Prevención de VPH en neoplasia intraepitelial anal. A propósito de un caso

AUTORES

1. Ana Baquedano Muñoz. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital San Eloy, Barakaldo, España.
2. Andrés Domingo Belanche. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Álvaro García Atarés. Facultativo Especialista de Área de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Jorge López Mareca. Residente de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Ana Sancho Mensat. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Patricia Sanz Aznar. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
7. María Teresa Abós Cenarro. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

La neoplasia intraepitelial del conducto anal (NIA) es una afección premaligna del epitelio transicional del conducto anal que se asocia con la infección por virus del papiloma humano (VPH). La incidencia y la prevalencia de NIA y cáncer anal están aumentando rápidamente. El caso que se presenta describe a un hombre de 53 años que acudió a consulta de Atención Primaria por eccema y prurito anal. Se pautó tratamiento tópico, pero ante persistencia de síntomas se realizó biopsia de la lesión. El estudio anatomopatológico confirmó el diagnóstico de NIA, positivo para VPH genotipo 18. Se realiza una revisión de la prevención de dicha patología, la eficacia de la vacunación del VPH en varones y su inclusión en el calendario vacunal actual.

PALABRAS CLAVE

Virus papiloma humano, neoplasia intraepitelial anal, vacunación.

ABSTRACT

Anal canal intraepithelial neoplasia (AIN) is a pre‐malignant condition of the anal canal transitional epithelium that is associated with human papillomavirus (HPV) infection. The incidence and prevalence of AIN and anal cancer are increasing. The case presented describes a 53-year-old man with eczema and anal itching. Topical treatment was prescribed, but due to persistence of symptoms, a biopsy of the lesion was performed. The anatomopathological study confirmed the diagnosis of anal intraepithelial neoplasia, positive for HVP genotype 18. The effectiveness of HPV vaccination in males and the inclusion in the children’s vaccination schedule, are discussed.

KEY WORDS

Human papillomavirus, anal intraepithelial neoplasia, vaccination.

INTRODUCCIÓN

El virus del papiloma humano es un virus de ácido desoxirribonucleico (ADN) de doble cadena, del género Papillomavirus, familia Papillomaviridae.

El VPH anogenital es la infección de transmisión sexual más común a nivel mundial, cuya prevalencia máxima ocurre dentro de la primera década después del inicio sexual, entre las edades de 15 a 25 años en la mayoría de los países occidentales. Se ha estimado que al menos el 80 por ciento de las personas sexualmente activas están expuestas al VPH una vez en su vida¹.

Se ha objetivado que la infección por VPH es uno de los factores de riesgo más importante para desarrollar patologías como la neoplasia intraepitelial del conducto anal (NIA). La incidencia y la prevalencia de NIA y cáncer anal están aumentando rápidamente. Las mujeres tienen una mayor incidencia de cáncer anal que los hombres, aunque ésta es mayor entre los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH), particularmente aquellos con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)².

Los tipos de VPH 16 y 18 causan casi el 90% de los cánceres anales y las lesiones anales precancerosas y una proporción importante de los cánceres de orofaringe y de pene^3,4.

Ante la evidente relación entre la infección y el desarrollo de dicha patología se desarrolló un plan de vacunación contra el VPH. En España en 2007 se recomendó la vacunación en mujeres adolescentes. Posteriormente, en 2018 se aprobó la recomendación de vacunación en población de riesgo de ambos sexos y desde 2022 se recomienda la vacunación en varones a los 12 años^5,6.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Un hombre de 53 años sin antecedentes de interés acude a consulta de Atención Primaria por presentar eccema y prurito perianal y se le pautó Metilprednisolona aceponato 1mg/g. Refiere haber tenido clínica previa similar que había tratado con crema hemorroidal con lidocaína de forma continuada 3 semanas, a pesar de lo que persistía eritema y molestias. En anamnesis realizada niega relaciones sexuales anales, ni con hombres. Tras dos semanas de tratamiento con metilprednisolona se cambia a crema con neomicina, triamcinolona y nistatina ante ausencia de mejoría, pero tras una semana de tratamiento se objetiva empeoramiento. Se realiza consulta de forma no presencial adjuntando imágenes al servicio de Dermatología, que pautan betametasona y gentamicina tópicas ante probable dermatitis irritativa e indican evitar factores irritantes, y es citado de forma presencial.

