Proceso cuidados de enfermería en la enfermedad de Takayasu.

22 agosto 2022

AUTORES

  1. Claudia Amado Campos. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
  2. Patricia Avellanas Cadenas. Graduada en enfermería. Hospital Sagrado Corazón de Jesús.
  3. María Bareche Rivarés. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
  4. Lorena Alastrué Gayán. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
  5. Nuria López Foncillas. Diplomada en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Sagrado Corazón de Jesús.
  6. María Maza Pérez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.

 

RESUMEN
La arteritis de Takayasu (ATK) es una vasculitis granulomatosa que afecta de forma predominante al cayado aórtico y a sus ramas principales. En algunos casos también se ven afectadas las arterias pulmonares, femorales, renales, mesentéricas y vertebrales. Se trata de una enfermedad autoinmune sistémica1.

En este artículo se ha desarrollado un plan de cuidados plan de cuidados de enfermería proceso cuidados de enfermería en la enfermedad de Takayasu, se han desarrollado las necesidades básicas según el modelo de Virginia Henderson y los diagnósticos de enfermería NANDA, NOC, NIC.

 

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, diagnóstico enfermero, enfermedad de Takayasu.

 

ABSTRACT

Takayasu’s arteritis (TKA) is a granulomatous vasculitis that predominantly affects the aortic arch and its main branches. In some cases, the pulmonary, femoral, renal, mesenteric, and vertebral arteries are also affected. It is a systemic autoimmune disease1.

In this article, a care plan has been developed nursing care process nursing care in Takayasu’s disease, the basic needs have been developed according to the Virginia Henderson model and the NANDA, NOC, NIC nursing diagnoses.

 

KEYWORDS

NANDA, NIC, NOC, nursing diagnosis, keep, Takayasu disease.

 

INTRODUCCIÓN

La arteritis de Takayasu (ATK) es una vasculitis granulomatosa que afecta de forma predominante al cayado aórtico y a sus ramas principales. En algunos casos también se ven afectadas las arterias pulmonares, femorales, renales, mesentéricas y vertebrales. Se trata de una enfermedad autoinmune sistémica1.

La enfermedad de Takayasu, al igual que el lupus, afecta habitualmente a mujeres (90%) y su debut clínico en el 80% de los casos ocurre entre la 2ª y 3ª década de la vida. Su evolución tiene 2 fases. En primer lugar, se produce un compromiso inflamatorio sistémico que ocurre antes de la pérdida o disminución de los pulsos (fase pre-isquémica), y la segunda, que depende de las consecuencias clínicas de la obliteración arterial de los órganos afectados (fase isquémica)1.

El diagnóstico definitivo se confirma mediante el estudio histopatológico del segmento arterial comprometido. Sin embargo, ante la dificultad técnica en obtener una muestra de tejido adecuada de una arteria afectada, incluso durante la cirugía reconstructiva, Ishikawa ha propuesto una serie de criterios clínicos para plantear el diagnóstico de la enfermedad1,2:

  1. Criterio obligatorio:
    • Edad de comienzo < 40 años.
  2. Criterios mayores:
    • Compromiso de porción media de arteria subclavia izquierda.
    • Compromiso de porción media de arteria subclavia derecha.
  3. Criterios menores:
    • VHS elevada.
    • Carotidinia.
    • Hipertensión arterial.
    • Insuficiencia o anuloectasia aórtica.
    • Lesión de arteria pulmonar.
    • Compromiso carótida común izquierda en su porción media.
    • Lesión distal del tronco braquiocefálico.
    • Compromiso de aorta torácica descendente.
    • Compromiso de aorta abdominal.

Angiográficamente la lesión arterial tiene características típicas que permiten diferenciarla de otras patologías vasculares: la estenosis es de tipo tubular y larga, originándose en la aorta o a pocos milímetros del origen de la arteria comprometida2.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO

El paciente acude el día 28 de junio de 2022 a las 7:56 horas al hospital San Jorge (Huesca) por cuadro de sensación de opresión en brazo izquierdo que aparece estando en reposo en la cama. No tiene cortejo vegetativo, dolor precordial, disnea acompañante ni clínica de angor previo1.

El paciente refiere que en episodios similares anteriores se le realizó TAC de coronarias encontrando alguna lesión en las mismas que no sabe definir. También refiere haber presentado molestia precordial que describe como frío, por lo que se inicia tratamiento con nitratos1,2.

