Prevención y tratamiento de UPP.

25 junio 2022

AUTORES

  1. Concepción Berta Bonel Torrero. Enfermera. Centro de Salud de Buñuel (Navarra).
  2. Iván Rodríguez Miró. Enfermero. Centro de Salud de Tarazona (Zaragoza).
  3. María Soria Jiménez. Enfermera. Centro de Salud de Tarazona (Zaragoza).
  4. Irene Celiméndiz Ferrández. Enfermera. Centro de Salud de Tarazona (Zaragoza).
  5. Raquel Borobia Bonel. Enfermera. Centro de Salud de Tarazona (Zaragoza).
  6. Beatriz Gil Mombiela. Enfermera. Centro de Salud de Tarazona (Zaragoza).

 

RESUMEN

Las úlceras por presión representan un importante problema asistencial dada su prevalencia y el impacto sobre la salud y la calidad de vida de los pacientes. Además, supone en la actualidad, uno de los capítulos más importantes del quehacer de los profesionales de enfermería y ocasionan un enorme coste al sistema sanitario.

El desarrollo de una úlcera por presión supone la precipitación de otros numerosos

problemas, por lo que su prevención es primordial, además de un indicador de la calidad asistencial.

 

PALABRAS CLAVE

Úlceras por presión, fisiopatología, clasificación, prevención, cuidados.

 

ABSTRACT

Pressure ulcers represent an important health care problem given their prevalence and the impact on the health and quality of life of patients. In addition, it is currently one of the most important chapters in the work of nursing professionals and causes an enormous cost to the health system.

The development of a pressure ulcer involves the precipitation of numerous other problems, so its prevention is essential, as well as an indicator of the quality of care.

 

KEY WORDS

Pressure ulcers, pathophysiology, classification, prevention, cares.

 

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión han sido, hasta hace muy escasos años, un problema concurrente a otras patologías, un proceso inevitable, silencioso y menor, que acompañaba al paciente y su diagnóstico principal.

Con el nacimiento del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) en 1994, el sistema sanitario español, sus profesionales y muy particularmente la enfermería comienza a tomar conciencia del problema al que se enfrentan.

Las úlceras por presión representan un importante problema asistencial dada su prevalencia y el impacto sobre la salud y la calidad de vida de los pacientes. Además, supone en la actualidad, uno de los capítulos más importantes del quehacer de los profesionales de enfermería y ocasionan un enorme coste al sistema sanitario.

El desarrollo de una úlcera por presión supone la precipitación de otros numerosos problemas, por lo que su prevención es primordial, además de un indicador de la calidad asistencial.

La UPP es una lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros”. (Mª J. Almendáriz, 1.999).

 

FISIOPATOLOGÍA FORMACIÓN UPP:

En base a distintos estudios sobre la presión capilar normal, se estima que la presión de oclusión capilar a efectos prácticos es de 20 mmHg2, considerada como cifra de referencia y sujeta a las particularidades individuales de cada paciente.

La isquemia local aumenta la permeabilidad capilar en miras de mejorar la irrigación sanguínea con la consiguiente vasodilatación, extravasación de líquidos e infiltración celular, produciéndose un proceso inflamatorio que origina una hiperemia reactiva, manifestada por un eritema cutáneo.

Es reversible si al retirar la presión se restablece la perfusión de los tejidos; si no sucede ello se produce una constante isquemia local, trombosis venosa y alteraciones degenerativas que desembocan en necrosis y ulceración.

La presión y el tiempo son inversamente proporcionales, de tal forma que presiones pequeñas mantenidas durante periodos de tiempo prolongados podrían originar lesiones por presión. Así, presiones de 70 mmHg mantenidas durante dos horas serían suficientes para generar lesiones isquémicas.

Además de la presión directa, tienen capital influencia en la formación de upp, las fuerzas tangenciales o de cizalla, y la fricción o fuerzas mecánicas paralelas a los tejidos.

Las fuerzas de cizalla se desencadenan cuando el paciente, bien en situación de sedestación o acostado con la cabecera de la cama elevada tiende, por efecto.

de la gravedad, a desplazarse hacia posiciones más bajas mientras que la piel adherida a la superficie de contacto tiende a sujetarle en las posiciones iniciales.

Como resultado tendremos una alteración de la microcirculación en las distintas capas cutáneas, aunque con mayor incidencia sobre el tejido celular subcutáneo, comprometiendo tanto el aporte de oxígeno como de nutrientes a la zona afectada que culminará, si no se corrige, con una necrosis celular.

Cuando realizamos cambios posturales sin separar correctamente el cuerpo del enfermo de la superficie de contacto podremos estar potenciando este mecanismo de formación de UPP.

La fricción, generalmente ocasionada sobre prominencias óseas y zonas lábiles de la piel, es responsable de la erosión del estrato córneo de la epidermis y, por ende, de la fragilidad de la piel. Estas fuerzas mecánicas son paralelas a los tejidos, frecuentemente de baja intensidad pero que se repiten durante periodos de tiempo prolongados, se desencadenan tras actividades de higiene-secado, movilizaciones inadecuadas, lencería especialmente áspera…

Las úlceras por presión tienen un origen multicausal; en su formación concurren, con distinto orden de importancia para cada paciente, factores extrínsecos e intrínsecos, siendo su combinación la responsable última de su formación.

Todos los factores extrínsecos pueden ser controlados por el cuidador o responsable de los cuidados del paciente. No podemos ser igual de tajantes en la afirmación con aquellos de origen intrínseco

Factores extrínsecos:

1-La presión directa, la fricción y la cizalla: Isquemia tisular-Hipoxia-Acidosis-Necrosis.

2-La humedad (incontinencia, exudado de la herida, fluidos de ostomía o sudoración profusa):

El estrato córneo absorbe agua, aumenta de volumen y se reblandece. Rompe la impermeabilidad de la piel y genera una mayor susceptibilidad a traumatismos.

3-Soluciones alcohólicas, perfumes: Resecan el estrato córneo y degradan el manto hidrolipídico.

4-Masajes enérgicos:Destrucción capilar.

5-Superficies de apoyo: Según la superficie podemos encontrarnos con que potencia, reduce o alivia la presión.

6-Jabones:Afectan al manto hidrolipídico.

Factores intrínsecos:

1-La edad: La piel se vuelve más vulnerable.

2-La nutrición:La mala nutrición dificulta la autoregeneración:

3-La medicación: Actúan a distintos niveles: alteración del sistema inmunitario, disminución de la perfusión sanguínea,aumento de fragilidad cutánea…

4-La percepción sensorial:Eleva el riesgo de presión prolongada.

5-La función cognitiva: Impedirá al paciente cubrir sus necesidades de higiene, alimentación, cambios posturales… o, en su defecto, solicitar ayuda para resolverlos.

6-La movilidad:Eleva el riesgo de presión prolongada una movilidad reducida.

7-El estado general de salud:Riesgos secundarios a la patología de base.

 

CLASIFICACIÓN – ESTADIAJE:

Según el sistema de clasificación-estadiaje de las úlceras por presión del GNEAUPP se distinguen 4 estadios:

Estadio I:

Alteración observable en la piel íntegra, relacionada con la presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados. En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos:

• Temperatura de la piel (caliente o fría).

• Consistencia del tejido (edema, induración).

• Y/o sensaciones (dolor, escozor).

Estadio II: Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.

Estadio III: Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.

Estadio IV: Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.). En este estadio como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

DESCRIPCIÓN:

Para describir una úlcera debemos fijarnos en su forma, fondo, bordes, secreción, base, dimensiones, evolución, dolor, infección, piel perilesional, tejido presente en la lesión.

Esta descripción facilitará la comunicación interprofesional y permitirá objetivar su evolución.

La valoración y registro de la lesión se efectuará al menos una vez por semana y siempre que existan cambios que así lo sugieran

Fondos:

ANEXO IV.

Bordes de la úlcera:

ANEXO V.

Exudado:

-Escaso.

-Profuso.

-Purulento.

-Hemorrágico.

-Seroso.

Dimensiones:

Longitud-Anchura (diámetro mayor y menor).
Volumen: existencia de tunelizaciones, excavaciones, trayectos fistulosos.

Evolución:

Normal, tórpida, átona.

Dolor:

Ausencia de dolor, dolor leve, malestar, dolor fuerte, dolor insufrible.

Infección:

Local (signos clínicos de exudado purulento, mal olor, bordes inflamados) Regional, Sistémica.

Piel perilesional:

Íntegra, lacerada, macerada, eccematización, celulitis.

Tipo de tejido presente en el lecho de la lesión:

Necrótico, esfacelado, granulación.

 

LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES:

Las úlceras por presión, normalmente, se producen en los puntos de apoyo del

cuerpo que coinciden con las prominencias o rebordes óseos.

Los puntos más susceptibles de aparición de úlceras por orden de frecuencia son:

sacro, talón, maléolos externos, glúteos, trocánteres, omóplatos, isquion, occipucio, codos, crestas ilíacas, orejas, apófisis espinosas, cara interna de rodillas, cara externa de rodillas, maléolos internos y bordes laterales de los pies.

ANEXO VI.

El emplazamiento de las principales úlceras por presión se encuentran, según la posición del paciente, en:

Decúbito supino:

En la posición de decúbito supino la localización más frecuente de las úlceras por presión son: talones, sacro, codos, omóplatos y zona occipital.

Decúbito lateral:

En la posición de decúbito lateral: orejas, acromion, codos, costillas, caderas, trocánter, cóndilos y maléolos.

Sentado o fowler:

En otras posiciones, como la de sentado o fowler, los puntos más susceptibles para la aparición de úlceras son los omóplatos, codos, coxis, subglúteos, huecos poplíteos, gemelos y talones.

Decúbito prono:

En la posición de decúbito prono: dedos de los pies, rodillas, espinas ilíacas, órganos genitales en hombres, mamas en mujeres, costillas, mejilla y oreja.

ANEXO VII.

 

LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE LAS ÚLCERAS IATROGÉNICAS:

– Nariz: Por exposición prolongada de la mascarilla de oxígeno.

– Labios, lengua y encías: Por uso inadecuado de tubos endotraqueales.

– Meato urinario: Por tiempo prolongado de sonda vesical.

