AUTORES
- Gonzalo Borja Simón Marqués. Enfermero en Gerencia 061 de Aragón.
- Silvia Alcalde Martinez. Enfermera en el Servicio de UCI del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
- Agueda Pilar Pérez Mora. Enfermera en el Servicio de UCI del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
- Pilar Perales Martínez. Enfermera en el Servicio de Nefrología del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
- Laura Allué Tamargo. Enfermera en el Servicio de UCI del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
- Miriam Aznar Heras. Enfermera en el Servicio de UCI del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
RESUMEN
Introducción: La enfermedad cerebrovascular aguda o ictus está causada por un trastorno en la circulación cerebral que ocasiona una alteración transitoria o definitiva. Anualmente 15 millones de personas en el mundo sufren un ictus; de éstas, 5 millones mueren y otros 5 millones sufren una discapacidad permanente.
Objetivos: Conocer la prevalencia de ACV y comparar los aspectos demográficos, factores de riesgo, secuelas al alta y mortalidad en los pacientes con infarto cerebral y con hemorragia cerebral.
Pacientes y métodos: Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo. La población de estudio fue todos aquellos que sufrieron un ACV y se incluyeron en el registro de código ictus del Hospital Obispo Polanco desde septiembre del 2014 hasta septiembre de 2015. Se analizaron variables como tipo de ACV, sexo, edad, factores de riesgo, secuelas al alta y mortalidad.
Resultados: Se recogieron un total de 143 pacientes. La prevalencia de infartos cerebrales fue el 82,5% del total. La mayoría fueron hombres (55,9%) y con una mediana de edad de 83,06 años (IQ= 14,68). La hipertensión arterial constituyó el principal factor de riesgo tanto en los infartos cerebrales (63,6%) como en las hemorragias (68%). En las secuelas al alta se encontró que el déficit sensitivo (57,6% en infartos cerebrales, 36% en hemorragias) y la afasia y la disartria (50,8% en infartos cerebrales, 28% en hemorragias) fueron las más frecuentes. Se obtuvo una relación entre la mortalidad y el tipo de ACV (p=0,002), encontrándose una prevalencia más alta en hemorragias (28%) en comparación con los infartos cerebrales (6,8%).
Conclusión: Teruel tiene un mayor riesgo de sufrir ACV al ser una provincia envejecida. Hay que basar todo el esfuerzo en la prevención.
PALABRAS CLAVE
ACV, isquemia, hemorragia, factores de riesgo, secuelas al alta, mortalidad.
ABSTRACT
Introduction: Acute stroke or stroke disease is caused by a disorder in the cerebral circulation which causes a transient or permanent alteration. Every year 15 million people in the world suffer a stroke; of these, 5 million die and another 5 million suffer a permanent disability.
Objectives: know the prevalence of ACV and compare the demographic aspects, risk factors, sequels to discharge and mortality in patients with cerebral infarction and cerebral hemorrhage.
Patients and methods: this is a retrospective descriptive study. The study population was all those who suffered a stroke and were included in the code registration Hospital Bishop Polanco-ictus since September 2014 until September 2015. Analyzed variables such as type of ACV, sex, age, risk factors, sequels to discharge and mortality.
Results: a total of 143 patients were collected. The prevalence of stroke was 82.5% of the total. The majority were men (55.9%) and with a median age of 83,06 years (IQ = 14.68). Hypertension constituted the main risk factor as many in hemorrhages (68%) and cerebral infarctions (63.6%). It was found in the aftermath to the high sensitive deficit (57.6% in cerebral infarctions, 36% in bleeding) and aphasia and dysarthria (50.8% in cerebral infarctions, 28% in bleeding) were the most frequent. A relationship between mortality and the type of ACV was obtained (p = 0, 002), with a higher prevalence in hemorrhages (28%) compared with cerebral infarctions (6.8%).
Conclusion: Teruel has higher risk of stroke as an ageing province. We must base all the effort on prevention.