En la sala de triaje se hace una valoración inicial breve. El paciente cuenta cómo un dolor repentino en el brazo izquierdo le ha despertado y obligado a levantarse de la cama. Tras toma de constantes vitales: tensión arterial 159/77, frecuencia cardiaca 67p.p.m, temperatura 36ºC, saturación de oxígeno 99% y realizar las preguntas protocolizadas del programa de triaje, se le tría con el motivo de consulta dolor torácico inespecífico y se le da un nivel de prioridad III (tiempo máximo de espera 30 minutos).

Tras la evaluación se elaborarán diagnósticos adaptados a sus necesidades y se procederá a un seguimiento del paciente durante su estancia en Urgencias.

Tiene historia clínica en el hospital, aunque la enfermedad de Takayasu que padece está siendo tratada conjuntamente en Barcelona y el hospital Puerta de Hierro en Majadahonda (Madrid).

EXPLORACIÓN FÍSICA INICIAL:

  • Peso: 72 kg
  • Talla: 178 cm
  • IMC: 22,72 kg/m2 (normopeso)
  • Tensión arterial: 159/77 MmHg
  • Temperatura: 36ºC
  • Frecuencia cardiaca: 67 p.p.m
  • Frecuencia respiratoria: 19 r.p.m
  • Sat. O2: 99%
  • Estado de la piel: bueno, sin úlceras ni heridas y bien hidratada
  • Estado de mucosas: hidratadas
  • Glucosa: 102 mg/dl
  • Glasgow: 15
  • Miembros inferiores sin edema
  • Exploración abdominal: abdomen voluminoso no doloroso a la palpación. No se aprecian hernias inguinales. Se ausculta el peristaltismo con sonidos metálicos.
  • Electrocardiograma: sin cambios con y sin dolor tras tratamiento de urgencia.
  • TAC: lesión en arterias coronarias y estenosis en la aorta.
  • El paciente no tiene riesgo de padecer úlceras por presión. Norton 0.

VALORACIÓN EDUCATIVA Y EMOCIONAL:

El paciente espera recuperarse siguiendo todas las indicaciones médicas aportadas durante su estancia hospitalaria (en Urgencias) y posterior recuperación en su domicilio habitual.

Tiene una buena y cercana red de apoyo familiar.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Infarto agudo de miocardio por parte materna.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Dislipemia, HTA vasculorrenal, enfermedad de Takayasu con afectación de arterias pulmonares y renales, trayecto fistuloso de ramo auricular hacia circulación pulmonar.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO HABITUAL:

  • Nitroplast 10 (de 9 a 21 horas).
  • Adiro 100.
  • Masdil 120.
  • Atorvastatina 40.

TRATAMIENTO PAUTADO:

Durante la hospitalización en Urgencias

– Parche Nitroderm 10

– Analgésico antiinflamatorio Paracetamol, Vial 100 mL (1gr) IV lento.

– Fluidoterapia: suero fisiológico 500 mL para mantenimiento de vía periférica.

Al alta:

– Si dolor: ibuprofeno oral.

– Medicación habitual.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

  • Necesidad de Oxigenación:

El paciente presenta una frecuencia respiratoria de 19 rpm con una saturación de oxígeno capilar de 99%. No presenta signos de acúmulo de secreciones, ni tos. Fue fumador.

  • Necesidad de Nutrición e Hidratación:

A la observación presenta normopeso. En su domicilio lleva una dieta basal y bebe un litro de agua al día. No alergias alimenticias.

No tiene problemas de deglución ni ha presentado regurgitación, pirosis, náuseas o vómitos recientemente. Tampoco presenta problemas dentales ni lesiones en la zona bucal. No es portador de prótesis dental.

En Urgencias comienza con sueroterapia. Según evoluciona favorablemente, tolera dieta basal en comida.

  • Necesidad de Eliminación:

El paciente presenta unos hábitos intestinales normales y autonomía para realizarlos.

Al alta, presenta una micción normal y las heces tienen color y consistencia normales sin diarreas ni estreñimiento. La expulsión de gases se realiza sin molestias.

  • Necesidad de Moverse y Mantener la Postura:

El paciente permanece encamado durante toda su estancia en Urgencias como consecuencia de la monitorización continua. En su vida diaria es capaz de moverse por sí solo, aunque con gran fatiga ante pequeños esfuerzos debido a su enfermedad.

  • Necesidad de Descanso y Sueño:

El paciente refiere que duerme bien. Ocasionalmente se despierta por la noche para ir al servicio. Cuando se levanta tiene sensación de descanso. No utiliza medicación para dormir.

  • Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

El paciente presenta buen aspecto personal, es autónomo a la entrada del hospital.

  • Necesidad de Termorregulación:

El paciente presenta buena adaptación a la temperatura ambiental. No presenta fiebre.

  • Necesidad de Higiene y Protección de la piel:

Durante su estancia en Urgencias necesita cuidados de higiene por la encamación obligada.

Tiene una buena hidratación de piel, sin presencia de escamas, grietas o ulceraciones y buen aspecto de uñas. Buena hidratación de mucosas.

  • Necesidad de Evitar los peligros:

El paciente está alerta, orientado en tiempo y espacio y no tiene pérdidas de memoria. Vive con su mujer. Mantiene una actitud activa.

  • Necesidad de Comunicarse:

Tiene un buen entorno de relaciones sociales y familiares, pero le cuesta mostrar sus sentimientos y temores. Se esfuerza mucho en entender su enfermedad y el proceso que esta conlleva.

  • Necesidad de Vivir según sus creencias y valores:

Se le ve en paz con sus creencias y valores y quiere recuperarse bien para poder realizar sus proyectos vitales.

Está casado y tiene una hija independizada.

  • Necesidad de Trabajar y Realizarse:

El paciente está prejubilado. Trabajaba como profesor de Educación Infantil.

Nunca ha tenido problemas para realizar las actividades de la vida diaria y realizar su propio autocuidado. Actualmente se alimenta, se mueve, se viste y se arregla con algo de dificultad debido a la fatiga.

  • Necesidad de Jugar y Participar en actividades recreativas:

Le gusta ver documentales y leer diariamente el periódico y novelas. También le gusta pasar muchos fines de semana junto con su familia en un pueblecito de montaña.

  • Necesidad de Aprendizaje:

El paciente se interesa por su estado, los cuidados necesarios y todo lo que tiene que ver con el proceso de su enfermedad.

Tiene la necesidad de aprender cosas nuevas y cambiar algunos hábitos cotidianos para mejorar su calidad de vida.

 

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

En función de la valoración de enfermería se identificaron los diagnósticos NANDA, y para cada diagnóstico enfermero se propusieron resultados e intervenciones enfermeras con las taxonomías NOC y NIC3-6.

DX NANDA: 00004 Riesgo de infección: riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

Relacionado con (R/C) venoclisis.

NOC – 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

  • Indicadores:

110122 Palidez.

110221 Eritema.

110105 Pigmentación anormal.

NIC – 6540 Control de infecciones.

  • Actividades:

Instruir al personal de enfermería de las técnicas correctas de lavado de manos

Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones nosocomiales.

 

DX NANDA: 00024 Perfusión tisular periférica ineficaz: disminución de la circulación sanguínea periférica que puede comprometer la salud.

Relacionado con (R/C) alteración de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y disminución de la concentración de hemoglobina en sangre.

Manifestado por (M/P) anemia.

NOC – 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

  • Indicadores:

110122 Palidez.

110221 Eritema.

110105 Pigmentación anormal.

NIC – 6680 Monitorización de los signos vitales.

  • Actividades:

Controlar la presión sanguínea, pulso y respiraciones antes, durante y después de la actividad, si procede.

Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia respiratoria.

Controlar periódicamente la oximetría del pulso.

 

DX NANDA: 00092 Intolerancia a la actividad: falta de energía fisiológica o psicológica suficiente para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.

R/C debilidad generalizada, malestar y dolor.

M/P expresión de fatiga y debilidad.

NOC – 0001 Resistencia.

0202 Equilibrio.

  • Indicadores:

000101 Realización de la rutina habitual.

000107 Patrón alimentario.

000112 Recuperación de la energía con el descanso.

NIC – 0200 Fomento del ejercicio.

  • Actividades:

Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.

Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado a su salud.

NIC – 0221 Terapia de ejercicios: deambulación.

  • Actividades:

Animar al paciente a realizar ejercicio aeróbico, según tolerancia.

Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario.

Fomentar una deambulación independiente.

Animal al paciente a que esté levantado por su propia voluntad.

NIC – 0180 Manejo de la energía.

  • Actividades:

Emplear técnicas de ahorro de energía (sentarse en vez de estar de pie, etc.).

Recomendar comidas en pequeñas cantidades, nutritivas y ricas en proteínas.

 

DX NANDA: 00093 Fatiga: sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo mental y físico a nivel habitual.

R/C ansiedad y malestar físico.

M/P falta de energía y expresión de cansancio.

NOC – 0005 Tolerancia a la actividad.

0002 Conservación de la energía.

  • Indicadores:

000512 Fuerza.

000513 Realización de las actividades de la vida diaria (AVD).

000204 Utiliza técnicas de conservación de la energía.

NIC – 5330 Control del humor.

  • Actividades:

Evaluar el humor sobre un patrón estándar regular, como progreso del tratamiento.

Determinar si el paciente presenta signos de riesgos para la seguridad de sí mismo y de los demás.

 

DX NANDA: 00126 Conocimientos deficientes sobre su régimen terapéutico, proceso de la enfermedad: carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con la enfermedad.

R/C poca familiaridad con los recursos para obtener la información.

M/P verbalización del problema.

NOC – 1813 Conocimiento: régimen terapéutico.

  • Indicadores:

181305 Descripción de la dieta prescrita.

181308 Descripción de la medicación prescrita.

181309 Descripción de los procedimientos prescritos.

NIC – 2380 Manejo de medicación.

  • Actividades:

Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica.

Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse.

Observar si se producen efectos adversos.

NIC – 5614 Enseñanza: dieta prescrita.

  • Actividades:

Evaluar el nivel de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita.

Explicar el propósito de la dieta.

Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas.

NIC – 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad.

  • Actividades:

Explicar la fisiopatología de la enfermedad, signos y síntomas y posibles complicaciones.

Proporcionar información a la familia acerca de los procesos de la paciente.

NIC – 7370 Planificación del alta.

  • Actividades:

Determinar las capacidades del paciente para el alta.

Colaborar con el médico, paciente/familiar/ser querido y demás miembros del equipo sanitario en la planificación de la continuidad de los cuidados.

Establecer continuidad de cuidados al siguiente nivel asistencial de cuidados.

 

DX NANDA: 00132 Dolor agudo: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de seis meses.

R/C agentes lesivos.

M/P informe verbal y conducta expresiva (irritabilidad y suspiros).

NOC – 2102 Nivel del dolor.

  • Indicadores:

210201 Dolor referido.

210208 Inquietud.

210219 Foco limitado.

210206 Expresiones faciales de dolor.

NIC – 1400 Manejo del dolor.

  • Actividades:

Realizar una valoración exhaustiva del dolor.

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.

Disminuir o eliminar los factores que precipitan o aumentan el dolor.

Seleccionar y desarrollar medidas que faciliten el alivio del dolor.

Enseñar métodos farmacológicos de alivio del dolor.

 

DX NANDA: 00146 Ansiedad: vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica; sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.

R/C cambio en el estado de salud y entorno.

M/P miedo a consecuencias inespecíficas, nerviosismo, expresión de preocupaciones, desconcierto e incertidumbre.

NOC – 1402 Autocontrol de la ansiedad.

  • Indicadores:

140202 Elimina precursores de la ansiedad.

140210 Mantiene el desempeño del rol.

140211 Conserva las relaciones sociales.

NIC – 5820 Disminución de la ansiedad.

7310 Cuidados de enfermería al ingreso.

1850 Mejorar el sueño.

5270 Apoyo emocional.

  • Actividades:

Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.

Escuchar con atención.

Crear un ambiente que facilite la confianza.

Comentar la experiencia personal con el paciente.

Remitir a los servicios de apoyo si precisa.

 

COMPLICACIONES POSIBLES

– Parada cardiorrespiratoria.

– Astenia.

– Anorexia.

– Dolor.

– Tromboembolismo pulmonar (TEP).

– Insuficiencia renal.

NIC:

– 6650 Vigilancia: recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.

– 1400 Manejo del dolor: alivio o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

– 1020 Etapas en la dieta: instruir las necesarias restricciones de la dieta con la consiguiente progresión de la misma según su tolerancia.

REQUERIMIENTOS TERAPÉUTICOS:

NIC:

– 4200 Terapia intravenosa: administración y control de líquidos y fármacos por vía intravenosa.

– 2300 Administración de medicación: preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

– 4238 Flebotomía (muestra de sangre venosa): extracción de una muestra sanguínea venosa de una vena sin canalizar.

 

EVALUACIÓN7,8

Diagnósticos resueltos:

  • Conocimientos deficientes.
  • Dolor agudo.
  • Riesgo de infección.

Diagnósticos mejorados pero no resueltos:

  • Perfusión tisular periférica ineficaz.
  • Ansiedad.
  • Fatiga.

Diagnósticos no resueltos:

  • Intolerancia a la actividad.

Durante su corta estancia hospitalaria, el paciente ha evolucionado favorablemente y los resultados obtenidos tras realizar el plan de cuidados propuesto han sido los esperados.

El paciente acude al servicio de urgencias por la complicación de su enfermedad. Tras pasar por la sala de triaje con un motivo de consulta de dolor torácico sin especificar, se le cataloga como problemas cardiacos. Se asigna un box. Aquí se le hace una valoración médica inicial y se pauta un tratamiento urgente.

Enfermería le realiza un electrocardiograma, nueva toma de constantes y una venopunción para canalizar vía periférica y hacer analítica sanguínea completa para controlar las enzimas cardiacas. El resultado de la analítica indica troponina inicial negativa. A continuación, se le realiza una radiografía con resultados normales.

El tratamiento pautado consiste en un parche de nitroglicerina, suero fisiológico 500 mL de mantenimiento y un paracetamol intravenoso. El paciente refiere disminución del dolor y palpitaciones pocos minutos después.

A lo largo de la mañana se ingresa al paciente en la sala de observación para poder monitorizarlo. Como tiene una buena saturación sanguínea no precisa gafas nasales.

A las seis horas se le saca otra analítica en la que vuelve a indicar troponina negativa, por lo que se decide hacer una prueba de esfuerzo y tras ella empezar tolerancia de alimentos. Tolera una dieta basal.

Tras unas horas más en observación recibe el alta médica.

Durante todo su ingreso recibe las visitas de varios médicos de Urgencias, residentes, la cardióloga y varias enfermeras y auxiliares.

Es un hombre tranquilo que recibe de muy buen grado todo tipo de información acerca de su estado de salud. Hablamos con él y su acompañante (su hija). Tienen un trato muy agradable.

En comparación con otros planes de cuidados estandarizados del paciente con una enfermedad cardiaca propuestos por profesionales de enfermería de diversos hospitales españoles, este plan de cuidados coincide con todos ellos en que el paciente presenta riesgo de infección. Estos planes incluyen otros diagnósticos que no se han encontrado alterados en este paciente, ya que la valoración del plan de cuidados propuesto ha sido individualizada y específica para una situación concreta y no estandarizada.

 

CONCLUSIÓN

El impacto emocional que supone, tanto en el enfermo como en su familia, padecer este tipo de enfermedad sin cura es asolador. El paciente se enfrenta a un giro drástico de su vida por las alteraciones que deriva el tratamiento en su nutrición, sexualidad, hábitos deportivos y demás estilos de vida que llevaba hasta el momento.

Los cuidados aplicados al paciente permitieron conseguir los objetivos marcados en el proceso enfermero individualizado, en casi todos los casos.

A la salida del hospital, el paciente colabora en todos sus cuidados. No hay signos de infección y el patrón alimentario tiende a la normalidad. Acepta y comprende el cambio que supone el tratamiento de la enfermedad cardiaca en su vida diaria.

Tras un proceso traumático, que produce un deterioro físico y psicológico, la enfermería tiene la función de poner en marcha el proceso enfermero, proporcionando al paciente los cuidados necesarios para mejorar su vida. Es fundamental en la asistencia que el personal de enfermería esté formado en conocimientos y destrezas para realizar los cuidados necesarios y para cubrir el apoyo emocional del paciente y la familia. De la misma manera la enfermería tiene un papel fundamental en materia de educación para entrenar al paciente y familiares en todo lo que crea conveniente. Para ello, todo el personal sanitario debe hacer hincapié en la educación sanitaria y transmitir las buenas prácticas de salud.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Vega-Cornejo G, Meza-Beltrán J. Takayasu’s arteritis: A diagnosis to suspect. Reumatol Clin. 2014 Dec 15. English, Spanish. PubMed.
  2. Sato T, Kunimatsu J, Maeda J, Kanehisa E, Watanabe R, Yoshizawa A. Diagnosis of late-onset takayasu arteritis for elderly adults using fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography. J Am Geriatr Soc. 2014 Dec; 62(12): 2463-4.
  3. Johnson M., Bulechek G., Butcher H., McCloskey Dochterman J., Maas M., Moorhead S., Swanson E. “Interrelaciones Nanda, Nic y Noc. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones”. Editorial Elsevier Mosby.
  4. Morread S, Johnson M, Maas M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 3ª edición. Ed. Mosby-Elsevier. 2004.
  5. McCloskey, J.C. Bulechek, G.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 4ª Ed. Mosby-Elsevier. Madrid. 2004.
  6. Carpenito, L.J. Planes de cuidados y documentación en enfermería. Diagnósticos de enfermería y problemas asociados. Madrid. 1994.
  7. Alfaro, R. Aplicación del proceso de Enfermería. Guía práctica. 3 Ed. Mosby. Madrid.1996.
  8. Alfaro, R. Aplicación del Proceso Enfermero. Guía paso a paso. 4 Ed. Springer-Verlang Ibérica. Barcelona. 1999.

 

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