– Alas de la nariz: Por exposición prolongada de sonda nasogástrica.

– Mucosa gástrica y rectal: Por sonda nasogástrica y rectal.

– Cintura pelviana y zonas blandas: Por pliegues de las sábanas.

– Muñecas y codos: En personas con sujeción mecánica.

 

FASES DE LA CICATRIZACIÓN DE HERIDAS

Todas las heridas, independientemente de su naturaleza requieren los mismos procesos bioquímicos y celulares. Este proceso pasa por 5 fases que se solapan entre sí.

Hemostasia:

Se produce inmediatamente después de producirse el daño tisular.

La vasoconstricción capilar es la primera reacción para reducir el sangrado. Las plaquetas y los hematíes se agregan a modo de tapón, formando el coágulo, lo que origina la hemostasia, dando fuerza al tejido dañado.

Inflamación:

Se produce entre el primer y tercer día.

Tiene el objetivo de eliminar el tejido muerto y las bacterias del lecho de la herida.

La vasodilatación y el aumento de la permeabilidad de los capilares permite la migración de los leucocitos hacia el lecho de la herida. Es entonces cuando se produce la diferenciación de los leucocitos en macrófagos.

Los macrófagos se convierten en fagocitos que engullen los tejidos muertos y las bacterias contaminantes, eliminándolas y desbridar la herida.

Proliferación:

Se inicia entre los tres y cinco días tras producirse el daño tisular y dura entre cuatro y catorce días.

Los fibroblastos son las células predominantes en esta fase, son muy sensibles a los cambios de temperatura y a variadas sustancias químicas como los antisépticos.

Los macrófagos migran desde el fondo hacia la superficie y de los extremos hacia el centro de la herida.

Esta fase consta de 4 etapas:

Granulación.

Formación de capilares.

Producción de fibroblastos.

Contracción.

Reepitelización:

Ésta se inicia cuando el tejido de granulación ha rellenado la herida a nivel de la piel circundante.

El tejido epitelial puede presentarse en diversas áreas de la herida.

Maduración:

Fase de duración muy variable: de seis meses a tres años.

Existe un marcado descenso de los fibroblastos.

El tejido cicatricial carece de pelo, glándulas sebáceas y sudoríparas.

La cicatriz es de color rosado en la raza caucasiana, que se vuelve blanca cuando madura y se produce una desvascularización.

En esta fase se procede a la remodelación del colágeno y la regresión capilar.

 

Todo este proceso, y los tiempos de duración normales de cada fase, pueden verse alterados por varios factores:

FACTORES QUE FAVORECEN LA CICATRIZACIÓN:

-Cura de la herida con técnicas asépticas.

-Alimentación: aporte proteico adecuado, buena hidratación y secreción de somatotrofina.

FACTORES QUE ENLENTECEN O DIFICULTAN LA CICATRIZACIÓN:

-Enfermedades de la piel (ej. dermatitis).

– Alteración del pH.

-Traumatismos vasculares, hematomas.

-Fármacos, tratamientos (ej. irradiación por radioterapia).

-Trastornos metabólicos (ej. Diabetes Mellitus), alteración tiroidea.

-Paciente con hipoproteinemia, hipovolemia, alteración ácido-base, anemia, etc.

-Infecciones.

-Pacientes mayores de 60 años.

-Estrés.

PREVENCIÓN ÚLCERAS POR PRESIÓN:

La valoración del riesgo de aparición de UPP debe hacerse de manera estructurada e integral. Para ello será necesario incluirla dentro de las políticas sanitarias en todos los contextos de la atención.

Los programas de prevención de upp deben basarse en la mejor evidencia disponible.

Para la valoración del riesgo debe utilizarse:

  1. Una escala de valoración de riesgo de UPP.
  2. Una valoración integral que nos orientará a la planificación de cuidados personalizados.

Se debe abordar la valoración del riesgo de: padecer lesiones por presión; los cuidados específicos de la piel, el control de la incontinencia y el exceso de humedad; el manejo de la presión mediante el aumento de la movilidad y actividad del paciente, los cambios posturales y la utilización de superficies especiales para el manejo de la presión y dispositivos locales reductores de la misma; así como la atención a determinadas situaciones especiales. Todas estas intervenciones tienen que desarrollarse en un entorno de continuidad de cuidados entre instituciones y niveles asistenciales.

 

1-ESCALAS DE VALORACIÓN DEL RIESGO DE PADECER UPP:

La valoración del riesgo es un aspecto clave en la prevención. El objetivo de la valoración del riesgo es la identificación de los individuos que necesitan medidas de prevención y la identificación de los factores específicos que los ponen en situación de riesgo. Para ello se utilizan las escalas de valoración del riesgo.

Una escala de valoración del riesgo de desarrollar UPP (EVRUPP) es un instrumento que establece una puntuación en función de una serie de parámetros considerados como factores de riesgo.

Objetivos:

Los objetivos de la aplicación de una escala de valoración del riesgo de UPP serían:

1.Identificar de forma precoz a los pacientes que pueden presentar UPP en base a la presencia de factores de riesgo.

2. Proporcionar un criterio objetivo para la aplicación de medidas preventivas en función del nivel de riesgo.

3. Clasificar a los pacientes en función del grado de riesgo, con fines de estudios epidemiológicos y/o de efectividad.

Además, una revisión reciente encuentra cinco ventajas adicionales al uso de escalas de valoración del riesgo.

1. Asegurar la asignación eficiente y efectiva de recursos preventivos limitados.

2. Sirve de soporte de las decisiones clínicas.

3. Permite el ajuste de casos, en función del riesgo en estudios epidemiológicos.

4. Facilita el desarrollo de protocolos de valoración del riesgo.

5. Sirve como prueba en casos de litigios.

Las guías de práctica clínica recomiendan realizar una valoración del riesgo en todas las personas en su primer contacto con el sistema sanitario, tanto en hospitales, en centros geriátricos o en pacientes atendidos en sus domicilios.

Los requisitos que debe reunir la escala ideal o, lo que es igual, los criterios exigibles a una EVRUPP y, por tanto, los mínimos necesarios para evaluar y validar una escala son:

· Alta sensibilidad: definida como la habilidad de un test o escala para identificar correctamente a los pacientes que tienen la enfermedad o condición entre todos los de riesgo.

· Alta especificidad: definida como la habilidad del test o escala para identificar correctamente a los pacientes que no tienen la enfermedad o condición entre los que no son de riesgo.

· Buen valor predictivo: tanto positivo, entendido como cuántos de los pacientes con úlcera han sido catalogados de riesgo entre el total que la desarrollan, como negativo, entendido como cuántos pacientes sin úlcera han sido catalogados sin riesgo entre el total de los que no la han desarrollado.

· Ser fácil de usar.

· Que presente criterios claros y definidos que eviten al máximo la variabilidad entre interobservadores.

· Aplicable en los diferentes contextos asistenciales.

Para poder determinar si las escalas realmente son eficaces o no para prevenir el desarrollo de estas lesiones la escala debe ser validada, es decir tiene que contar dos o más trabajos que demuestran su eficacia.

 

A continuación se detallan las escalas hasta ahora validadas aunque existen muchas más escalas publicadas:

ESCALA NORTON:

Es la primera EVRUPP descrita en la literatura y la más utilizada; fue desarrollada en 1962 por Norton, McLaren y Exton-Smith en el curso de una investigación sobre pacientes geriátricos. A partir de esa fecha la Escala de Norton ha alcanzado una importante difusión en todo el mundo.

Esta escala considera cinco parámetros: estado mental, incontinencia, movilidad, actividad y estado físico y es una escala negativa, de forma que una menor puntuación indica mayor riesgo. En su formulación original, su puntuación de corte eran los 14, aunque posteriormente, en 1987, Norton propuso modificar el punto de corte situándose en 16. ANEXO VIII.

La puntuación máxima de la escala de Norton es de 20, quedando establecido el riesgo de padecer una úlcera cuando la puntuación total es de 14 o inferior.

Puntuación de 5 a 9 – riesgo muy alto.

Puntuación de 10 a 12 – riesgo alto.

Puntuación de 13 a 14 – Riesgo medio.

Puntuación mayor de 14 – riesgo mínimo/no riesgo.

1.Estado físico general:

Muy malo:

-Nutrición: persona que realiza una comida diaria. Toma un tercio del menú

-Hidratación: edemas generalizados, piel seca y escamosa. Lengua seca y pastosa.

Persistencia de pliegues cutáneos por pinzamiento.

-Temperatura corporal:>38,5ºC y < 35,5ºC.

-Ingesta de líquidos: <500 ml/día (<de3 vasos).

Pobre:

-Nutrición: persona que realiza dos comidas diarias. Toma la mitad del menú.

-Hidratación: ligeros edemas, piel seca y escamosa. Lengua seca y escamosa. Lengua-seca y pastosa.

-Temperatura corporal: 37,5ºC a 38ºC.

-Ingesta de líquidos: 500 a 1… ml día(3-4 vasos).

Mediano:

-Nutrición: persona que realiza dos comidas diarias. Toma la mitad del menú.

-Hidratación: ligeros edemas, piel seca y escamosa.

Lengua seca y pastosa.

-Temperatura corporal: 37ºC a 37,5ºC.

-Ingesta de líquidos: 1000 a 1.500 ml/día (5-7 vasos).

Bueno:

Nutrición: persona que realiza cuatro comidas diarias. Toma todo el menú.

Hidratación: peso mantenido con relleno capilar rápido, mucosas húmedas, rosadas y recuperación rápida del pliegue cutáneo por pinzamiento.

Temperatura corporal: 36ºC a 37ºC.

Ingesta de líquidos: 1.500 a 2.000 ml/día (8-10 vasos).

2. Incontinencia:

Urinaria y fecal:

No controla ninguno de sus esfínteres.

Urinaria o fecal:

No controla uno de los esfínteres permanentemente.

Ocasional:

No controla esporádicamente uno o ambos esfínteres en 24.

horas.

Ninguna:

Control de ambos esfínteres.

Implantación de una sonda vesical y control de esfínter anal.

3. Estado mental.

Estuporoso y/o comatoso:

Desorientación en tiempo, lugar y personas.