Key words
Stroke, ischemia, hemorrhage, risk factors, consequences to the high, mortality.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad cerebrovascular aguda o ictus está causada por un trastorno en la circulación cerebral que ocasiona una alteración transitoria o definitiva, del funcionamiento de una o varias partes del encéfalo1.
Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) los ictus representan la tercera causa de muerte en el mundo occidental, la primera causa de discapacidad física en las personas adultas y la segunda de demencia. Anualmente 15 millones de personas en el mundo sufren un ictus; de éstas, 5 millones mueren y otros 5 millones sufren una discapacidad permanente como consecuencia.
La prevalencia de ictus en España se ha estimado en 7% de la población urbana mayor de 65 años 2, mientras que su incidencia es de 128 por 100.000 habitantes en la población general con una edad media de 75,7 años según los datos del estudio piloto Iberictus realizado en 20093.
El infarto isquémico en el territorio de la arteria cerebral media (IACM) supera con creces al que se produce en otros territorios, sobrepasando el 50% del total de los ictus. Además de por su frecuencia, la importancia de los IACM radica en que se asocian una mayor morbimortalidad que los infartos en el territorio de la arteria cerebral posterior, con afectación fundamentalmente visual, y en el territorio de la arteria cerebral anterior, con afectación fundamentalmente motora de la extremidad inferior4. Los infartos de la arteria cerebral media (IACM) se caracterizan por su gravedad, manifestada por presentar una baja frecuencia de recuperación espontánea de la focalidad neurológica al alta hospitalaria y una elevada mortalidad que oscila entre el 15-30% a los 30 días5.
Las hemorragias intracerebrales no traumáticas (HIC) ocasionan entre el 10 y el 15% de todos los ictus, constituyendo una verdadera urgencia neurológica que presenta una elevada mortalidad (entre el 25 y el 52%, a los 30 días) y una gran incapacidad funcional en los pacientes supervivientes motivo por el cual es necesario en dichos casos un rápido diagnóstico y un adecuado y especializado tratamiento6. Recientemente se ha demostrado que el espectro clínico, el pronóstico y la mortalidad en la HIC dependen razonablemente del lugar de la hemorragia cerebral7.
La mayoría de los estudios sobre ictus son epidemiológicos o poblacionales. En cambio, no suelen analizar la diferencia de los diferentes subtipos de ictus. En las últimas guías clínicas de la American Heart Association se recomendaba profundizar en el estudio de los perfiles de riesgo cerebrovascular en los diferentes subtipos de ictus8.
Los datos epidemiológicos de España muestran que el ictus fue la tercera causa de muerte entre los varones y la primera entre las mujeres, por encima de enfermedades como cáncer de mama o la cardiopatía isquémica9.
OBJETIVO
El objetivo principal de este estudio es conocer la prevalencia de Accidentes Cerebrovasculares, tanto Isquémicos como Hemorrágicos, con sus diferentes subtipos, en el Sector Teruel. También se evalúa los aspectos demográficos, los factores de riesgo más relevantes, las secuelas al alta que presentan y la mortalidad hospitalaria, estableciendo una comparación entre Isquémicos y Hemorrágicos.
MÉTODO
Se presenta un estudio clínico efectuado a partir del análisis de 143 pacientes consecutivos ingresados en el servicio de Neurología del Hospital General Obispo Polanco durante 1 año (septiembre del 2014 a Septiembre del 2015, ambos inclusive) e incluidos en el registro de código ictus de dicho centro, comienza cuando es diagnosticado en el servicio de urgencias hasta su posterior alta del servicio hospitalario.
La base de datos del estudio clínico se ha obtenido de la historia clínica del paciente del servicio de Intranet del Sector Teruel del Salud, del cual se han obtenido aspectos demográficos, factores de riesgo, datos clínicos (tipo de ACV, focalidad neurológica al alta, mortalidad hospitalaria). El servicio de Neurología no consta de una planta entera, si no que se encuentran divididos por el hospital.
