Prevención de la hernia incisional

26 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Daniel Aparicio López. Graduado en Medicina. Médico Interno Residente del Servicio de Cirugía General y del Ap. Digestivo en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Jorge Chóliz Ezquerro. Graduado en Medicina. Médico Interno Residente del Servicio de Cirugía General y del Ap. Digestivo en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Aroa Berrozpide Berrueta. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Paloma Aznar Gabás. Graduada en Enfermería. Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Paula Millán Agut. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  6. Lorena Sisamón López. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Desde su primera referencia en la literatura la hernia incisional ha recibido múltiples denominaciones y definiciones. Desde 2009 la Sociedad Europea de Hernia adoptó como referencia la definición propuesta por Korenkov et al. entendiéndose como cualquier espacio en la pared abdominal con o sin tumoración asociada, en el área de una cicatriz postoperatoria perceptible o palpable mediante el examen clínico o pruebas de imagen. Asimismo, se estableció una clasificación internacional para su localización y tamaño. La etiología es multifactorial siendo múltiples los factores que pueden incluir en la formación de la misma siendo los dependientes del paciente (edad y obesidad), de la técnica quirúrgica y tipo de intervención y de la actitud de los cirujanos las principales. La incidencia, así como sus consecuencias para la calidad de vida de los pacientes y costes sociosanitarios es muy elevada por lo resulta especialmente importante establecer medidas para su prevención. Prehabilitar al paciente, seleccionar adecuadamente el lugar de la incisión y cerrar la pared abdominal siguiendo las recomendaciones de las guías clínicas son las principales recomendaciones. El empleo de mallas profilácticas en pacientes de alto riesgo es una técnica segura y eficaz para la prevención de la hernia incisional.

PALABRAS CLAVE

Hernia incisional, prevención, malla profiláctica.

ABSTRACT

Since its first reference in the literature, the incisional hernia has received multiple names and definitions. Since 2009, the European Hernia Society has adopted as a reference the definition proposed by Korenkov et al., understood as any space in the abdominal wall with or without associated tumor, in the area of ​​a perceptible or palpable postoperative scar through clinical examination or imaging tests. An international classification was also established for its location and size. The etiology is multifactorial, with multiple factors that can be included in its formation, the main ones depending on the patient (age and obesity), the surgical technique and type of intervention, and the attitude of the surgeons. The incidence as well as its consequences for the quality of life of patients and socio-health costs is very high, which is why it is especially important to establish measures for its prevention. Prehabilitating the patient, appropriately selecting the incision site and closing the abdominal wall following the recommendations of the clinical guidelines are the main recommendations. The use of prophylactic meshes in high-risk patients is a safe and effective technique for the prevention of incisional hernia.

KEY WORDS

Incisional hernia, prevention, prophylactic mesh.

DESARROLLO DEL TEMA

DEFINICIÓN Y GRADOS:

Desde su primera referencia en la literatura en 1840 por el francés J. R. Petit la hernia incisional ha recibido múltiples denominaciones: eventración, hernia ventral, hernia traumática, hernia postoperatoria, laparocele. A lo largo de la historia han sido múltiples los intentos de unificación de términos siendo en 2009 cuando la Sociedad Europea de Hernia (European Hernia Society) con el objetivo de establecer un lenguaje común internacional y permitir la comparabilidad entre centros, decide en un encuentro internacional monográfico adoptar como referencia la definición propuesta por Korenkov et al1 entendiéndose como cualquier espacio en la pared abdominal con o sin tumoración asociada, en el área de una cicatriz postoperatoria perceptible o palpable mediante el examen clínico o pruebas de imagen. Ello por lo tanto implica obligatoriamente una cicatrización previa de la herida quirúrgica lo que la diferencia de la evisceración2.

