Prevención y cuidados del trauma perineal

25 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Ana Del Valle Rodríguez Delgado. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Celia Sánchez Álvarez. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Adela Villarreal Pellegero. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Carlota Enguita Guinovart. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Ana María García-Belenguer Montón. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Sara Gimeno Sanjuan. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La matrona puede realizar intervenciones que cuentan con evidencia suficiente para reducir o prevenir el trauma perineal, las cuales podemos decir que son: masaje perineal durante el embarazo y el parto, realización de ejercicio físico moderado de forma regular, utilizar diferentes posturas en el expulsivo, utilización de compresas calientes en el parto, pujo espontáneo, realizar protección activa del periné y deflexión controlado de la cabeza fetal y reducir el uso de episiotomías. Hemos mencionado anteriormente varias técnicas que resultan ser beneficiosas para la prevención del trauma perineal. Sin embargo, se necesitan más estudios con respecto a este tema y la divulgación sanitaria para que los profesionales puedan aplicarlo posteriormente en su ámbito de trabajo y así mejorar los resultados perinatales y la calidad asistencial.

PALABRAS CLAVE

Trauma perineal, prevención, parto, técnicas, matrona.

ABSTRACT

The midwife can carry out interventions that are sufficiently evident to reduce or prevent perineal trauma, resulting in the following: perineal massage during pregnancy and childbirth, performing physical exercise on a regular basis, using different postures in expulsion, use of hot compresses on the other hand, can be spontaneous, achieve active protection of the perineum and controlled deflection of the fetal head and reduce the use of episiotomies. We have previously mentioned several techniques that result in their benefits for the prevention of perineal trauma. However, more studies are needed regarding this topic and health dissemination so that professionals can subsequently apply it in the workplace and thus improve perinatal outcomes and quality of care.

KEY WORDS

Perineal trauma, prevention, childbirth, techniques, midwife.

INTRODUCCIÓN

Hoy en día, uno de los aspectos que más preocupan tanto a las mujeres embarazadas como a los profesionales sanitarios que asisten el parto, es cómo evitar que ocurran desgarros perineales y reducir el uso de las episiotomías, debido a que generan una gran morbilidad4,5,6,7.

El trauma perineal se define como cualquier daño que sucede en los genitales durante el parto, ya sea de manera espontánea en forma de desgarro o debido a una incisión quirúrgica o episiotomía4,5,6,7.

Como es de esperar, el deseo de la mayor parte de las mujeres es parir sin tener que someterse a episiotomías ni sufrir desgarros perineales, ya que estos generan dolor y malestar, además de repercusiones negativas en la musculatura pélvica que pueden generarse problemas posteriormente4,5,6,7.

El desgarro perineal es la lesión más frecuente que se ocasiona en el parto, que compromete la vagina, vulva y periné. Estos desgarros se clasifican según la afectación de las estructuras en diferentes grados1,2,3:

  • El primer grado afecta a la piel perineal y la mucosa vaginal.
  • El segundo grado incluye la fascia y el músculo del cuerpo perineal.
  • El tercer grado incluye el esfínter anal.
  • El cuarto grado incluye la mucosa rectal.

 

Existen ciertos factores que influyen en el riesgo de sufrir un desgarro perineal, siendo uno de los más importantes la paridad de la mujer, ya que la tasa de desgarros es mayor en nulíparas, lo que advierte de que éstas son más propensas a sufrir un desgarro perineal. Otros factores como la presentación cefálica anómala o la macrosomía fetal, también aumentan las probabilidades de desgarros1,2,3.

La episiotomía se define como una incisión en la zona perineal que va desde la vulva al ano. Se seccionan la piel y la musculatura situada entre la vagina y el recto para aumentar la abertura vaginal en el periodo expulsivo del parto. En la actualidad, la Guía de práctica clínica sobre la atención al parto normal del Sistema Nacional de Salud recomienda, basándose en la evidencia, no practicar la episiotomía de forma rutinaria en el parto espontáneo, sólo en casos de sospecha de compromiso fetal o parto instrumental8,9,10.

Durante muchos años, fue rutinario el uso de la episiotomía, sobre todo si la mujer era nulípara. Posteriormente varios estudios evidenciaron que conllevaba más beneficios realizar menos episiotomías, pues esta puede provocar mayores secuelas, dolor y lesiones de las que su uso rutinario trata de prevenir. La recomendación de la OMS es una tasa de episiotomía no superior al 30%8,9,10.

