Dermatitis perianal estreptocócica en población pediátrica. Artículo monográfico

AUTORES

1. Laura Paz Letona Barrios. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
2. Yolanda Goded Bajén. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
3. Andrea Becerra Aineto. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
4. Claudia Lambán Mascaray. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
5. Cristina Sánchez-Robles Tré. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
6. Alejandra Carmen Nasarre Puyuelo. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

RESUMEN

La dermatitis perianal es una inflamación localizada en la región perianal asociada a la infección por Estreptococo betahemolítico del grupo A o Estreptococo pyogenes. El diagnóstico es clínico y además del propio eritema observado, puede presentar distintas manifestaciones clínicas como el prurito, tenesmo rectal doloroso, fisuras anales, estreñimiento, rectorragia y faringoamigdalitis aguda. Dicho diagnóstico se confirma mediante el test rápido rápido de estreptococo disponible en las consultas de atención primaria. Además, a su vez también puede solicitarse el cultivo de las lesiones para determinar el antibiograma.

El tratamiento de esta entidad consiste en antibioterapia vía tópica como la Mupirocina y el ácido fusídico y antibióticos vía oral como la Penicilina o la Cefuroxima.

Distintos artículos destacan como esta enfermedad está infradiagnosticada en el ámbito pediátrico, debido a su baja incidencia y bajo índice de sospecha, por ello con esta revisión monográfica del tema me gustaría destacar la importancia de sospechar esta entidad y tenerla en cuenta siempre en el diagnóstico diferencial de sintomatología perianal, debido a su fácil diagnóstico con el test de antígeno rápido y fácil manejo, ya que la mayoría de los pacientes presentan mejoría de la clínica en los primeros días con el tratamiento antibiótico correcto.

PALABRAS CLAVE

Streptococcus pyogenes, dermatitis, Test de diagnóstico rápido.

ABSTRACT

Perianal dermatitis is described as a localized inflammation in the perianal region associated with group A beta-hemolytic Streptococcus or Streptococcus pyogenes infection. The diagnosis is clinical and consists mainly of perianal erythema, in addition to anal pruritus, painful rectal tenesmus, anal fissures, constipation, rectal bleeding and pharyngotonsillitis. This diagnosis is confirmed by the rapid streptococcus test available in primary care clinics. In addition, culture of the lesions may also be requested.

The treatment of this entity consists of topical antibiotics such as Mupirocin and Fusidic acid and oral antibiotics such as Penicillin or Cefuroxime.

Several articles describe this entity as an underdiagnosed disease in the pediatric setting due to its low incidence and low index of suspicion, therefore with this monographic review of the topic I want to highlight the importance of suspecting this entity and always taking it into account in the differential diagnosis of perianal symptomatology, due to its easy diagnosis with the rapid antigen test and easy management, since the majority of patients present improvement in symptoms in the first days with the correct antibiotic treatment.

KEY WORDS

Streptococcus pyogenes, dermatitis, rapid diagnostic test.

DESARROLLO DEL TEMA

La dermatitis perianal es una enfermedad caracterizada por una inflamación localizada de la región perianal o genital causada mayoritariamente por una infección bacteriana. En la mayoría de las ocasiones está causada por el Estreptococo beta-hemolítico del grupo A (Streptococcus pyogenes) y en la mayoría de casos por los serotipos B y C y Staphylococcus aureus, entre otras bacterias¹.

Esta entidad fue primeramente descrita en 1996 por Amren et al a la que denomina celulitis perianal. Después en 1987, Kokx et al. la denominaron enfermedad perianal estreptocócica al no tratarse de una celulitis propiamente dicha¹.

EPIDEMIOLOGÍA:

Esta patología es poco frecuente en atención primaria con una incidencia estimada de 1 por cada 300 casos⁴.

Se caracteriza por afectar a niños de entre 6 meses y 10 años de edad, pudiendo afectar también a adultos⁵ predomina en el sexo masculino y en las estaciones de primavera e invierno³. Se observa una mayor incidencia entre los 3 y los 5 años, esto puede deberse al mayor contacto digital oral-perineal , déficit de higiene y a la diferente colonización rectal a estas edades^5,6.

ETIOLOGÍA:

Hasta el momento actual no se ha podido establecer de forma definitiva el mecanismo exacto de transmisión, en algunos artículos destacan el contacto oral-perianal digital en pacientes con faringoamigdalitis o portadores faríngeos de S.pyogenes⁶.