Despierta sólo a estímulos dolorosos, pero no hay respuesta verbal. Nunca está totalmente despierto

Comatoso: ausencia total de respuesta, incluso la respuesta refleja.

Confuso:

Inquieto, agresivo, irritable, dormido.

Respuesta lenta a fuertes estímulos dolorosos. Cuando despierta responde verbalmente pero con discurso breve e inconexo.Si no hay estímulos fuertes vuelve a dormirse.

Intermitente desorientación en tiempo, lugar y personas.

Apático:

Aletargado, olvidadizo, somnoliento, pasivo, torpe,perezoso. Ante un estímulo despierta sin dificultad y permanece orientado. Obedece órdenes sencillas Posible desorientación en el tiempo y respuesta verbal lenta, vacilante.

Alerta:

Paciente orientado en tiempo, lugar y personas. Responde adecuadamente a estímulos visuales, auditivos y táctiles. Comprende la información.

4. Actividad:

Encamado:

Dependiente para todos sus movimientos (dependencia total).

Precisa de ayuda humana para conseguir cualquier objetivo (comer, asearse, etc.).

Sentado:

La persona no puede caminar, no puede mantenerse de pie, es capaz de mantenerse sentado o puede movilizarse en una silla o sillón.La persona precisa de ayuda humana y/o mecánica.

Camina con ayuda:

La persona es capaz de caminar con ayuda o supervisión de otra persona o de medios mecánicos, como aparatos con más de un punto de apoyo (bastones de tres puntos.

de apoyo, bastón cuádruple, andadores, muletas).

Ambulante:

Independiente total.No necesita depender de otra persona. Capaz de caminar solo, aunque se ayude de aparatos con más de un punto de apoyo o lleve prótesis.

5.Movilidad:

Inmóvil:

Es incapaz de cambiar de postura por sí mismo, mantener la posición corporal o sustentar.

Muy limitada:

Sólo inicia movilizaciones voluntarias con escasa frecuencia y necesita ayuda para finalizar todos los movimientos.

Disminuida:

Inicia movimientos voluntarios con bastante frecuencia, pero requiere ayuda para realizar, completar o mantener alguno de ellos.

Total:

Es totalmente capaz de cambiar de postura corporal de forma autónoma, mantenerla o sustentar.

Esta escala fue desarrollada en Inglaterra, en 1985, a partir de un estudio de prevalencia de UPP, en el que se encontró que la Escala de Norton no clasificaba en el grupo de riesgo a muchos pacientes que finalmente presentaban úlceras.

Tras revisar los factores que intervienen en la etiología y la patogénesis de las UPP, Waterlow presentó una escala con seis subescalas (relación talla/peso, continencia, aspecto de la piel, movilidad, edad/sexo, apetito) y cuatro categorías de otros factores de riesgo (malnutrición tisular, déficit neurológico, cirugía y medicación).

La puntuación es directa: mayor puntuación a mayor riesgo. El punto de corte para considerar a un paciente en riesgo es de más de 10 puntos.

 

ESCALA DE BRADEN:

Fue desarrollada por Bergstrom y Braden (1987) en EEUU a partir de un esquema conceptual de factores de riesgo. La escala ha sido traducida al español por Torra i Bou (1997); es la que mejor se adapta a los diferentes niveles asistenciales, y su fácil manejo hace que sea posible identificar a un paciente de riesgo en un tiempo mínimo. Incluye 6 variables (señaladas a continuación alfabéticamente) dentro de las cuales se incluyen 4 puntuaciones, siendo 1 la que objeta a mayor riesgo y 4 a la de menor.

A. Percepción sensorial:

Capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presión.

Completamente limitada: 1

Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, el paciente no reacciona ante estímulos dolorosos (quejándose, estremeciéndose o agarrándose) o capacidad limitada de sentir dolor en la mayor parte del cuerpo.

Muy limitada: 2

Reacciona sólo ante estímulos dolorosos. No puede comunicar su malestar excepto quejidos o agitación o presenta un déficit sensorial que limita la capacidad de percibir dolor o molestias en más de la mitad del cuerpo.

Ligeramente limitada: 3

Reacciona ante órdenes verbales, pero no siempre puede comunicar sus molestias o la necesidad de que le cambien de posición o presenta alguna dificultad sensorial que limita la capacidad de sentir dolor o malestar en al menos una de las extremidades.

Sin limitaciones: 4

Responde a órdenes verbales. No presenta déficit sensorial que pueda limitar su

capacidad de expresar o sentir dolor o malestar.

B· Exposición a la humedad:

Nivel de la exposición de la piel a la humedad.

Constantemente húmeda: 1

La piel se encuentra constantemente expuesta a la humedad por sudoración, orina, etc. Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira al paciente.

A menudo húmeda: 2

La piel está a menudo, pero no siempre, húmeda. La ropa de cama se ha de cambiar al menos una vez en cada turno.

Ocasionalmente húmeda: 3

La piel está ocasionalmente húmeda, requiriendo un cambio suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al día.

Raramente húmeda: 4

La piel está generalmente seca. La ropa de cama se cambia de acuerdo con los intervalos fijados para los cambios de rutina.

C· Actividad:

Nivel de actividad física.

Encamado: 1

Paciente constantemente encamado/a.

En silla: 2

Paciente que no puede andar o con deambulación muy limitada. No puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla o a una silla de ruedas.

Deambula ocasionalmente: 3

Deambula ocasionalmente, con o sin ayuda, durante el día, pero para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la cama o silla de ruedas.

Deambula frecuentemente: 4

Deambula fuera de la habitación al menos dos veces al día y dentro de la habitación al menos dos horas durante las horas de paseo.

D· Movilidad:

Capacidad para cambiar y controlar la posición del cuerpo.

Completamente inmóvil: 1

Sin ayuda no puede realizar ningún cambio de la posición del cuerpo o de alguna extremidad.

Muy limitada: 2

Ocasionalmente efectúa ligeros cambios en la posición del cuerpo o de las extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos por sí solo/a.

Ligeramente limitado: 3

Efectúa con frecuencia ligeros cambios en la posición del cuerpo o de las extremidades por si solo/a.

Sin limitaciones: 4

Efectúa frecuentemente importantes cambios de posición sin ayuda.

E Nutrición:

Patrón usual de ingesta de alimentos.

Muy pobre: 1

Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma más de un tercio de cualquier alimento que se le ofrezca. Diariamente come dos servicios o menos con aporte proteico (carne o productos lácteos). Bebe pocos líquidos. No toma suplementos dietéticos líquidos o está en ayunas y/o en dieta líquida o sueros más de cinco días.

Probablemente inadecuada: 2

Raramente come una comida completa y generalmente come sólo la mitad de los alimentos que se le ofrecen. La ingesta proteica incluye solo tres servicios de carne o productos lácteos por día. Ocasionalmente toma un suplemento dietético o recibe menos que la cantidad óptima de una dieta líquida o por sonda nasogástrica.

Adecuada: 3

Toma más de la mitad de la mayoría de las comidas. Come un total de cuatro servicios al día en proteínas (carne o productos lácteos). Ocasionalmente puede rehusar una comida o tomar un suplemento dietético si se le ofrece, o recibe nutrición por sonda nasogástrica o por vía parenteral, cubriendo la mayoría de sus necesidades nutricionales.

Excelente: 4

Ingiere la mayor parte de cada comida. Nunca rehúsa una comida. Habitualmente se come un total de 4 o más servicios de carne y/o productos lácteos. Ocasionalmente como entre horas. No requiere de suplementos dietéticos.

F· Roce y peligro de lesiones:

Problema: 1

Requiere de moderada y máxima asistencia para ser movido. Es imposible levantarlo completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las sábanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o silla, requiriendo de frecuentes reposicionamientos con máxima ayuda. La existencia de espasticidad, contracturas o agitación, producen un roce casi diario.

Problema potencial: 2

Se mueve muy débilmente o requiere de mínima asistencia. Durante los movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las sábanas, sillas, sistemas de sujeción u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene relativamente una buena posición en la silla o en la cama, aunque en ocasiones

puede resbalar hacia abajo.

No existe problema aparente: 3

Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza muscular para levantarse completamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena posición en la cama o silla.

Riesgo alto: <12.

Riesgo medio: 13-15.

Riesgo bajo:>16.

La escala debe utilizarse de forma continuada o según criterio de la enfermera.

 

ESCALA EMINA

Es una escala elaborada y validada por el grupo de enfermería del Instituto Catalán de la Salud para el seguimiento de las úlceras por presión. Contempla cinco factores de riesgo:

1.-Estado mental.

2.-Movilidad.

3.-Incontinencia.

4.-Nutrición.

5.-Actividad.

Su nombre representa la primera letra de los factores de riesgo. Cada factor puntúa de 0 a 3, según el nivel de alteración de cada uno. A partir de la suma total de las puntuaciones se obtiene el nivel de riesgo de desarrollo de UPP de una persona. El nivel de riesgo se agrupa así:

-sin riesgo (0 puntos).

-de riesgo bajo (1-3 puntos).

– de riesgo medio (4-7 puntos).

– de riesgo elevado (8-15 puntos).

1. Estado Mental:

Paciente consciente o alerta y orientado (0)

*Es aquel paciente que está orientado y consciente.

*Puede realizar autocuidados en la prevención del riesgo.

*Se puede hacer educación sanitaria para la prevención del riesgo.

Paciente desorientado (1)

Es aquel que tiene disminuida la orientación en el tiempo y/o espacio.

*Puede estar apático.

*No puede realizar autocuidados por sí mismo de prevención de riesgo, necesita de ayuda nuestra.

*No se puede hacer educación sanitaria para la prevención del riesgo.

Paciente letárgico (2)

*Es aquel paciente que no está orientado en el tiempo ni en el espacio.

*No responde a órdenes verbales pero puede responder a algún estímulo.

*No es posible realizar educación sanitaria para la prevención del riesgo.

*También tienen el mismo valor de los pacientes agresivos e irritables.

Paciente inconsciente o comatoso

Es aquel paciente que tiene pérdida de conciencia y de sensibilidad.

No responde a ningún estímulo. Puede ser un paciente sedado.

2.- Incontinencia

Paciente consciente.

*Es aquel que tiene control de esfínteres.

*Puede ser portador de sondaje vesical permanente.

