Proceso de atención de enfermería a paciente con fractura de húmero.

18 mayo 2022

AUTORES

  1. Carla Gracia Gabete. Graduada en Enfermería en la Universidad San Jorge (España).
  2. Mireia Sanz Gómez. Graduada en Enfermería en la Universidad Sant Joan de Déu de Barcelona (España).
  3. David Mata Charle. Graduado en Enfermería en la Universidad de Granada (España).
  4. Lidia Aranda Calonge. Diplomada en Enfermería en la Escuela Universitaria de Enfermería de Cordiales (España).
  5. Marta Gordillo González. Diplomada en Enfermería en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza (España).
  6. Belén Pérez Moreno. Diplomada en Enfermería en la Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. (España).

 

RESUMEN

Paciente de 87 años consciente, orientado y colaborador que acude a urgencias en ambulancia de soporte vital básico por caída aparatosa en casa tras salir de la ducha. Se aprecia impotencia funcional, hematoma y deformidad de húmero izquierdo. Acusa dolor en resto del cuerpo sin rasguños o heridas abiertas. En la entrevista afirma que no ha perdido el conocimiento ni el control de esfínteres en ningún momento hasta que ha acudido el transporte sanitario a atenderle. Sin alergias conocidas hasta la fecha. Todas las vacunas en regla incluyendo las tres vacunas de Covid19 y la vacuna de la gripe.

 

PALABRAS CLAVE

Artroscopia, cuidados de enfermería, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

Conscious, oriented and cooperative 87-year-old patient who went to the emergency room in an ambulance for basic life support due to a spectacular fall at home after getting out of the shower. He shows functional impotence, hematoma and deformity of the left humerus. He has pain in the rest of the body without scratches or open wounds. In the interview he states that he has not lost consciousness or sphincter control at any time until the medical transport has come to attend to him. No known allergies to date. All vaccinations in order including the three Covid19 vaccines and the flu vaccine.

 

KEY WORDS

Arthroscopy, nursing care, NANDA, NIC, NOC.

 

INTRODUCCIÓN

El húmero es el hueso con mayor longitud del brazo. Sirve de conexión entre la articulación del hombro y la del codo. En él se insertan varios músculos como son el bíceps braquial, el tríceps y el deltoides1. La fractura de este hueso es muy recurrente entre los ancianos y los jóvenes1, 2. Existen diversos tipos de fractura de húmero: distales, de diáfisis humeral y de húmero proximal; siendo estas últimas las de mayor prevalencia con un 75% de los casos de fractura de húmero3. La causa principal de la fractura de húmero es el traumatismo aunque existen algunos factores de riesgo como es la osteoporosis en las personas ancianas y las mujeres en edad menopaúsica3. Los síntomas incluyen impotencia funcional, crepitación con los segmentos de la fractura, hematoma que suele aparecer a las 48 horas, deformidad de la muñeca según donde se encuentre la fractura y dolor1. El diagnóstico se lleva a cabo mediante radiografía y a veces es necesario un TAC del miembro superior2. El tratamiento incluye analgesia para el control del dolor, antinflamatorios, reducción de la fractura, la inmovilización mediante un cabestrillo y la posterior rehabilitación si ha sido necesaria la cirugía2.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 87 años que acude al servicio de urgencias por caída traumática al salir de la ducha, se observa deformidad, impotencia funcional y dolor en el húmero izquierdo. El paciente explica que en ningún momento ha perdido el conocimiento ni ha perdido control de esfínteres, que no sabe cómo se ha caído, que es la primera vez que le ocurre que nunca antes se había caído y que previamente no había sentido inestabilidad ni mareos. Narra que ha apretado el botón de teleasistencia pidiendo ayuda ya que no se podía levantar y estaba sintiendo mucho miedo. Tampoco refiere estar bajo los efectos de alcohol ni de ninguna medicación. Desde el servicio de urgencias avisó a su esposa para que acudiera al hospital. En el box de urgencias se evidencia dolor 10/10 en escala EVA, múltiples hematomas en el resto del cuerpo pero ninguna herida abierta ni laceraciones.