Ante empeoramiento, el paciente acude de nuevo a consulta de Atención Primaria, en esta ocasión presenta dolor intenso y aparición de 3 lesiones ulceradas perianales, por lo que se adelanta cita con Dermatología. Durante este periodo el paciente acude a Proctólogo privado realizando serologías y cultivo, negativo para neisseria, trichomonas vaginalis, ureaplasma. Haemophilus ducreyi, mucoplasma hominis, mycoplasma genitalium, herpes simple 1 y 2, treponema pallidum, chlamydia trachomatis. Le indica suspender tratamiento previo y uso de crema barrera, con mejoría posterior.

En consulta con dermatología se aprecian zonas erosivas perineales de entre 2-3mm y una pápula hiperqueratósica de 2mm, que se biopsia. Entre los diagnósticos diferenciales se encontraban dermatitis irritativa y liquen simple. El estudio de Anatomía Patológica diagnostica la lesión como Neoplasia intraepitelial anal de alto grado (NIA II) / Displasia epitelial moderada. En el informe de patología molecular se realiza análisis para la detección del VPH resultando positivo para VPH de alto riesgo, genotipo 18.

Se le explica el resultado de la biopsia y se deriva a consulta de Proctología, que ante analítica con serologías y pruebas de ETS negativas y anuscopia normal, se realiza exéresis de la lesión perianal y de condilomas adyacentes. Posteriormente en Atención Primaria se le administran 3 dosis de vacuna frente a VPH, Gardasil 9.

DISCUSIÓN

En España varios estudios han evaluado la prevalencia de infección genital o anal por VPH en hombres pertenecientes a poblaciones de riesgo (VIH y/o HSH), pero hay pocos datos de prevalencia de infección en el resto de hombres. En un estudio que incluyó a 1305 hombres que tienen sexo con mujeres (HSM), se detectó infección anal por cualquier tipo de VPH en el 12%, más de la mitad de los cuales eran portadores de un genotipo oncogénico⁷.

En 2021 se publicó una revisión sistemática en la que se describía la epidemiología de la infección anal por VPH y de las lesiones intraepiteliales de alto grado en función de su conducta sexual e infección por VIH. Los resultados se presentaron en 4 categorías: HSH con infección por VIH (HSH VIH+), HSH VIH-, HSM con infección por VIH (HSM VIH+) y HSM VIH-. En dicha revisión la prevalencia de infección anal por VPH de alto riesgo en HSM VIH- fue del 6,9%. En HSM VIH+ se observó una prevalencia por VPH de alto riesgo de un 26,9% y las prevalencias de infección por VPH de alto riesgo en HSH VIH- y VIH+ fueron del 41,2% y 74,3%, respectivamente. En este estudio en HSH-VIH- se observa una exposición temprana al VPH, con un 25% de jóvenes de 15-18 años infectados por un genotipo de alto riesgo, alcanzando el pico en el grupo de edad de 23-24 años⁸.

Ante el aumento de prevalencia se comenzó a introducir un programa de vacunación para su prevención. Por ejemplo, Reino Unido fue uno de los primeros en introducir el programa de vacunación frente a VPH dirigido únicamente a mujeres en 2008, alcanzando altas coberturas en los tres años siguientes⁹. En 2012, aunque las altas coberturas en niñas se consideraban suficientes para proporcionar protección indirecta sobre los niños, se planteó la inclusión de forma selectiva en varones, especialmente en grupos que no se beneficiarían de esta protección indirecta como los HSH. En 2015 se recomendó el programa de vacunación frente a VPH con pauta de tres dosis dirigido a HSH de hasta 45 años¹⁰.