Paciente con incontinencia ocasional.

*Es aquel que tiene el reflejo de cualquiera de los esfínteres disminuido o alterado.

*Puede llevar un colector urinario.

Paciente con incontinencia urinaria o fecal.

*Es aquel paciente que no tiene control de esfínter vesical o fecal, y en caso de incontinencia urinaria no lleva sondaje vesical ni dispositivo colector.

3.- Movilidad

Paciente con movilidad completa.

*Es aquel paciente que tiene un grado de autonomía total.

*El tiempo de inmovilidad se ajusta al mínimo necesario.

Paciente con limitación ligera de la movilidad.

*Es aquel paciente que tiene una ligera limitación que induce a un aumento de tiempo de inmovilidad por causas externas.

*No necesita ayuda para cambiar de posición.

Paciente con limitación importante en la movilidad.

*Es aquel que tiene una limitación importante de la movilidad ocasionada tanto por causas externas como por causas propias, que le producen un aumento de tiempo de inmovilidad. Siempre necesita ayuda para cambiar de posición.

Paciente inmóvil o encamado 24 horas

Es aquel paciente que tiene disminuida el máximo de su movilidad y siempre necesita ayuda de agentes externos para moverse; es completamente dependiente.

4.- Nutrición:

Paciente con nutrición correcta:

Es aquel que tiene un buen estado nutricional e hídrico, entendido este como el volumen y tolerancia de la dieta. Tiene cubiertas las necesidades mínimas diarias y no tiene deficiencias nutricionales anteriores conocidas. Tiene una constitución física normal.

Puede ser por:

– Comer siempre la dieta pautada.

– Llevar nutrición enteral o parenteral adecuada.

Paciente con nutrición ocasionalmente incompleta.

Es aquel paciente en el que la tolerancia o volumen diario es deficiente. Tiene exceso o defecto de peso.

Puede ser por dejar parte de la nutrición oral o presentar alguna intolerancia a la nutrición enteral o parenteral.

Paciente con nutrición incompleta.

Es aquel que no tiene cubiertas sus necesidades mínimas y tiene deficiencias anteriores conocidas, puede presentar caquexia, sobrepeso o normo peso. Puede ser por:

– Dejar diariamente parte de la dieta oral.

– Tener un aporte de líquidos insuficientes orales o parenterales.

– Por intolerancia digestiva crónica mantenida: Diarrea/vómito.

Paciente sin ingesta oral.

No tiene ingesta oral por cualquier causa, es aquel paciente que no tiene cubiertas sus necesidades metabólicas e hídricas mínimas diarias, y/o presenta una desnutrición crónica comprobada con laboratorio y/o además una pérdida importante actual de peso. Puede ser también por no tener nutrición oral, enteral o parenteral por más de 72 horas por cualquier causa.

5.- Actividad:

Paciente que deambula.

Tiene deambulación autónoma y actividad completa.

Paciente que deambula con ayuda.

Paciente que necesita algunas veces de alguna ayuda externa para deambular porque tiene algún grado de limitaciones.

Paciente que siempre precisa ayuda.

No puede caminar y siempre necesita ayuda externa o medios auxiliares para deambular.

Paciente encamado.

Paciente encamado las 24 horas. Puede tener periodos cortos de sedestación.

Según la puntuación de la aplicación de la escala se obtienen 4 categorías de riesgo:

La valoración se realiza al ingreso del paciente en la unidad y con una revisión periódica cada 7 días después de la última, en caso de no observarse cambios relevantes. En los pacientes de alto riesgo o en pacientes ingresados al servicio de cuidado crítico se medirá diariamente. Se registrará el resultado de la valoración, así como el día de la próxima, en la hoja de registro de UPP, o en su ausencia en la hoja de evolución de enfermería y se aplicarán los cuidados en función de los resultados obtenidos.

 

– VALORACIÓN INTEGRAL:

Las úlceras por presión no cicatrizan a menos que las causas de fondo sean tratadas eficazmente. Una valoración general debe incluir la identificación y el tratamiento efectivo de la enfermedad, los problemas de salud, el estado nutricional, el grado de dolor y los aspectos psicosociales que puedan haber situado a la persona en riesgo de desarrollar UPP.

HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO COMPLETO:

Realizar una historia y examen físico completos, prestando especial atención a:

– Identificar las enfermedades que puedan interferir en el proceso de curación o de aparición de úlceras por presión (alteraciones vasculares y del colágeno, respiratorias, metabólicas, inmunológicas, procesos neoplásicos, psicosis, depresión).

Se consideran de riesgo todo paciente con:

– Parálisis cerebral o lesión medular debido a su extensa pérdida de función sensorial o motora.

– Disminución del nivel de conciencia por cualquier causa, dado que las percepciones normales que estimulan los cambios de postura están reducidas o ausentes.

– Deficiencia del estado nutricional o dieta insuficiente de aporte proteico.

– Mayores de 85 años, debido a la mayor frecuencia de problemas de movilidad, incontinencia, delgadez y disminución de la capacidad del sistema circulatorio.

– Los pacientes encamados o en silla de ruedas, especialmente si dependen de los demás para moverse.

– Edad avanzada.

– Hábitos tóxicos : tabaco, alcohol…

– Hábitos y estado de higiene.

-Tratamientos farmacológicos (corticoides, antiinflamatorios no esteroideos inmunosupresores , fármacos citotóxicos.

– Úlceras por presión anteriores:

Se reconoce un mayor riesgo de desarrollar nuevas úlceras por presión en aquellos pacientes que ya presentan o presentaron alguna de estas lesiones.

– La nutrición juega un papel relevante en el abordaje holístico de la cicatrización de las heridas.

Habitualmente en los pacientes con úlceras por presión anidan otros problemas que pueden dificultar una adecuada nutrición (edad avanzada, inapetencia, carencia de dientes, problemas neurológicos, bajo nivel de conciencia, …).

Una situación nutricional deficiente, produce un retraso o imposibilidad de la cicatrización total de las lesiones y favorece la aparición de nuevas.

Un buen soporte nutricional no sólo favorece la cicatrización de las úlceras por presión sino que también puede evitar la aparición de éstas, al igual que complicaciones locales como la infección.

Se puede diagnosticar la desnutrición mediante la realización de medidas antropométricas, determinación clínica de la albúmina sérica (proteína visceral de vida larga), de la transferrina sérica (proteína visceral de vida corta) y del contaje linfocitario total. Otra variable a tener en cuenta son las disminuciones o pérdidas involuntarias de peso.

Las necesidades nutricionales de una persona con úlceras por presión están aumentadas debido a las necesidades inherentes al proceso de cicatrización.

Hoy en día existen evidencias de que hay algunos nutrientes específicos como la arginina (un aminoácido semi esencial) que es básica para el proceso de cicatrización y cuyas cantidades necesarias son prácticamente imposibles de obtener de los nutrientes disponibles en una dieta normal. En el mercado existen productos que contienen arginina.

La dieta del paciente con úlceras por presión deberá garantizar el aporte como mínimo de:

* Calorías (30-35 Kcal x Kg.peso/día).

* Proteínas (1.25 – 1.5 gr./Kg.peso/día).

(pudiendo ser necesario el aumento hasta un máximo de 2 gr./Kg.peso/día).

* Minerales : Zinc , Hierro, Cobre.

* Arginina.

* Vitaminas : Vit C, Vit A, Complejo B.

* Aporte hídrico (1cc Agua x Kcal.día)(30 cc Agua/día x Kg.peso).

En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas necesidades se debe recurrir a dietas completas o suplementos nutricionales formulados especialmente para pacientes con heridas crónicas.

 

IDENTIFICACIÓN DEL CUIDADOR PRINCIPAL:

Valorar sus actitudes, habilidades, conocimientos y posibilidades del entorno cuidador

(familia, cuidadores informales).

SOPORTE EMOCIONAL

La presencia de una lesión cutánea puede provocar un cambio importante en las actividades de la vida diaria debido a problemas físicos, emocionales o sociales que se pueden traducir en un déficit en la demanda de autocuidados y la habilidad de proveer esos autocuidados.

En el caso de las úlceras por presión, éstas pueden tener unas consecuencias importantes en el individuo y su familia, en variables como la autonomía, autoimagen, autoestima, etc. por lo que habrá de tenerse presente esta importante dimensión al tiempo de planificar sus cuidados.

CUIDADOS GENERALES

1-CUIDADOS DE LA PIEL:

· Revisar diariamente el estado de la piel del paciente considerado de riesgo, teniendo especial cuidado con las prominencias óseas (sacro, talones, caderas, tobillos, codos, …) y con el deterioro del estado general de la piel (sequedad, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, temperatura, induración, …).

· Dedicar una atención especial a las zonas donde existieron lesiones por presión con anterioridad.

· Realizar la higiene corporal diaria con agua tibia y jabón con Ph neutro, aclare la piel con agua tibia y proceda al secado por contacto (sin fricción), secando muy bien los pliegues cutáneos y los espacios interdigitales.

· Aplicar a continuación crema hidratante en la superficie corporal excepto en los pliegues cutáneos. Si se utiliza aceite corporal hidratante, se aplicará en la piel húmeda, secándose posteriormente.

· Aplicar un masaje suave si la piel está intacta y no presenta cambios de color (enrojecimiento o palidez). No realizar masajes directamente sobre prominencias óseas.

· Mantener la ropa de cama y del paciente limpia, seca y sin arrugas. La lencería será preferentemente de tejidos naturales (algodón). No usar productos irritantes para lavar la ropa.

· Para reducir las posibles lesiones por fricción pueden utilizarse hidrocoloides, películas y espumas de poliuretano. Utilizar preferentemente apósitos no adhesivos.

· No utilizar vendajes protectores. En caso de utilizarlos, deberán ser cambiados diariamente.

· Los ácidos grasos hiperoxigenados, deben aplicarse con suavidad en todas las zonas de riesgo siempre que la piel esté íntegra.

 

2-CONTROL DEL EXCESO DE HUMEDAD:

Valorar y tratar los diferentes procesos que puedan originar un exceso de humedad en la piel del paciente: incontinencia, sudoración profusa, drenajes y exudado de heridas.

*Incontinencia:

La principal causa del exceso de humedad es la incontinencia urinaria y/o fecal.

