Caso clínico. Paciente que acude a urgencias por taquicardia

AUTORES

1. Carmen Gabarre Garcia. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital de Barbastro. Huesca.
2. Lucia Retornano Montolar. Enfermera del Centro de Salud Valdefierro. Zaragoza.
3. Ana Vinué Aisa. Enfermera de Medicina Interna del Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Ana Pero-Sanz Vela. Enfermera de Hospitalización 6º Planta del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
5. María Leiva Fuertes. Enfermera de Hospitalización 3º Planta del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
6. Ana Retornano Montolar. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

La taquicardia es un término médico que hace referencia a un aumento de la frecuencia cardiaca superior a 100 latidos por minuto. Más concretamente las taquicardias de QRS ancho son definidas como aquellas en las que el complejo QRS mide 0.12 s o más, estas taquicardias pueden presentarse por diferentes motivos¹:

• La taquicardia es de origen ventricular (TV), las más comunes.
• El impulso tiene un origen supraventricular (SV), pero se conduce con aberrancia, como sucede en la taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) y en diferentes taquicardias auriculares. Esta aberrancia puede estar provocada por un bloqueo de rama preexistente o, con mayor frecuencia, por un bloqueo funcional, que ocurre cuando la taquicardia encuentra una rama del haz de His en estado refractario.
• La taquicardia SV se conduce a través de una vía accesoria o preexcitada. Las taquicardias preexcitadas incluyen el flutter y otras taquicardias auriculares, o bien una taquicardia antidrómica, en la que el impulso SV se transmite a los ventrículos por la vía accesoria y regresa de manera retrógrada al nódulo auriculoventricular (AV) o a una segunda vía accesoria².

En lo que se refiere al diagnóstico, las taquicardias de QRS ancho suponen un desafío para el clínico pues el enfoque está basado en la interpretación precisa de los hallazgos electrocardiográficos, considerando el contexto clínico y hemodinámico del paciente. Si la situación lo permite, es clave realizar un diagnóstico diferencial electrocardiográfico, apoyándose en la identificación de criterios y patrones específicos, así como en el uso de algoritmos validados para guiar el diagnóstico, puesto que es clave un diagnóstico diferencial para adecuar el tratamiento de forma correcta y evitar posibles complicaciones^2,3.

En el tratamiento agudo de las taquicardias ventriculares, es esencial evaluar el estado hemodinámico del paciente. Si presenta signos de inestabilidad, como hipotensión, alteración del nivel de consciencia, dolor anginoso o insuficiencia cardíaca, se debe recurrir a la cardioversión eléctrica. En cambio, si el paciente se encuentra estable, se optará por la administración de fármacos³.

PALABRAS CLAVE

Taquicardia, plan de cuidados, NANDA⁴, NOC⁵, NIC⁶.

ABSTRACT

Tachycardia is a medical term that refers to an increased heart rate, exceeding 100 beats per minute. More specifically, wide QRS tachycardias are defined as those in which the QRS complex lasts 0.12 seconds or more. These tachycardias can occur for different reasons¹:

• The tachycardia originates from the ventricles (ventricular tachycardia, VT).
• The impulse has a supraventricular origin (SV), but is conducted with aberrancy, as seen in paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT) and various atrial tachycardias. This aberrancy can be caused by a preexisting bundle branch block or, more frequently, by a functional block, which occurs when the tachycardia encounters a refractory bundle branch.
• The SV tachycardia is conducted through an accessory or preexisting pathway. Preexisting tachycardias include atrial flutter and other atrial tachycardias, or an antidromic tachycardia, where the SV impulse is transmitted to the ventricles via the accessory pathway and then returns retrogradely to the atrioventricular (AV) node or a second accessory pathway².

Regarding diagnosis, wide QRS tachycardias present a challenge for clinicians as the approach is based on the precise interpretation of electrocardiographic findings, considering the clinical and hemodynamic context of the patient. If possible, it is crucial to perform an electrocardiographic differential diagnosis, relying on the identification of specific criterion and patterns, as well as using validated algorithms to guide the diagnosis, since a differential diagnosis is key to appropriately adjust treatment and avoid potential complications^2,3.

In the acute treatment of ventricular tachycardias, it is essential to assess the patient’s hemodynamic status. If there are signs of instability, such as hypotension, altered level of consciousness, angina, or heart failure, electrical cardioversion should be used. Conversely, if the patient is stable, medication will be administered³.

