Prevención neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) en pacientes de unidad de cuidados intensivos (UCI): proyecto neumonía zero

AUTORES

1. Itziar Miguel Paricio. Graduada en Enfermería. España.
2. Sonia Zaman Bibi. Graduada en Enfermería. Servicio Pediatría, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.
3. Gloria Castillón Linares. Graduada en Enfermería. Servicio Cirugía, Hospital Cruces, Bilbao, España.
4. Andrea Martín Sánchez. Graduada en Enfermería. Servicio Pediatría Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Andrea Miguel Paricio. Graduada en Enfermería. Residencia Personas Mayores IASS Javalambre, Teruel, España.

RESUMEN

La neumonía nosocomial es una infección pulmonar adquirida tras 48 horas de hospitalización y relacionada con la atención sanitaria. Dentro de este grupo, la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) afecta a pacientes con vía aérea artificial y representa una de las infecciones más frecuentes en las unidades de cuidados intensivos (UCI), con un impacto relevante en la morbimortalidad y en la duración de la estancia hospitalaria.

La vigilancia epidemiológica realizada en las UCI españolas a través del estudio ENVIN evidenció durante años tasas elevadas de NAVM. La implantación de estrategias de seguridad del paciente, especialmente mediante el proyecto Neumonía Zero, permitió una reducción significativa y sostenida de su incidencia gracias a la aplicación de medidas preventivas estandarizadas centradas en el manejo de la vía aérea, la higiene, la formación del personal y la optimización de la ventilación mecánica.

Durante la pandemia por SARS-CoV-2 se produjo un repunte de las tasas de NAVM, atribuible a cambios en el perfil de los pacientes críticos y a modificaciones organizativas en las UCI que dificultaron la correcta aplicación de las recomendaciones. Ante esta situación, las medidas del proyecto Neumonía Zero fueron actualizadas y reforzadas a partir de 2021, con el objetivo de restablecer los niveles de control previos y mejorar la prevención de esta infección en el entorno de cuidados críticos.

PALABRAS CLAVE

Neumonía asociada al ventilador, unidades de cuidados intensivos, prevención de enfermedades.

ABSTRACT

Nosocomial pneumonia is a pulmonary infection acquired after 48 hours of hospitalization and related to healthcare delivery. Within this group, ventilator-associated pneumonia (VAP) affects patients requiring an artificial airway and represents one of the most frequent infections in intensive care units (ICUs), with a significant impact on morbidity, mortality, and length of hospital stay.

Epidemiological surveillance conducted in Spanish ICUs through the ENVIN study revealed persistently high VAP rates over several years. The implementation of patient safety strategies, particularly through the Pneumonia Zero project, led to a significant and sustained reduction in incidence by standardizing preventive measures focused on airway management, hand hygiene, staff training, and optimization of mechanical ventilation.

During the SARS-CoV-2 pandemic, a resurgence in VAP rates was observed, attributed to changes in the profile of critically ill patients and organizational modifications within ICUs that hindered proper adherence to existing recommendations. In response, the Pneumonia Zero measures were updated and reinforced from 2021 onwards, aiming to restore pre-pandemic control levels and improve the prevention of this infection in critical care settings.

KEY WORDS

Ventilator-associated pneumonia, intensive care units, disease prevention.

DESARROLLO DEL TEMA

La neumonía nosocomial se corresponde con una infección pulmonar que aparece después de 48 horas del ingreso hospitalario y guarda relación con la atención sanitaria, no siendo consecuencia directa de la enfermedad original por la que se está siendo tratado, sino que surge durante los cuidados sanitarios pautados¹. Se trata de un proceso inflamatorio de origen infeccioso que, según el momento de aparición, puede clasificarse como precoz cuando ocurre dentro de los primeros cinco días de hospitalización, o como tardía cuando se desarrolla posterior a este periodo.

La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) es una forma específica de neumonía nosocomial que afecta a pacientes que requieren una vía aérea artificial para el soporte respiratorio. Constituye la segunda infección intrahospitalaria más frecuente en el paciente de unidad de cuidados intensivos (UCI), con una incidencia que varía entre el 5% y el 50% y una mortalidad atribuible similar. Además, se asocia a un aumento de la estancia hospitalaria de entre 4 y 13 días, lo que representa un incremento significativo del gasto sanitario a nivel nacional².