A pesar de la complejidad que reside en establecer una clasificación para las hernias incisionales que se adapte a su complejidad y variabilidad anatómica, en dicho encuentro se puso de manifiesto su importancia así como su necesidad. Hubo consenso en que la localización de la hernia en la pared abdominal y el tamaño del defecto son elementos esenciales para clasificar siendo menor el acuerdo en otros aspectos que podrían hacer más compleja la disposición sin aportar practicidad (número de reparaciones previas o intervención quirúrgica inicial entre otros). El abdomen se dividió en una zona medial y una zona lateral.

Los límites del área de la línea media se definen como:

  • Craneal: el xifoides.
  • Caudal: el hueso púbico.
  • Lateral: el margen lateral de la vaina de los músculos rectos.

 

Por tanto, todas las hernias incisionales entre los márgenes laterales de ambas vainas del músculo recto se clasifican como hernias de línea media. Del mismo modo se subdividió dicho espacio en 5 áreas (M) entendiendo que aquellas cercanas a estructuras óseas implican una reparación más compleja:

  • M1: subxifoideo (desde el xifoides hasta 3 cm caudalmente).
  • M2: epigástrico (desde 3 cm por debajo del xifoides hasta 3 cm por encima del ombligo).
  • M3: umbilical (desde 3 cm por encima hasta 3 cm por debajo del ombligo).
  • M4: infraumbilical (desde 3 cm por debajo del ombligo hasta 3 cm por encima del pubis).
  • M5: suprapúbico (desde el hueso púbico hasta 3 cm cranealmente).

 

Los límites del área lateral se definen como:

  • Craneal: el margen costal.
  • Caudal: la región inguinal.
  • Medialmente: el margen lateral de la vaina rectal.
  • Lateralmente: la región lumbar.

 

Así, de un modo similar a la línea media se establecen cuatro zonas (L) a cada lado definidas como:

  • L1: subcostal (entre el margen costal y una línea horizontal a 3 cm por encima del ombligo).
  • L2: flanco (lateral a la vaina rectal en la zona de 3 cm por encima y por debajo del ombligo).
  • L3: ilíaca (entre una línea horizontal 3 cm por debajo del ombligo y la región inguinal).
  • L4: lumbar (laterodorsal de la línea axilar anterior).

 

Asimismo, establecer una manera sencilla para cuantificar el tamaño del defecto resultaba complejo. Se acordó que el ancho y el largo deberían ser los parámetros empleados lo que significa que para un «formato de cuadrícula» ambas variables deben combinarse en una sola medida. El ancho del defecto herniario se definió como la mayor distancia horizontal en centímetros entre los márgenes laterales en ambos lados. En caso de múltiples defectos, el ancho se mide entre los márgenes ubicados más lateralmente. La longitud se definió como la mayor distancia vertical en centímetros entre los puntos más craneales y el margen más caudal del defecto herniario. En caso de múltiples defectos, la longitud se determina entre el margen craneal del defecto más craneal y el margen caudal del defecto más caudal. Para evitar confusiones con la clasificación de las hernias primarias de la pared abdominal (pequeñas, medianas y grandes), se eligió una taxonomía codificada (W1: 4 cm; W2: 4 a 10 cm; W3: > 10 cm) en lugar de un formato nominativo2,3.

 

ETIOLOGÍA:

La etiología de la hernia incisional es multifactorial siendo múltiples los factores que pueden incluir en la formación de la misma. Se establecen tres grupos en función del principal agente responsable3:

  • Paciente (2 o más factores): normalmente muchos de ellos son no modificables si bien en otros es importante una prehabilitación previa a una intervención quirúrgica para disminuir el riesgo de aparición de una hernia incisional. La edad (> 70 años) y la obesidad (IMC > 30kg/m2) son los principales factores seguidos de la diabetes, el sexo masculino, tabaquismo/EPOC, inmunosupresión, cirugía de aneurisma de aorta abdominal, malnutrición (albúmina < 3gr/dl), insuficiencia renal (creatinina >1,5gr/dl) y la cirugía oncológica.
  • Técnica quirúrgica y tipo de cirugía: una intervención quirúrgica urgente, así como una relaparotomía son los factores especialmente relevantes. La presencia de contaminación en el campo quirúrgico es otro de ellos.
  • Actitud cirujanos y organizaciones: la falta de conciencia colectiva, la interpretación del cierre de pared como “coffee time”, la presión asistencial o la ausencia de auditorías son otros aspectos que pueden influir en la presencia de una hernia incisional.

