Prevención de úlceras por presión en pacientes encamados o con escasa movilidad.

AUTORES

1. Elena Maulin Garcia. Graduada en Enfermería. Urgencias Infantiles HUMS, Zaragoza.
2. Carmen Sobreviela Juste. Graduada en Enfermería. UCI HUMS, Zaragoza.
3. Belén Ripoll Padilla. Graduada en Enfermería. Neumología, Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
4. Daniel Sanz Garcia. Graduado en Enfermería. UCI Neonatal HUMS, Zaragoza.
5. Maider Jiménez Carbonell. Graduada en Enfermería. UCI HUMS, Zaragoza.
6. Pablo Sebastián Gracia. Graduado en Enfermería. Cardiología HUMS, Zaragoza.

 

RESUMEN

Las úlceras por presión son definidas como “una lesión localizada de la piel y/o tejido subyacente a ella, generalmente ubicada sobre una prominencia ósea, a consecuencia de la combinación de la presión, la isquemia y las fuerzas tangenciales o de cizallamiento”¹.

Debido a su elevada prevalencia y a la posibilidad de disminuir su aparición gracias a las medidas de prevención, se realiza una revisión bibliográfica, mediante la búsqueda en diversas bases de datos como Pubmed, Scielo y otras muchas, centrada en el concepto de la prevención de úlceras por presión y las medidas aplicables para ello.

Para lograr una buena prevención es necesario conocer los riesgos que presenta el paciente y por ello se han evaluado diversas escalas de medición, así como algunas de las principales medidas de prevención de los factores etiológicos que causan estas lesiones: los cambios posturales y las superficies de manejo de la presión; igualmente se ha estudiado la importancia del factor coadyuvante de la nutrición.

 

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, prevención primaria, enfermería.

 

ABSTRACT

Pressure ulcers are defined as “a localized injury to the skin and/or tissue underlying it, usually placed on a bone prominence, as a result of the combination of pressure, ischemia and tangential or shear forces”¹.

Due to its high prevalence and the possibility of decreasing its appearance thanks to prevention measures, a bibliographic review is carried out, by searching various databases such as Pubmed, Scielo and many others, focusing on the concept of pressure ulcer prevention and the measures applicable to this.

To achieve good prevention it is necessary to know the risks presented by the patient and therefore several measurement scales have been evaluated as well as some of the main measures to prevent the etiological factors that cause these injuries: postural changes and pressure management surfaces; the importance of the adjuvant factor of nutrition has also been studied.

 

KEY WORDS

Pressure ulcer, primary prevention, nursing.

 

INTRODUCCIÓN

Debido a la importancia del conocimiento de la prevención ante este gran problema de salud, las úlceras por presión, se realiza este trabajo a fin de evitar complicaciones en pacientes vulnerables.

En este trabajo se pretende realizar una recopilación de medidas de prevención útiles para los profesionales sanitarios que encuentren interés en este campo, mejorando así las actuaciones de dichos trabajadores.

El grupo nacional para el estudio y asesoramiento en úlceras por presión y heridas crónicas (GNEAUPP) define las úlceras por presión (en adelante UPP) como “una lesión localizada de la piel y/o tejido subyacente a ella, generalmente ubicada sobre una prominencia ósea, a consecuencia de la combinación de la presión, la isquemia y las fuerzas tangenciales o de cizallamiento”¹.

Según el 5º estudio de prevalencia nacional, realizado en 2017, por el cual se estudia la epidemiología de las UPP en España, la prevalencia de la aparición de UPP en pacientes adultos hospitalizados alcanza el 7,0%, siendo la unidad de cuidados paliativos aquella con la prevalencia más elevada, del 16,7%; también en la unidad cuidados intensivos (en adelante UCI) se acentúan los datos, llegando a aumentar la cifra respecto al porcentaje obtenido en pacientes hospitalizados hasta el 14,9%; así como en las unidades postquirúrgicas y de reanimación en las que encontramos un 14%.

A continuación de las úlceras por presión le siguen las lesiones combinadas con un 1,5% y las causadas por humedad con un 1,4% respecto a la prevalencia.

Del total de úlceras analizadas en el estudio, el 72,2% son de origen nosocomial y están causadas por la presión.

En cuanto a la prevalencia en residencias de ancianos y centros sociosanitarios encontramos un 4,03%; siendo mayor la cifra en los centros concertados, donde asciende al 8,12%, mientras que en los centros privados el porcentaje es del 4,40% y en los centros públicos del 2,96%.

En relación a los centros de atención primaria entre los que entraban en el estudio se obtiene un 4,79% de prevalencia. Un 83,3% de las lesiones eran de origen domiciliario⁴.

Se estima que alrededor del 98% de las UPP de aparición hospitalaria o nosocomial podrían evitarse con un adecuado uso de las medidas de prevención, así como realizando las escalas de valoración apropiadas, lo que llevaría a evitar el decrecimiento de la calidad de vida, que conlleva a la aparición de dichas lesiones.

Según los datos obtenidos del grupo nacional para el estudio y asesoramiento de úlceras por presión (en adelante GNEAUPP) la prevención de UPP cuesta 1,7 euros a la sanidad española, por otro lado, el tratamiento de las úlceras derivadas de su falta puede llegar a costar 46 euros diarios, por lo cual una correcta aplicación de las medidas le puede ahorrar al sistema público de salud un gran desembolso económico para destinar a otros fondos.

 

MARCO CONCEPTUAL:

Las lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia (LCRD); aunque las UPP se definieron por primera vez en 1975, no fue hasta el 2014 cuando apareció un nuevo modelo teórico de la mano de García-Fernández FP et al² en el cual se diferencian siete tipos de lesiones crónicas causadas por cuatro procesos diferentes, que con anterioridad eran consideradas todas ellas UPP, por tanto, se tomaban las mismas medidas para evitarlas y tratarlas.

En este modelo teórico se diferencian cuatro factores etiológicos:

• Lesiones cutáneas asociadas a la humedad (LESCAH):

El grupo GNEAUPP define dicho tipo de lesión como “la lesión localizada en la piel (no suele afectar a tejidos subyacentes) que se presenta como una inflamación (eritema) y/o erosión de la misma, causada por la exposición prolongada (continua o casi continua) a diversas fuentes de humedad con potencial irritativo para la piel (por ejemplo: orina, heces, exudados de heridas, efluentes de estomas o fístulas, sudor, saliva o moco)”².

