin masas ni megalias. Pupilas isocóricas y normoreactivas. Paciente somnoliento tras anestesia general.

Portador de catéter venoso central yugular, vía venosa periférica en flexura, vía arterial radial para monitorización invasiva de la presión arterial y sonda vesical.

La zona de incisión quirúrgica ha sido cerrada con puntos de sutura, portador de drenaje en fuelle, todo ello cubierto con vendaje compresivo.

VALORACIÓN DE NECESIDADES SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

 

Necesidad de respirar normalmente.

Manifestaciones de independencia: Buena entrada de aire bilateral con buena mecánica respiratoria, no ruidos respiratorios ni soplos. FR: 35 rpm

Manifestaciones de dependencia: Sat0₂: 95% con gafas nasales a 2l’x.

Observaciones de interés: Previa intubación endotraqueal.

 

Necesidad de comer y beber adecuadamente.

Manifestaciones de independencia: Previo al ingreso sigue una dieta acorde a su edad, colabora en el proceso de alimentación. Peso: 9kg. Talla: 73 cm. No disfagia a sólidos ni líquidos. No alergias. No deshidratación.

Manifestaciones de dependencia: Requiere ayuda para la alimentación, acorde a la edad.

Observaciones de interés: No presenta.

 

Necesidad de eliminar los desechos corporales.

Manifestaciones de independencia: No se observan alteraciones en las características de la orina y heces. No náuseas ni vómitos.

Manifestaciones de dependencia: Portador de sonda vesical tipo Foley de silicona nº6. Incontinencia urinaria y fecal debido a la edad, portador de pañal.

Observaciones de interés: No presenta.

 

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Manifestaciones de independencia: Previo al ingreso desarrollo motor en progreso acorde a la edad, capaz de gatear de forma autónoma y bipedestación con ayuda.

Manifestaciones de dependencia: Requiere ayuda para las movilizaciones en UCI.

Observaciones de interés: No presenta.

 

Necesidad de dormir y descansar.

Manifestaciones de independencia: Sin alteraciones en el patrón de sueño.

Manifestaciones de dependencia: No presenta.

Observaciones de interés: No presenta.

 

Necesidad de vestirse y desvestirse con normalidad.

Manifestaciones de independencia: Aspecto aseado, sin vestimenta.

Manifestaciones de dependencia: Precisa suplencia total para vestirse y desvestirse, acorde a la edad.

Observaciones de interés: No presenta.

 

Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.

Manifestaciones de independencia: Sin alteraciones para la termorregulación, afebril, tª axilar :36ºC.

Manifestaciones de dependencia: No presenta.

Observaciones de interés: No presenta.

 

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Manifestaciones de independencia: Buen estado de higiene corporal, uñas y cavidad oral.

Manifestaciones de dependencia: Herida quirúrgica con puntos de sutura y vendaje compresivo limpio. Portador de un drenaje tipo fuelle con contenido hemático. Palidez de piel y mucosas. Se observa edema palpebral.

Observaciones de interés: Cabello rasurado para intervención quirúrgica. Portador de dispositivos invasivos (catéter venoso central y periférico, catéter arterial y sonda vesical)

 

Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

Manifestaciones de independencia: No alergias. Previo al ingreso estado de alerta y reflejos acordes a la edad.

Manifestaciones de dependencia: Portador de dispositivos invasivos, vía venosa central yugular, vía venosa periférica, vía arterial radial y sonda vesical. Somnoliento tras anestesia general.

Observaciones de interés: No presenta.

 

Necesidad de comunicarse con los demás.

Manifestaciones de independencia: Balbuceos acordes a la edad.

Manifestaciones de dependencia: Paciente somnoliento tras anestesia general.

Observaciones de interés: No presenta.

 

Necesidad de vivir de acuerdo a las propias creencias y valores.

Manifestaciones de independencia: No procede.

Manifestaciones de dependencia: No procede.

Observaciones de interés: No procede.

 

Necesidad de ocuparse y realizarse.

Manifestaciones de independencia: No procede.

Manifestaciones de dependencia: No procede.

Observaciones de interés: No procede.

 

Necesidad de participar en actividades recreativas.

Manifestaciones de independencia No procede.

Manifestaciones de dependencia: No procede.

Observaciones de interés: No procede.

 

Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal.

Manifestaciones de independencia: Estructuras cerebrales no afectadas, aprendizaje previo al ingreso acorde a la edad.

Manifestaciones de dependencia: No procede.

Observaciones de interés: No procede.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Problemas de colaboración.

• Reales.

 

No presenta.

• Potenciales.

 

Infección de herida quirúrgica secundaria a procedimiento invasivo.

Infección secundaria a catéteres de acceso vascular.

Reacción alérgica secundaria a administración de fármacos.

Diagnósticos de autonomía.

En este caso la falta de autonomía en las necesidades se ve ligada a la edad del paciente y no a un deterioro o pérdida de autonomía. Es por ello que se van a nombrar algunas de ellas únicamente para destacar la edad del paciente. Todas ellas serán suplidas por el personal de la unidad.

• Alimentación: suplencia total.
• Eliminación fecal-urinaria: suplencia total.
• Higiene y cuidado de piel y mucosas: suplencia total.