Datos personales:

Alergias: no conocidas hasta la fecha.

Datos clínicos: IQ de cataratas en 2020 de ambos ojos, covid19 en septiembre 2021, hemorroides, esguince de tobillo grado I en 2015, cólico biliar no complicado en 2010. SOH negativa. Exfumador de diez cigarrillos al día hasta 2021.

Medicación actual: augmentine 1g iv preoperatorio: a las 14 horas. Paracetamol 1g iv y extraer hemocultivos si hay fiebre. Tramadol 100mg/2ml iv cada 8 horas: 8-16-24 horas. Metoclopramida 10mg/2ml cada 8 horas: 8-16-24 horas. Metamizol 1g iv cada 8 horas: 4-12-20 horas. Petidina 50 mg/ml si precisa. Omeprazol 40 mg cada 24 horas: 9 horas. Suero glucosalino 2000ml/24 horas. En el triaje se toman constantes vitales: 170/86 mmhg, 60 lpm, 32 rpm, 97% O2 basal, 36.3ºC axilar. Se pesa y talla al paciente de 165 cm y 70 kg, IMC 29 kg/m2. Además se realiza escala Barthel obteniendo una puntuación >20 puntos (dependiente total) y escala Norton, 12 puntos (riesgo medio). Glasgow 15, refiere dolor en extremidad superior izquierda. Se pasa a box de traumatología y se avisa a traumatólogo de guardia.

Se canaliza vía venosa periférica en antebrazo derecho nº18 para comenzar con fluidoterapia. Se administra tramadol asociado a metoclopramida que no termina de calmar el dolor por lo que se administra petidina de rescate.

En el box de traumatología de urgencias se realiza analítica sanguínea, PCR (negativa), ECG (ritmo sinusal) radiografía de húmero y Tac de miembro superior. En el TAC se confirma rotura distal del húmero izquierdo sin más roturas adyacentes.

Tras los resultados obtenidos con las pruebas diagnósticas se habla tanto con el paciente como con su familiar y se explica que el mejor tratamiento para reducir la fractura por sus características es la intervención quirúrgica. Se firmaron consentimientos informados y se extraen pruebas cruzadas para reservar dos concentrados de hematíes en el banco de sangre por si hiciera falta tras la intervención. El paciente llega a la unidad acompañado de su esposa con dolor 10/10 según escala EVA, tras amplísima analgesia convencional con petidina y tramadol asociado a metoclopramida. Se recuerda que solo puede permanecer un acompañante en la habitación y cuando vaya a bajar a quirófano podrá también estar acompañada de su hijo en la sala de espera. Se toman constantes vitales, frecuencia cardiaca algo elevada por el miedo que presenta y por el dolor de la fractura sin reducir. Se comienza la dieta absoluta, profilaxis con augmentine 1 gramo una hora antes de bajar a quirófano y se inicia fluidoterapia hasta las 15 horas que bajará a quirófano de traumatología. A la llegada a planta el paciente se muestra consciente, orientado en las tres esferas y colaborador. Expresa su miedo antes de bajar a quirófano, comenta que hace muchos años se operó de una hernia y de cataratas, que era joven y ahora se ve mayor, también se echa a llorar porque tendrá que pedir ayuda tanto a su mujer como a sus hijos tras la intervención. Al cabo de unos minutos hablando con él y su esposa se tranquiliza, se le ha explicado todos los procedimientos que le iban a realizar desde que saliera por la habitación de la planta. También ha resuelto varias dudas que tenía sobre la anestesia de tal manera que se ha sentido muy cómodo. Al volver de la intervención quirúrgica, el dolor que presentaba ha cedido considerablemente con la analgesia pautada. Solo ha necesitado un rescate de petidina. También se revisó los apósitos que llevaba estaban limpios y se abrió el drenaje con un total 50cc de contenido sanguinolento. Se ha evaluado su dolor con la escala EVA siendo en casi todos momento 6/10. A las 8 horas tras la intervención empezó tolerancia a dieta oral con sorbos de agua, para la cena se solicitó dieta blanda bien tolerada. Al día siguiente de la intervención tolero una dieta basal y se retiró la fluidoterapia así como el drenaje que portaba. A la mañana siguiente de la intervención se procedió a realizar la cura de la herida quirúrgica con un lavado suero fisiológico, clorhexidina alcohólica y apósito de gasa. Sin signos de infección. Se explica tanto al paciente como a la esposa el procedimiento.