• Lesiones causadas por fricción:

Se causa daño tisular en la epidermis por la fricción o el rozamiento entre dos superficies tales como el paciente y la superficie en la que se encuentra; son consideradas lesiones superficiales al igual que las LESCAH, porque los dos planos que intervienen en el desarrollo de dichas lesiones son paralelos.

• Lesiones por presión:

Las lesiones por presión están causadas por dos tipos de fuerzas distintas, la presión que puede actuar en solitario o en combinación con la cizalla que se produce al desplazar uno de los planos sobre el cual se está ejerciendo la presión, lo cual causa un desgarro de los tejidos internos. En estas lesiones influye de forma significativa la disminución de la percepción sensorial y la dificultad ante el cambio de postura de su propia persona sobre la superficie en la que se encuentran posicionados; lo cual lleva a que las lesiones sean más profundas respecto a las dos categorías anteriores, llegando a dañar las capas más profundas de la piel, dejando al descubierto tendones, músculos y huesos.

• Lesiones combinadas:

Anteriormente se han descrito los distintos factores etiológicos que causan las LCRD, pero al llevarlo a la práctica también encontramos que dichos factores pueden hallarse combinados produciendo otro tipo de lesiones denominadas presión-humedad, presión-fricción, humedad-fricción o multifactoriales.

 

Factores etiológicos:

Los factores etiológicos que producen las UPP son la presión, cizalla, roce y fricción; estos se pueden contrarrestar con varias medidas de prevención para así evitar el desarrollo de UPP.

•  Movilización:

Es de vital importancia promover la actividad física como la deambulación o el movimiento que permita repartir el peso de forma continua.

• Cambios posturales:

Deben realizarse de forma periódica para disminuir el tiempo y la presión que se ejerce sobre las principales prominencias óseas y así reducir la probabilidad del desarrollo de UPP.

Para realizarlas correctamente es importante que las prominencias óseas no estén en contacto y suelen realizarse rotando entre decúbito lateral derecho, supino en semi-fowler y lateral izquierdo.

• Superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP):

Son dispositivos utilizados para repartir la presión del cuerpo; las más comunes son las estáticas (las cuales aumentan la zona de contacto entre el cuerpo y la superficie sobre la que se encuentra, son las espumas de poliuretano, fibras siliconadas, silicona en gel, viscoelásticas, etc.), recomendadas en personas de bajo riesgo y las dinámicas (alternan de forma continua los niveles de presión en las distintas zonas corporales que se encuentran en contacto), más usadas en personas de medio o alto riesgo.

• Protección local ante la presión:

Mediante el uso de dispositivos como taloneras, apósitos de espuma de poliuretano, uso de almohadas para situar las zonas de riesgo de forma que no estén en contacto directo con las superficies más duras, la aplicación en prominencias óseas de ácidos grasos hiperoxigenados, etc.

 

Factores coadyuvantes:

Este tipo de factores facilitan el desarrollo de las UPP, pero no son considerados factores etiológicos, ya que por sí solos no pueden provocar la aparición de las mismas.

– Manejo de la nutrición e hidratación.

– Cuidados de la piel de riesgo.

– Mejorar la oxigenación tisular.

– Protección frente a agresiones externas.

 

Factores de riesgo:

Los factores de riesgo son un rasgo muy importante a conocer a la hora de planificar un plan de cuidados basado en la prevención para un paciente; estos pueden diferenciarse en dos grupos:

Factores intrínsecos:

Estos se refieren a aquellos que están causados por alteraciones propias del cuerpo del propio individuo asociadas a sus problemas de salud:

• Enfermedades asociadas tales como trastornos respiratorios o cardíacos.
• Alteraciones sensitivas, principalmente aquellas relacionadas con la piel.
• Alteraciones circulatorias; en relación a la circulación periférica por la necesidad de mantener un correcto aporte de oxígeno en los tejidos, el cual no es suficiente en hipotensiones mantenidas o alteraciones de la microcirculación.
• Alteraciones motoras tales como síndromes de inmovilidad.
• Trastornos nutricionales como déficits hídricos, proteínicos, vitamínicos y delgadez u obesidad extremas.
• Alteraciones cutáneas relacionadas con la sequedad cutánea, edemas y elasticidad; así como el envejecimiento cutáneo.

3.2. Factores extrínsecos:

Son aquellos relacionados a las intervenciones que lleva a cabo el personal sanitario, las cuales mantenidas en el tiempo o sin el manejo adecuado pueden llegar a producir lesiones graves. Estos son:

• Humedad y su manejo.
• Presencia de pliegues u objetos en la ropa de cama.
• Tratamientos farmacológicos que produzcan alteraciones en la circulación o pérdida de consciencia.

 

Localizaciones más frecuentes:

Este tipo de lesiones cutáneas suelen aparecer en prominencias óseas, debido a la presión que se ejerce entre los dos planos duros (el hueso y la superficie sobre la que se apoya).

Según la posición en la que se encuentre el paciente las zonas varían:

• Decúbito supino:

Las localizaciones más comunes son cráneo, omóplatos, codos, sacro y talones.

• Decúbito lateral:

Las localizaciones más frecuentes son acromion, oreja, costillas, codos, trocánteres, cóndilos y maléolos.

• Decúbito prono

Las localizaciones más comunes son acromion, mejillas, mamas, genitales masculinos, rodillas y dedos de manos y pies.

• Dispositivos médicos:

Utilizados para tratar algunas enfermedades, como las sondas nasogástricas, vesicales y rectales, mascarillas de oxígeno, tubos endotraqueales o sujeciones mecánicas también pueden provocar este tipo de úlceras, y las localizaciones más frecuentes son la nariz, labios, lengua, encías, meato urinario, alas nasales, mucosa gástrica y rectal, muñecas y codos.

 

Clasificación de UPP:

Las UPP pueden clasificarse según el National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) en cuatro estadios diferentes en función de su gravedad y los niveles a los que afectan.