Los subtipos de ictus se clasificaron de acuerdo con las recomendaciones del Grupo de Estudio de las Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología (7), es decir: ataques isquémicos transitorios, infartos cerebrales, hemorragias intracerebrales, hemorragias subaracnoideas, hematomas subdurales. Los subtipos de infarto cerebral incluían: infartos de ACM derecha e izquierda, infartos de territorio posterior, infartos TACI (infarto completo de territorio anterior), infartos lacunares.
Las definiciones de los factores de riesgo y de los rasgos clínicos y evolutivos se han realizados como cualitativas dicotómicas (Presente, ausente).
Las definiciones de los aspectos demográficos han sido: sexo (masculino, femenino), la edad fue calculada mediante la fecha de nacimiento.
Se realizó un análisis descriptivo utilizando porcentajes, la media (con la desviación estándar) y la mediana (con el intervalo intercuartílico). Finalmente se compararon los factores de riesgo, los datos clínicos, la focalidad neurológica al alta con el tipo de ACV mediante un análisis univariante utilizando el test de la X2, y mediante la prueba de la t de Student y la U de Mann-Withney, para las variables continuas.
El nivel de significación estadístico se fijó en un valor de p de 0,05. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión para Windows.
RESULTADOS
De los 143 pacientes con Accidentes Cerebrovasculares de la muestra, 118 (82,5%) ingresaron por haber presentado un infarto cerebral, mientras que 25 (17,5%) ingresaron por presentar una hemorragia. Dentro de los subtipos de infartos cerebrales, los más frecuentes han sido: 32 (27,1%) presentaron infarto cerebral de la ACM derecha, 45 (38,1%) presentaron infarto cerebral de la ACM izquierda, 28 (19,6%) presentaron infarto cerebral de territorio posterior (gráfico 1). En cuanto a los subtipos de hemorragia la que más nos podemos encontrar es la intraparenquimatosa (84%) con 21 casos (gráfico 2).
La mediana (IQ) de la edad (gráfico 3) de dichos pacientes es de 83,06 años (14.68), comparando entre los dos tipos de ACV, en los isquémicos la edad media (DE) fue de 78,86 años (+-12,27), en los hemorrágicos la edad media (DE) fue de 81,05 años (+-15,02). Hay que resaltar que 57 pacientes (41,6%) tenían 85 años o más y el 55,9% eran varones (n=80).
En los factores de riesgo vascular cerebral tal y como muestra la tabla 1, encontramos en los infartos isquémicos una prevalencia alta de hipertensión (63,6%), dislipemia (38,10%), diabetes (29,7%), enfermedad valvular cardiaca (30,5%) y la insuficiencia cardiaca (22%). En las hemorragias los más frecuentes son la hipertensión (68%), la dislipemia (28%), la fibrilación auricular (20%) y el infarto cerebral previo (20%). En el análisis comparativo entre ambos grupos, la hipertensión y la dislipemia intervienen con una alta frecuencia en los dos tipos, siendo más prevalente la hipertensión en las hemorragias. Mientras que la dislipemia se encuentra con mayor frecuencia en los infartos cerebrales.
Las secuelas al alta (tabla 2) nos muestran que el déficit sensitivo y la afasia y disartria son las más predominantes en ambos tipos, en los infartos cerebrales el déficit sensitivo es el 57,6% y la afasia y la disartria es el 50,8%, en las hemorragias el déficit sensitivo corresponde al 36% y la afasia y la disartria al 28%. El déficit motor se presenta con una frecuencia alta en las hemorragias (28%). Observamos que hay una relación entre el infarto cerebral y la presencia de afasia y disartria (p=0,038).