KEY WORDS

Tachycardia, care plan, NANDA⁴, NOC⁵, NIC⁶.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 87 años de edad que acude a urgencias derivada desde el centro de salud por frecuencia cardiaca elevada. El paciente ha consultado por malestar general en el contexto de cuadro catarral (tos y expectoración) con disnea la última semana.

Antecedentes personales médicos: HTA, antecedentes cardiológicos con ingreso por cuadro presincopal con aumento mínimo de marcadores de daño miocárdico (2019), ingreso por taquicardia de QRS ancho 160 lpm revertido espontáneamente a ritmo sinusal (2021). Hipoacusia crónica.

Antecedentes personales quirúrgicos: Herniorrafia inguinal (2018), facoemulsificación catarata (2019), hernia de hiato (2020).

Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Antecedentes familiares: ningún aspecto reseñable.

Tratamiento farmacológico antes del ingreso: lansoprazol 15 mg (1-0-0), gabapentina 100 mg (1-0-1)

Anamnesis y exploración física en urgencias: El paciente se encuentra consciente y orientado, normohidratado. Abdomen blando y depresible, no dolor a la palpación. No dolor torácico. Las constantes tomadas por el personal de enfermería en urgencias fueron, TA: 100/60, FC: 190, FR 20, Tª: 36.2ºC, Sat O2: 95%. Se le colocó por el personal de enfermería una vía periférica en EESS izquierda ABOCAT nº 20.

Pruebas complementarias: Se le realiza un ECG con 12 derivaciones donde se observa taquicardia de 190 lpm con QRS ancho, bien tolerada. Analítica completa (hemograma, bioquímica, coagulación) y una radiografía de tórax (cardiomegalia).

Tratamiento farmacológico recibido en urgencias: Se inicia tratamiento con amiodarona IV por buena tolerancia de la taquicardia, posteriormente sudoración profusa y opresión torácica por lo que se realiza cardioversión eléctrica pasando a ritmo sinusal.

Evolución en urgencias y comentarios: Se decide ingreso hospitalario por reinicio de episodios de taquicardia que disminuyen con dosis de amiodarona IV.

Basándonos en los datos y antecedentes que conocemos de este paciente se lleva a cabo un plan de cuidados de enfermería que se desarrollará por las enfermeras pertinentes del servicio de cardiología del hospital donde ingresa el paciente de 87 años con diagnóstico de taquicardia de QRS ancho.

A partir de una valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, se desarrollará un plan de cuidados estandarizado para este paciente basado en la taxonomía NANDA ⁴ -NOC ⁵ -NIC ⁶:

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1. RESPIRAR: Precisa oxígeno con gafas nasales por disnea en momento de taquicardia mal tolerada y durante la cardioversión eléctrica.
2. COMER Y BEBER: La dieta que el paciente consume normalmente es basal, con ingesta de 1 L de agua diaria, sin signos de deshidratación. Piezas dentales conservadas. Actualmente en dieta absoluta con sueroterapia por sí nuevos episodios de taquicardia.
3. ELIMINACIÓN: Independiente, no vómitos ni sudoración excesiva. No incontinencia fecal ni urinaria.
4. MOVILIDAD Y POSTURA ADECUADA: vida más bien sedentaria, no precisa de ayuda ni recursos para la movilidad ni deambulación.
5. DORMIR Y DESCANSAR: Sueño reparador de unas 8 horas diarias, no precisa de medicación para dormir.
6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE: independiente.
7. TERMORREGULACIÓN: normotermia, afebril.
8. HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL: normohidratada y normocoloreada, piel limpia, higiene bucal correcta, estado de las uñas de pies y manos correcto.
9. EVITAR PELIGROS AMBIENTALES: consciente y orientado en todo momento, barandillas protectoras para dormir por edad según protocolo de la planta.
10. COMUNICARSE: déficit sensorial (hipoacusia crónica)
11. VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES: católico.
12. TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO: jubilado.
13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: sin datos de interés.
14. APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD: sin datos de interés, ver la televisión.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA. NANDA-NOC-NIC

A continuación, se exponen los posibles diagnósticos de enfermería (NANDA) relacionados con la taquicardia, así como los objetivos que se van a establecer con este paciente (NOC) y las intervenciones a realizar (NIC):

NANDA: Disminución del gasto cardíaco (00029): Volumen inadecuado de sangre bombeada por el corazón para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo.

• Características definitorias: taquicardia, cambio de electrocardiograma, palpitaciones del corazón.
• Condiciones asociadas: ritmo cardíaco alterado, frecuencia cardíaca alterada.

NOC: Efectividad de la bomba cardíaca (0400): Adecuación del volumen de sangre expulsado del ventrículo izquierdo para apoyar la presión de perfusión sistémica.