En 1994, el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Crítica (GTEI-SEMICYUC) lanzó el Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial (ENVIN), con el objetivo de registrar de manera informatizada la incidencia de infecciones nosocomiales en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Durante el periodo de 1994 a 2008, la tasa de NAVM se mantuvo entre 14 y 17 episodios por cada 1.000 días de ventilación mecánica (VM).

No obstante, la integración de protocolos de seguridad del paciente marcó un punto de inflexión: inicialmente con el proyecto “Bacteriemia Zero” y, de forma más específica, con la consolidación de “Neumonía Zero” (NZ) a partir de 2011-2012. Esta intervención logró una reducción sostenida de la morbimortalidad, alcanzando en 2019 una tasa histórica de 5,41 episodios, cumpliendo con el objetivo estándar de descender de los 7 casos por cada 1.000 días de soporte ventilatorio³.

El proyecto NZ, implementado en el año 2011, llevó a cabo la revisión de 35 intervenciones orientadas a la prevención de la NAVM. A partir de este análisis, se estableció un conjunto de siete medidas de cumplimiento obligatorio. Estas incluyeron la capacitación y entrenamiento adecuados del personal en el manejo de la vía aérea, así como la aplicación rigurosa de la higiene de manos con soluciones hidroalcohólicas antes de cualquier manipulación de la misma. Asimismo, se recomendó la higiene bucal con clorhexidina en concentraciones del 0,12–0,2 % cada ocho horas y el control periódico de la presión del neumotaponamiento, asegurando valores superiores a 20 cm H₂O antes de realizar la limpieza oral. Otras medidas fundamentales fueron evitar, siempre que fuera posible, la posición de decúbito supino a 0°, promover estrategias que redujeran de forma segura la necesidad y duración de la intubación endotraqueal, y eliminar los cambios programados de la tubuladura, humidificadores y tubos traqueales⁴.

Durante el año 2020, en el contexto de la pandemia causada por el SARS-CoV, se observaron cambios significativos en el perfil de los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos, caracterizados por una mayor fragilidad y presencia de comorbilidades. Asimismo, se produjeron modificaciones estructurales, funcionales y organizativas en las UCI, lo que ha afectó negativamente en la implementación de las recomendaciones existentes y ocasionó un aumento de las tasas de NAVM, alcanzando una tasa de 11,5 episodios por cada 1000 días de ventilación mecánica (VM), niveles similares a los previos al inicio del proyecto NZ.

Con el objetivo de disminuir estas tasas y restablecer los niveles previos a la pandemia, se procedió a la actualización de las recomendaciones del proyecto original, adaptándolas a las condiciones derivadas de la situación sanitaria de ese periodo. A partir de 2021, se establecieron diez medidas de cumplimiento obligatorio en todas las unidades que participan en el proyecto Neumonía Zero (NZ), algunas de las cuales ya habían sido incluidas en la propuesta inicial del proyecto ⁵.

RECOMENDACIONES 2021:

1. Elevación de la cabecera de la cama:

Se recomienda mantener la cabecera de la cama elevada entre 30° y 45°, salvo contraindicación clínica. La posición debe comprobarse y registrarse al menos cada ocho horas, utilizando los sistemas de medición disponibles en las camas o métodos manuales en su ausencia.

2. Higiene de manos y uso de guantes:

Se enfatiza la importancia de realizar un lavado de manos riguroso antes y después de cualquier manipulación de la vía aérea. El uso de guantes estériles de un solo uso es obligatorio, especialmente durante la aspiración de secreciones bronquiales con sistemas de circuito abierto, pero no reemplaza la higiene de manos, que debe repetirse tras la manipulación.

3. Formación y entrenamiento del personal:

El personal sanitario debe recibir capacitación específica en el manejo de la vía aérea, incluyendo técnicas de aspiración de secreciones bronquiales tanto con circuitos abiertos como cerrados. La formación abarca el uso de material de un solo uso y la contraindicación de la instilación rutinaria de suero fisiológico en tubos endotraqueales.