A los tres días de ingreso se procede a darle el alta tanto médica como el informe de continuidad de cuidados donde se recuerda cuáles son los signos de infección y de alarma para acudir a urgencias, la fecha comprendida entre 10-14 días desde la intervención quirúrgica y que deberá hacerlo en su enfermera del centro de salud, reposo relativo para evitar que la herida se abra y una mala cicatrización, y la citación para la revisión con el traumatólogo en consultas externas.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de oxigenación. No se aprecia ninguna alteración. A pesar de que el paciente refería falta de aire, su saturación nunca bajo de 97% basal.

2. Necesidad de nutrición e hidratación. Durante el ingreso necesitó ayuda parcial de su esposa para comer debido al cabestrillo que portaba. Se recuerda la importancia de la ingesta hídrica para retirar la fluidoterapia que lleva. Una vez hemos visto su buena tolerancia a la vía oral se han retirado los sueros de mantenimiento que portaba.

3. Necesidad de eliminación. El paciente es capaz por sí mismo de realizar micción en la botella durante su reposo absoluto y de ir al servicio una vez intervenido quirúrgicamente.

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada. Necesito ayuda los primeros días de ingreso para girarse debido al cabestrillo y el dolor. Tras el control del dolor se procedió a la movilización temprana para evitar complicaciones secundarias a la intervención.

5. Necesidad de descanso y sueño. La primera noche de ingreso requirió la toma de orfidal 1 mg vía sublingual, tenía insomnio y ansiedad al no estar en su casa y pensar en el futuro.

6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas. Precisa de ayuda total para vestirse debido a la fractura que presenta.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal. En ningún momento realizó fiebre aunque si noto frío en la extremidad fracturada.

8. Necesidad de higiene y protección de la piel. Preciso ayuda total durante los dos primeros días de ingreso, después ya fue capaz de realizarse el aseo solo. En la piel perilesional se protegió con cutimed con el fin de protegerla y crear una película protectora. En la herida por la intervención quirúrgica se realizó cura cada 24 horas y siempre y cuando estuviera el apósito de gasa sucio o despegado.

Los días que estuvo encamado se aplicó ácidos grasos hiperoxigenados en zonas de presión y se pusieron taloneras evitando así la aparición de úlceras por presión.

9. Necesidad de evitar los peligros del entorno. Se suben las barandillas durante las noches para evitar el riesgo de caídas.

10. Necesidad de comunicarse. El paciente se comunicó desde el primer momento con total normalidad con el personal de la planta expresando sus dudas y temores.

11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias. No se observan alteraciones.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado. El paciente está jubilado pero va todas las mañanas a pasear durante una hora y por las tardes cuida de sus nietos y expresa que eso le hace sentirse vivo. Ahora tras la intervención está algo decaído al sentirse impedido.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas. Todos los fines de semana quedan tanto su esposa como él con unos matrimonios y hacen excursiones a diferentes pueblos.

14. Necesidad de aprendizaje. Desde el primer día de cura se enseña e instruye al paciente y a la cuidadora principal, en este caso su esposa, como curar la herida y los signos de alarma.

 

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS. NANDA, NOC Y NIC3-5

Dolor agudo (00132): Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada r/c una lesión tisular real m/p informe verbal del dolor.

Objetivos NOC:

– Control del dolor (1605): acciones personales para controlar el dolor.