• Estadio I:

En este primer estadio la continuidad de la piel no se ve alterada, pero presenta eritema no blanqueante al ejercer presión sobre él.

El área afectada puede presentar signos de lesión como dolor o escozor; cambios en la temperatura del tejido, tanto calor como frío; aparición de induración o edema.

Es un claro signo de riesgo de desarrollar una UPP más grave.

• Estadio II:

Se observa pérdida del espesor de la piel afectando a epidermis, dermis o ambas.

En el lecho ulceral el tejido que observamos presenta tonalidades rosáceas o rojizas de aspecto brillante y sin esfacelos o hematomas. Pueden presentar a su vez el aspecto de flictenas o abrasiones.

Son úlceras de tipo superficial.

• Estadio III:

Encontramos una lesión en la cual se ha producido una pérdida completa del tejido cutáneo (destrucción de todas las capas de la piel); presenta tejido subcutáneo necrosado o lesionado y expuesto al exterior, sin embargo, en esta fase no son observables ni palpables músculos, tendones o huesos.

El lecho ulceral puede presentar esfacelos, tunelizaciones o cavitaciones.

• Estadio IV:

En esta categoría encontramos úlceras que presentan una destrucción total de todas las capas de la piel en la cual hay presencia de una amplia superficie de tejido necrosado y presencia de hueso o estructuras de sostén tales como tendones o músculos expuestos.

Al estar expuesto el material óseo, estas úlceras presentan un riesgo adicional de desarrollar osteomielitis u osteítis.

Los esfacelos o escaras son común en sus lechos ulcérales, así como la presencia de tunelizaciones o cavitaciones.

• No estadiables/ profundidad desconocida:

Es importante destacar que las UPP no siempre pueden clasificarse la primera vez que las observamos, hay veces que es necesario limpiar el tejido superficial para ver correctamente la profundidad real de la lesión.

En estos casos el lecho ulceral está cubierto completamente por esfacelos o placas necróticas, que hasta que no se desprendan no podremos ver el alcance de la lesión.

 

OBJETIVOS

 

Objetivos generales:

Determinar las medidas de prevención de las úlceras por presión en la provisión de unos cuidados de enfermería de calidad.

 

Objetivos específicos

Estudiar el uso de escalas de valoración del riesgo de desarrollo de UPP como método de prevención.

Valorar la efectividad de la realización de cambios posturales.

Evaluar la efectividad de la protección local ante la presión con el uso de superficies especiales de manejo de la presión.

Conocer la influencia de los factores coadyuvantes, centrándonos en el estado nutricional, en la prevención de UPP.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño:

El trabajo realizado se trata de una revisión bibliográfica de la literatura en la cual se incluye la información recopilada de guías clínicas, artículos científicos y protocolos.

 

Estrategia de búsqueda:

• • Pregunta de investigación:

De la pregunta “PICO” se basará la búsqueda. Así:

¿Cuáles son las medidas efectivas para prevenir el desarrollo de UPP en pacientes encamados o con escasa movilidad?

P: paciente encamado.

I: aplicación de medidas para prevenir las UPP.

C: no aplicar las medidas de prevención propuestas

O: conocer las intervenciones que reducen la aparición de UPP

• • Método de búsqueda:

 

Para la realización de este trabajo ha sido necesaria la búsqueda de diversos artículos relacionados con el tema a tratar en páginas web especializadas como la del grupo GNEAUPP y en distintas bases de datos sanitarias, tales como PUBMED, CUIDEN, SCIELO, ELSEVIER, etc.

Para realizar una correcta búsqueda bibliográfica mi primera acción ha sido extraer las palabras clave del texto:

• • • Úlcera por presión.
    • Paciente encamado.
    • Factores de riesgo.
    • Cambios posturales.
    • Estado nutricional.

 

Una vez definidas las palabras claves, se obtienen los tesauros necesarios para realizar una estrategia de búsqueda más precisa y adecuada.

En la búsqueda realizada en las bases de datos como Pubmed o Medline utilizando descriptores del Medical Subject Headings (MeSH):

• • • Pressure ulcer.
    • Decubitus ulcer.
    • Turning.
    • Prevention and control.
    • Beds.
    • Nutritional status.

 

En cuanto a las estrategias de búsqueda utilizadas:

• • • (pressure ulcer OR decubitus ulcer) AND turning.
    • (pressure ulcer OR decubitus ulcer) AND beds.

 

De forma paralela se realiza una búsqueda de artículos y estrategias de búsqueda extraídos de revisiones bibliográficas con contenidos similares ya realizadas.

• Criterios de inclusión:

 

Pacientes adultos encamados o con escasa movilidad, que han sido atendidos en algún momento por un profesional sanitario cualificado y ha valorado la posibilidad de existencia de riesgo de desarrollo de UPP.

Estudios de cualquier idioma, realizados en los últimos 12 años (entre 2011 hasta 2023).

• Criterios de exclusión:

 

Revisiones bibliográficas.

Estudios en los cuales el paciente participa con úlceras ya desarrolladas (a partir del estadio II).

Información no contrastada o de origen no fiable (sin acreditación médica).

 

RESULTADOS

Véase tabla 1 en anexos.

El uso de escalas como métodos de prevención:

Las escalas de valoración integral del paciente fueron estudiadas por Tomazini Borghardt A et al.⁷ mediante un estudio de cohorte prospectiva mediante el cual buscaban comprobar la exactitud de escalas de medición de riesgo de desarrollo de UPP.

En su estudio se evaluaron cincuenta y cinco pacientes que no poseían UPP a su ingreso en la unidad de cuidados intensivos durante cuatro meses con las escalas de Braden y Waterlow; se realizó una primera medición a su ingreso y cada 48 horas se realizaban una nueva edición.

El análisis de datos se dividió en dos periodos; durante el primero se estudió la incidencia de UPP en dichos pacientes y la segunda evaluación se centró en obtener los valores de sensibilidad, especificidad, valor de predicción positivo, valor de predicción negativo, razón de verosimilitud para la prueba positiva y razón de verosimilitud para la prueba negativa, en las escalas antes mencionadas, para lo cual se usaron los datos obtenidos en las tres primeras mediciones (a las 24, 48 y 72 horas tras el ingreso).