La mortalidad hospitalaria de los ACV presentes en la muestra es de un 10,5% (n=15), comparando los dos grupos, existe una tasa más alta de mortalidad en hemorrágicos (28%) mientras que en los isquémicos la tasa es más baja (6,8%). Encontramos una relación entre la mortalidad y el tipo de ACV, habiendo una diferencia significativa en los hemorrágicos con respecto a los isquémicos (p=0,002).
DISCUSIÓN
Existe poca información en la literatura médica que haga referencia a la prevalencia de accidentes cerebrovasculares en relación a los diferentes subtipos de infartos cerebrales y hemorragias cerebrales7,10.
Nuestro estudio describe la prevalencia de Accidentes Cerebrovasculares en el sector Teruel, en el que obtenemos un porcentaje elevado de infartos cerebrales (82,5%) y de hemorragias cerebrales (17,5%) en comparación con el estudio Iberictus que se realizó en 20093 en el que se obtiene un 71% en infartos cerebrales y un 11,7% en hemorragias cerebrales, esto puede deberse a que la muestra con la que realizamos el estudio es superior a la realizada en el estudio Iberictus.
A diferencia de lo observado en la isquemia cerebral, la prevalencia de las hemorragias cerebrales es menor. Nuestros resultados muestran que las hemorragias suponen el 17,5% de todos los accidentes cerebrovasculares, porcentaje similar al 11,5% de un estudio realizado con una muestra de unos 2000 pacientes11.
Dentro de los infartos cerebrales isquémicos los más prevalentes son los ocurridos en la arteria cerebral media, este tipo de infarto cerebral supera con creces al que se produce en otros territorios. Además de por su frecuencia, la importancia de los IACM radica en que asocian una mayor morbimortalidad que los infartos en la arteria cerebral posterior y los infartos de la arteria cerebral anterior4.
En referencia a la mediana de la edad de nuestro trabajo podemos comprobar que es bastante superior con respecto a estudios a nivel nacional, en el que la edad media de estos tipos de pacientes con Accidente Cerebrovascular ronda alrededor de los 75,7 años3, esto puede deberse a que la zona del Sector de Teruel está muy envejecida en donde el 41,6% es mayor de 85 años.
Viendo la comparación de la edad media entre Isquémicos y Hemorrágicos no podemos decir que existe una gran diferencia, y que más o menos las edades entre ambos suelen asimilarse, tal y como presenta el estudio de Arboix11. En dicho estudio se observan las edades medias de Isquémicos y Hemorrágicos, sin presentar mucha diferencia entre ellos; así en los Isquémicos la edad media fue de 72,9 años y la de Hemorrágicos de 70,5 años. Por el contrario, en nuestro trabajo sí que existe diferencia de las edades medias debido a que la población está más envejecida.
En nuestro trabajo la distribución de los pacientes por sexo coincide con la mayoría de los estudios realizados, donde la frecuencia más alta se produce en el sexo masculino12,5,13.
Hemos encontrado que existe un perfil de factores de riesgo vascular cerebral que difiere en los infartos y en las hemorragias cerebrales, exceptuando la hipertensión y la dislipemia, que nos encontramos con una alta frecuencia en ambos tipos.
En el infarto cerebral son más frecuentes la hipertensión, la diabetes, la dislipemia, la insuficiencia cardiaca y la enfermedad valvular cardíaca. Esta última predispone al infarto cerebral, ya sea como fuente cardiaca de émbolos o debido a las alteraciones hemodinámicas secundarias a la insuficiencia cardíaca11.
En la hemorragia cerebral, en cambio, son más frecuentes la presencia de hipertensión arterial, fibrilación auricular e infarto cerebral previo. Los resultados coinciden con los de otros estudios7,13,6, en el que la hipertensión arterial constituye el principal factor de riesgo para el ictus hemorrágico.
Aunque la hipertensión arterial sea el principal factor de riesgo en el ictus hemorrágico, constituye también el factor de riesgo principal y más importante para los ictus considerados en su conjunto, y también para los AIT, los infartos lacunares y los infartos aterotrombóticos9,11.