Con respecto a la epidemiología, según refleja un artículo del XXXII Congreso Nacional de la SEGO 2013, la incidencia del trauma perineal de cualquier tipo es del 85%, mientras que los desgarros graves (grado 3 y 4) tienen una incidencia comprendida entre el 0,5% y un 7%. Una de las principales complicaciones derivadas de los desgarros es el dolor perineal, que aparece en un 42% de mujeres justo después del parto, y se reduce al 22% a las 8 semanas del parto, y 10% transcurridas 12 semanas7.

Actualmente, aunque la frecuencia de realización de episiotomías se ha reducido, en general, las tasas de trauma perineal siguen siendo altas. Según estudios, las tasas de episiotomía en el mundo, varía de 9,7% (norte de Europa – Suecia) a 96,2% (América del Sur – Ecuador), con tasas más bajas en países de lengua inglesa 8,9,10.

Si se toma en consideración el gran volumen de mujeres que sufren traumatismos perineales en el parto, se ve de forma clara la necesidad de realizar intervenciones que ayuden a reducir este tipo de trauma.

El trauma perineal genera una gran preocupación para las matronas y el resto del personal sanitario que prepara y atiende a las mujeres durante el embarazo y el parto. Tienen la misión de tratar de evitar, en la medida de lo posible, que este problema aparezca, y para ello cuentan con distintas alternativas basándose en la evidencia científica. Algunas cómo la no realización de episiotomías de manera rutinaria están muy extendidas, sin embargo hay otras que por diversos motivos como la escasa evidencia científica sobre ellas, o la falta de formación e información de los profesionales acerca de las mismas, no se llevan a cabo, impidiendo así aumentar las probabilidades de la mujer de mantener un periné intacto tras el parto.

Hay diversas intervenciones destinadas a proteger el periné, entre ellas están: el masaje perineal al final de la gestación, el uso de compresas tibias durante el expulsivo y el masaje intraparto con o sin lubricante.

Últimamente, han aumentado los estudios que investigan los diversos factores e intervenciones que pueden disminuir o aumentar las tasas de desgarros, al igual que las distintas técnicas para prevenirlos en el parto, ya que se ha visto la importancia que este tema tiene en la calidad de vida que tendrá la mujer tras el parto.

 

OBJETIVOS

GENERAL:

  • Conocer las medidas preventivas y los cuidados del traumatismo perineal.

 

ESPECÍFICOS:

  • Revisar la evidencia existente sobre las técnicas de prevención del traumatismo perineal en el parto.
  • Describir cuál es la información idónea, los cuidados recomendados y los signos de alarma, relacionados con los desgarros perineales.

 

METODOLOGÍA

Hemos realizado una revisión de literatura, mediante la que se pretende encontrar las evidencias científicas disponibles sobre el tema elegido, a partir de una búsqueda sistemática, gracias a los distintos buscadores y bases de datos informatizados, y poder dar respuesta a los objetivos planteados.

Se ha realizado una revisión bibliográfica de la literatura en los meses de enero y febrero de 2024 en relación a la prevención y cuidados de traumas perineales en diferentes bases de datos relevantes en el ámbito de enfermería y en el científico (DIALNET PLUS, PUBMED, CINAHL, SCOPUS y LILACS). Para formar la estrategia de búsqueda se realizó primero la búsqueda de los términos MESH y DECS apropiados. La estrategia de búsqueda usada fue la siguiente, aunque con pequeñas variaciones según los resultados obtenidos.

‘’Perineal trauma’’ AND childbirth AND prevent OR techniques.

 

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

  1. Idiomas: inglés, español o portugués.
  2. Artículos publicados los últimos 10 años: 2014–2024.
  3. Texto completo disponible y gratuito para el público.

 

Los resultados obtenidos en las bases de datos seleccionadas han sido muy variables, obteniendo un mayor número de documentos en Cinahl, PubMed y Scopus. Pero una vez revisados, el número de resultados en relación a los intereses de la búsqueda es similar en todas las bases de datos consultadas, quedando en un número mucho más reducido. Se han encontrado documentos tanto en inglés como en español.

Tras la lectura de título y resumen se obtuvo un número algo elevado de resultados por lo que fue necesaria una lectura profunda en la cual se seleccionó un número menor de documentos. Finalmente, obtenemos 23 documentos válidos para realizar esta revisión.

