Prevención, tratamiento y derivación temprana del pie diabético desde la consulta de enfermería de atención primaria. Revisión bibliográfica.

AUTORES

1. Marta López Delpón. Enfermera Interna Residente de EFyC. Centro de Salud de Alcañiz.
2. Patricia Gotor Delso. Especialista en Enfermería Comunitaria. Centro de Salud de Alcañiz.
3. María del Carmen Muniesa Ciércoles. Especialista en Enfermería Comunitaria. Centro de salud de Alcañiz.
4. Estefanía Claver Escanilla. Especialista en Enfermería Pediátrica. Centro de Salud de Alcañiz.
5. Marcos Tena Campos. Enfermero Interno Residente de EFyC. Centro de Salud de Alcañiz.
6. Paula Martín Hernández. Enfermera Interna Residente de EFyC. Centro de Salud de Caspe.

RESUMEN

La úlcera de pie diabético es una de las complicaciones microvasculares derivadas de la diabetes mellitus que afecta entre el 3-4% de las personas con esta patología en todo el mundo.

El 70% de las úlceras de pie diabético continúan abiertas tras 20 semanas de tratamiento, y casi un 60% de éstas son afectadas por una infección, siendo ésta la principal causa de amputación, y, a su vez, constituyendo una de las grandes causas de morbilidad y mortalidad, las cuales aumentan progresivamente, así como también lo hacen su incidencia y prevalencia, siendo a su vez una influencia negativa en la calidad de vida de las personas con diabetes.

Diversos estudios estiman que aproximadamente un 80% de todas las complicaciones del pie diabético podrían prevenirse con el control y la atención básica de la diabetes desde atención primaria, incluyendo detección temprana, educación del paciente y del personal sanitario, tratamiento multidisciplinar, un seguimiento estrecho de úlceras de pie diabético y derivación temprana a unidades de referencia de pie diabético.

PALABRAS CLAVE

Pie diabético, neuropatía, úlcera neuropática, prevención, atención primaria.

ABSTRACT

Diabetic foot ulcer is one of the microvascular complications derived from diabetes mellitus that affects between 3-4% of people with this pathology worldwide.

Seventy percent of diabetic foot ulcers remain open after 20 weeks of treatment, and almost 60% of these are affected by infection, this being the main cause of amputation, and, in turn, constituting one of the major causes of morbidity and mortality, which are progressively increasing, as are their incidence and prevalence, which in turn have a negative influence on the quality of life of people with diabetes.

Several studies estimate that approximately 80% of all diabetic foot complications could be prevented with basic diabetes management and care from primary care, including early detection, patient and health staff education, multidisciplinary treatment, close follow-up of diabetic foot ulcers and early referral to diabetic foot referral units.

KEY WORDS

Diabetic foot, neuropathy, neuropathic ulcer, prevention, primary care.

INTRODUCCIÓN

La úlcera de pie diabético (UPD) supone una complicación grave asociada a la Diabetes Mellitus, la cual es consecuencia de un traumatismo externo o interno asociado a diferentes estadíos de neuropatía diabética y enfermedad vascular periférica^1,2.

Se trata de lesiones multifactoriales y constituyen la primera causa de hospitalización de las personas con esta patología y que, junto a una mala evolución, conducen a la consecuencia más grave del padecimiento de una UPD, siendo ésta la amputación mayor o menor de extremidades inferiores. En España la tasa de amputaciones es en torno a 3 por cada 1000 personas con Diabetes Mellitus, siendo aproximadamente el doble en los hombres que en las mujeres^3,4,5.

La enfermedad de pie diabético no solo es entendida como una situación avanzada donde el paciente con Diabetes Mellitus presenta una lesión complicada, sino también el riesgo de ulcerarse supone un gran sufrimiento para el paciente, una sobrecarga considerable para la familia, profesionales de la salud, servicios sanitarios y la sociedad en general^5,6.

En el último consenso de 2019 del IWGDF se analiza el nivel de evidencia de las intervenciones existentes y propone estrategias para reducir esta complicación crónica, incluyen aspectos preventivos, educativos del paciente y formativos de los profesionales implicados, una aproximación en su abordaje multidisciplinar y mediante una supervisión cercana del paciente⁷.