En referencia a las secuelas al alta, los resultados del estudio nos remarcan que no existen muchas diferencias en las secuelas entre los dos tipos de Accidentes Cerebrovasculares. Como podemos comprobar en las hemorragias cerebrales aparece de forma más frecuente el déficit motor. En respuesta al déficit sensitivo aparece con una alta frecuencia en los tipos de ACV ya que se produce una afectación de los nervios craneales por afectación de la propia isquemia o por el proceso hemorrágico, tal y como indica el estudio realizado por Pinedo14, dependiendo de la afectación del nervio, nos podemos encontrar con plejías o paresias si se corresponde a una zona mucho más amplia o con hemiplejías o hemiparesias cuando hace referencia a zona menos amplías del organismo.
No podemos pasar por alto después de observar los resultados que existe una relación entre la presencia de un ACV con la afectación del lenguaje (afasia, disartria), es una de las primeras secuelas que aparecen en los dos tipos de ACV y producen una importante incapacidad del paciente manifestada en una disminución del estado de ánimo, puede llegar a la depresión al ver que no pueden llegar a mantener una conversación con la gente que les rodea14.
Debe resaltarse que el pronóstico precoz de las hemorragias cerebrales es peor que el de los infartos cerebrales, entre el 25-40% fallecen durante el primer mes y los supervivientes presentan un mayor déficit neurológico. Ello se confirma claramente en nuestro estudio al observar una mayor mortalidad hospitalaria en comparación con los infartos cerebrales.
Limitaciones del estudio:
En los informes de alta no se sigue un mismo criterio, sino que se escriben como criterio del médico.
Escasez de bibliografía para encontrar estudios similares sobre prevalencia, ya que abundan trabajos centrados en la mortalidad de hemorragias y factores de riesgo.
La edad ha podido influir, ya que la población de esta provincia está muy envejecida
CONCLUSIÓN
La prevalencia de ACV isquémicos y hemorrágicos están en concordancia con los resultados de otros estudios. Esta investigación, aunque posee una muestra relativamente pequeña, ha generado resultados que podrían llegar a ser interesantes:
- Teruel al ser una provincia envejecida tiene mayor riesgo de sufrir ACV.
- Hay que basar todo el esfuerzo en la prevención centrándose en el tratamiento y control de los factores de riesgo.
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ANEXOS
Gráfico 1. Subtipos de ACV isquémicos:
Gráfico 2. Subtipos de ACV hemorrágicos:
Gráfico 3. Edad mediana:
Tabla 1. Factores de riesgo:
| Isquémico | Hemorrágico | ||
| Factores de riesgo | |||
| Hipertensión | 63,60% | 68% | p=0,674 |
| Dislipemia | 38,10% | 28% | p=0,339 |
| Diabetes | 29,70% | 20% | p=0,328 |
| Obesidad | 7,60% | 4% | p=0,518 |
| Enf.Valv.Cardiaca | 30,50% | 16% | p=0,142 |
| F.A | 20,30% | 20% | p=0,969 |
| Ins.Cardiaca | 22% | 12% | p=0,257 |
| AIT previo | 8,50% | 8% | p=0,938 |
| Infarto cerebral previo | 15,30% | 20% | p=0,555 |
| Hemorragia Cere.Previa | 1,70% | 8% | p=0,141 |
| Tabaco | 12,70% | 16% | p=0,745 |
| Alcohol | 6,80% | 4% | p=0,604 |
Tabla 2. Secuelas al alta:
| Isquémico | Hemorrágico | ||
| Secuela al alta | |||
| Déficit motor | 32,20% | 28% | p=0,681 |
| Déficit sensitivo | 57,60% | 36% | p=0,076 |
| Hemianopsia Homónima | 16,10% | 20% | p=0,768 |
| Afasia, Disartria | 50,80% | 28% | p=0,038 |
| Ataxia | 25,40% | 12% | p=0,148 |