En un estudio realizado sobre los factores epidemiológicos implicados en la enfermedad, se ha observado que hasta el 80% de los pacientes que presentan la enfermedad perianal por EBHGA también son portadores faríngeos del mismo patógeno. Además, un 25% de los pacientes estaban afectados a su vez de dermatitis atópica con una prevalencia superior a la esperada, lo cual evidencia que probablemente el mecanismo de transmisión principal es el contacto y se realiza una inoculación de una a otra localización⁸.

Además , se han publicado brotes en el ámbito familiar, en guarderías y hospitales¹, por lo que algunos autores recomiendan estudio de portadores en contactos cercanos⁶.

CLÍNICA:

La clínica se caracteriza por eritema perianal delimitado y brillante⁶ (imagen 1), prurito, tenesmo rectal doloroso, fisuras anales, estreñimiento y rectorragia. Dichos síntomas solos o combinados están presentes en la mayoría de los episodios. El prurito y el eritema son los motivos de consulta más frecuentes en varones^4,5 y con menor frecuencia las fisuras , la fiebre , odinofagia, vulvitis-flujo vulvar, dolor abdominal, disuria, eritema del pañal, balanitis, parafimosis y foliculitis entre otros^1.

En las niñas puede asociarse a vulvovaginitis y en niños afectar al pene. Muchos niños pueden presentar retención de heces que puede persistir durante periodos largos⁶. Además como hemos destacado en una gran parte de los casos destaca la faringoamigdalitis como síntoma concomitante⁴.

En la mayor parte de las ocasiones esta entidad no cursa con fiebre u otros signos sistémicos^4,7.

En la exploración, el eritema perianal no siempre está presente o puede ser tenue en una cantidad no despreciable de casos. Sus bordes no siempre son nítidos y pueden observarse lesiones satélites o vesículas, por lo que si la clínica es sugestiva debería confirmarse el diagnóstico, ya que, en caso de ser positivo, la evolución es muy favorable con el tratamiento adecuado¹.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico de esta enfermedad se establece por la clínica y la exploración del paciente¹. La confirmación de dicho diagnóstico se realiza mediante un test rápido de estreptococo, disponible en las consultas de atención primaria y/o un cultivo de las lesiones^4,6. La muestra se obtiene de las lesiones perianales sin introducirlo en el ano. El test rápido de estreptococo muestra una alta sensibilidad (94-98%), aunque una especificidad variable (72,8-100%), ya que en los estudios se suele comparar con el cultivo, cuyo resultado se ve afectado por retrasos en el envío de la muestra al laboratorio y por tomas de muestra deficientes⁶. El cultivo está indicado en casos de test negativo, buscando otros patógenos (EBH grupo no A o Staphylococcus aureus) o fracasos de tratamiento previo⁴.

Cuando dicho test es positivo puede estar indicado realizar un frotis faríngeo cuando el paciente presente síntomas concomitantes, ya que como hemos destacado la gran mayoría podrían presentar colonización faríngea por EBHGA⁵.

Muchas veces es difícil realizar diagnóstico diferencial y aunque en general tenga una evolución benigna, tratada de forma incorrecta puede resultar duradera y presentar complicaciones⁵.

Encontramos distintos estudios descriptivos de casos donde se estudian niños que acuden Urgencias por distinta sintomatología perianal en donde la prueba rápida de detección de antígeno estreptocócico es positivo al Estreptococo por lo que verifican que dicho método es rápido y fiable para su diagnóstico³.

La dermatitis perianal es una enfermedad infradiagnosticada en pediatría al haber un bajo índice de sospecha entre los profesionales⁵, además se confunde con otras patologías de presentación clínica similar como la dermatitis de pañal, la candidiasis, psoriasis, abuso sexual e incluso con reagudizaciones de enfermedad inflamatoria intestinal³. Por ello, hay que tenerla en cuenta en casos refractarios al tratamiento y como diagnóstico diferencial de entidades que cursan con sintomatología similar, ya que es una entidad fácil de diagnosticar y de tratar⁵.

TRATAMIENTO:

El tratamiento varía según la bibliografía, pero la mayoría coinciden en la asociación de antibióticos vía oral con penicilina V (25-50 mg/kg/día), amoxicilina (50-60 mg/kg/día)⁶ o Cefuroxima (20 mg/kg/día) y tópica ( Mupirocina o Ácido fusídico), que cubran EBHGA y también Estafilococo aureus, es la mejor opción para evitar recidivas durante 10-20 días dependiendo de la evolución. Se recomienda que mínimamente el tratamiento dure 10 días. La mayoría de los casos descritos mejoran clínicamente a los 3-4 días del inicio del antibiótico y en muchos de los casos mejoran únicamente con tratamiento tópico⁴.