Para su control se deben utilizar los dispositivos indicados en cada caso: colector de orina, pañales absorbentes, sonda vesical, etc.

– Habrá que determinar el patrón de incontinencia.

– Intentar reeducación de esfínteres (ejercicios de suelo pélvico).

– Programar el cambio de pañales.

– Utilizar colectores de tamaño adecuado, teniendo cuidado con las fijaciones.

– Después de cada episodio de incontinencia (especialmente tras cada deposición), lavar la zona perineal, limpiar bien con agua templada y jabón neutro.

– Secar sin friccionar, prestando especial atención sobre todo en los pliegues.

– Valorar si es preciso aplicar productos que impermeabilizan la piel (protectores cutáneos).

*Drenajes:

Se deben utilizar los sistemas adecuados para el control de los drenajes provisionales o permanentes como bolsas de colostomía, ileostomía, etc.

* Sudoración profusa: El exceso de sudoración también se debe valorar, especialmente en los pacientes febriles. Para ello se procederá al cambio de las sábanas y lencería cuando sea necesario, realizando higiene y vigilando pliegues cutáneos.

* Exudado de heridas. Aplicar los productos necesarios para el cuidado de la piel perilesional en lesiones exudativas.

 

3- MANEJO DE LA PRESIÓN: MOVILIZACIÓN, CAMBIOS POSTURALES, SUPERFICIES ESPECIALES PARA EL MANEJO DE LA PRESIÓN (SEMP).

* Movilización:

– Fomentar la movilidad y actividad del paciente: proporcionar dispositivos de ayuda (barandillas, trapecio, andador, bastones, etc.).

* Cambios posturales:

Para aliviar y eliminar la compresión de los puntos de apoyo, es imprescindible realizar cambios posturales, manteniendo lo más correcta posible la alineación del cuerpo y estudiando detenidamente la forma de reducir los efectos de la presión prolongada sobre las prominencias óseas.

– Siempre que no exista contraindicación, deben realizarse cambios posturales.

– Programar los cambios posturales en relación a las necesidades y riesgo detectado en la valoración. Con carácter general se aconseja realizarlos cada 2-3 horas durante el día y cada 4 horas en la noche.

– Los cambios se realizan siguiendo una rotación programada (decúbito supino, lateral derecho, lateral izquierdo).

– Evitar en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones.

– Evite el contacto directo entre las prominencias óseas, con el uso de almohadas o cualquier otra superficie blanda.

– En periodos de sedestación se efectuarán movilizaciones horarias. Si puede realizarlo

autónomamente, enseñe al paciente a movilizarse cada quince minutos (cambios de

posturas y/o pulsiones).

– Entre uno y otro cambio postural completo, realizar mínimos cambios de postura.

– Levantar al paciente en lugar de deslizarlo para realizar las movilizaciones, utilizar una entremetida de tela para evitar el arrastre.

Precauciones:

Deben de quedar libres de presión: cresta ilíaca, rodillas y primer dedo pies.

El tórax debe de quedar libre para respirar con comodidad.

Esta postura está contraindicada en pacientes con lesiones torácicas, cardiacas y con respiración asistida.

Manejo local de la presión:

· Utilizar apósitos de espuma de poliuretano en las prominencias óseas para evitar la aparición de UPP.

· Los codos y talones, de pacientes con dificultades en su movilización, se beneficiarán de protecciones sistemáticas de espumas de poliuretano.

· Las protecciones, en general, habrán de ser retiradas diariamente para valorar el estado de la piel.

Superficies Especiales para el Manejo de la Presión (SEMP):

Las SEMP son aquellas superficies sobre las que descansan los pacientes, en decúbito o sedestación, que reducen o alivian la presión.

Todas las personas de riesgo deben beneficiarse de este tipo de superficies de reducción de la presión.

Las utilizaremos tanto en la prevención como en el tratamiento de las UPP.

El uso de SEMP no elimina la necesidad de realizar cambios posturales a nuestros pacientes Tan solo modifica la frecuencia de los mismos.

Las SEMP se clasifican:

1. Por tipo de dispositivo en: colchonetas o sobrecolchón, colchones, cojines y camas especiales.

2. Por su sistema de funcionamiento: estáticas y dinámicas.

*Superficies estáticas:

Colchonetas-cojines estáticas de aire.

Colchonetas-cojines de fibras especiales (siliconadas).

Colchonetas de espumas especiales.

Colchones-cojines viscoelásticos.

*Superficies dinámicas:

Colchones-colchonetas-cojines alternantes de aire.

Colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire.

Camas y colchones de posicionamiento lateral.

Camas fluidificadas.

Camas bariátricas.

Camas que permiten el decúbito y la sedestación.

 

4- MANTENER BUENA NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

– Establecer una dieta que aporte las necesidades nutricionales y calóricas según el paciente. Es importante que el paciente consuma una dieta con contenido elevado en proteínas.

 

5-EDUCACIÓN PARA LA SALUD:

· Permitir la presencia de un familiar en la habitación mientras se realizan los cuidados.

· Invitar al paciente y/o familia a participar en los cuidados.

· Proporcionar información sobre: formación de úlceras, factores contribuyentes, importancia de los cambios posturales, alimentación, higiene.

· Realizar una valoración psicosocial del paciente.

 

6- SITUACIONES ESPECIALES:

*Cuidado de la piel en pacientes portadores de sonda nasogástrica (S.N.G.):

1. Cambiar a diario el sistema de sujeción de la sonda.

2. Lavar el interior de la fosa nasal y la zona externa con suero fisiológico.

3. Movilizar con una ligera rotación la sonda.

4. Fijar la sonda una vez esté la piel limpia y seca.

* Cuidado de la piel en pacientes portadores de sonda vesical:

1. Limpieza diaria y cada vez que precise, de genitales externos con agua tibia y jabón neutro.

2. Secado exhaustivo.

3. Aplicación de antiséptico en zona externa del contacto de sonda y uretra.

4. Alternar la sujeción de la sonda con esparadrapo en una u otra pierna, manteniendo la sonda siempre por debajo del nivel de la vejiga.

* Cuidado de la piel en pacientes con oxigenoterapia continua:

1. Protección con gasa o algodón de la zona del pabellón auditivo donde reposa la goma de la mascarilla o gafas nasales. Aplicar pomada o crema o AGHO si es preciso.

2. Limpieza diaria de boca y fosas nasales.

3. Mantener constantemente humidificado el oxígeno.

*Cuidado de la piel en pacientes intubados y traqueostomizados:

1. Limpieza diaria de la cavidad bucal y de la zona externa donde se fija el tubo o cánula de traqueotomía.

2. Cambiar diariamente la fijación del tubo.

* Cuidados de la piel en pacientes con catéteres de larga duración:

1. Cambio de apósito cada 48h, con vigilancia por turno.

2. Limpieza y desinfección de zona de inserción.

 

CUIDADOS ESPECÍFICOS DE LA UPP

Para realizar la cura de una U.P.P. hay que seguir unas pautas básicas:

– Elegir la posición más adecuada para el paciente.

– Realizar la cura en condiciones de asepsia.

– Retirar el apósito (si lo tuviera) mediante una técnica no agresiva.

– Valorar la piel perilesional y protegerla si procede. Utilizar cremas protectoras como vaselina, óxido de zinc, etc. y de ácidos grasos hiperoxigenados.

– Valorar la lesión y elegir el tratamiento adecuado.

 

1-LIMPIEZA:

La limpieza de las lesiones debe realizarse empleando la mínima fuerza mecánica eficaz. Suele realizarse con una gasa empapada en suero fisiológico o bien irrigando la herida con suero a presión. También puede utilizarse agua destilada o agua del grifo y jabón.

Para que el lavado sea efectivo, la presión ejercida debe ser suficiente para arrastrar los detritus y bacterias, pero sin dañar el tejido sano ni empujar las bacterias hacia el interior de la UP (limpiando desde el interior hacia la periferia).

En este sentido, el método que parece más eficaz es el lavado por gravedad a través de una jeringa de 35 ml con una aguja o catéter de 0,9 mm, y ejerciendo una presión de 1-4 kg/cm2.

Se desaconseja la limpieza rutinaria de la herida utilizando limpiadores cutáneos o antisépticos locales (povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, ácido acético, solución de hipoclorito sódico, etc.) ya que son citotóxicos para el nuevo tejido, y su absorción sistémica puede causar problemas

 

2- DESBRIDAMIENTO:

Su objetivo es la eliminación de tejido necrótico para impedir la proliferación bacteriana y favorecer la curación.

El tejido desvitalizado, también llamado tejido necrótico, contiene células muertas y detritus celulares que son la consecuencia de la destrucción de tejidos. Hay varios términos que pueden utilizarse en la descripción de estos restos de tejidos desvitalizados en función de su apariencia. Hablamos de tejido necrótico, en general, ante tejidos de color negro o marrón oscuro. Denominaremos escara, a una placa definida, generalmente de color parduzco o negro, espesa, sólida, seca, de textura correosa que aumenta en dureza conforme se va desecando. Los esfacelos son restos de material fibrinoso de color amarillo-verdoso o blanco-grisáceo, muy difíciles de aprehender por su consistencia blanda. En la clínica existen estadios intermedios entre los esfacelos y la placa necrótica que suelen coexistir en una misma herida.