Roca Biosca et al.⁸ por su parte realizaron un estudio observacional, correlacional y prospectivo para comprobar la validez y fiabilidad a las escalas de riesgo de desarrollo de UPP EMINA y EVARUCI.

Para ello escogieron a ciento ochenta y nueve pacientes mayores de edad sin úlceras de ningún tipo, que ingresaron en la unidad de estudio desde diciembre de 2012 hasta junio del 2013 y se valoró diariamente el riesgo de desarrollo de UPP con las escalas EMINA y EVARUCI hasta la aparición de úlceras de grado I o superior, cuando el paciente era sustraído del estudio.

Para la recolección de los datos contaron con la participación de dos enfermeras que se encargaban de valorar diariamente a los pacientes del estudio cada una con una escala de riesgo distinta.

Para medir la validez de dichas escalas se tomó especial importancia a los valores obtenidos al ingreso para fijar un riesgo inicial, la media de los valores a los dos días tras el ingreso, para evaluar el riesgo en los momentos de máxima inestabilidad del paciente, y la medición con el valor más elevado obtenido durante su estancia en el estudio.

No se obtuvo relación estadística entre ninguna de las variables independientes del estudio con el desarrollo de UPP.

La escala EMINA muestra una sensibilidad elevada y una eficacia superior al 50% al obtener una puntuación de riesgo mayor a 10; en cuanto a la escala EVARUCI, con puntuaciones de riesgo superiores a 11 puntos se obtienen unos balances de sensibilidad y eficacia superiores así como un riesgo relativo de 6, lo que supone una mayor capacidad de pronosticar correctamente el desarrollo de UPP.

Serpa LF et al.⁹ realizaron un estudio para comprobar el grado de fiabilidad y precisión de la escala de Braden y para ello se evaluó durante un periodo de seis meses a los pacientes ingresados en la unidad de pacientes críticos, mayores de dieciocho años, con una puntuación menor o igual a 18 en la escala estudiada y sin úlceras al inicio del estudio.

Durante el periodo de muestreo fueron evaluados los pacientes de ingreso en el estudio y se realizó la encuesta con la escala de Braden al inicio del estudio y en intervalos de 48 horas hasta la aparición de UPP o el abandono de la unidad en la que se realizó el estudio, de los pacientes que pasaron por la unidad se escogieron setenta y dos candidatos aptos para el estudio.

La muestra de pacientes estaba formada por un 66,7% de varones y con una media de edad de 60,9 años; estuvieron ingresados en la unidad por un periodo mínimo de seis días, formando una media de 17,1 días hospitalizados.

En la tercera evaluación (tras 96 horas del ingreso) de los pacientes, la puntuación 13 indicaba un 31% de probabilidades de formar UPP cuando se obtenían resultados positivos y un 4% si el resultado de la prueba salía negativo.

Sin embargo, en la primera (al ingreso) y segunda (pasadas 48 horas) evaluación las probabilidades de acierto son menores.

 

Cambios posturales:

En el estudio de Bergstrom et al.¹⁰ se pretende demostrar la eficacia de tres protocolos de cambios posturales como método de prevención del desarrollo de UPP en residencias de ancianos. La hipótesis mostrada en el estudio plantea que el aumento del tiempo transcurrido entre cambios posturales aumenta la incidencia de UPP.

Para el estudio se realizaron cambios posturales a residentes que utilizaban colchones de espuma de elevada densidad cada dos, tres o cuatro horas, durante un periodo de tres semanas.

Los participantes en el estudio no poseían ningún tipo de UPP al inicio del estudio y contaban con una puntuación de entre 10-14 en la escala de Braden (riesgo moderado – alto de desarrollar una UPP). Un 77,6% de los residentes participantes en el estudio eran de sexo femenino y el 80,5 % caucásicos, con una media de edad de 85,1 años.

No se observaron grandes diferencias en aquellos pacientes con riesgo moderado excepto por el índice de masa corporal (en adelante IMC), menor en el grupo que realizaba cambios posturales cada dos horas; en cuanto a los pacientes de riesgo elevado, solo difirieron con los de riesgo moderado en el área de la alimentación, ya que los del primer grupo llevaron una alimentación más deficiente.

Moore Z et al.¹¹ se preguntó por los beneficios que podrían obtener los pacientes hospitalizados a largo plazo y con poca movilidad si se les aplicase el protocolo de cambios posturales cada tres horas durante la noche con el uso del cabecero a una inclinación de 30º en contraposición a la rutina habitual de reposicionar a los pacientes cada seis horas y mediante una rotación lateral a 90º.

Para la realización de este estudio se utilizó el modelo de ensayo clínico controlado aleatorio, multicéntrico, pragmático, abierto y prospectivo; durante un periodo de veintiocho días en doscientos trece pacientes hospitalizados mayores de sesenta y cinco años y sin UPP al inicio del estudio (ciento catorce en el grupo de control y noventa y nueve en el grupo experimental).

Los grupos a estudiar se escogieron de forma aleatoria y oculta por un profesional no participante en el estudio; al ingreso en el estudio se analizó a los pacientes utilizando la escala de Braden y la de MUST (identificación de desnutrición en adultos).

De los pacientes que formaban parte del estudio, un 79% fueron mujeres y según la escala MUST un 70% poseían bajo riesgo de desnutrición.

Para el análisis de los datos utilizaron una regresión múltiple para objetivar los factores de riesgo más precisos, en los resultados se observó que el factor de riesgo más influyente fue la falta de movilidad y actividad.

Aquellos pacientes que no utilizaban dispositivos de redistribución de presión en la silla no desarrollaron úlceras por presión, sin embargo, aquellos pacientes que no usaban medidas de redistribución de la presión en la cama sí desarrollaron UPP, dos participantes del grupo de control; por otra parte, en el grupo experimental no hubo casos. También se diferenció entre el tiempo de desarrollo de UPP, en el grupo de control fue de 26 días mientras que en el experimental fue de 17 días.

 

Medidas de protección local ante la presión y superficies especiales de manejo de presión:

El grupo de investigadores de Beeckman D et al. ¹² realizaron un estudio clínico multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y controlado en el cual evaluaron la efectividad y el precio de las superficies de aire estáticas en comparación con las superficies de presión alterna en personas que se encuentran en varias residencias sociosanitarias con elevado riesgo de desarrollar úlceras por presión.