4. Favorecer la extubación segura y reducir el tiempo de ventilación:

Se promueve un destete seguro mediante la implementación de protocolos de desconexión del ventilador, el uso de ventilación no invasiva o alto flujo durante el destete, y estrategias de sedación que minimicen la dosis y duración de los fármacos. Estas medidas contribuyen a disminuir el tiempo de ventilación mecánica y sus complicaciones asociadas.

5. Control de la presión del neumotaponamiento:

Se recomienda mantener un control continuo de la presión del neumotaponamiento de los tubos traqueales, asegurando valores superiores a 20 cm H₂O para prevenir microaspiraciones y por debajo de 30 cm H₂O para evitar lesiones mucosas. Este control es esencial antes de realizar la higiene bucal con clorhexidina.

6. Tubos traqueales con aspiración subglótica continua:

El uso de tubos traqueales que permitan la aspiración continua de secreciones subglóticas es obligatorio, verificando su correcto funcionamiento cada ocho horas para reducir el riesgo de acumulación de secreciones.

7. Evitar cambios programados de tubuladuras:

Se desaconseja el cambio rutinario de tubuladuras, intercambiadores de calor y humedad, realizándose únicamente ante mal funcionamiento y respetando un intervalo mínimo de siete días para evitar riesgos innecesarios.

8. Administración profiláctica de antibióticos tras intubación:

En pacientes con disminución de consciencia previa a la intubación, se recomienda la administración de antibióticos dentro de las 24 horas posteriores al procedimiento, utilizando fármacos como ceftriaxona, cefuroxima o amoxicilina-clavulánico.

9. Higiene oral con clorhexidina:

La limpieza de la cavidad oral con soluciones o gel de clorhexidina al 0,12–0,2 % debe realizarse cada 6–8 horas. Es imprescindible verificar previamente que la presión del neumotaponamiento se mantenga por encima de 20 cm H₂O y garantizar que el personal encargado esté correctamente entrenado en la técnica.

10. Descontaminación selectiva digestiva completa:

Esta medida, respaldada por la mayor evidencia en la prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica, consiste en la administración del protocolo completo de descontaminación digestiva en pacientes con función digestiva preservada, mientras que en aquellos con alteraciones digestivas solo se aplica a nivel orofaríngeo. Su implementación ha demostrado un impacto positivo en la reducción de la mortalidad.

CONCLUSIÓN

Dado el impacto clínico de la neumonía asociada a ventilación mecánica y las variaciones observadas en su incidencia, resulta fundamental evaluar el grado de cumplimiento de las medidas preventivas del proyecto Neumonía Zero y su efectividad en el contexto actual de las unidades de cuidados intensivos, con el fin de identificar áreas de mejora y optimizar la prevención de esta infección en el paciente crítico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Pujante-Palazón I, Rodríguez-Mondéjar JJ, Armero-Barranco D, Sáez-Paredes P. Prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica, comparación de conocimientos entre tres unidades de críticos. Enferm Intensiva. 2016;27(3):120-128.
2. Ramirez Palma A, Calderón Vega E, Vidal Ortega J. Sistemas de aspiración: incidencia en neumonía asociada a ventilación mecánica y efectos hemodinámicos. Ene. 2021;15(3).
3. Arias-Rivera S, Jam-Gatell R, Nuvials-Casals X, Vázquez-Calatayud M, et al. Actualización de las recomendaciones del proyecto Neumonía Zero. Enferm Intensiva. 2022;33(4):517–530.
4. Lorente L. Reducir las tasas actuales de neumonía asociada a ventilación mecánica tras la implementación del programa Neumonía Zero: este es el reto. Med Intensiva. 2021;45(4):501-505.
5. Ministerio de Sanidad, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC). Neumonía Zero. Protocolo actualizado del Proyecto Neumonía Zero [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2021. Versión 1.2. Disponible en: https://seguridaddelpaciente.sanidad.gob.es/proyectos/financiacionEstudios/colaboracionSSCC/semicyuc/docs/PROTOCOLO_NZ_V4_2.pdf