A pesar de la elevada incidencia de úlceras de pie diabético a lo largo de la vida de los pacientes con Diabetes Mellitus, no todas las personas diabéticas tienen el mismo riesgo de sufrir una UPD, ya que los distintos factores de riesgo desempeñan un papel clave en su desarrollo, tales como caracteres propios del paciente ( edad, sexo), comorbilidades (EAP, neuropatía), presentar alteraciones propias, morfológicas o degenerativas en la anatomía del pie, presentar una movilidad reducida articular del pie o presentar picos de presiones plantares elevados⁸.

Igualmente destacan distintos hábitos nocivos de la vida diaria que influyen en la aparición de este tipo de lesiones, como son el hábito tabáquico, mantener un pobre control glucémico (hemoglobina glicosilada >7,5%), la presencia de un alto o bajo índice de masa corporal o unos bajos ingresos mensuales^7,8,9.

Además, es interesante tener en cuenta otros factores relacionados directamente con los cuidados específicos de la enfermedad de pie diabético, siendo la carencia de atención podológica uno de los más significativos en este grupo, así como el correcto registro de la presencia o progresión de deformidades, de la realización de quiropodias, la prescripción del calzado idóneo, la educación al paciente y cuidadores en cada visita, la realización de cirugías preventivas^9,10.

En la Estrategia en Diabetes del SNS se deja patente que la detección del pie de riesgo debe realizarse principalmente desde la consulta de enfermería de Atención Primaria.

Es imprescindible, desde la consulta de Atención Primaria, realizar una correcta educación a los pacientes diabéticos en el autocuidado de los pies, enseñándoles a prestar atención cuando éstos presenten un color pálido o enrojecido, baja temperatura, piel seca o con exceso de sudor, hormigueos, calambres, dolor el reposo y/o nocturno o en las pantorrillas al caminar.

Además, es de gran importancia dar a los pacientes consejos para la higiene y el cuidado de los pies en general, como el lavado a diario con jabón y agua templada, un correcto secado e hidratación, y evitar el uso de objetos cortantes o punzantes que puedan causar lesiones. (documento del OMI).

En cuanto a las recomendaciones específicas del abordaje del pié diabético, se pueden enumerar los siguientes puntos:

• La importancia del cribado del pie, su estratificación e implementación de aspectos educativos en el paciente.
• El abordaje local y multifactorial del pie diabético, tanto en el pie de riesgo como en el pie con lesión.
• La naturaleza multidisciplinar sobre todo en el pie complicado y ulcerado.
• La necesidad de analizar los indicadores como son de proceso y de resultados^9,11.

Si bien es cierto que entre las diferentes Comunidades Autónomas no hay uniformidad en los siguientes criterios:

• Los criterios de derivación, con qué premura y dónde derivar.
• La necesidad de unidades multidisciplinarias de pie diabético como punto de referencia para su derivación, ni quienes tienen que integrarlo ni cómo ha de organizarse.
• El papel del podólogo en el abordaje de esta complicación y la necesidad de su inclusión en la prestación sanitaria de estos pacientes^10,11.

En cuanto al abordaje del paciente con úlcera de pie diabético, el último documento de consenso sobre acciones de mejora en la prevención y manejo del pie diabético en España establece una serie de puntos como imprescindibles para el abordaje de la UPD:

• Preparación de pulsos para descartar la presencia de isquemia.
• Valoración de signos clínicos para descartar presencia de infección (eritema, enrojecimiento, supuración, dolor a la palpación plantar, crepitación…).
• Exploración y estratificación de la lesión, con una nueva valoración a los 15 días para realizar una correcta y temprana valoración si la evolución tras este tiempo no es satisfactoria.
• Exploración de planos profundos mediante el test de contacto óseo (probe-to-bone test).
• Higiene adecuada del pie y desbridamiento frecuente de la lesión.
• Educación al paciente en cuanto al calzado adecuado, así como la instauración de dispositivos de descarga.
• Recomendación de reposo relativo del paciente.
• Adecuado manejo del exudado de la UPD.
• Realización de analíticas para controlar el perfil glucémico, lipídico y nutricional, así como valores de interés como son la VSG y la PCR^7,11 .