 

RESULTADOS

TÉCNICAS DE PREVENCIÓN DEL TRAUMATISMO PERINEAL:

La guía NICE plantea una serie de intervenciones para reducir el trauma perineal:

MASAJE PERINEAL DURANTE EL EMBARAZO.

La realización de masaje perineal durante el embarazo, comparado con la no realización, ha demostrado que disminuye la probabilidad de dolor a los 3 meses postparto, la duración de la segunda fase del parto y la incidencia de desgarros de tercer y cuarto grado. Sin embargo, no se han encontrado diferencias entre la realización del mismo y la menor incidencia de otro tipo de desgarros. Tampoco hay evidencia de disminución de incontinencia urinaria. Se ha demostrado que es eficaz desde la semana 32, pero la mayoría de los autores recomiendan comenzar a realizarlo entre las 34-36 semanas de gestación. Se recomienda realizarlo de 1 a 2 veces por semana. El tiempo de realización del masaje se ha estimado en unos 10 minutos por sesión. Se recomienda utilizar lubricantes de base acuosa y aceites vegetales (aceite de rosa mosqueta, oliva, almendras…)14,15.

MASAJE PERINEAL DURANTE EL PARTO:

Se realiza un masaje suave, lento, con o sin lubricante, con dos dedos de la mano enguantada de la matrona, moviéndose de lado a lado, justo dentro de la vagina de la gestante. Se aplica presión suave, hacia abajo (hacia el recto) con trazos constantes y laterales. La evidencia existente sugiere que el masaje perineal puede aumentar la probabilidad de que se mantenga indemne el perineo y reducir el riesgo de desgarros perineales graves (3º y 4º grado), aunque el nivel de evidencia es bajo16.

MANIOBRA DE RITGEN:

La evidencia relativa a la maniobra de Ritgen (traccionar con una mano del mentón del feto, entre el ano y el cóccix de la madre y colocar la otra mano en el occipucio del feto para controlar la velocidad del parto) es de un grado de certidumbre muy bajo, por lo que no se recomienda el empleo de esta técnica17.

EJERCICIO FÍSICO DURANTE EL EMBARAZO:

La realización de ejercicio físico moderado de forma regular durante el embarazo tiene efectos beneficiosos a nivel de la musculatura perineal, y como consecuencia, reduce la probabilidad de aparición de desgarros perineales en el parto. En primer lugar, el ejercicio físico mejora la captación de oxígeno en los tejidos, la frecuencia cardíaca, el débito cardíaco y el volumen sistólico. Por otro lado, mantener una vida activa ayuda a la mujer a dormir mejor y a la disminución de peso, con el cual se reduce el riesgo de padecer diabetes gestacional y depresión. Algunos ejercicios como el Pilates mejoran el tono muscular del abdomen y junto a ello la capacidad de empujar durante el parto. Numerosos estudios concluyen que existe un menor número de episiotomías, períodos expulsivos prolongados y presentaciones de nalgas en aquellas mujeres que realizaron ejercicio físico moderado y fortalecieron la musculatura del periné durante la gestación12,13.

Existen otros estudios que relacionan una menor tasa de parto instrumentado y de cesárea en mujeres que realizaron ejercicios de fortalecimiento de musculatura pélvica como mínimo tres veces por semana. Es por ello la recomendación de realizar ejercicio de forma regular durante el embarazo12,13.

POSICIÓN MATERNA:

Durante el trabajo de parto, la mujer debe ser incentivada a adoptar las posiciones que considere más cómodas, ya que los cambios frecuentes de postura mejoran la circulación, reducen el dolor del parto y alivia el cansancio.

De esta manera, comprendemos de forma fácil que el cambio postural durante el trabajo de parto contribuye a una mayor confortabilidad materna. Sin embargo, a nivel de resultados perineales, ¿podrá la postura materna influenciar en las posibilidades de mantener el periné íntegro?

En diversos estudios comparativos, en aquellas mujeres que fueron incentivadas a realizar cambios posturales durante el trabajo de parto y que adoptaron la posición de decúbito lateral mientras tenía lugar la expulsión fetal, se observó una disminución significativa de la tasa de episiotomía y de parto instrumentado, lo que aumentó significativamente la tasa de periné intacto. Se concluye por consiguiente que, una combinación de cambios en las posturas durante la fase pasiva del segundo periodo de trabajo de parto y el uso de la posición de decúbito lateral durante la fase activa del expulsivo, están asociadas a la reducción de las tasas de trauma perineal y de parto instrumentado18.

