Principios de la artroscopia de la cadera: una nueva forma de manejar esta articulación

AUTORES

1. Sara España Fernández de Valderrama, Médico Interno Residente de Traumatología, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Javier Adán Laguna, Médico Interno Residente de Traumatología, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Carlos Pindado García, Médico Interno Residente de Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Germán Puyuelo Martínez, Médico Interno Residente de Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. María Sánchez Salamero, Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza, España.
6. Álvaro Aragües Milagros, Médico Interno Residente de Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La artroscopia de cadera, aunque fue descrita a principios del siglo XX, ha ganado relevancia en los últimos años debido a un enfoque menos invasivo para tratar patologías que antes solo eran accesibles mediante la cirugía abierta. Aunque requiere de una curva de aprendizaje grande, nos va a permitir examinar y tratar problemas en la articulación que antes incluso pasaban desapercibidos. Las indicaciones de esta técnica se incrementan a diario, siendo actualmente de elección en aquellos pacientes jóvenes que presenten choque femoroacetabular o lesiones del labrum en los que ha fracasado un tratamiento conservador. Para llevar a cabo esta cirugía es importante dividir a la cadera en dos compartimentos para acceder a la totalidad de la articulación: el central y el periférico. El central requiere de la tracción de la extremidad y el periférico no, empleando uno u otro en función de la patología a tratar. La gran ventaja de la artroscopia de cadera, es el postoperatorio, que permite una rehabilitación inmediata y una reincorporación laboral muy temprana.

PALABRAS CLAVE

Artroscopia de cadera, técnica quirúrgica, reparación del labrum, choque femoroacetabular.

ABSTRACT

Hip arthroscopy, although described in the early 20^th century, has gained prominence in recent years as a less invasive approach to treating pathologies previously only accessible by open surgery. Although it requires a significant learning curve, it allows us to investigate and treat problems in the joint that previously went unnoticed. The indications for this technique are increasing daily and it is currently the technique of choice for young patients with femoroacetabular impingement or labral lesions who have failed conservative treatment. To perform this surgery, it is important to divide the hip into two compartments to access the entire joint: the central and the peripheral compartment does not, one or the other being used depending on the pathology to be treated. The great advantage of hip arthroscopy is the postoperative period, which allows immediate rehabilitation and a very early return to work.

KEY WORDS

Hip arthroscopy, surgical technique, labral repair, femoroacetabular impingement.

INTRODUCCIÓN

La artroscopia de cadera es una técnica quirúrgica descrita a principios del siglo XX⁽¹⁾ pero que hasta estos últimos 20 años no estaba en auge. Este desarrollo se debe básicamente a la posibilidad de tratar de una forma menos invasiva, patologías que, hasta ahora, solo eran accesibles por vía abierta y que posteriormente se pueden beneficiar de un periodo de rehabilitación más corto¹.

Analizando la bibliografía, este gran avance se debe a la necesidad de inspeccionar con detalle la articulación de la cadera, documentar y estadiar los cambios dentro de la articulación o de tratar múltiples problemas que antes quedaban sin diagnosticar^1,2. El gran inconveniente de esta técnica es la dificultad para la distensión de la articulación y el mayor grosor de la cápsula y músculo frente a otras articulaciones, así como su cercanía a importantes estructuras vasculonerviosas².

Indicaciones:

La gran utilidad de la artroscopia de cadera se centra en las patologías intracapsulares de la cadera, que afectan tanto al espacio articular como extraarticular, así como la patología periarticular, que causa dolor, rigidez y alteraciones funcionales^1,3. En función de la colocación del paciente en la mesa de tracción, podremos tratar estos dos tipos de patologías^2,4.

Las indicaciones se encuentran en constante evolución, apareciendo cada día nuevas funciones. Actualmente son¹:

• Choque femoroacetabular.
• Patología del labrum.
• Extracción de cuerpos libres.
• Resección o estadiaje de lesiones condrales.
• Biopsia sinovial.
• Sinovectomía subtotal.
• Condromatosis sinovial.
• Osteoartritis.
• Osteocondritis disecante.
• Investigación de la articulación de cadera en relación con dolor mecánico de cadera no resuelto.
• Tratamiento de la artritis séptica.
• Más reciente: post-artroplastia total de cadera para la extracción de tornillos sueltos, extracción de virutas o cuerpos extraños; tratamiento de lesiones condrales asociadas a osteonecrosis o deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral y artropatía por cristales.

Sin embargo, está sujeto a una serie de contraindicaciones³:

• Infecciones locales.
• Tumores óseos cerca de la articulación.
• Osificaciones periarticulares extensas.
• Coxartrosis muy avanzada.
• Protusión acetabular.
• Necrosis avascular de la cabeza femoral avanzada.
• Fracturas acetabulares.
• Desgarros extensos de la cápsula articular.