Para el estudio se seleccionaron trescientos ocho residentes que cumplieron los siguientes requisitos:

• Elevado riesgo de aparición de UPP (medido mediante la escala de Braden, obteniendo una puntuación igual o inferior a 12) o que ya tuviesen una UPP grado I.
• Encamados o con movilidad exclusivamente en silla; considerando aquellos que pasen más de 8 horas de forma continua en cada superficie.
• Edad superior a sesenta y cinco años.
• Con colchón de presión de aire alternante al inicio del estudio.

 

Se dividió a los participantes en dos grupos de forma aleatoria, el grupo control mantuvo los colchones de presión de aire alternante, cojines de asiento y taloneras que ya utilizaban anteriormente, mientras que en el otro grupo se sustituyeron los colchones y dispositivos anteriormente mencionados por superficies y dispositivos de aire estático (estas superficies están formadas por una lámina elástica interna inflada, la cual redistribuye la presión estática a lo largo del colchón y otra membrana elástica externa permeable).

Al inicio del estudio se recogieron las características basales tales como sexo, edad, peso, longitud, IMC, comorbilidades, presencia o ausencia de incontinencia fecal y urinaria, puntuación de la escala de Braden, frecuencia de realización de cambios posturales, presencia o ausencia de dolor en el área de presión, temperatura, medicación asociada, estado nutricional y capacidad de realizar actividades de la vida diaria de cada paciente.

Durante los siguientes catorce días se realizaron mediciones diarias de los diversos parámetros por parte de los profesionales de enfermería calificados y semanalmente, de forma independiente, por los investigadores.

Respecto a los resultados obtenidos encontramos una evidencia estadística no significativa que diferencie las condiciones basales de ambos grupos de estudio.

En relación al tiempo de desarrollo de la UPP, encontramos un intervalo de aparición significativamente mayor en el grupo intervenido, es decir, aquellos que están utilizando las superficies de aire estático.

En cuanto a la financiación, los colchones de aire estático (usados en el grupo de intervención) resultaron menos costosos que los de presión alterna (usados en el grupo control), con unos valores de 0,74€ y 2,28€ cada día respectivamente.

En un estudio piloto realizado por Van Leen M y Schos J ¹³ plantean la posibilidad de utilizar como un colchón superpuesto de espuma viscoelástica inflada con aire como sustituto del colchón de aire estático usado hasta el momento en el 2º paso del protocolo de prevención de UPP usado en residencias de Países Bajos; este protocolo está compuesto por 3 pasos:

• Paso 1: Se facilita un colcho de espuma viscoelástica estándar a cada residente, sin realización de cambios posturales.
• Paso 2: Si algún residente presenta UPP de grado I, se utiliza una superposición de aire estático, la cual, en este estudio han sustituido por un colchón de viscoelástica encima de la superficie colocada en el paso 1. Sin realizar cambios posturales.
• Paso 3: Realización de cambios posturales en aquellos pacientes que tras los dos primeros pasos y pasadas 24 presenten UPP, cada tres horas en horario diurno y cada cuatro horas en horario nocturno.

 

Para el estudio se incluyeron veinte personas convivientes en una residencia de ancianos que cumplían los siguientes criterios: una valoración menor de 19 puntos en la escala de Braden, aparición de UPP categoría I tras realizar el paso 1 del protocolo, mayores de 65 años y una esperanza de vida superior a tres meses.

Al inicio del estudio se recogieron los datos basales necesarios de cada paciente, como el sexo, edad, presencia y clasificación, si la hubiese, de UPP, presencia o ausencia de incontinencia fecal o urinaria y su diagnóstico principal.

Las enfermeras escogidas por los investigadores se encargaron de evaluar diariamente a los pacientes en relación a la evolución de las úlceras ya presentes y el desarrollo de nuevas UPP, mediante el uso de la clasificación EPUAP – NPUAP.

En relación a los resultados, el colchón superpuesto viscoelástico mostró resultados clínicos peores que el colchón de aire estático, un 35% de los pacientes desarrollaron UPP de categoría I y el 75% precisó de cambios posturales para curar la UPP presente.

Nixon J et al.¹⁴ realizaron un ensayo multicéntrico, abierto, prospectivo, controlado aleatorio y secuencial, el cual buscaba comparar los tiempos de desarrollo de úlceras por presión de categoría II o superior, en pacientes con colchón de presión alterna en contraposición a aquellos que utilizaban un colchón de espuma de alta especificación.

Para ello se seleccionaron dos mil veintinueve pacientes de cuarenta y dos hospitales de Reino Unido, que cumpliesen con los criterios de inclusión: paciente mayor de edad, ingreso de duración mínima esperada de cinco o más días, elevado riesgo de presentar UPP (debido a un elevado periodo de tiempo en reposo ya sea en cama o silla, o presencia de UPP categoría I).

No se admitieron en el estudio aquellos pacientes que ya presentasen UPP de categoría III o superior, en los que no existía posibilidad de que siguieran correctamente el estudio o su peso no entrase en los límites de peso admitidos por el colchón (entre 45 y 180 Kg).

Se observó a los participantes del estudio durante sesenta días desde el ingreso en el ensayo y se recogieron datos como el sexo, edad, etnia, IMC, estado nutricional o su diagnóstico principal; además de los datos relacionados con el tipo de colchón que utilizaban.

Una vez recogidos los datos iniciales dividieron a los pacientes de forma aleatoria a cada uno de los dos grupos de estudio y dos veces por semana evaluaron el estado de la piel y las intervenciones de prevención de UPP realizadas.

En relación a los resultados, de todos los participantes el 7,9% desarrollaron UPP de categoría II o superior, sin embargo no hubo evidencia estadísticamente significativa que probase una diferencia en el tiempo transcurrido hasta la formación de UPP entre los dos tipos de superficies de manejo de presión.

 

Influencia del factor coadyuvante de la nutrición e hidratación:

Sancho A et al.¹⁵ pretendían demostrar y evaluar una relación entre el estado nutricional de una persona y el riesgo de presentar UPP, a su vez se valoró la posibilidad de relación entre el estado nutricional con el grado de deterioro cognitivo, dependencia física y patologías concomitantes.