La presencia de tejido desvitalizado y/o necrosado constituye un obstáculo para que el proceso de cicatrización se desarrolle de una manera adecuada y óptima. Además de representar una barrera mecánica que puede retardar el proceso de cicatrización, favorece el crecimiento bacteriano al ser un medio de cultivo ideal para la flora bacteriana, aumenta el riesgo de infección, aumenta las demandas linfocitarias, puede cronificar el proceso inflamatorio e impide el drenaje natural de la herida por lo que se favorece que los procesos supurativos desequen los tejidos. Este hecho favorece trayectos fistulosos, pudiéndose extender hasta estructuras más profundas como hueso y/o articulaciones con posible destrucción de ambos y produciendo artritis sépticas, puede enmascarar colecciones de secreción o abscesos, incrementa las demandas de desbridamiento autólogo, e impide una evaluación real de la herida (estadiaje). Recientemente el término de carga necrótica ha sido propuesto como la terminología que describe en su globalidad el tejido necrótico, el exceso de exudado y los elevados niveles de bacterias presentes en el tejido desvitalizado. Además de por su aspecto físico el tejido desvitalizado destaca por la presencia de mal olor que suele ser consecuencia directa de la colonización bacteriana. Nos referiremos al desbridamiento como al conjunto de mecanismos (fisiológicos ó externos), dirigidos a la retirada de tejidos necróticos, exudados, colecciones serosas o purulentas y/o cuerpos extraños asociados, es decir, todos los tejidos y materiales no viables presentes en lecho de la herida. Un aspecto diferencial entre las lesiones agudas y crónicas en el marco de la preparación del lecho de la herida, lo hallamos en la posible necesidad de mantener la fase de desbridamiento, en cualquiera de sus modalidades. A diferencia de las

heridas agudas en las que el proceso de retirada de material detrítico se circunscribe a un tiempo determinado, en las heridas crónicas, a menudo no somos capaces de vencer la carga necrótica, que sigue produciéndose de manera continuada debido a la prolongación de la fase inflamatoria del proceso de cicatrización. En tales circunstancias, las evidencias sugieren la necesidad de un desbridamiento de mantenimiento. El desbridamiento es un paso imprescindible para tener aspiraciones a la curación de esa lesión. Así, en el proceso biológico de reparación y cicatrización de las heridas, el desbridamiento se produce de forma natural. Pero en las heridas crónicas estos intentos de desbridamiento suelen resultar insuficientes para permitir la cicatrización de la lesión, por lo que se precisa de un desbridamiento externo. La evidencia científica actual también avala el desbridamiento externo como elemento necesario para la cicatrización de la lesión. Por tanto, el desbridamiento es imprescindible para:

· Eliminar el sustrato que permite el crecimiento de microorganismos que favorecen la infección, pudiendo evolucionar desde procesos de infección local, a regional y sepsis, con el resultado final de amputación o muerte.

· Aliviar la carga metabólica en la lesión y el estrés psicológico en el paciente.

· Facilitar la curación, acelerando las fases proliferativas y de remodelado tisular.

· Mejorar la restauración estructural y funcional de la piel.

· Desenmascarar posibles acúmulos de exudados o abscesos.

· Permitir la evaluación de la profundidad de la úlcera.

· Detener la pérdida de proteínas a través del drenaje.

· Controlar el olor de la herida.

A la hora de elegir un método o métodos de desbridamiento, es importante valorar diferentes elementos:

1. Rapidez en la eliminación del tejido desvitalizado.

2. Presencia de carga bacteriana. (Infección / Colonización crítica).

3. Características del tejido a desbridar, así como de la piel perilesional.

4. Profundidad y localización del tejido necrótico o desvitalizado.

5. Porcentaje del tejido desvitalizado.

6. Cantidad de exudado.

7. Dolor.

8. Alteraciones de la coagulación.

9. Selectividad del método de desbridamiento a los tejidos.

10.Coste del procedimiento.

Hay dos tipos de desbridamiento: no selectivo y selectivo.

  • El no selectivo elimina, al mismo tiempo que el tejido necrótico, parte del tejido sano
  • El desbridamiento selectivo consiste en la eliminación del tejido necrótico.

 

*TIPOS DESBRIDAMIENTO SELECTIVO:

1. Desbridamiento quirúrgico.

Es la retirada completa del tejido necrótico y desvitalizado. Normalmente son resecciones amplias que implican la retirada de tejido necrótico y parte del tejido sano, pudiendo provocar sangrado. Generalmente se realiza en una sola sesión por un cirujano, en quirófano o sala quirúrgica bajo alguna técnica anestésica o de sedación.

Aunque es poco selectivo, es el sistema más rápido para retirar los tejidos no viables, pudiendo mejorar el aporte sanguíneo de la zona de forma inmediata. Está indicado ante escaras gruesas, muy adherentes, tejido desvitalizado de lesiones extensas, profundas, muy exudativas, de localizaciones especiales y con signos de celulitis o sepsis. En osteomielitis del pie diabético y fascitis plantar puede ser un método indicado. Se trata de una técnica cruenta, poco selectiva, que en todos los casos va a precisar de anestésicos y analgésicos. Requiere de conocimientos, habilidades, destreza y consentimiento informado del paciente. Su coste es elevado. El uso y beneficio del mismo está basado únicamente en opiniones de expertos. En la actualidad existen dispositivos específicos para el desbridamiento en quirófano como la hidrocirugía con vacío por chorro de agua.

2. Desbridamiento cortante.

Reservamos el concepto de desbridamiento cortante al que normalmente realiza la

enfermera a pie de cama, retirando de forma selectiva el tejido desvitalizado, en diferentes sesiones y hasta el nivel de tejido viable. Se realiza con instrumental estéril y también en este caso habrán de extremarse las medidas de asepsia, dado que es una fase de especial proliferación bacteriana. El abordaje más correcto del tejido desvitalizado por procedimientos cortantes es comenzar por la zona más débil, generalmente la central, y liberar lo antes posible uno de los bordes por donde continuar la retirada paulatina de los tejidos no viables hasta encontrar un territorio sano y por tanto viable. Es un método rápido y selectivo que permite combinarse con otros métodos (enzimáticos, autolíticos).

Está indicado ante tejido necrótico, desvitalizado o zonas hiperqueratósicas, seco o con exudado abundante, con sospecha de elevada carga bacteriana o signos clínicos de infección o celulitis, que no estén localizadas en las áreas anatómicas de especial atención descritas en apartados anteriores.

La ampolla llena de fluido puede ser drenada de manera controlada. En la mayoría de los casos se drena con una jeringa y aguja o con una pequeña incisión realizada con un bisturí y después sellada para proteger la herida. De todas formas, no existe un criterio unificado al respecto ya que algunos autores sugieren actitudes más conservadoras. Sus ventajas estriban en la rapidez, la reducción de la carga bacteriana y del mal olor asociado y el ser más selectivo que el quirúrgico. Sus principales problemas se relacionan con el dolor, el riesgo de sangrado, la posibilidad de introducir bacterias en tejidos profundos y el estrés para el paciente. Hay que anticiparse a la presencia de dolor en esta técnica, aplicando previamente y con tiempo suficiente antes del procedimiento, algún anestésico local que facilite la

retirada del tejido sin ocasionar dolor. Existen algunos comercializados o bien pueden ser elaborados en farmacia: gel de lidocaína, lidocaína y prilocaina. En tales casos, aplicar una fina capa de anestésico sobre el lecho y paredes de la lesión y cubrir con un apósito.

Habrá de prever el riesgo de hemorragia en todos lo pacientes. En el caso de la técnica cortante, son inusuales los sangrados que no se puedan controlar mediante presión digital, un apósito hemostático o alginatos. Hay que vigilar los signos de sangrado significativo durante las primeras 24 horas, valorando la conveniencia de mantener los apósitos mencionados anteriormente. En el caso de que se utilicen apósitos de alginato como hemostáticos se deberá proceder a su cambio transcurridas 24 horas.

En los pacientes con alto riesgo de sangrado (con coagulopatías o anticoagulantes) no se aconseja la realización del desbridamiento cortante hasta la modificación del riesgo por consulta con médico especialista. En las úlceras no cicatrizales, por insuficiente aporte vascular o por el tipo de lesión o tejido (p.e zonas de radiodermitis) se desaconseja este tipo de desbridamiento. Cuando se haya de desbridar tejido esfacelado se evitará arrancar el tejido ya que existe riesgo de lesionar el tejido sano sobre el que está anclado. La posibilidad de bacteriemias transitorias durante el proceso de desbridamiento invita a la utilización de antisépticos en heridas con tejido desvitalizado que van a ser sometida a desbridamiento cortante antes y después de la técnica Para realizar el desbridamiento cortante es necesario instrumental y técnica estéril. El equipamiento esencial incluye material cortante (bisturí, tijeras,…), pinzas de agarrar o sostener (disección con y sin dientes,…), pinzas de hemostasia (kocher, mosquito,…) y apósitos hemostáticos o alginatos. La posición debe ser la más cómoda para el paciente y el profesional, con la luz adecuada y teniendo en cuenta las precauciones universales. Se recomienda una formación específica que proporcione competencias (conocimientos, habilidades y actitudes) para los profesionales que realizan esta técnica. Puesto que el desbridamiento cortante es un procedimiento invasivo, con riesgo de complicaciones, es necesario que el paciente tenga toda la información relevante sobre la necesidad del procedimiento, métodos alternativos, ventajas de cada método, riesgos y complicaciones posibles, para que una vez informado, otorgue su consentimiento si así lo estima. Aunque legalmente el consentimiento puede ser otorgado de varias formas, incluyendo la verbal, el escrito, se considera como la mejor práctica y es la mejor forma de demostrar que este ha sido otorgado. El uso y beneficio del mismo está basado únicamente en opiniones de expertos.

3. Desbridamiento enzimático.

Este sistema está basado en la aplicación local de enzimas exógenas (colagenasa, estreptoquinasa, papaína-urea, etc.), que funcionan de forma sinérgica con las enzimas endógenas, degradando la fibrina, el colágeno desnaturalizado y la elastina. La destrucción de leucocitos dentro del proceso de cicatrización, produce una liberación natural de enzimas proteolíticas (proteasas), que ayuda a la separación del tejido necrótico. A lo largo de la historia se han utilizado, diversas enzimas como desbridadores químicos, tales como la papaina, fibrinolisina, tripsina, desoxirribonucleasa, etc. En la actualidad, la colagenasa bacteriana procedente del Clostridium histolyticums es la más utilizada como desbridante enzimático en España.

Es un método selectivo, que actúa en un tiempo menor que los métodos autolíticos y mayor que el cortante, siendo combinable con otros métodos. Es recomendable proteger la piel periulceral cuando vaya a ser utilizada -por el riesgo de maceración y escoriación y aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su acción. Su acción puede ser neutralizada si entra en contacto con algunas soluciones jabonosas, metales pesados y algunos antisépticos. El desbridamiento enzimático parece ser más rentable (coste-efectivo) que el autolítico y el mecánico con gasa seca. Existen evidencias científicas que indican que la colagenasa favorece el desbridamiento y el crecimiento de tejido de granulación.