Presenta múltiples usos cuyo principal problema es la importante curva de aprendizaje que presenta y que la evidencia científica de esta técnica es inferior a otras articulaciones, como es la artroscopia de cadera⁽²⁾.

Esta técnica no se puede realizar en cualquier paciente. El candidato ideal para enfrentarse a una artroscopia de cadera es un paciente joven con alguna de las patologías antes descritas donde persisten los síntomas mecánicos tras el fracaso del tratamiento conservador que incluyen la eliminación de esfuerzos, la toma de antiinflamatorios, rehabilitación y las infiltraciones intraarticulares³.

Situaciones que nos van a dificultar esta técnica son circunstancias que impiden la distensión articular, la presencia de un acetábulo muy protuso, contractura en flexión mantenida, avanzada coxartrosis, espondilitis anquilosante y la presencia de hueso heterotópico^2,3.

Los factores predictivos de escasa respuesta postoperatoria y por tanto, candidatos a otros tratamientos son³:

• Edad mayor a 50 años.
• En tratamiento mediante infiltraciones con buenos resultados.
• Degeneración artrósica de moderada a severa.
• Artrosis de larga evolución y avanzadas en la resonancia magnética.

Técnica quirúrgica:

Independientemente de cómo coloquemos al paciente, es esencial la distracción de la cabeza femoral del acetábulo para poder permitir una visión completa de las superficies articulares, en función de la zona a tratar^1,2.

Para poder alcanzar esta articulación, hay que dividir la anatomía artroscópica en dos espacios, los cuales van a condicionar el acceso:

• Espacio intraarticular: comprende las estructuras que se encuentran dentro y en íntima relación con la cápsula articular, que a su vez se puede dividir en dos compartimentos³:
  • Central: constituido por la superficie articular coxofemoral y las estructuras capsuloligamentarias².
  • Periférico: formado por el cuello femoral y las estructuras situadas entre el cuello y la cápsula articular².
• Espacio extraarticular: comprende las estructuras que se encuentran fuera de la superficie articular³.

El aspecto más importante, es la anatomía artroscópica intraarticular, dividida en el compartimento central y el periférico como encontramos en la imagen 1 mostrada en los Anexos².

Las características del compartimento central son³:

• Con tracción.
• Abducción de la pierna 25º, con 15º de rotación interna y extensión de la cadera (Imagen 2).
• Primero en acceder.
• Visualización: zona articular cubierta por acetábulo (cartílago del acetábulo, cartílago de la zona de carga de la cabeza femoral, zona pulvinar con la sinovial que recubre el ligamento redondo).
• Problema de la tracción: neuroapraxia de estructuras nerviosas.
• Ejemplo: reparación del labrum.

Las características del compartimento periférico son³:

• Sin tracción.
• Permite jugar con la flexión y las rotaciones interna y externa en función de la zona a trabajar (Imagen 3).
• Segunda zona de trabajo.
• Visualización: zona articular que no está recubierta por el acetábulo (receso capsular anterior, parte del receso interno y externo, tercio de la superficie articular periférica de la cabeza femoral).
• Ejemplo: lesión tipo CAM (choque femoroacetabular).

En general, aunque existen diversas opiniones en función de los artículos publicados, el 70% de los ortopedistas que realizan artroscopia de cadera prefieren comenzar por el compartimento central y posteriormente el compartimento periférico⁴.

El paciente se puede posicionar en decúbito supino o en decúbito lateral, según las preferencias del cirujano, aunque en su mayoría, la posición en decúbito supino es de elección⁴. Las características de cada uno de ellos son:

• Decúbito supino⁴:
  • Acceso sencillo del tubo de radioscopia.
  • Facilita el abordaje fuera-dentro.
  • Acceso más sencillo a la región anterior.
• Decúbito lateral⁽⁴⁾:
  • Disposición cómoda de los instrumentos y cirujanos.
  • Trocánter mayor más evidente como referencia anatómica.
  • Acceso más sencillo a región posterolateral.

Centrándonos en la más empleada, la posición en decúbito supino, el paciente se coloca en una mesa de tracción especial con protección de pies, tobillos y región perineal³. La cadera a intervenir se abduce aproximadamente 25º y así, cuando nosotros vayamos a aplicar una tracción, esta sea paralela al cuello femoral y no sobre la diáfisis del fémur. De forma similar, una rotación interna de aproximadamente 15º permite dejar el fémur en una posición neutra². Es imprescindible que todas estas fuerzas se vayan compensando con la pierna contralateral. Trabajar en esta posición nos va a dar la ventaja de poder quitar la tracción de una forma muy sencilla y poder colocar la cadera en flexión y permitir sus rotaciones para trabajar posteriormente en el compartimento periférico⁴.