El estudio se realizó entre los pacientes del programa de atención domiciliaria de dos centros de atención primaria, de los cuales se escogieron cien individuos de forma aleatoria.

A todos los integrantes del estudio se les recogieron los siguientes datos:

• Datos generales: edad, sexo, periodo de tiempo desde que estaba incluido en el programa de atención domiciliaria, cuidador principal, enfermedades concomitantes, IMC, número de hospitalizaciones durante el último año.
• Datos hematológicos y bioquímicos: hemoglobina, hematocrito, albúmina y colesterol.
• Índice de Barthel, valorando las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).
• Test de Pfeiffer, como método de medición de la función cognitiva.
• Valoración nutricional con el formulario Mini Nutritional Assessment (MNA).
• Escala de Braden en relación con la valoración del riesgo de desarrollo de UPP.

 

En relación a los resultados, cabe destacar que el 14% de los encuestados presentaron malnutrición y un 46% riesgo de malnutrición; así como en relación al riesgo de presentar UPP, encontramos un 47% de pacientes con riesgo elevado de UPP; un 32% mostraron deterioro cognitivo entre moderado y severo y el 65% dependencia entre moderada y total.

Cervantes Meza EC¹⁶ pretendía identificar una relación entre el estado nutricional y el riesgo de desarrollo de úlceras por presión mediante un estudio transversal y analítico.

Los participantes del estudio se escogieron mediante un muestreo no probabilístico extraído de pacientes hospitalizados, de los cuales se escogieron setenta que cumplían los criterios de inclusión: edad igual o superior a sesenta años, incapacidad de movimiento, hospitalización prolongada (más de dos días), pacientes con consentimiento informado.

Al inicio del estudio se realizó una encuesta a todos los pacientes que incluía las variables de estatura, estado físico general, estado mental, movilidad, actividad, presencia o ausencia de incontinencia, puntuación en la escala de Norton, ficha de valoración nutricional (incluye IMC, perímetro braquial, perímetro de pantorrilla, pérdida de peso, medicación habitual, enfermedades concomitantes, parámetros dietéticos).

La muestra que se obtuvo fue mayoritariamente femenina (62,9%); un 81,4% no presentaban UPP al realizar la encuesta, mientras que el 18,6% restante si las presentan, de diversas categorías; un 91,4% presentaban un IMC normal y el 5,7% sobrepeso; un 67,1% se consideraban exentos de problemas nutricionales.

 

DISCUSIÓN

Uso de escalas como método de prevención:

En relación al uso de las escalas de predicción de desarrollo de UPP, encontramos a Borhard AT et al.⁷, quienes presentan un estudio del cual se puede extraer, una alta incidencia de UPP en la población, principalmente en pacientes ingresados en unidades de críticos, por otro lado, el uso de estas escalas en críticos se queda escasa respecto a los factores de riesgo evaluados, lo cual los hace impredecibles y por tanto no prevenibles.

Aunque la escala de Braden se considera fiable debido a los valores de sensibilidad obtenidos, la escala de Waterlow muestra un mejor equilibrio entre los resultados y por tanto una mejor capacidad predictiva.

Al tratarse de un estudio de muestra pequeña no se puede generalizar en cuanto a los resultados obtenidos.

El estudio de Roca-Biosca A et al.⁸, defiende que los últimos estudios muestran datos que indican que la gran mayoría de UPP de grado I no son descubiertas a tiempo, mientras que, con su estudio, la cifra de UPP grado I fueron detectadas y solucionadas a tiempo. Las escalas EMINA y EVARUCI presentan resultados de predicción similares. El estudio indica que un punto de corte más eficiente para valorar a un paciente como de alto riesgo en la escala EMINA sería con una puntuación de 10, en vez de 8 (establecido según los creadores de la escala), esto aumentaría la especificidad sin modificar en demasía la sensibilidad; sin embargo el punto de corte de la escala EVARUCI si es asumible para una buena predicción.

Serpa LF et al.⁹ despliega resultados de especificidad y sensibilidad similares, al igual que un correcto equilibrio entre sensibilidad y especificidad.

En los tres estudios anteriormente mencionados se coincide en la idea de defender la importancia y la prevención y el uso de las escalas estudiadas tanto para el impulso del uso de las medidas de prevención y revaluación necesarias así como una evaluación sistemática de la piel de los pacientes.

Las escalas proporcionan una idea aproximada de lo que puede llegar a suceder y con ello se pueden incorporar los mecanismos de prevención correspondiente y así evitar esa situación.

 

Cambios posturales:

Bergstrom N et al.¹⁰, mostraron que no había diferencias significativas entre realizar cambios posturales cada dos, tres o cuatro horas en pacientes con colchón de espuma de elevada densidad; no se objetivaron grandes diferencias entre pacientes de moderado y alto riesgo, ambos con una incidencia del 2%. Para los investigadores, la incidencia de riesgo de desarrollo de UPP fue menor de la esperada, y lo relacionaron con la presencia de los colchones de alta densidad. Con lo cual demostrarían que aunque otros estudios con intervalos de tiempo similares entre cambios posturales y usando el mismo tipo de colchones muestren resultados similares, aquellos que no los usaban presentan cifras más elevadas de riesgo de desarrollo de UPP.

Moore Z et al.¹¹ defienden que respecto a este tema encontramos un gran problema, una escasa evidencia, debido a la presencia de tan solo dos estudios similares realizados con anterioridad, a pesar de ello, con este estudio impulsan la idea de los cambios posturales como medida preventiva del desarrollo de UPP. A pesar de no haber recogido la muestra deseada desde un inicio, los resultados muestran que la inclusión de la inclinación a 30º y los cambios posturales en el tratamiento producen un beneficio significativo.

 

Medidas de protección local ante la presión y superficies especiales de manejo de presión:

Beeckman D et al.¹² demostraron que el colchón de aire estático era más eficaz y económico que el colchón de aire de presión alterna en personas de alto riesgo de desarrollar una UPP, debido a que los pacientes que formaban parte del grupo control mostraron una incidencia de desarrollo de UPP de categoría entre II y IV significativamente más elevada respecto al grupo de intervención; a su vez, el tiempo de aparición de la lesión también fue menor.