PUJO ESPONTÁNEO:

En un estudio randomizado donde fueron comparados grupos de mujeres incentivadas al pujo espontáneo (mantener la glotis abierta) con grupos de mujeres incentivadas a realizar la maniobra de Valsalva (mantener la glotis cerrada, y empujar durante el mayor tiempo posible), se concluye que la segunda fase del trabajo de parto y la duración del periodo expulsivo fueron significativamente más largos en el grupo incentivado a realizar la maniobra de Valsalva. En lo concerniente a la incidencia de la práctica de episiotomía, laceraciones perineales o hemorragia posparto, los resultados fueron favorables al pujo espontáneo, además de mejores índices de Apgar al primer y quinto minutos y con mejores niveles de pH y PO2 de la arteria umbilical. Por lo tanto, se concluye que el pujo espontáneo contribuye en la obtención de mejores resultados neonatales y de trauma perineal, por lo que es beneficioso educar a las mujeres sobre la técnica del pujo espontáneo y apoyarlas en su realización7,19.

APLICACIÓN DE CALOR/FRÍO:

La aplicación de compresas calientes iniciada la segunda etapa del parto reduce el riesgo de laceraciones perineales de tercer y cuarto grados, pero no la tasa de suturas perineales. Por otro lado, reduce el dolor perineal durante el parto y los 3 primeros días posparto, pudiendo reducir también el riesgo de incontinencia urinaria durante los 3 primeros meses posparto21.

PROTECCIÓN ACTIVA DEL PERINÉ Y DEFLEXIÓN DE LA CABEZA:

Si comparamos la protección activa del periné y el control de la deflexión de la cabeza fetal con la técnica de manos libres sin tocar ni periné ni cabeza fetal en el expulsivo; se observa menor dolor en los 10 primeros días posparto, así como una mayor tasa de episiotomías a pesar de que el número de trauma perineal global sea similar en los dos grupos de estudio.

La protección manual del perineo, mediante la deflexión controlada de la cabeza fetal, disminuye el número de roturas del esfínter anal7.

APLICACIÓN DE ANESTÉSICO LOCAL

El uso de la lidocaína en spray en la segunda etapa del parto no disminuye el dolor perineal7.

EXTRACCIÓN ACTIVA DE LOS HOMBROS

No se han encontrado estudios que contemplen resultados sobre la extracción activa de los hombros en el periodo expulsivo en relación con la tasa de trauma perineal7.

USO DE LA EPISIOTOMÍA:

En mujeres con desgarros perineales severos en partos anteriores, la incidencia de recurrencia de trauma perineal grave es similar a la de cualquier otra mujer. No existe evidencia sobre la efectividad del uso de la técnica de la episiotomía después de partos con desgarros de tercer o cuarto grado, con el fin de evitar nuevos desgarros graves20.

EMPODERAMIENTO, APOYO Y CONFIANZA:

La matrona tiene el deber y la responsabilidad de empoderar a las mujeres, motivando su capacidad para cumplir con el trabajo de parto y aumentando la confianza en su cuerpo, teniendo en cuenta que el parto es un proceso fisiológico, natural y una experiencia única en la vida de las mujeres. La gestante también debe estar preparada para confiar en su matrona como profesional con las competencias necesarias para ayudar en la progresión del trabajo de parto7,19.

 

CUIDADOS DEL TRAUMATISMO PERINEAL22,23:

  • Es suficiente con lavar la zona de la herida con jabón neutro, un par de veces al día. La humedad en exceso puede macerar la herida y entorpecer la cicatrización.
  • Hay que procurar asearse en la ducha con un jabón pH neutro y agua. La retención de agua en bañeras o bidés aumenta el riesgo de infección.
  • No conviene usar desinfectantes, ni antibióticos ni antisépticos (Rosalgin), ya que irritan la zona y crean resistencias, salvo que lo indique el médico por alguna razón. No es preciso hacer curas. Nunca se deben usar antisépticos con yodo.
  • Es importante mantener la herida lo más limpia y seca posible.
  • Hay que intentar tener cuidado al secar y hacerlo sin restregar, dando pequeños toques con una gasa. Si es posible, es preferible dejar la zona al aire unos minutos.
  • Es preferible usar ropa interior de algodón que sea holgada para que facilite la transpiración.
  • Hay que procurar no estar mucho tiempo de pie hasta que desaparezcan los puntos ni hacer grandes esfuerzos. Se recomienda amamantar reclinada.
  • De forma habitual, los hilos de sutura se reabsorben y se desprenden solos pasados unos 15 días. Posteriormente se aconseja masajear sobre la cicatriz con aceite de rosa de mosqueta, crema de extracto de centella, o de aloe vera.
  • Pueden aparecer hematomas en la región perineal (desde la vagina hasta el ano), causados por la presión del bebé en el nacimiento. Habitualmente se curan solos en pocas semanas.
  • No se recomiendan baños de asiento, duchas vaginales ni utilización de tampones. Se recomienda la utilización de compresas de algodón, de absorción moderada con cambios frecuentes para mantener limpia y seca la herida.
  • Las mujeres con sutura perineal pueden tener esta zona más endurecida y más sensible durante las primeras semanas posparto. Si existiera inflamación o dolor, se recomienda el frío local durante 10-15 minutos para disminuir el dolor y la inflamación.
  • Hay que procurar evitar tener relaciones sexuales con penetración hasta la completa cicatrización de la herida, así como evitar el uso de flotadores, ya que estos separan los glúteos eso facilita que los puntos se abran, en su lugar se podría utilizar una superficie blanda como un cojín. También deberán evitar el uso de secadores eléctricos en la zona.
  • La analgesia se consigue con fármacos antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno, considerándose un medicamento seguro para madres lactantes. Se sugiere la administración de paracetamol vía oral (una dosis de 500 a 1.000 mg cada 8-12h) en caso de dolor perineal después del parto. Y se puede considerar la analgesia rectal con diclofenaco en caso de dolor perineal durante las primeras 48 h después del parto. Si presenta un dolor perineal muy intenso, hay que descartar un hematoma, una infección o hemorroides.
  • Si hay hemorroides, conviene lavar la zona con agua fría (pero no con hielo, pues se podría quemar la piel) y seguir una dieta variada, rica en fibra y líquidos.
  • Signos de alarma que requieren consulta con profesional sanitario: dolor que no cede con analgesia oral, sangrado abundante genital, secreción purulenta o flujo vaginal maloliente, visualización de herida abierta con bordes separados y fiebre sin un foco establecido a otro nivel.

 

CONCLUSIONES

Con respecto al embarazo:

  • Se recomienda la realización del masaje perineal a partir de las 34 semanas de gestación.
  • Se recomienda incentivar el inicio o la manutención del ejercicio físico moderado, como mínimo tres veces por semana, desde que se constata el embarazo.

 

Con respecto al parto:

  • La realización del masaje perineal durante la 2ª etapa del parto reduce el riesgo de desgarros perineales graves.
  • No se recomienda la realización de la maniobra de Ritgen en el período expulsivo.
  • Se recomienda promover el cambio de posturas durante el trabajo de parto, utilizar el DLI en el expulsivo como postura con menos riesgo de trauma perineal e incentivar y apoyar a la mujer a la realización del pujo espontáneo durante el periodo expulsivo.
  • Se recomienda la aplicación de compresas calientes durante la segunda etapa del parto.
  • Se recomienda llevar a cabo la técnica de protección activa del periné a través de la deflexión controlada de la cabeza fetal y pidiendo a la mujer que no empuje.
  • Es recomendable no utilizar la aplicación de anestésico local en spray como técnica para reducir el dolor perineal durante la segunda etapa del parto.
  • La episiotomía no se debe realizar de forma rutinaria durante el expulsivo en mujeres con desgarros de tercer o cuarto grado en partos anteriores.

 

Con respecto a los cuidados posparto del trauma perineal:

  • Lo más importante en el cuidado de la herida perineal es mantenerla siempre limpia y seca. Para la higiene, basta con lavarla con agua y jabón neutro, no es necesario realizar curas.
  • Es importante llevar a cabo unos cuidados adecuados de la herida, si no ocurre ningún problema, la herida curará al mes aproximadamente y los puntos reabsorbibles irán desapareciendo.

Y para finalizar, esclarecer que es obligación de la matrona empoderar y apoyar a las gestantes en esta etapa tan vulnerable.

 

BIBLIOGRAFÍA

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