 

IMPORTANCIA:

Es ampliamente conocida en la literatura científica disponible la elevada incidencia existente de hernia incisional, estableciéndose a nivel general un 15-50%3. Similares cifras se obtienen en cirugía colorrectal (39,9%)4 o hepatobiliopancreática (30,5%)5 siendo superiores en la reparación aneurismática (46,5%)6.

Su relevancia se pone de manifiesto al establecer cómo única alternativa terapéutica la reparación quirúrgica del defecto, la cual no está exenta de complicaciones: hematoma, dehiscencia cutánea, infección crónica del material protésico o fístula enterocutánea. Esto hace que las posibilidades de una reparación exitosa disminuyen haciendo que la tasa de recurrencia sea del 27,7% a los 2 años de la primera reparación quirúrgica en cualquier tipo de hernia incisional. perpetuando así un círculo vicioso en el que los pacientes que se reintervienen tienen un mayor riesgo de ser reintervenidos por el mismo motivo y eso es exponencial a partir de la primera intervención7.

Por todo ello la hernia incisional supone un verdadero problema que reduce la calidad de vida de los pacientes y supone elevados costes sociosanitarios estimándose el coste medio de una reparación no complicada en 6000-8000€ en países de la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos). De este modo la única solución posible es una adecuada prevención8.

PREVENCIÓN DE LA HERNIA INCISIONAL:

Ya que la etiología de la hernia incisional es multifactorial es importante establecer una serie de medidas combinadas para intentar reducir su incidencia, todo ello basado en la prevención.

Registro de los datos: conocer nuestros propios resultados clínicos y la repercusión de los mismos en nuestro área de influencia nos permitirá establecer planes y medidas ajustadas.

Adecuado estudio preoperatorio:

Mejoría nutricional de los pacientes.

Programas de prehabilitación, pérdida de peso y ejercicio físico.

Planes de deshabituación tabáquica en pacientes fumadores.

Control de las comorbilidades: diabetes mellitus, HTA, inmunosupresión, anticoagulación, antiagregación, etc.

Planificación quirúrgica: seleccionar adecuadamente el sitio quirúrgico influye en el tiempo operatorio, las posibilidades de acceso, el dolor postoperatorio, la función pulmonar, la estancia hospitalaria o la reincorporación a la vida laboral.

La línea media es el acceso predilecto porque aporta un acceso rápido a la cavidad abdominal, con adecuada capacidad de exposición, pocos riesgos de lesión vascular o nerviosa y facilidad a la hora del cierre. Sin embargo, la avascularidad de la línea alba, la sección vertical de las fibras aponeuróticas o las fuerzas de tensión laterales, la hacen especialmente vulnerable a la hernia incisional posterior, en comparación con la incisión transversa/oblicua9.

Por todo ello es importante contar con el mejor acceso posible para la cirugía a realizar, que tenga el menor riesgo posible de hernia ventral intentando evitar la línea media, empleando preferentemente la cirugía mínimamente invasiva, dentro de un equipo asistencial convencido con la importancia de la hernia incisional9.

Intraoperatoriamente:

Cuidar los bordes de herida: evitar tracciones, contaminación y uso indiscriminado de bisturí eléctrico.

Adecuado cierre de la pared abdominal10:

Cierre de laparotomía media con sutura continua (evidencia baja y recomendación fuerte).

Evitar el material de rápida absorción (evidencia moderada, recomendación fuerte).

Uso de material monofilamento de absorción lenta (evidencia baja, recomendación débil).

Sutura en una única capa, sin cerrar el peritoneo (evidencia baja y recomendación débil).