En estudios anteriores, realizados en otras unidades como cuidados intensivos u ortopedia, los resultados obtenidos no mostraron diferencia estadística entre el uso de estas dos superficies; sin embargo, en estudios realizados con el mismo tipo de paciente, ingresados en residencias sociosanitarias, si muestran los mismos resultados.

Van Leen M et al.¹³ obtuvieron resultados negativos en su estudio, al observar como la medida implementada al grupo de intervención provocó en menos tiempo un porcentaje más elevado de residentes con UPP categoría I que el grupo control; y por lo tanto más pacientes precisaron de cambios posturales, medida que al precisar de mucho esfuerzo, tiempo y recursos humanos desestimó la implementación del nuevo sistema de prevención (con colchón de viscoelástica inflada con aire respecto al colchón superpuesto de aire estático anteriormente usado) en tres pasos.

Respecto al ensayo de Nixon J et al¹⁴ la única diferencia comprobada sería que las superficies de presión alterna retrasan la aparición de nuevas UPP en relación a los colchones de espuma de alta especificación usados en el grupo control; por lo cual presentan buenos resultados respecto a la prevención cuando el paciente se encuentra encamado, presenta UPP categoría I, dolor localizado o déficits nutricionales; para ello recalcan la importancia de una visión completa del paciente a la hora de escoger las superficies de alivio de presión que más puedan beneficiarse.

 

Influencia del factor coadyuvante de la nutrición e hidratación:

Sancho A et al.¹⁵ muestran en su estudio que un porcentaje del 14% de los pacientes incluidos en el programa de atención a domicilio presentaron malnutrición y un 46% presentaron riesgo de desnutrición; en relación a los análisis sanguíneos se observó relación significativa con el riesgo de ulceración, la cual va aumentando de forma exponencial a la vez que empeora el estado nutricional, también influye de forma significativa el grado de dependencia o deterioro cognitivo.

Cervantes Meza EC¹⁶ presentan en su estudio la existencia de una correlación estadística baja entre las variables a estudio de riesgo de UPP y estado nutricional, afirmando por tanto la idea del anterior autor.

 

CONCLUSIONES

• Las úlceras por presión constituyen un gran problema de salud, que podría ser evitable si le dedicásemos más atención y tiempo a su prevención.
• Los pacientes encamados o que pasan numerosas horas en sillas poseen un mayor riesgo de desarrollar este tipo de lesiones.
• Las escalas de valoración de riesgo de desarrollo de úlceras por presión son eficaces y tienen un gran poder predictivo, por lo cual si aumentásemos su uso podríamos pronosticar con facilidad qué pacientes van a presentar UPP y aplicar las medidas pertinentes para evitarlo.
• Los cambios posturales constituyen una gran medida de prevención si se realizan de forma adecuada y con el intervalo de tiempo adecuado.
• Las superficies de manejo de presión aportan grandes beneficios para el paciente que las utiliza, especialmente las superficies de aire estático, ya sean colchones, sobre colchones, asientos de silla o taloneras.
• La nutrición forma parte de los aspectos a tener en cuenta en la prevención de UPP, ya que aquellos pacientes que presentan desnutrición son más propensos a la aparición de estas lesiones, mientras que un buen estado nutricional, a pesar de no evitar su desarrollo, al añadirlo a otras medidas de prevención ayuda a evitarlas.

 

BIBLIOGRAFÍA

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2. Pancorbo-Hidalgo PL, García-Fernández FP, Pérez-López C, Soldevilla Agreda JJ. Prevalencia de lesiones por presión y otras lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia en población adulta en hospitales españoles: resultados del 5º Estudio Nacional de 2017. Gerokomos [Internet]. 2019 [citado 26 May 2021]; 30 (2): 76-86. Disponible en: http://gerokomos.com/wp-content/uploads/2019/06/30-2-2019-076.pdf
3. Soldevilla Agreda JJ, García-Fernández FP, Rodríguez Palma M, Torra i Bou JE. Prevalencia de lesiones por presión y otras lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia en residencias de mayores y centros sociosanitarios de España en 2017. Gerokomos [Internet]. 2019 [citado 26 May 2021]; 30 (4): 192-199. Disponible en: http://gerokomos.com/wp-content/uploads/2019/12/30-4-2019-192.pdf
4. García-Fernández FP, Torra i Bou JE, Soldevilla Agreda JJ, Pancorbo-Hidalgo PL. Prevalencia de lesiones por presión y otras lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia en centros de atención primaria de salud de España en 2017. Gerokomos [Internet]. 2019 [citado 26 May 2021]; 30 (3): 134-141. Disponible en: http://gerokomos.com/wp-content/uploads/2019/10/30-3-2019-134.pdf
5. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevención y tratamiento de las úlceras por presión: guía de consulta rápida. [Internet]. 2nd ed. Perth (Australia): Cambridge Media; 2009. [actualizado 2014; 28 abr 2021]. Disponible en: https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2016/10/GuiXXaXMundial_esp2.pdf
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8. Roca Biosca A, Garcia Fernandez FP, Chacon Garcés S, Rubio Rico L, Olona Cabases M, Anguera Saperas L, et al. Validación de las escalas de valoración de riesgo de úlceras por presión EMINA y EVARUCI en pacientes críticos. Enfermeria Intensiva. [Internet]. 2015 [citado 11 May 2021]; 26 (1): 15-23. Disponible en : https://doi.org/10.1016/j.enfi.2014.10.003
9. Serpa LF, Santos VLCG, Campanili TCGF, Queiroz M. Validez predictiva de la escala de Braden para el riesgo de desarrollo de úlcera por presión, en pacientes críticos. Rev. Latino-Am. Enfermagem [Internet]. 2011 [citado 12 May 2021]; 19 (1): 0-8. Disponible en: https://www.scielo.br/pdf/rlae/v19n1/es_08.pdf
10. Bergstrom N, Horn SD, Rapp MP, Stern A, Barrett R, Watkiss M, et al. Turning for Ulcer Reduction: a multisite randomized clinical trial in nursinghomes. J Am Geriatr Soc [Internet]. 2013, actualizado en 2015 [citado 7 May 2021]; 61 (10): 13-1705. Disponible en: https://doi.org/10.1111/jgs.12440
11. Moore Z, Cowman S, Conroy RM. A randomised controlled clinical trial of repositioning, using the 30° tilt, for the prevention of pressure ulcers. J Clin Nurs [Internet]. 2011 [citado 10 May 2021]; 20 (17-18): 44-2633. Disponible en: https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2011.03736.x
12. Beeckman D, Serraes B, Anrys C, Van Tiggelen H, Van Hecke A, Verhaeghe S. A multicentre prospective randomised controlled clinical trial comparing the effectiveness and cost of a static air mattress and alternating air pressure mattress to prevent pressure ulcers in nursing home residents. IJNS [Internet]. 2019 [citado 12 May 2021]; 97 (2019): 105-113. Disponible en : https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2019.05.015
13. Van Leen M, Schols J. Pressure Relief, Visco-Elastic foam with inflated air? A Pilot Study in a Dutch Nursing Home. Healthcare [Internet]. 2015 [citado 13 May 2021]; 3 (1): 78-83. Disponible en: https://doi.org/10.3390/healthcare3010078
14. Nixon J, Brown S, Smith IL, McGinnis E, Vargas-Palacios A, Nelson EA, et al. Comparing alternating pressure mattresses and high-specification foam mattresses to prevent pressure ulcers in high-risk patients: the PRESSURE 2 RTC. NIHR [Internet]. 2019 [citado 13 May 2021]; 23 (52): 1-176. Disponible en: https://doi.org/10.3310/hta23520
15. Sancho A, Albiol R, Mach N. Relación entre el estado nutricional y el riesgo de presentar úlceras por presión en pacientes incluidos en el programa de atención domiciliaria.Aten Primaria [Internet]. 2012 [citado 14 May 2021]; 44 (10): 586-594. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-pdf-S0212656711004173
16. Cervantes Meza EC. Riesgo de úlceras por presión relacionado al estado nutricional de los pacientes adultos mayores con estancia prolongada en un hospital público de Huánuco. [Tesis para optar al título profesional de licenciada en enfermería]. Perú: Universidad de Huánuco; 2016. Disponible en: http://repositorio.udh.edu.pe/123456789/121