• Presión sanguínea sistólica (040001)
• Presión sanguínea diastólica (040019)
• Frecuencia cardíaca (040002)
• Índice cardíaco (040003)
• Tamaño cardíaco (040007)
• Arritmia (040010)

NIC:

Monitorización hemodinámica invasiva (4210): Medición e interpretación de parámetros hemodinámicos invasivos para determinar la función cardiovascular y regular el tratamiento de forma adecuada.

• Monitorizar la presión arterial (sistólica, diastólica y media), presión venosa central/auricular derecha, presión de arteria pulmonar (sistólica, diastólica y media) y la presión capilar/de enclavamiento de la arteria pulmonar.
• Monitorizar las ondas hemodinámicas para ver si hay cambios de la función cardiovascular.
• Observar si hay disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea.
• Mantener la esterilidad de los puertos.
• Mantener un sistema de presión cerrado en los puertos, según corresponda.

Regulación hemodinámica (4150): Optimización de la frecuencia, la precarga, la poscarga y la contractilidad cardíacas.

• Realizar una evaluación exhaustiva del estado hemodinámico (comprobar la presión arterial, frecuencia cardíaca, pulsos, presión venosa yugular, presión venosa central, presiones auriculares y ventriculares izquierdas y derechas, así como presión de la arteria pulmonar), según corresponda.
• Administrar medicación antiarrítmica, según corresponda.
• Observar si hay edema periférico, distensión de la vena yugular y sonidos cardíacos S3 y S4, disnea, ganancia de peso, así como distensión de órganos, sobre todo en los pulmones o el hígado.

NANDA: Riesgo de deterioro de la función cardiovascular (00311): Susceptible a alteraciones en el transporte de sustancias, la homeostasis corporal, la eliminación de residuos metabólicos de los tejidos y la función de los órganos, lo que puede comprometer la salud.

• Factores de riesgo: la actividad física diaria promedio es menor que la recomendada para la edad y el sexo, manejo ineficaz de la presión arterial.
• Condiciones asociadas: hipertensión.

NOC: Estado circulatorio (0401): Flujo sanguíneo sin obstrucción, unidireccional a una presión adecuada a través de los grandes vasos de los circuitos sistémico y pulmonar.

• Presión arterial sistólica (040101)
• Presión arterial diastólica (040102)
• Saturación de oxígeno (040137)
• Síncope (040159)
• Fatiga (040123)

NIC: Cuidados cardíacos (4040): Limitación de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdico de oxígeno en pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca.

• Monitorizar de forma rutinaria al paciente desde los puntos de vista físico y psicológico según las normas del centro.
• Garantizar un nivel de actividad que no comprometa el gasto cardíaco y que no provoque crisis cardíacas.
• Alentar un incremento gradual de la actividad cuando la afección esté estabilizada (es decir, alentar unas actividades a un ritmo más lento o períodos más cortos de actividad con intervalos de descanso frecuentes después del ejercicio).
• Instruir al paciente sobre la relevancia de notificar de inmediato cualquier molestia torácica.
• Evaluar cualquier episodio de dolor torácico (intensidad, localización, irradiación, duración y factores precipitantes y calmantes).
• Monitorizar los signos vitales con frecuencia.
• Monitorizar el estado cardiovascular.
• Monitorizar la aparición de arritmias cardíacas, incluidos los trastornos tanto de ritmo como de conducción.

BIBLIOGRAFÍA

1. Taquicardias de QRS ancho – Manuales Clínicos [Internet]. Manuales Clínicos. 2020 [citado el 23 de agosto de 2024]. Disponible en: https://manualclinico.hospitaluvrocio.es/urgencias/cardiologia/taquicardias-de-qrs-ancho/
2. Asenjo R, Morris R, Sanhueza E, Ortíz M, Cereceda M. Diagnóstico diferencial de las taquicardias de complejo ancho: un desafío permanente. Rev Chil Cardiol [Internet]. 2020 [citado el 23 de agosto de 2024];39(1):55–65. Disponible en: https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-85602020000100055
3. Lozano Granero C, Zamorano Gómez JL. Taquicardias de complejo QRS ancho. Medicine [Internet]. 2017;12(39):2322–32. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.med.2017.07.013
4. NANDA Internacional. Diagnósticos de enfermería. Definiciones y clasificación 2021-2023. 10ª Ed. Nueva York: Thieme, 2021.
5. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ºEd. Madrid: Elsevier; 2014.
6. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 6ºEd. Barcelona: Elsevier; 2014.