Cabe destacar un estudio randomizado donde compara la eficacia de la Cefuroxima frente a la Penicilina siendo esta primera más efectiva, por lo que para muchos autores es primera opción de tratamiento¹⁰.

Además, la guía ABE de pediatría también indica que la Cefuroxima es el único tratamiento alternativo siendo más eficaz en la desaparición de la clínica y la erradicación del EBHGA que la penicilina, sin estudios sobre si disminuiría el número de recurrencias. Al ser de espectro más amplio y distintos fracasos terapéuticos descritos sería segunda opción en dichos casos⁴.

Se describen recurrencias hasta en un 30% de los casos, sobre todo en casos tratados únicamente con tratamiento tópico¹ y cuando el diagnóstico y el tratamiento son tardíos⁴. Además, es frecuente la diseminación intrafamiliar, en ocasiones a partir de un estado de portador crónico que puede requerir de erradicación con Cefuroxima oral durante 7-10 día¹.

CONCLUSIONES

Como conclusión, en aquellos pacientes que presentan eritema, edema y/o prurito perianal se ha de descartar la posibilidad de tener dermatitis perianal estreptocócica. La prueba rápida de detección de antígeno estreptocócico es un método rápido y fiable para su diagnóstico disponible en la mayoría de las consultas de atención primaria que permite, junto a las características clínicas de estas lesiones, un diagnóstico y un tratamiento precoz acertado, evitando tratamientos inadecuados y la persistencia de los síntomas.

El tratamiento antibiótico de elección son antibióticos vía tópica y asociación en ocasiones con antibióticos vía oral como la penicilina o la cefuroxima vía oral, además de medidas higiénicas adecuadas.

La dermatitis perianal estreptocócica es una enfermedad infrecuente y una enfermedad infradiagnosticada en nuestro medio, por ello con esta revisión monográfica pretendo aumentar el índice de sospecha en el diagnóstico diferencial de enfermedades que cursen con sintomatología similar para un diagnóstico y tratamiento precoces y así obtener un mayor beneficio para el paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Martínez Blanco J, Míguez Martín L, Valverde Pérez N. Dermatitis perianal estreptocócica: estudio clínico-epidemiológico de 95 episodios. Rev Pediatr Aten Primaria. 2020;22:131-8.
2. Renato Gualtieri1,2 & Gabriel Bronz1,2 & Mario G. Bianchetti1,2 & Sebastiano A. G. Lava3 & Elena Giuliano1,2 & Gregorio P. Milani1,4,5 & Luca M. M. Jermini1. Perianal streptococcal disease in childhood: systematic literature review. European Journal of Pediatrics (2021) 180:1867–1874.
3. Echevarría Fernández M, López-Menchero Oliva JC, Marañón Pardillo R, Míguez Navarro E, Sánchez Sánchez C, Vázquez López P. Aislamiento de estreptococo betahemolítico del grupo A en niños con dermatitis perianal. An Pediatr (Barc). 2006;64(2):153-7.
4. Martínez Blanco J, Míguez Martín L, Valverde Pérez N. Dermatitis perianal (v.1.1/2020). Guía- ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección de tratamiento antimicrobiano empírico.
5. García-Osés I, Martínez de Zabarte Fernández JM, Puig García C, Arnal Alonso JM. Pensando en la dermatitis perianal. Rev Pediatr Aten Primaria. 2015;17:51-5.
6. Marta Torres-Narbonaa, María del Carmen Morillas Escobar y Loreto Mariscal de Gante Sánchez. Dermatitis perianal y test de diagnóstico rápido. Aten primaria. 2019; 51 (6): 380-381.
7. Duldulao PM, Ortega AE, Delgadillo X. Mycotic and Bacterial Infections. Clin Colon Rectal Surg. 2019 Sep;32(5):333-339.
8. M. Echeverría Fernández, F. González Martínez, R. Marañón Pardillo. Factores epidemiológicos implicados en la enfermedad perianal estreptocócica. Anales de pediatría. 2009; Vol 70(5) : 510-511.
9. R. Cohen, C. Levy, S. Bonacorsi, A. Wollner, M. Koskas, C. Jung, et al. Diagnostic accuracy of clinical symptoms and rapid diagnostic test in group A streptococcal perianal infections in children. Clin Infect Dis, 60 (2015), pp. 267-270.
10. Meury SN, Erb T, Schaad UB, Heininger U.Ramdomized, comparative efficacy trial of oral penicillin versus cefuroxime for perianal streptococcal dermatitis in children. J Pediatr. 2008;153: 799-802.

ANEXOS

IMAGEN 1: Eritema perianal de la dermatitis perianal estreptocócica³.