4. Desbridamiento autolítico.

El desbridamiento autolítico ocurre de forma natural en todas las heridas. Los fagocitos presentes en el lecho de la lesión, junto a macrófagos y enzimas proteolíticas, licuan y separan los tejidos necróticos, estimulando la granulación del tejido. Esta autodigestión de los tejidos desvitalizados se propicia con la aplicación de cualquiera de los apósitos concebidos en el principio de cura en ambiente húmedo.

Es destacable el papel que ocupan en este proceso de detersión los hidrogeles, especialmente en estructura amorfa, compuestos por medios acuosos (el contenido de agua oscila entre el 70 y el 90 %), sistemas microcristalinos de polisacáridos y polímeros sintéticos muy absorbentes. Estos materiales aportan la hidratación necesaria para que el tejido desvitalizado se someta al proceso fisiológico de desbridamiento. Es un método de elección cuando no pueden ser utilizadas otras fórmulas y muy

favorecedor en combinación con desbridamiento cortante y enzimático. Es el método más selectivo, atraumático y no doloroso. Generalmente es bien aceptado por el paciente. No requiere habilidades clínicas especiales. Presenta una acción más lenta en el tiempo. Su uso inadecuado puede provocar la maceración de la piel perilesional. Junto con la terapia larval es el método que más evidencia existe sobre su eficacia clínica frente a la gasa seca.

5. Desbridamiento osmótico.

El desbridamiento osmótico se consigue a través del intercambio de fluidos de distinta densidad, mediante la aplicación soluciones hiperosmolares o de apósitos de poliacrilato activados con soluciones hiperosmolares. Es un método selectivo, aunque su principal inconveniente es que requiere cambios de apósito cada 12-24 horas. La evidencia sobre su efecto está basada en estudios descriptivos y opinión de expertos.

6. Terapia larval.

Desde hace unos años se ha posicionado, especialmente en algunos países europeos, como una alternativa no quirúrgica, adecuada y segura para el desbridamiento de lesiones de diferente etiología (desde úlceras por presión y vasculares hasta lesiones producidas por hongos) especialmente cavitadas y de difícil acceso para procedimientos quirúrgicos o cortantes, con gran cantidad de tejido necrótico y exudado profuso, incluso ante heridas complicadas por osteomielitis, no conociéndose efectos secundarios, ni alergias, y con una distinguida ventaja añadida: reduce de forma importante la carga bacteriana en esas lesiones, incluyendo el estafilococo áureo resistente a la meticilina (SARM).

En esta terapia se utilizan larvas estériles de una mosca llamada Lucilia Sericata (mosca verde botella) creadas en laboratorio. Estas larvas producen potentes enzimas que permiten la licuación del tejido desvitalizado para su posterior ingestión y eliminación, respetando el tejido no dañado. Algunos autores sostienen que estas enzimas tienen la capacidad de combatir infecciones clínicas.

El procedimiento requiere mantener las larvas en un entorno adecuado en curas planificadas. La escara necrótica dura es difícil de ser penetradas por éstas y precisa de un ablandamiento previo. Cualquier material utilizado en el lecho de la úlcera, como los hidrogeles, puede ser determinante para la larva. Un exceso exudado puede ahogarlas, por contra sin la humedad justa, la larva se deshidrataba y moriría. Esto es particularmente relevante cuando se considera el uso de algunas terapias de alivio de la presión que utilizan aire caliente (sistemas de bajo flujo de aire). Su rentabilidad es mayor que la de los hidrogeles. El inconveniente conocido estriba en la repulsión que puede causar a los pacientes y profesionales. Actualmente aún no está disponible en nuestro país. Tenemos evidencia de su eficacia especialmente en las úlceras de distinta etiología (vasculares, por presión y pie diabético).

 

*TIPOS DESBRIDAMIENTO NO SELECTIVO:

1. Apósitos de húmedos a secos (adhesión al tejido necrótico).

2. Hidrodesbridamiento.

3.Con agentes tópicos (antisépticos). Los antisépticos son de escasa eficacia limpiadora y antimicrobiana. Además de destruir bacterias, también destruyen células que forman parte del proceso de cicatrización (granulocitos, monocitos, fibroblastos y tejido de granulación); dentro de estos antisépticos destacaremos, principalmente, la povidona yodada, el hipoclorito sódico, peróxido de hidrógeno y ácido acético. Aparecen efectos citotóxicos nocivos para algunos pacientes sometidos a tratamientos prolongados en el tiempo.

3-PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES:

Aunque en la mayoría de las UP existe colonización bacteriana, la limpieza y el desbridamiento impiden que ésta progrese a infección clínica. Cuando aparezcan signos de infección local habrá de extremarse la limpieza y el desbridamiento

La infección de una úlcera puede estar influenciada por factores propios del paciente (déficit nutricional, obesidad, fármacos, -inmunosupresores, citotóxicos-, enfermedades concomitantes,- diabetes, neoplasias,…-, edad avanzada, incontinencia, etc.) y otros relacionados con la lesión ( estado, existencia de tejido necrótico y esfacelado, tunelizaciones, lesiones tórpidas, alteraciones circulatorias en la zona, etc.).

La infección es la complicación más frecuente en cualquier tipo de úlcera crónica y debe sospecharse ante la aparición de los signos característicos (elevación de la temperatura local, eritema, edema y dolor). Ocurre como consecuencia de la pérdida de la integridad cutánea, así como por las modificaciones tisulares producidas por la hipoxia tisular y por la contaminación desde zonas contiguas altamente colonizadas.

Otros síntomas que podemos encontrar son:

• Celulitis.
• Cambio de la naturaleza del dolor.
• Crepitación.
• Aumento del volumen del exudado.
• Exudado seroso con inflamación.
• Eritema progresivamente mayor.
• Tejido viable que se vuelve esfacelado.
• Calor en los tejidos circundantes.
• Cicatrización interrumpida pese a las medidas oportunas.
• Aumento de tamaño de la herida pese al alivio de la presión.
• Eritema.
• Tejido de granulación friable que sangra con facilidad.
• Edema.

La etiología de las infecciones es polimicrobiana. Staphylococcus aureus es el microorganismo que se aísla con mayor frecuencia, aunque los bacilos gramnegativos tipo enterobacterias y los microorganismos anaerobios juegan un papel importante. El diagnóstico de infección en estos 2 tipos de úlceras se fundamenta exclusivamente en la aparición de los signos clásicos, sin embargo, estos signos suelen existir en ausencia de infección ya que se trata de lesiones en estado de inflamación crónica. La infección en las UPP son poco frecuentes en las de grado I y II (superficiales) pero el riesgo aumenta en las de grado III y IV (profundas). Debe considerarse que una UPP está infectada cuando no se cura a pesar de haber eliminado la presión constante que la produjo.

La infección de una úlcera puede estar influenciada por factores propios del paciente (déficit nutricional, obesidad, fármacos,-inmunosupresores, citotóxicos-, enfermedades concomitantes,- diabetes, neoplasias,…-, edad avanzada, incontinencia, etc.) y otros relacionados con la lesión ( estado, existencia de tejido necrótico y esfacelado, tunelizaciones, lesiones tórpidas, alteraciones circulatorias en la zona, etc.).

Grados infección:

-Infección leve:

Celulitis de menos de 2 cm de extensión y úlceras superficiales que sólo afectan a la epidermis y a la dermis. No representan un riesgo para la extremidad. Se tratan en régimen ambulatorio.

-Infección moderada:

Celulitis más extensa y úlcera profunda que puede causar osteomielitis. Requieren ingreso hospitalario. La coexistencia de osteomielitis es frecuente.

-Infección grave:

Celulitis masiva, abscesos profundos y fascitis necrosante, que ponen en riesgo la vida del enfermo. Requieren ingreso hospitalario, instauración rápida de tratamiento sistémico y cirugía urgente.

Habitualmente, las infecciones graves del pie diabético se asocian a repetidos ciclos de tratamiento antibiótico y hospitalización, por tanto, el riesgo de asociarse a microorganismos multirresistentes es elevado. Esto conlleva un aumento de la morbimortalidad, así como de la duración de la estancia hospitalaria y de los costes del tratamiento. Tanto la enfermedad vascular periférica como los trastornos inmunológicos tienen un papel secundario en el desarrollo de infección en el pie diabético, siendo la presencia de ulceración secundaria a neuropatía periférica el mayor factor predisponente.

 

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico microbiológico se reserva para los casos en los que haya habido mala respuesta a tratamientos antimicrobianos previos o úlceras de larga evolución que no cicatrizan dentro de un período razonable ante el riesgo de extensión de la infección (aparición de celulitis, osteomielitis o bacteriemia). Para un correcto diagnóstico microbiológico de la infección, es de crucial importancia la recogida de muestras de buena calidad. La muestra debe tomarse de una zona representativa de la infección y debe evitarse, en lo posible, la contaminación con la flora habitual de la piel. Para esto es recomendable seguir las siguientes directrices:

  • No se deben tomar muestras de lesiones que no presenten signos de infección.
  • Se recomienda tomar la muestra para cultivo antes de iniciar un tratamiento antimicrobiano empírico. Si la infección es leve y previamente se han administrado antibióticos los cultivos pueden ser innecesarios.
  • La toma de la muestra debe ir precedida de la limpieza y desinfección de la zona. En biopsias y heridas cerradas se recomienda desinfectar la piel con clorhexidina al 2% o etanol de 70º para, seguidamente, pintar con povidona yodada al 10%, dejar secar y eliminar el yodo con etanol antes de tomar la muestra. En heridas abiertas se recomienda eliminar el material necrótico y los tejidos desvitalizados y lavar a chorro con suero salino estéril.
  • Se recomienda tomar una muestra de tejido viable infectado y no de restos superficiales.
  • Se recomienda recoger más de una muestra de diferentes zonas de la úlcera y también desbridar los restos de tejido necrótico.
  • En general, no se recomienda tomar muestras obtenidas de trayectos fistulosos ni muestras superficiales de la úlcera ya que la microbiota aislada puede no reflejar exactamente lo que ocurre en la profundidad.
  • Las muestras de tejido y las obtenidas por aspiración son las que presentan mayor rentabilidad diagnóstica desde el punto de vista microbiológico.
  • Cuando exista infección grave o repercusión sistémica se recomienda extraer hemocultivos.
  • En las úlceras del pie diabético el aislamiento de Pseudomonas aeruginosa puede representar únicamente colonización superficial de la herida, excepto en el caso de osteomielitis o afectación del calcáneo.

