Prevención de las úlceras por presión en pacientes de unidades de cuidados intensivos. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Elena Badía Romano. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Carlos Martín Gracia. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Lucía Torralba Elía. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Carmen Prieto Sancho. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Univérsitas. Zaragoza. España.
5. Virginia Beatriz Heredia Diez. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. María del Pilar Suárez Gorris. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

La úlcera por presión (UPP) es una lesión en la piel y/o tejidos subyacentes, como consecuencia de una presión mantenida, o una combinación de presión y fricción en una zona, con más frecuencia generalmente en prominencias óseas.

Las UPP suponen un empeoramiento en la salud del paciente y aumento del riesgo de complicaciones.
La mayor incidencia suele ser en el paciente de unidades de cuidados intensivos (UCI) y la mayoría de las veces podrían ser evitables, con una buena valoración de los factores de riesgo del paciente de tener UPP desde el ingreso y utilizando las medidas adecuadas para la prevención de estas.

Medline. Recopilar toda la información encontrada y así conocer cómo poder prevenir las UPP en la UCI.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, prevención, cuidados intensivos, escala de valoración del riesgo.

ABSTRACT

A pressure ulcer (PU) is a lesion in the skin and / or underlying tissues, as a consequence of a sustained pressure, or a combination of pressure and friction in an area, most often generally in bony prominences.

PUs mean a worsening of the patient’s health and an increased risk of complications.

The highest incidence is usually in the patient in intensive care units (ICU) and most of the time they could be avoidable, with a good assessment of the patient’s risk factors for having PUs from admission and using the appropriate measures for the prevention of these.

Medline. Collect all the information found and thus know how to prevent PUs in the ICU.

KEY WORDS

Pressure ulcer, prevention, intensive care, risk assessment scales.

DESARROLLO DEL TEMA

La úlcera por presión (UPP), es una lesión en la piel y/o tejidos subyacentes, generalmente sobre prominencias óseas, debido a una presión prolongada en una zona, o también por la combinación entre la presión, la fricción o el cizallamiento ^2,3,4,6,7,11.

Las úlceras por presión se clasifican en 4 grados:

• GRADO 1: eritema cutáneo que no se blanquea al presionar. En pieles de color más oscuro, pueden adquirir tonos azules, rojizos o morados.
• GRADO 2: úlcera superficial, con una pérdida del grosor de la piel a nivel de la epidermis, dermis o ambas.
• GRADO 3: pérdida total del grosor de la piel, que presenta destrucción de la capa subcutánea, su extensión hacia abajo no llega a la fascia subcutánea.
• GRADO 4: pérdida total del grosor de la piel que se extiende hasta el plano muscular, óseo o a estructuras de soporte como los tendones. Suele haber bastante exudado y necrosis tisular ^3,6,10,11.

Las UPP son un problema grave, que supone un empeoramiento en el estado de salud de los pacientes, aumentando los riesgos de complicaciones, retrasando su recuperación y ampliando así su estancia en un centro hospitalario.

Todo ello supone un aumento de la carga de trabajo del personal de enfermería y también un aumento del gasto sanitario junto con pérdida de la productividad ^2,3,4,10,11.

La prevalencia más alta suele corresponder a las Unidades de cuidados intensivos (UCI) y la mayoría de las veces, estas UPP podrían ser prevenidas, por lo que a continuación vamos a tratar, los pasos a seguir para ello:

• Valoración del riesgo de un paciente de padecer UPP, conociendo los factores de riesgo que existen y las escalas más utilizadas para dicha valoración.
• Cuidados de la piel, para que esté en el mejor estado y mantener así su integridad.
• Proteger de la presión, fricción, humedad, a través de cambios posturales, uso de superficies especiales para el manejo de la presión y protectores locales ^3,5,11.

VALORACIÓN DEL RIESGO:

La valoración del riesgo de un paciente de tener UPP en UCI, debe de hacerse desde el momento que ingresa y luego de forma continuada ^3,4,8,9.

Existen dos tipos de factores de riesgo que contribuyen a la creación de UPP, los intrínsecos y los extrínsecos.

Los factores intrínsecos son las condiciones inherentes al propio paciente, por ejemplo:

• La edad.
• Estado nutricional.
• Movilidad limitada o inmovilidad .
• Deterioro de la consciencia.
• Incontinencia urinaria ¹⁰.

Los factores extrínsecos son las condiciones que actúan sobre el organismo del paciente desde el exterior, por ejemplo:

• Presión: fuerza de aplastamiento de los tejidos ejercida en perpendicular, entre el objeto y la piel del paciente.
• Cizalla: fuerza ejercida en paralelo, cuando dos superficies se mueven una sobre la otra.
• Fricción: fuerza tangencial en la misma dirección y sentido opuesto de la piel con otras superficies ^2,10.

El uso de escalas de valoración validadas sirve de gran ayuda al personal de enfermería para saber identificar los factores de riesgo de desarrollar UPP, dándonos una puntuación en función de dichos factores ^2,4.

Las dos más utilizadas aquí en España son la escala de Norton y la escala de Braden, por la cantidad de estudios de validación y caracterizarse por ser de uso sencillo.

La escala de Norton analiza cinco parámetros y los puntúa de la siguiente forma:

1. El estado físico: bueno (4 puntos), mediano (3 puntos), regular (2 puntos), muy malo (1 punto).
2. El estado mental: alerta (4 puntos), apático (3 puntos), confuso (2 puntos), estuporoso (1 punto).
3. La actividad: camina (4 puntos), camina con ayuda (3 puntos), en silla (2 puntos), en cama (1 punto).
4. La movilidad: completa (4 puntos), ligeramente limitada (3 puntos), muy limitada (2 puntos), inmóvil (1 punto).
5. La incontinencia: ninguna (4 puntos), ocasional (3 puntos), urinaria o fecal (2 puntos), urinaria y fecal (1 punto).

Para obtener la puntuación, habrá que sumar los puntos, y se interpreta de la siguiente forma:
Puntuación de 5 a 9: riesgo muy alto, de 10 a 12: riesgo alto, de 13 a 14: riesgo medio y mayor de 14: riesgo mínimo.

La escala de Braden funciona con las puntuaciones parecidas, pero cambian los parámetros que analiza y la forma de interpretarla. Los parámetros son:

1. La percepción sensorial: Sin limitaciones (4 puntos), ligeramente limitada (3 puntos), muy limitada (2 puntos), completamente limitada (1 punto).
2. La exposición a la humedad: Raramente húmeda (4 puntos), ocasionalmente húmeda (3 puntos), a menudo húmeda (2 puntos), constantemente húmeda (1 punto).
3. La actividad: Camina (4 puntos), camina con ayuda (3 puntos), en silla (2 puntos), en cama (1 punto).
4. La movilidad: completa (4 puntos), ligeramente limitada (3 puntos), muy limitada (2 puntos), inmóvil (1 punto).
5. La nutrición: excelente (4 puntos), adecuada (3 puntos), probablemente inadecuada (2 puntos), muy pobre (1 punto).
6. Riesgo de lesiones cutáneas: No existe problema (3 puntos), problema potencial (2 puntos), problema (1 punto).

Para obtener la puntuación, habrá que sumar los puntos, y se interpreta de la siguiente forma:
Puntuación menor de 9: riesgo muy alto, menor de 12: riesgo alto, de 12 a 14: riesgo moderado, de 15 a 16: riesgo bajo, de 17 a 23: sin riesgo.

Ambas escalas son negativas, es decir a menor puntuación, mayor riesgo de padecer UPP ^4,8.

CUIDADOS DE LA PIEL:

En la UCI, la piel deberá ser vigilada en cada turno. La piel hay que mantenerla limpia y seca, tras lavarla con jabón, deberá aclararse y secarse prestando atención a los pliegues cutáneos y sin frotarla.

No se utilizarán alcoholes, la hidratación de la piel se hará con crema hidratante y en las zonas de mayor riesgo de presión, como talones, sacro, codos, espalda, trocánteres, se aplicarán ácidos grasos hiperoxigenados.
También deberá evitarse el exceso de humedad, controlando así el sudor, exudados de heridas, la fiebre, vigilando el pañal y cambiando la ropa de cama las veces que se necesite, sin dejar arrugas.
En caso de usar productos de barrera, como la crema de óxido de zinc, es necesario utilizar aceite para su retirada, para evitar la fricción de la piel ^1,2,5,11.

MANEJO DE LA PRESIÓN:

Las siguientes intervenciones servirán para reducir la magnitud de las cargas tisulares, contribuyendo así a disminuir el riesgo de aparición de UPP:

• CAMBIOS POSTURALES:

Para aliviar y reducir los puntos de apoyo, conviene hacer cambios posturales, se harán siempre que no haya contraindicaciones. Son muy importantes en pacientes con movilidad reducida o en coma.

Habrá que seguir una rotación programada, poniendo al paciente en decúbito lateral derecho, supino y lateral izquierdo.

Cuando se realicen dichos cambios posturales, habrá que utilizar si precisa aparatos auxiliares para evitar la cizalla o fricción. Se podrá poner almohadas para evitar el roce entre prominencias óseas.
Observar tras el cambio postural que el paciente no se está clavando dispositivos terapéuticos, como vías, electrodos, drenajes, sondas, etc.

Si está indicado y el paciente está consciente y orientado, se podrá poner en sedestación ^2,5.

• USO DE SUPERFICIES ESPECIALES PARA EL MANEJO DE LA PRESIÓN (SEMP):

Siempre que haya disponibilidad, en pacientes encamados, con movilidad muy reducida y alto riesgo de tener UPP, se debe usar colchones de aire alternante o antiescaras, esto reduce la magnitud de la presión entre el paciente y la superficie de apoyo ^2,5,11.

• PROTECTORES LOCALES:

En las zonas más expuestas a la presión, como pueden ser los talones, se pueden utilizar taloneras para aliviarla, o colocar almohadas debajo de los gemelos, para evitar así que los talones apoyen. Se usarán también almohadas procurando evitar el pie equino ^1,2.

CONCLUSIONES

Las úlceras por presión son un problema de salud que supone un empeoramiento en el estado del paciente y dificulta su recuperación, alargando la estancia hospitalaria y con ello ampliando el riesgo de complicaciones.

La prevalencia más alta de UPP suele ser en UCI, ya que predominan los pacientes en coma, sin ninguna movilidad, o muy reducida.

La prevención es el método más eficiente de abordar el problema de las UPP, por ello es importante hacer una buena valoración de los factores de riesgo, intrínsecos y extrínsecos. Dicha valoración debe de ser desde el momento del ingreso y de forma continuada.

Se recomiendan usar las escalas de Norton y Braden por su validez y sencillez.

Proteger la piel y cuidarla junto con reducir el manejo de la presión, con cambios posturales, el uso de SEMP y protectores locales, hacen que se reduzcan las probabilidades de desarrollar UPP.

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