 

ANEXO

Tabla 1: Selección de artículos para la elaboración del artículo.

Autores y año de publicación	Objetivo	Tipo de estudio	Muestra	Conclusiones
Borghardt AT et al.7 (2015).	Valorar el uso de las escalas de Braden y Waterlow y su exactitud en la evaluación de pacientes ingresados en unidades de pacientes críticos.	Cohorte Prospectiva.	55 pacientes ingresados en unidades intensivas.	Se obtuvo una elevada sensibilidad y baja especificidad en los resultados de ambas escalas. Se lograron pronosticar de forma más acertada los resultados con la escala de Waterlow.
Biosca AR et al.8 (2015).	Dar validez y comprobar el uso predictivo de las escalas EMINA y EVARUCI.	Estudio prospectivo.	189 pacientes ingresados en unidades intensivas.	La escala EMINA muestra una elevada sensibilidad y una eficacia superior al 50%, pero la escala EVARUCI muestra mejores resultados en sensibilidad y eficacia así como una mayor capacidad predictiva.
Serpa LF et al.9 (2011).	Evaluar la capacidad de predicción de la escala de Braden: valoración de riesgo de desarrollo de UPP.	Estudio metodológico.	72.	Una puntuación de 13 en esta escala demuestra una buena capacidad de predicción del riesgo de aparición de UPP en pacientes críticos.
Bergstrom N et al.10 (2015).	Conocer el intervalo ideal en la realización de cambios posturales para reducir la incidencia de UPP.	Ensayo clínico aleatorizado	942 habitantes en residencias de ancianos.	No son observables diferencias significativas entre los intervalos de tiempo escogidos en el estudio.
Moore Z et al.11 (2011).	Obtener posiciones útiles en los cambios posturales para mejorar la prevención de la incidencia de las UPP.	Ensayo controlado pragmático, multicéntrico, abierto, prospectivo, aleatorizado.	213.	La inclinación a 30º añadiéndola a los cambios posturales cada tres horas disminuye la aparición de UPP.
Beeckman D et al.12 (2019)	Objetivar cuales son las superficies de soporte (de aire estáticas o de presión de aire alternas) más beneficiosas para los pacientes relacionando costo – efectividad.	Ensayo clínico multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, clínico controlado.	308 habitantes en residencias de ancianos.	Las superficies de aire estáticas resultaron más eficaces en la prevención de aparición de UPP que las superficies de aire alternas.
Van Leen M et al.13 (2015).	Sustituir el colchón superpuesto de aire estático usado como medida de prevención de UPP por un colchón de espuma viscoelástica inflada con aire.	Estudio piloto observacional.	19 ancianos de una residencia.	Un 40% de los participantes presentaron UPP y precisaron de cambios posturales; el nuevo colchón provocó una mayor incidencia de UPP.
Nixon J et al.14 (2019).	Tiempo que tarda un paciente en desarrollar una UPP de grado II o superior utilizando un colchón de presión alterna contrastado con un colchón de espuma de alta especificación.	Ensayo multicéntrico, abierto, prospectivo, controlado aleatorio y secuencial.	2029 pacientes hospitalizados.	Los colchones de presión alterna disminuyen el tiempo de la fase de tratamiento una vez instaurada la UPP, las diferencias entre ambos colchones no son significativas.
Sancho A et al.15 (2012).	Descubrir una relación entre el estado nutricional y el riesgo de desarrollar UPP en personas incluidas en el programa de atención domiciliaria.	Estudio descriptivo transversal Aleatorio.	100 pacientes del servicio de atención domiciliaria.	El riesgo de desarrollo de UPP está íntimamente relacionado con la malnutrición, la dependencia física y el deterioro cognitivo severo que presentan los pacientes incluidos en el estudio.
Cervantes Meza EC16 (2016).	Determinar una relación entre el riesgo de desarrollo de UPP y el estado nutricional de pacientes con hospitalizaciones extensas.	Estudio observacional, prospectivo, transversal, analítico.	70.	Los datos recogidos presentan relación estadística entre ambas variables del estudio.