Debido al impacto favorable de la vacuna contra el VPH, en muchos países se recomienda la vacunación sistemática contra el VPH en adolescentes y adultos jóvenes. Muchos estudios han informado de una disminución de la prevalencia y la incidencia de la infección por VPH, así como de enfermedades relacionadas con el VPH, tras la introducción de la vacunación contra el VPH. Se han observado disminuciones en las infecciones por VPH de tipo vacunal tanto en personas vacunadas como en no vacunadas, lo que muestra evidencia de protección directa y colectiva¹¹.

En España, se ha seguido el mismo proceso, desde 2007 se recomendó la vacunación en mujeres adolescentes y en 2018 se aprobó la recomendación de vacunación en población con condiciones de riesgo de ambos sexos. Desde 2022 se propuso como objetivo alcanzar una cobertura de vacunación del 90% en niños y niñas. Una de las diferencias principales actualmente entre sexos, es que únicamente se incluyen varones a partir de la fecha de introducción en el calendario de vacunación, sin embargo, en mujeres se realiza captación hasta los 18 años.

El beneficio general de vacunar a los hombres supera sus riesgos potenciales debido a los beneficios adicionales para la población derivados de la inmunidad colectiva y la seguridad documentada de las vacunas contra el VPH. En HSH está indicada la vacunación hasta los 25 años^5,6.

En España en febrero de 2024 se ha realizado una revisión de la estrategia de vacunación de las recomendaciones de la OMS y de otros países, en la que se plantea una única dosis de vacuna VPH. En conclusión, se decidió esperar a la próxima revisión anual para adoptar el cambio a dosis única en niños y niñas de 12 años ante el aumento de evidencias que lo apoyan, junto a nuevas estrategias de captación. Proponen cambio de 3 a 2 dosis en personas entre 12 y 25 años, manteniendo 3 dosis en mayores de 26 y personas con factores de riesgo. Hay evidencia del impacto de la vacunación en la disminución de infección por VPH y reducción de sus patologías relacionadas. Pero serán necesarios análisis mantenidos en el tiempo para detectar cambios en dicha incidencia relacionados con las nuevas estrategias de vacunación, consiguiendo valorar así la influencia del número de dosis administradas y de la edad de vacunación en la incidencia de lesiones preneoplásicas y neoplásicas del cérvix relacionadas con VPH⁶.

CONCLUSIÓN

El VPH anogenital es la infección de transmisión sexual más común y factor de riesgo para desarrollar patologías como la neoplasia intraepitelial del conducto anal (NIA). Se ha observado que las estrategias de vacunación para la prevención de la infección por VPH también deben dirigirse a los hombres y se han comenzado a indicar en el calendario vacunal de niños de 12 años en los últimos años debido a las altas tasas de infección y su impacto en la disminución de infección por VPH y de sus patologías relacionadas.

BIBLIOGRAFÍA

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5. Grupo de trabajo de VPH en varones de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Recomendaciones de Vacunación frente a VPH en varones. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad. Available from: https://www.sanidad.gob.es/areas/promocionPrevencion/vacunaciones/comoTrabajamos/docs/Recomend aciones_vacunacion_VPHVarones.pdf .
6. Grupo de trabajo de Recomendaciones de Vacunación frente a VPH de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Recomendación de vacunación frente a VPH. Revisión de la estrategia de una dosis. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, febrero 2024. Available from: https://www.sanidad.gob.es/areas/promocionPrevencion/vacunaciones/vacunas/ciudadanos/vph.htm .
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11. Machalek DA, Chow EPF, Garland SM, Wigan R, Cornall AM, Fairley CK, et al. Human Papillomavirus Prevalence in Unvaccinated Heterosexual Men after a National Female Vaccination Program. Journal of Infectious Diseases. 2017 Jan 15;215(2):202–8.