– Nivel del dolor (2102): intensidad del dolor referido o manifestado.

Intervenciones NIC:

– Manejo del dolor (1400): Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

– Administración de analgésicos (2210).

– Manejo de la medicación (2380): Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre disposición.

Actividades:

– Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor severo.

– Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

– Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).

– Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

 

Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad m/p herida.

Objetivos NOC:

– Curación de la herida por primera intención (1102).

Intervenciones NIC:

– Vigilancia de la piel (3590): recogida y análisis de datos del paciente con pronóstico de mantener la integridad de la piel y las membranas mucosas.

– Cuidado de las heridas (3660): Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de estas. Actividades:

-Elevar la parte afectada. Fomentar la realización de ejercicios activos de margen de movimientos.

– Inspeccionar el estado del sitio de incisión.

– Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.

– Vigilar el color de la piel y comprobar la temperatura de la piel.

– Inspeccionar la herida cada vez que se realiza un cambio de vendaje, evitar presionar la herida y enseñar al paciente o familia a realizar la cura de la herida.

 

00148 Temor: respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro r/c la intervención quirúrgica m/p cambio en la respuesta fisiológica.

Objetivos NOC:

– Busca información para reducir el miedo (140403).

– Planea estrategias para superar las situaciones temibles (140405).

– Mantiene las relaciones sociales (140411).

– Mantiene el control de su vida (140413).

Intervenciones NIC:

– Disminución de la ansiedad (5820): minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.

– Musicoterapia (400): utilización de la música para ayudar a conseguir un cambio específico de conductas, sentimientos o fisiológicos.

– Cuidados de enfermería al ingreso (7310): facilitar el ingreso del paciente en un centro sanitario.

 

0004 Riesgo de infección. Aumento de ser invadido por microorganismos patógenos r/c procedimientos invasivos.

Objetivos NOC:

– Conocimiento: manejo de la enfermedad aguda (1844).

– Severidad de la infección (0703).

– Control del riesgo (1902). Acciones para eliminar o disminuir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables.

Intervenciones NIC:

– Control de infecciones (6540). Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

– Identificación de riesgos (6610). Análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de riesgos para la salud y asignación de prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un individuo o grupo de personas.

– Monitorización de los signos vitales (6680). Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

– Vigilancia de la piel (3590). Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.

Actividades:

– Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.

– Cambiar el apósito de las vías así como su vendaje si están sucias o deterioradas.

– Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.

– Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado.

– Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados del paciente.

– Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.

– Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v.

– Utilizar un sondaje vesical intermitente para reducir la incidencia de infección de la vejiga.

– Fomentar una ingesta nutricional adecuada.

– Animar a la ingesta de líquidos, preferiblemente agua.

– Enseñar al paciente a evitar infecciones y ver sus síntomas posibles.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Gómez-Mont Landerreche JG, Gil-Orbezo F, Morales-Domínguez H, Flores-Carrillo A, Levy-Holden G, Capuano-Tripp P. Fracturas de húmero proximal: valoración clínica y resultado funcional en pacientes con osteonecrosis de la cabeza humeral. Acta ortop. mex [Internet]. 2015 Abr [citado 14 Abr 14 2022]; 29(2):88-96. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2306-41022015000200005&lng=es Escarpanter Buliés JC. Tratamiento de las fracturas diafisarias del húmero con fijación externa ósea monolateral. Rev Cubana Ortop Traumatol [Internet]. 2013 Jun [citado 14 Abr 2022]; 27(1):33-43. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-215X2013000100004&lng=es
  2. Roca Ruiz LJ, González López MC. Valoración de la densidad de masa ósea en la indicación quirúrgica. Nueva herramienta. Rev Osteoporos Metab Miner [Internet]. 2020 Mar [citado 14 Abr 2022]; 12(1):32-33. Disponible en: https://dx.doi.org/10.4321/s1889-836×2020000100006
  3. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros; definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio de 2019.
  4. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
  5. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.

 

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