 

Diagnósticos de independencia.

• Reales.

 

[00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c intervención quirúrgica m/p puntos de sutura y drenaje

NOC.

• [1102] Curación de la herida: por primera intención.
  • [110201 ] Aproximación de cutánea.
  • [110214] Formación de cicatriz.
• [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas..
  • [110117] Tejido cicatricial
  • [110113] Integridad de la piel.

 

NIC.

• [3662] Cuidados de las heridas: drenaje cerrado.
  • Registrar el volumen y las características del drenaje (p. ej., color, consistencia y olor).
  • Comprimir el sistema para aplicar aspiración a intervalos regulares, según la política del centro.
  • Monitorizar la presencia de signos de infección, inflamación y molestias alrededor del drenaje.
• [3440] Cuidados del sitio de incisión.
  • Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
  • Limpiar desde la zona más limpia hacia la zona menos limpia.
  • Cambiar el vendaje en los intervalos adecuados.

 

[00132] Dolor agudo r/c postoperatorio de remodelación craneal m/p alteración de los parámetros fisiológicos y quejido, llanto.

NOC.

• [2103] Severidad de los síntomas.
  • [210305] Inquietud asociada.
  • [210313] Sueño inadecuado.

 

• [2305] Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato.
  • [230528] Cefalea.
  • [230521] Sangrado.

 

NIC.

• [1410] Manejo del dolor: agudo.

Observar si hay indicios verbales de incomodidad, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.

Administrar analgésicos las 24 horas del día durante las primeras 24 a 48 horas después de la cirugía, trauma o lesión, excepto si la sedación o el estado respiratorio indican lo contrario.

• [2314] Administración de medicación: intravenosa (i.v.).
  • Preparar la concentración adecuada de medicación i.v. a partir de una ampolla o vial.
  • Administrar la medicación i.v. a la velocidad adecuada.
  • Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, de acuerdo con las normas del centro.

 

[00214] Disconfort r/c edema palpebral m/p signos motores que lo manifiestan.

NOC.

• [2010] Estado de comodidad: física.
  • [201001] Control de síntomas.
  • [201009] Nivel de energía.
• [1214] Nivel de agitación.
  • [121404] Irritabilidad.
  • [121413] Gestos repetitivos.

 

NIC.

• [6482] Manejo ambiental: confort.
  • Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.
  • Tener en cuenta la ubicación de los pacientes en habitaciones de múltiples camas (compañeros de habitación con preocupaciones ambientales similares cuando sea posible).
• [5880] Técnica de relajación.
  • Permanecer con el paciente.
  • Instruir sobre técnicas que han de utilizarse para calmar al bebé que llora (hablar al bebé, poner la mano en la tripita, sujetar los brazos, levantarlo, sostenerlo y mecerlo).

 

[00030] Deterioro del intercambio de gases r/c extubación endotraqueal y anestesia general m/p satO₂ basal <90%.

NOC.

• [0802] Signos vitales.
  • [80210] Ritmo respiratorio.
  • [80211] Profundidad de la inspiración.
• [0402] Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
  • [40211] Saturación de O2.
  • [40210] pH arterial.

 

NIC.

• [3390] Ayuda a la ventilación.
  • Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama).
  • Mantener una vía aérea permeable.
• [2870] Cuidados postanestesia.
  • Controlar la calidad y número de respiraciones.
  • Administrar oxígeno, según corresponda.

 

• De riesgo.

 

[00004] Riesgo de infección r/c catéteres de acceso vascular.

[00217] Riesgo de reacción alérgica r/c administración de fármacos.

[00246] Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica r/c personas que requieren transfusión sanguínea perioperatoria.

[00266] Riesgo de infección de la herida quirúrgica r/c procedimiento invasivo.

EVALUACIÓN Y CONCLUSIONES

Tras su llegada de quirófano el paciente precisó oxigenoterapia con gafas nasales pero estas pudieron retirarse a las pocas horas debido a la mejoría en la satO₂ y la ausencia de trabajo respiratorio. Hemodinámicamente el paciente se mantuvo estable en todo momento sin necesidad de nuevas transfusiones sanguíneas.

Precisó el cambio de vendaje de la herida quirúrgica debido al movimiento del paciente, no se observó sangrado ni otros signos de infección en la herida quirúrgica y el drenaje continuó siendo productivo, de aspecto hemático.

El paciente presentaba irritabilidad y llanto que cedieron con la analgesia pautada, logrando un buen control del dolor y descanso. El edema palpebral fue en aumento, dentro de los límites esperados, sin ser un signo de empeoramiento. Neurológicamente no presentaba alteraciones.

Tras su buena evolución y habiendo introducido su alimentación habitual el paciente fue trasladado a planta de hospitalización para continuar el seguimiento y tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Castro Coyotl DM, Rosas Huerta XO, Sánchez Vázquez JJ, Díaz Sánchez MI, Rodríguez Peralta JS, Tetitla Munive JM, et al. Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico, tratamiento y Rehabilitación de craneosinostosis no sindrómica en los 3 Niveles de Atención. Cirugía y Cirujanos [Internet] 2017 [consultado 16 mayo 2023]; 85(5):401–10. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.circir.2016.10.028
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