Para la mayoría de las indicaciones previamente descritas, para poder trabajar tanto en el compartimento central como periférico, es necesario la realización de dos portales, y en algunas ocasiones tres³, jugando entre portal de visión y de trabajo para poder observar la articulación completa mediante una óptima de 70 grados². Estos portales se realizan bajo escopia, tomando como referencias las eminencias óseas de trocánter mayor, espina iliaca anterosuperior y la rótula, trazando una línea media que une ambos puntos³.

Aunque existen múltiples portales, los más importantes son los dos siguientes:

• Portal paratrocantérico anterior³:
  • Busca acceder directamente al espacio intracapsular.
  • Se localiza un centímetro anterior y proximal a la punta del trocánter mayor. Hay que insertarse en el tercio distal del espacio articular paralelo a la cabeza femoral, para evitar la lesión del labrum.
  • Se usa una primera aguja para acceder a donde nos gusta y dicho punto se confirma con radiografía. Posteriormente vamos introduciendo dilatadores hasta tener el grosor suficiente para introducir la óptica.
  • En esta primera visión, el objetivo es la visualización del triángulo formado por: labrum, cabeza femoral y sinovial anterior².
  • Una vez localizadas las referencias anatómicas, se realiza el portal de trabajo para poder abrir la cápsula articular.
• Portal medio anterior³:
  • Es el elegido para trabajar tanto las lesiones de tipo CAM como la reparación del labrum debido al menor riesgo de dañar el cotilo.
  • Este se introduce tomando como referencia el anterior portal una vez hemos localizado el triángulo formado por labrum, cabeza femoral y sinovial anterior.
  • A nivel de la piel, este segundo portal se localiza algo más distal y anterior con respecto al anterior.
  • Este portal tiene la ventaja que nos aleja más del nervio femorocutáneo lateral. Disminuyendo así el riesgo de ser dañado durante la intervención.

Una vez que tenemos ambos portales, lo imprescindible es la apertura de la cápsula articular, realizándose en forma de T, similar a la cirugía abierta. La ventaja de la cirugía artroscópica, es que permite limitar la capsulotomía a lo estrictamente necesario para poder trabajar de una forma confortable y minimizando los efectos secundarios de la cirugía abierta³.

Cuando conseguimos abrir la cápsula, nos centramos en la patología a estudio. Las dos indicaciones básicas las constituyen la reparación del labrum que asocie o no choque femoroacetabular¹.

• Reparación del labrum^1,2:
  • Trabajamos sobre el compartimento central.
  • Consiste en visualizar el fragmento de labrum despegado del hueso, cruentado del mismo y nuevo anclaje mediante 3-4 anclajes al reborde óseo.
• Choque femoroacetabular^1,2:
  • Trabajamos sobre el compartimento periférico.
  • Lo realizamos sin tracción, lo que facilita una mayor movilidad de la pierna en rotaciones y flexoextensión de la misma.
  • Según la localización de la lesión, se coloca la pierna en una posición u otra, para poder acceder a la zona que queramos y realizar un fresado del mismo.

Cuidados postoperatorios:

Realizar una artroscopia de cadera nos permite dar de alta al paciente al día siguiente, deambulando con muletas con carga completa, con la única limitación de no pasar de una flexión de cadera de 90 grados. Favorece una reincorporación precoz, en un perfil de paciente más joven y en época laboral¹.

Complicaciones:

Se han encontrado escasas complicaciones con esta técnica quirúrgica, todas ellas relacionadas con la zona del portal o neuroapraxias debido a la gran distracción aplicada⁴.

En la mayoría de estudios se defiende que el número de complicaciones disminuye a medida que aumenta la curva de aprendizaje^2,3.

BIBLIOGRAFÍA

1. Callaghan J, Rosenberg A, Rubash HE. CADERA. Marban; 2012. 669–682 p.
2. Nossa J, Fuerte Díaz M, Rueda Escallón G, Pesántez R. Artroscopia de cadera: indicaciones y resultados. RevistaColombianadeOrtopediayTraumatología. 2007 Dec;21(4):246–56.
3. Rühmann O, Puljić P, Schierbaum B, Wünsch M, Lerch S. Technik der Hüftarthroskopie. Oper Orthop Traumatol. 2021 Feb 3;33(1):55–76.
4. Margaret E, Clemente F, Gual X. Posicionamiento en artroscopia de cadera. Cuadernosdeartroscopia. 2008 Mar;15(34):19–25.

ANEXOS

Anexo: Imágenes:

Imagen 1: Partes en las que se divide la anatomía artroscópica de cadera; compartimento central y periférico.

Imagen 2: Compartimento central de la cadera.

Imagen 3: Compartimento periférico de la cadera.