Utilizar la técnica de puntos pequeños (evidencia moderada, recomendación débil) con una LS/LI al menos de 4:1 (evidencia baja y recomendación débil).

Empleo de malla profiláctica: Aunque cada vez sean más los grupos que emplean las mallas profilácticas en el cierre de la línea media para prevenir la hernia incisional, encontrándose extensa literatura al respecto, todavía existe un importante desconocimiento sobre el empleo de las mismas. Entre aquellos que no las emplean el principal argumento es el miedo a las complicaciones asociada (infección crónica de malla, seroma crónico y fístula entero-cutánea) si bien los últimos metaanálisis ponen de manifiesto la disminución significativa de la incidencia de hernia incisional, aumentando incidencia de seroma (sobre todo en malla onlay)3.

Protocolos postoperatorios: control del dolor, uso de faja abdominal, terapia de presión negativa con intención profiláctica, etc.

 

CONCLUSIONES

La incidencia de hernia incisional es muy elevada por lo resulta especialmente importante establecer medidas para su prevención. Prehabilitar al paciente, seleccionar adecuadamente el lugar de la incisión y cerrar la pared abdominal siguiendo las recomendaciones de las guías clínicas son las principales recomendaciones. El empleo de mallas profilácticas en pacientes de alto riesgo es una técnica segura y eficaz para la prevención de la hernia incisional.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Korenkov M, Paul A, Sauerland S, Neugebauer E, Arndt M, Chevrel JP, et al. Classification and surgical treatment of incisional hernia. Results of an experts’ meeting. Langenbecks Arch Surg.2001; 386:65–73.
  2. Muysoms FE, Miserez M, Berrevoet F, Campanelli G, Champault GG, Chelala E, et al. Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia. 2009;13(4):407–14.
  3. Hernández-Granados P, López-Cano M, Morales-Conde S, Muysoms F, García-Alamino J, Pereira-Rodríguez JA. Profilaxis de la hernia incisional y utilización de mallas. Revisión narrativa. Cir Esp. 2018; 96(2):76–87.
  4. Pereira JA, Pera M, Grande L. Elevada incidencia de hernia incisional tras resección abierta y laparoscópica por cáncer colorrectal. Cir Esp. 2013; 91(1):44–9.
  5. Nilsson JH, Strandberg Holka P, Sturesson C. Incisional hernia after open resections for colorectal liver metastases – incidence and risk factors. HPB (Oxford). 2016;18(5):436–41.
  6. Barranquero AG, Molina JM, Gonzalez-Hidalgo C, Porrero B, Blázquez LA, Ocaña J, et al. Incidence and risk factors for incisional hernia after open abdominal aortic aneurysm repair. Cir Esp. 2022;100(11):684–90.
  7. Baucom RB, Ousley J, Beveridge GB, Phillips SE, Pierce RA, Holzman MD, et al. Cancer survivorship: Defining the incidence of incisional hernia after resection for intra-abdominal malignancy. Ann Surg Oncol. 2016;23(S5):764–71.
  8. Romain B, Renard Y, Binquet C, Poghosyan T, Moszkowicz D, Gillion JF, Ortega-Deballon P; Participating surgeons’ list. Recurrence after elective incisional hernia repair is more frequent than you think: An international prospective cohort from the French Society of Surgery. Surgery. 2020 jul; 168(1):125-134.
  9. Bickenbach KA, Karanicolas PJ, Ammori JB, Jayaraman S, Winter JM, Fields RC, Govindarajan A, Nir I, Rocha FG, Brennan MF. Up and down or side to side? A systematic review and meta-analysis examining the impact of incision on outcomes after abdominal surgery. Am J Surg. 2013 Sep;206(3):400-9.
  10. Muysoms FE, Antoniou SA, Bury K, Campanelli G, Conze J, Cuccurullo D, et al. European Hernia Society guidelines on the closure of abdominal wall incisions. Hernia. 2015;19(1):1–24.

 

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