Manejo terapéutico de la úlcera cutánea infectada:

Ante la presencia de signos de infección local deberá de intensificarse la limpieza y el desbridamiento. Si transcurrido un plazo entre dos y cuatro semanas, la úlcera no evoluciona favorablemente o continua con signos de infección local, habiendo descartado la presencia de osteomielitis, celulitis o septicemia, deberá implantarse un régimen de tratamiento. Como alternativa previa pueden utilizarse apósitos que contienen plata en malla de carbón activado, los cuales se conoce que son efectivos en la reducción de la carga bacteriana o bien aplicar durante un periodo máximo de dos semanas, un antibiótico local con efectividad contra los microorganismos que más frecuentemente infectan las úlceras por presión (p.e. sulfadiazina argéntica, ácido fusídico …). La utilización de antibióticos debe de realizarse conforme a las

políticas institucionales de uso racional aplicables.

La elección del antibiótico debe realizarse en función de los microorganismos más probables y del patrón de resistencias locales. Todas las UPP están contaminadas por bacterias lo cual no se traduce en infección. En la mayor parte de los casos como hemos mencionado una limpieza y desbridamiento eficaz imposibilita que la colonización bacteriana progrese a infección clínica. Si transcurrido un plazo entre 2-4 semanas la úlcera no evoluciona favorablemente o continúa con signos de infección local, deberá implantarse un régimen de tratamiento antibiótico empírico o dirigido si se dispone de antibiograma.

En las úlceras infectadas del pie diabético la elección del tratamiento antibiótico empírico inicial depende de la gravedad de la infección. El uso de antimicrobianos tópicos se recomienda sólo para infecciones superficiales leves. Las infecciones moderadas que no han recibido antibioticoterapia pueden ser tratadas en el domicilio con antibióticos orales activos frente a cocos grampositivos aerobios, reservándose los de amplio espectro para las infecciones graves. El tratamiento definitivo se instauró en función de los resultados de los cultivos, de la sensibilidad antimicrobiana y de la respuesta clínica inicial al tratamiento empírico. El tiempo de administración recomendado es de 1-2 semanas para infecciones leves prolongandose de 2-4 semanas para infecciones moderadas/graves. El tratamiento ideal de una UC infectada es multidisciplinario. La implicación de un equipo de especialistas (internista, microbiólogo, endocrinólogo, cirujano vascular y traumatólogo, etc.) con otro de atención primaria, tanto personal médico como de enfermería, resulta esencial.

El diagnóstico de infección profunda requiere de aspectos microbiológicos y estudios de imágenes.

 

4-CONTROL DEL EXUDADO:

Aunque el exudado de una herida puede ser definido sencillamente como líquido que sale de ésta, dicha definición no contempla la complejidad del exudado.

El exudado es producido por una interacción compleja entre:

  • Origen de la herida.
  • Fisiología de la cicatrización de la herida.
  • Ambiente en el que se encuentra la herida.
  • Factores patológicos que puedan agravar la herida.

El exudado presenta una serie de funciones como son:

  • Evita que se seque el lecho de la herida.
  • Facilita la migración de las células regeneradoras de los tejidos.
  • Suministra nutrientes fundamentales para las funciones celulares.
  • Favorece la difusión de factores inmunitarios y de crecimiento.
  • Facilita la separación del tejido desvitalizado o lesionado (autolisis).

No obstante, el exudado puede convertirse en un problema para la cicatrización de las heridas cuando su producción o composición enlentece o impide la curación de las mismas, ocasionando morbilidad física y psicosocial o aumentando el gasto de recursos sanitarios.

Es necesario evaluar el grado de humedad de la herida, ya que un exceso de humedad puede provocar una irritación química debida a los componentes del exudado y hacer más frágil la piel perilesional, modificando su acción de barrera protectora y aumentando las posibilidades de solución de su integridad cutánea.

Para ello se valorará la interacción del exudado con el apósito. El exudado debe ser valorado a la hora de elegir un producto de cura. Es importante revisar las estrategias de manera periódica y prever la necesidad de ajuste.

Características que puede presentar el exudado de las heridas y su significado:

ANEXO XI-

Los objetivos en el manejo del exudado pueden ser: aumentar la humedad de la herida, mantener la humedad de la herida, reducir la humedad de la herida actual.

 

FACTORES QUE PUEDEN MODIFICAR LA CANTIDAD DE EXUDADO:

*Fase de cicatrización de la herida:

-Aumento:Fase inflamatoria en la cicatrización normal de una herida. Heridas que no cicatrizan según lo previsto (heridas crónicas; fase inflamatoria mantenida). Desbridamiento autolítico y licuefacción de tejido necrótico.

-Disminución:Hacia el final del proceso de cicatrización (es decir, durante la proliferación/ maduración). Heridas con escara seca.

*Factores locales:

-Aumento: Infección/inflamación/traumatismo local (p. ej., desbridamiento quirúrgico). Cuerpo extraño. Edema (p. ej., insuficiencia venosa/obstrucción de la vena cava inferior o superior/disfunción venolinfática/linfedema). Fístula urinaria, entérica, linfática o en el espacio articular.

-Disminución: Isquemia

*Factores sistémicos:

-Aumento: Insuficiencia cardíaca congestiva, renal o hepática. Infección/inflamación. Endocrinopatía. Medicación (p. ej., antagonistas del calcio, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), esteroides, glitazonas). Obesidad/desnutrición.

-Disminución: Deshidratación. Shock hipovolémico. Microangiopatía.

*Factores Prácticos:

-Aumento: Localización de la herida, p. ej., extremidades inferiores y sobre zonas de presión inadecuadas. Calor. Escasa disposición o capacidad de cooperar con el tratamiento farmacológico (p. ej., diuréticos) o no farmacológico (p. ej., compresión). Uso de apósitos/intervención inadecuados.

-Disminución: Uso de apósitos/ intervenciones.

 

5 – CUIDADOS DE LA PIEL PERILESIONAL

La maceración y la eczematización de la piel perilesional son problemas frecuentes que se encuentran ante un aumento del exudado mal controlado. La maceración también puede estar provocada por la excesiva humedad debida a los líquidos corporales como orina, heces, sudor. La eczematización puede ser debida a una dermatitis de contacto alérgica o irritativa. Es primordial cuidar la piel perilesional con el objetivo de evitar estas posibles complicaciones.

Cuidados:

-Observe y valore la piel perilesional cada vez que inspeccione una herida

– Utilice apósitos que gestionen adecuadamente el exudado, principalmente de absorción vertical, ajustando la frecuencia de las curas, en función de las características del lecho de la herida y de la piel perilesional

-Aplique un producto barrera (pomada o película) para mantener la piel perilesional sana evitando la maceración

-Considere la utilización de productos hidratantes para aumentar la elasticidad y resistencia de la piel.

-Utilice cremas o pomadas de hidrocortisona en eczemas.

 

6- CUIDADOS EN LAS FASES DE GRANULACIÓN Y EPITELIZACIÓN

Una vez que la UP está limpia, desbridada y desinfectada, debe mantenerse un ambiente húmedo adecuado para favorecer el proceso de granulación y cicatrización. Habitualmente, uno de los métodos más empleados consiste en la aplicación de apósitos simples (secos o impregnados), apósitos semipermeables de poliuretano o los hidrocoloides, dependiendo del tipo de UPP.

A continuación se detallan los distintos productos de los que disponemos para el cuidado de las úlceras por presión , Así como sus características, indicaciones , contraindicaciones y marcas comerciales:

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Abejón-Arroyo A. Tratamiento local de las úlceras vasculares. Angiología. enero de 2003;55(3):272-9.
  2. Martínez MJA, Lorente MMS, Vidal LA, Martínez JCB, Granell JC, Imbernón JC, et al. Relación de autores, colaboradores y revisores. :271.
  3. Gobierno Islas Baleares [sede web]* Fernando Martinez Cuervo; Cuidados de la piel y prevención de úlceras por presión en el paciente encamado. Disponible en: http://www.caib.es/sacmicrofront/archivopub.do?ctrl=MCRST254ZI61249&id=61249
  4. Úlceras por presión: Escalas | Úlceras.net [Internet]. [citado 3 de mayo de 2022]. Disponible en:
  5. http://www.ulceras.net7monografico71117997ulceras-por-presion-escalas.htm
  6. Escalas e Instrumentos de valoración del riesgo de desarrollar UPP – GNEAUPP [Internet]. 2014 [citado 3 de mayo de 2022]. Disponible en:
  7. https://gneaupp.info/escalas-e-instrumentos-de-valoracion-del-riesgo-de-desarrollar-upp/
  8. Soldevilla Agreda JJ, Torra i Bou JE, Verdú Soriano J, López Casanova P. 3.er Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras por Presión en España, 2009: Epidemiología y variables definitorias de las lesiones y pacientes. Gerokomos. junio de 2011;22(2):77-90.
  9. García Fernández FP, Pancorbo Hidalgo PL, Soldevilla Ágreda JJ, Blasco García C. Escalas de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión. Gerokomos. septiembre de 2008;19(3):136-44.
  10. Geneaup [sede web]* Valencia :Departamento de salud de la Marina Baixa; Úlceras por presión y heridas crónicas http://www.gneaupp.es/app/adm/documentos-guias/archivos/46_pdf.pdf
  11. García Fernández FP, Pancorbo Hidalgo PL, Soldevilla Ágreda JJ, Blasco García C. Escalas de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión. Gerokomos. septiembre de 2008;19(3):136-44.
  12. Geneaup [sede web]* Directrices generales sobre el tratamiento de las úlceras por presión.Disponible en : http://www.gneaupp.es/app/adm/documentos-guias/archivos/5_pdf.pdf
  13. Sociedad española de geriatría y gerontología [sede web]* Claudia Arango Salazar
  14. Olga Fernández DuqueUlceras por presión. Disponible en:www.segg.es/download.asp?file=/tratadogeriatria/PDF/S35-05%2021

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos