Proceso de atención de enfermería a paciente con enfermedad tromboembólica venosa: trombosis venosa profunda (TVP).

AUTORES

1. José Antonio Martínez Avezuela. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza (España).
2. Susana Palomar Marco. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza (España).
3. Julia Bescós Uribe. Enfermera en el Hospital General Universitario San Jorge de Huesca (España).
4. Carlota Bueno Arrizabalaga. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud de Jaca (España).
5. Isabel Calvo Alcaine. Enfermera en el Hospital General Universitario San Jorge de Huesca (España).

 

RESUMEN

Paciente de 69 años con Edema en EII y dolor agudo que es diagnosticado con trombosis venosa profunda (TVP) e ingresado en planta para su tratamiento y seguimiento.

Debido a la falta de una causa concreta (accidente, fractura, golpe, problemas hematológicos), pero sí una gran cantidad de factores predisponentes, como son la vida sedentaria, obesidad o ex-tabaquismo, se elabora un plan de cuidados de Enfermería, teniendo en cuenta la valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson, así como, la escala Norton. Como resultado se detectan diagnósticos enfermeros y se proponen unos objetivos que precisan de la intervención del personal de Enfermería para su resolución y cumplimiento adecuados.

 

PALABRAS CLAVE

Trombosis, obesidad, sedentarismo, insuficiencia venosa, ejercicio físico.

 

ABSTRACT

A 69-year-old patient with edema in left leg and acute pain who was diagnosed with deep vein thrombosis (DVT) and admitted to the ward for treatment and follow-up.

Due to the lack of a specific cause (accident, fracture, blow, hematological problems), but a large number of predisposing factors, such as sedentary life, obesity or ex-smoking, a nursing care plan is developed, taking into account the assessment according to the 14 needs of Virginia Henderson, as well as the Norton scale. As a result, nursing diagnoses are detected, and objectives are proposed that require the intervention of the nursing staff for their adequate resolution and compliance.

 

KEY WORDS

Thrombosis, obesity, sedentary, venous insufficiency, physical exercise.

 

INTRODUCCIÓN

La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), referida tanto a la trombosis venosa profunda (TVP) como a la tromboembolia pulmonar (TEP), constituyen una patología con importante morbimortalidad a nivel mundial, siendo la tercera enfermedad cardiovascular más frecuente después del infarto agudo de miocardio y el ictus. Es difícil conocer la epidemiología de la ETEV, ya que en ocasiones los pacientes pueden permanecer asintomáticos o su diagnóstico puede ser un hallazgo incidental¹.

La enfermedad trombótico venosa se produce por la formación de un trombo en el interior de las venas. Este trombo está formado principalmente por fibrina y glóbulos rojos sobre los que se depositan pasivamente las plaquetas, a diferencia de la trombosis arterial que está compuesto por agregados de plaquetas. Aunque la trombosis venosa se puede producir en cualquier vaso del organismo, el sistema afectado con mayor frecuencia es el profundo de las extremidades inferiores, seguido por las venas pélvicas².
El 50 a 80 % de los casos de TVP son asintomáticos y en aproximadamente el 50 % de los pacientes con TVP proximal coexisten trombosis pulmonares asintomáticas. Esto podría explicar el fallo en el diagnóstico de la enfermedad y probablemente la subutilización de la profilaxis tromboembólica en pacientes hospitalizados. La importancia de la enfermedad tromboembólica radica no solo en su frecuencia, sino también en sus complicaciones agudas y crónicas. Dentro de estas últimas destacan el síndrome postflebítico y la hipertensión pulmonar crónica, situaciones que generan una importante discapacidad y elevados costes para los sistemas de salud³.

Esta patología es un problema sanitario importante y frecuente con una incidencia anual en la población general, de 1-3/1000 habitantes, y hasta 100 veces superior en pacientes hospitalizados⁴.

En ausencia de trombo profilaxis, la incidencia de tromboembolia venosa se concentra entre un 10 y 20 % en pacientes con condiciones médicas y en un 80 % en pacientes con traumas, lesiones espinales y en aquellos que permanecen en unidades de cuidados intensivos⁵.

Es por ello que, la utilización de medidas de profilaxis, tanto farmacológicas como no farmacológicas, ha conseguido disminuir la incidencia de TVP y su utilización es considerada un indicador de calidad⁶.

Virchow postuló que existen tres situaciones que predisponen a la ETEV: alteraciones en la pared vascular, cambios en las características del flujo sanguíneo y alteraciones de los factores sanguíneos de la coagulación. Esta triada fisiopatológica sigue vigente. La alteración de alguno de sus componentes o su desequilibrio provoca la aparición de un estado protrombótico.

Los estados trombofílicos pueden ser primarios o adquiridos. Pueden ser propios del sistema de coagulación (trombofilia primaria) o bien pueden ser parte de una enfermedad de otro sistema (trombofilia secundaria), como el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos o el cáncer. Finalmente, ocurren estados trombofílicos agudos (traumatismos, coagulación intravascular diseminada, quimioterapia), o crónicos (asociados con cáncer, aterosclerosis). Actualmente se considera que el tromboembolismo venoso es el resultado de la interacción entre factores de riesgo relacionados con el paciente y factores de riesgo relacionados con el contexto. En función del tipo de población que estudiemos podremos observar unos FR distintos como predisponentes a una TVP⁷.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 69 años, que acude al servicio de Urgencias por intenso dolor (EVA estimado de 7/10) en pierna derecha de unos 7 días de evolución y que no cesa con calmantes orales habituales (dice haber tomado Paracetamol 1g y Nolotil intercalado c/4h con escasa mejoría).

Refiere no recordar haberse golpeado la pierna ni tener una caída de importancia, a la observación presenta inflamación de EII especialmente de rodilla para abajo, con enrojecimiento y tumefacción, lo que le impide realizar deambulación con normalidad.

En la entrevista personal nos cuenta que tras la jubilación ha sufrido un aumento de peso en los últimos años, que cada vez su vida es más sedentaria y que pasa largas jornadas en el día, sentado o tumbado sin apenas realizar movimientos. Además, es ex-fumador desde hace 10 años.

En la exploración física se presenta lúcido, buen estado general, normocoloreado, eupneico, ligeramente taquicardico lo que asocia con la situación y encontrarse nervioso, HD estable y afebril. En EII se observa circunferencia de la pierna aumentada frente a contralateral, edematizada, enrojecida, hiperémica, dolorosa a la palpación y a la movilización.

Se decide realizar pruebas complementarias para realización de Diagnóstico, que incluye analítica de sangre completa y prueba de imagen Eco-doppler. Al llegar los resultados se observa una ligera leucocitosis con neutropenia y Dímero-D en 1715. Ecografía doppler confirma Trombosis aguda venosa profunda en Poplítea en extremidad inferior izquierda.

Tras confirmación de diagnóstico de TVP queda ingresada en planta para tratamiento con Bemiparina sódica, control del Dolor con analgesia IV, facilitar y fomentar deambulación con medias de compresión fuerte, dieta hipocalórica y en general prevenir y evitar complicaciones potenciales.

 

DATOS PERSONALES:

Alergias: No conocidas hasta la fecha.

Antecedentes clínicos: HTA, Obesidad, SAOS, IQ prótesis de rodilla hace 9 años.

Tratamiento habitual: Micardis 80mg, Artedil 10 mg, CPAP nocturna.

Realizaremos un plan de cuidados de enfermería basado en la detección de alteraciones en los patrones funcionales de Virginia Henderson con el objetivo de detectar y evitar complicaciones reales y potenciales y conseguir su máxima independencia, así como una valoración según la escala Norton.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIGINIA HENDERSON

1. OXIGENACIÓN:

Saturación dentro de la normalidad aunque con tendencia a saturaciones basales bajas, Usa CPAP nocturna. Ex fumador.

2. NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

No alergias alimentarias conocidas. Tiene buen apetito y refiere beber al menos 2L de agua todos los días.

3. ELIMINACIÓN:

Deposiciones irregulares, no lleva una dieta controlada, varias deposiciones al día , normalmente blandas, es autónomo para la eliminación y realiza buenas micciones espontáneas.

4. MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:

Vida sedentaria y aumento de peso, desde que apareció el dolor en EII ha restringido sus movimientos y no camina excepto por su casa, permanece más tiempo sentada y encamada y a veces precisa de ayuda para levantarse y la deambulación.

5. SUEÑO Y DESCANSO:

En general descansa bien, aunque se despierta por la noche debido a la incomodidad que le produce la CPAP, aunque dice estar bien adaptado y acostumbrado.

6. VESTIRSE/DESVESTIRSE:

Precisa ayuda para vestirse debido a la restricción de movimientos tras la inflamación de la pierna. Aunque en general puede hacerlo solo.

7. MANTENER UNA TEMPERATURA CORPORAL ADECUADA:

Afebril, no presenta sudoración excesiva y parece adaptarse bien a los cambios de temperatura.

8. HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

Higiene adecuada, se aplica crema antiinflamatoria desde que se le inflamó la pierna así como crema hidratante debido a la tirantez y sequedad de la piel.

9. EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO:

No precisa de ayuda en este aspecto, paciente consciente y orientado en todo momento.

10. COMUNICARSE:

No hay manifestaciones de dependencia.

11. VALORES Y CREENCIAS:

No expresa nada sobre sus creencias y se muestra amable y educado con el equipo asistencial.

12. TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:

Paciente jubilado hace unos 4 años, se encuentra conforme con su situación actual, aunque refiere que se ha estancado demasiado en su casa en los últimos tiempos y que le gustaría realizar alguna actividad que le mantuviese en forma y más activo.

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Hasta donde sabemos, vive con su familia en el mismo domicilio y lleva una vida sedentaria.

14. APRENDIZAJE:

Comprende su proceso de enfermedad y pregunta dudas al equipo existencial, en general entiende bien los conceptos y se mantiene tranquilo.

Escala Norton: Estado físico mediano, estado mental alerta, actividad alerta, movilidad camina con ayuda, Incontinencia ninguna. Puntuación 17, riesgo bajo.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA. NANDA, NIC Y NOC⁸

(00168) Estilo de vida sedentario relacionado con edad >60 años, obesidad manifestado por movilidad disminuida, falta de actividad.

Definición: Estilo de comportamiento adquirido que se caracteriza por actividades durante las horas activas que requieren la utilización de poca energía.

Características y factores: No realiza ejercicio durante el tiempo libre, Expresa preferencia por una actividad física baja, Pérdida de la condición física, deterioro de la movilidad física, Conocimiento inadecuado de las consecuencias del sedentarismo, Motivación inadecuada para la actividad física.

RESULTADOS (NOC):

(2004) Forma física.

• Indicadores:

(200401) Fuerza muscular.

(200404) Participación en actividades físicas.

(200406) Función cardiovascular.

(200414) Frecuencia cardiaca en reposo.

(1855) Conocimiento de estilo de vida saludable.

• Indicadores:

(185501) Peso personal óptimo.

(185502) Índice de masa corporal óptimo.

(185503) Estrategias para mantener una dieta saludable.

(185507) Raciones recomendadas de verduras.

(185509) Estrategias para limitar la ingestión de sodio.

(185510) Importancia de las raciones de alimentos.

INTERVENCIONES (NIC):

(0200) Fomento del ejercicio.

• Actividades:

– Evaluar las creencias de salud del individuo sobre el ejercicio físico.

– Explorar los obstáculos para el ejercicio.

– Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.

– Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.

– Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.

– Controlar el cumplimiento del programa/actividad de ejercicio por parte del individuo.

– Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo.

(1260) Manejo del peso:

• Actividades:

– Comentar con el individuo la relación entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso.

– Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso Saludable.

– Determinar el peso corporal ideal del individuo.

– Desarrollar con el individuo un método para llevar un registro diario de la ingesta, ejercicio y/o cambios en el peso corporal.

 

(00085) Deterioro de la movilidad física relacionado al trombo en EII manifestado por Edema agudo del miembro inferior izquierdo, dolor e hiperemia.

Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

Características y Factores: Alteración de la marcha, Disminución de la amplitud de movimientos, Expresa malestar, Inestabilidad postural, Índice de masa corporal > percentil 75 apropiado según la edad y el sexo.

RESULTADOS (NOC):

(0200) Ambular.

• Indicadores:

(20004) Camina a paso moderado.

(20011) Camina distancias moderadas (>1 manzana y < 5 manzanas).

(20014) Anda por la habitación.

(20015) Anda por la casa.

(0204) Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

• Indicadores:

(20404) Estado nutricional.

(20411) Fuerza muscular.

(20412) Tono muscular.

(20418) Trombosis venosa.

(20424) Estasis venosa.

INTERVENCIONES (NIC):

(4066) Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.

• Actividades:

– Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica. (pulsos pedios, edemas, color …).

– Evaluar los edemas y pulsos periféricos.

– Observar el grado de molestias o dolor.

– Enseñar al paciente la importancia de la terapia compresiva.

– Aplicar modalidades de terapia compresiva (vendajes de larga/corta extensión), según conveniencia

– Animar al paciente a realizar ejercicios pasivos o activos de rango de movimiento, en especial de las extremidades inferiores, mientras esté encamado.

– Administrar antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes, según sea conveniente.

– Mantener una hidratación adecuada.

(2380) Manejo de la medicación.

• Actividades:

– Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.

– Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, según corresponda.

– Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

– Vigilar los niveles séricos (electrolitos, protrombina…) si procede.

– Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.

– Enseñar al paciente el método de administración de los medicamentos según corresponda.

(0221) Terapia de ejercicios: Ambulación.

• Actividades:

– Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.

– Ayudar al paciente en la deambulación, si es necesario.

– Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.

– Animar al paciente a que esté <<levantado según le apetezca>>, si es apropiado.

 

(00232) Obesidad relacionado con actividad sedentaria y edad >60 años manifestado por aumento de peso y problemas relacionados.

Definición: Problema en el cual un individuo acumula un nivel excesivo de grasa para su edad y sexo, que excede los niveles de sobrepeso.

Características y Factores: Adulto; índice de masa corporal >30 kg/m2 , Patrones anormales de conducta alimentaria, La actividad física diaria media es inferior a la recomendada según el sexo y edad, Comportamiento sedentario durante >2h al día, Gasto energético inferior al consumo energético basado en una valoración estándar.

RESULTADOS (NOC):

(1627) Conducta de pérdida de peso.

• Indicadores:

(162701) Obtiene información de un profesional sanitario sobre estrategias para perder peso.

(162703)Se compromete con un plan para comer de forma saludable.

(162706) Establece una rutina de ejercicio.

(162707) El gasto calórico supera la ingesta calórica.

(162714) Evita la ingesta de alimentos y líquidos muy calóricos.

(162722) Controla el peso corporal.

(1622) Conducta de cumplimiento: dieta prescrita.

• Indicadores:

(162202) Selecciona alimentos y líquidos compatibles con la dieta prescrita.

(162208) Sigue las recomendaciones para tomar alimentos y líquidos entre las comidas.

(162210) Sigue las recomendaciones sobre el número de comidas al día.

(162214) Sigue las recomendaciones para organizar la dieta.

INTERVENCIONES (NIC):

(1280) Ayuda para disminuir el peso.

• Actividades:

– Determinar con el paciente la cantidad de pérdida de peso deseada.

– Utilizar los términos <<peso>> o <<exceso>> en lugar de obesidad, gordura, exceso de grasa.

– Pesar al paciente semanalmente.

– Representar en una gráfica el progreso para llegar a la meta final y colocarla en un sitio estratégico.

-Ayudar a ajustar las dietas al estilo de vida y nivel de actividad.

– Administrar fármacos para perder peso, según prescripción.

– Desarrollar un plan de comidas diarias con una dieta bien equilibrada, con pocas calorías y grasas, según corresponda.

(5614) Enseñanza: dieta prescrita.

• Actividades:

– Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca de la dieta prescrita.

– Indicar al paciente el nombre propio de la dieta prescrita.

– Explicar el propósito del seguimiento de la dieta para la salud general.

– Informar al paciente sobre los alimentos permitidos y los prohibidos.

– Ayudar al paciente a incluir las preferencias de alimentos en la dieta prescrita.

– Instruir al paciente sobre cómo leer las etiquetas y elegir los alimentos adecuados.

– Instruir al paciente sobre la forma de planificar las comidas adecuadas.

– Proporcionar los planes de comidas por escrito, según corresponda.

 

CONCLUSIONES

El paciente continúa ingresado en planta en la unidad correspondiente de su Hospital de referencia.
Se ha implementado un régimen terapéutico basado en la prescripción de antiagregantes, principalmente la Bemiparina sódica, y la implementación de una dieta para conseguir un mejor estado nutricional del paciente así como intentar la bajada progresiva de peso que ayude a la deambulación del paciente y un mejor estado general que contribuya a la eliminación y prevención de trombos venosos. También se ha animado al paciente a deambular por habitación y aledaños con una media de compresión fuerte.

En estos momentos se aprecia un comienzo de mejoría, con una desinflamación del edema en la extremidad afectada así como disminución muy notable en el nivel de dolor del paciente.
Todos estos cambios, la información prestada por el equipo sanitario sobre su estado de salud y cómo prevenirlo y la implementación de una dieta saludable unida a un plan de ejercicio físico no solo pretenden la mejoría actual del paciente, sino un aumento de la calidad de vida una vez sea dado de alta, así como la prevención de futuras ETEV, y otras enfermedades asociadas al sedentarismo y la obesidad.

 

BIBLIOGRAFÍA

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