Por último, es de gran importancia tener en cuenta los factores de riesgo que pueden conducir a una reulceración, siendo los más significativos aquellos que inciden directamente sobre el pie, tanto intrínsecos ( elevada presión, neuropatía, UPD y amputación previa…) como extrínsecos (calzado inadecuado, lesiones preulcerosas, no recibir atención y seguimiento especializado), siendo una necesidad la inclusión de enfermeras especialistas en Pie Diabético y Unidades Multidisciplinares especializadas en PD, tanto en instituciones públicas como privadas, ya que la mayoría de los factores de riesgo determinantes se pueden eliminar brindando atención especializada a estos pacientes¹².

OBJETIVOS

• Como objetivo general se estableció la actualización de los profesionales de enfermería en la enfermedad de pie diabético, su prevención, tratamiento y derivación adecuada desde la consulta de Atención Primaria.
• Como objetivo específico se estableció capacitar a los enfermeros/as de Atención Primaria para realizar un plan de cuidados individualizado para aquellos pacientes con úlceras de Pie Diabético.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica en diferentes artículos y trabajos científicos en diferentes bases de datos como Medline, Elsevier y Scielo. Se han utilizado los siguientes criterios de inclusión: texto libre, antigüedad igual o menor a 5 años, escritos en español, inglés y portugués.

Por otro lado, se han revisado distintas páginas web oficiales y toda la información está acotada en un rango de tiempo de publicación inferior a 8 años, exceptuando algún artículo fuera de las fechas acotadas que se ha considerado de gran utilidad para la revisión.

Se han utilizado las siguientes palabras clave: “pie diabético”, “úlcera neuropática”, “diabetes mellitus”, “prevención”, “atención primaria”.

RESULTADOS

La Diabetes Mellitus es una enfermedad que aumenta el riesgo entre 10-20 veces de sufrir una amputación de miembro inferior respecto a una persona sin diabetes. En un 85% de los casos, este riesgo está motivado por la presencia de una úlcera o lesión previa, asociado a neuropatía con o sin enfermedad arterial, conociéndose a esta situación como pie diabético.

Teóricamente, el pie diabético se define como ““Alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie”, y se estima que entre un 5-10% de los pacientes con diabetes desarrollarán una UPD a lo largo de su vida^14,15.

Es de gran importancia establecer las bases de la atención de pie diabético, las cuales recaen principalmente sobre el personal de enfermería:

• cribado del paciente de riesgo.
• estratificar el riesgo, realizando un seguimiento exhaustivo y educación en la consulta de atención primaria.
• educación al paciente, curas locales, abordaje etiopatogénico de la lesión, actualización en criterios y tiempo de derivación a especialistas, conocimiento de técnicas diagnósticas y específicas, actualización en curas del pie y de descargas con fieltros.
• circuito multidisciplinar con otros especialistas en el abordaje del pie diabético.

Así mismo es importante realizar una derivación temprana a Unidades especializadas en la atención del pie diabético de los pacientes de alto riesgo, o en aquellos pacientes que presenten una lesión y ésta no mejore en 2 semanas de tratamiento^14,16,17.

CONCLUSIONES

Enfermería constituye la primera atención a los pacientes diabéticos y es la principal encargada de su prevención, detección temprana, tratamiento y derivación a tiempo a otras unidades especializadas.

Es por esto, que es necesaria una formación específica en pie diabético, que integre el reconocimiento de los factores de riesgo del paciente diabético, la actualización en la correcta valoración del pie y estratificación del riesgo, la correcta exploración vascular con empleo de doppler e interpretación de las curvas doppler y cálculo de índice tobillo-brazo, la actualización en curas de UPD, la actualización en el uso de descargas con fieltros, la correcta gestión del seguimiento de pacientes con pie de riesgo ulcerado, el conocimiento de los criterios de derivación a los distintos profesionales y su priorización, y en la educación sanitaria para la prevención de lesiones.

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