AUTORES
- Gema Bermúdez Moreno. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Máster Oficial en Gerontología Social. Longevidad, Salud, Calidad por la Universidad de Jaén. Máster en Farmacoterapia para Enfermería Universidad de Valencia.
- Eliana Barrientos Jaramillo. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Máster en Salud Pública por la Universidad de Zaragoza.
- Hernando Antonio Guarín Duque. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza. Máster en Salud Pública por la Universidad de Zaragoza.
- Bárbara Hernández Artal. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza.
- Beatriz Pablo Navarro. Enfermera en Hospital Materno Infantil Miguel Servet Zaragoza. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza.
- Sara Andrés Rueda. Enfermera en el Centro de Salud Parque Goya Zaragoza. Máster en iniciación a la investigación en ciencias de la enfermería por la Universidad de Zaragoza.
RESUMEN
La insuficiencia cardíaca representa un gran problema de salud pública en el mundo, ya sea por su creciente prevalencia, como por el costo que implica el tratamiento adecuado de los pacientes que la padecen. Esta afectación es un complejo problema que se origina de un desorden estructural o funcional y deteriora la capacidad de llenado o expulsión ventricular de la sangre. Se caracteriza a su vez, por la presencia de síntomas cardinales, como la disnea, fatiga y retención de líquido. Las principales causas de la insuficiencia cardíaca son la enfermedad isquémica, la cardiopatía hipertensiva, las cardiomiopatías dilatadas y las valvulopatías. En las etapas iniciales, la función cardíaca puede ser normal en reposo, pero no aumenta adecuadamente con el ejercicio; en estadios avanzados se vuelve anormal también en reposo.
El presente caso clínico tiene como finalidad aplicar el proceso de atención de enfermería en un paciente de 59 años, con diagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva descompensada, el cual se realizó a través de la revisión de la Historia Clínica del paciente y utilización de las herramientas diagnosticas de NANDA, junto con las intervenciones (NIC), y resultados (NOC).
PALABRAS CLAVE
Insuficiencia cardiaca, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT
Heart failure is a great public health problem in the world, either by its increasing prevalence, or the cost for a proper treatment. Heart Failure is a complex problem resulting from a structural or functional disorder that impairs the ventricular filling and ejection of blood ability. It is also characterized by the presence of cardinal symptoms such as dyspnea, fatigue and fluid retention. The main causes of heart failure are ischemic heart disease, hypertensive heart disease, dilated cardiomyopathy and valvular heart disease. In the initial stages, cardiac function at rest may be regular but it does not properly increase with exercise; in advanced stages it becomes abnormal even at rest.
The purpose of the present clinical case is to apply the nursing care process in a 59-year-old patient with a diagnosis of decompensated congestive heart failure, which was carried out through the review of the patient’s clinical history and use of the NANDA diagnostic tools, along with interventions (NIC), and outcomes (NOC).
KEY WORDS
Heart failure, NANDA, NIC, NOC.
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome crónico y progresivo asociado a reingresos hospitalarios, baja calidad de vida y riesgo de mortalidad temprana. Representa un gran problema de salud pública en el mundo, ya sea por su creciente prevalencia, como por el costo que implica el tratamiento adecuado de los pacientes que la padecen.1,2
Se trata de una enfermedad sistémica, definida como una disfunción cardíaca que provoca un suministro de sangre insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas de los tejidos, en condiciones de retorno venoso pulmonar normal o solo después de altas presiones de llenado1,3 lo que condiciona la retención extracelular de fluidos, a nivel pulmonar, hepático, gastrointestinal y periférico.3-5
El enfermo de insuficiencia cardiaca aguda presenta las siguientes características:
- Síntomas: falta de aire en reposo o con el ejercicio, fatiga, cansancio, anorexia, edema maleolar.2-5
- Signos: Taquicardia, taquipnea, estertores pulmonares, derrame pleural, elevación de la presión venosa yugular, edema periférico, hepatomegalia.
- Evidencia objetiva de anomalía funcional o estructural del corazón en reposo: Cardiomegalia, tercer sonido, soplos cardiacos, anomalías electrocardiográficas, concentraciones elevadas de péptidos natriuréticos.3
La insuficiencia cardíaca aguda puede dividirse en tres entidades clínicas:
- Descompensación de la insuficiencia cardíaca crónica con función contráctil preservada o deprimida (70% de las hospitalizaciones).
- De nueva presentación, cuando es el primer evento en un enfermo sin disfunción cardíaca conocida (insuficiencia cardíaca en el infarto agudo de miocardio, por incremento súbito de la presión intraventricular en un corazón con distensibilidad disminuida). (25% de las hospitalizaciones).
- Insuficiencia cardíaca avanzada, con severa disfunción sistólica, refractaria a tratamiento (5% de las hospitalizaciones).3-6
Las causas más comunes de la IC son:
- La enfermedad de la arteria coronaria (EAC), es un estrechamiento o bloqueo de los pequeños vasos sanguíneos que suministran sangre y oxígeno al corazón, lo que debilita al miocardio.
- La hipertensión mal controlada que produce rigidez o debilitamiento del miocardio.3,4
Otros problemas del corazón que pueden causar insuficiencia cardíaca son la cardiopatía congénita, infarto agudo de miocardio, valvulopatías, infecciones miocárdicas y arritmias.3,4,6
Otras posibles causas de origen no cardiaco son:
- Fármacos (betabloqueantes, antagonistas del calcio, antiarrítmicos, citotóxicos)
- Tóxicos (alcohol, cocaína, elementos traza (mercurio, cobalto, arsénico)
- Endocrinas ( diabetes mellitus(3) , hipo e hipertiroidismo3,4,síndrome de cushing, insuficiencia adrenal, crecimiento hormonal excesivo, feocromocitoma)
- Nutricionales: déficit de tiamina, selenio, carnitina. Obesidad y caquexia.3
- Infiltrativas: amiloidosis, sarcoidosis, hemorcormatosis3,4, enfermedad del tejido conectivo.
- Otras: enfermedad de Chagas, infección por VIH, insuficiencia renal terminal.3
Diagnóstico:
El diagnóstico de la IC se fundamenta en signos y síntomas (disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, estertores crepitantes pulmonares, tercer ruido, edema, ingurgitación yugular, taquicardia).3,6
• El llenado venoso sistémico se evalúa observando las venas yugulares internas de preferencia, cuando éstas no son valorables se pueden usar las yugulares externas.
• El aumento de la presión de llenado ventricular izquierdo se evalúa por la presencia de estertores crepitantes audibles en campos pulmonares.
• Se debe realizar auscultación cardíaca para determinar la presencia de galope ventricular (tercer ruido); la presencia de soplos valvulares son importantes para orientar el diagnóstico etiológico, principalmente en el contexto del infarto agudo del miocardio (complicaciones mecánicas).
• Valorar datos de hipoperfusión sistémica: calidad e intensidad de los pulsos periféricos, llenado capilar, estado neurológico, volumen urinario y temperatura.6
Los métodos de diagnóstico como electrocardiograma, radiografía de tórax, marcadores serológicos y ecocardiográficos sólo ayudan para complementar el diagnóstico.2-4,6
Tratamiento:
El tratamiento de la IC contempla varias vertientes:
-Tratamiento farmacológico: El tratamiento de la IC clásicamente ha estado dirigido a disminuir la presión venosa central con diuréticos, reducir la poscarga con vasodilatadores periféricos y aumentar la contractilidad cardíaca con agentes inotrópicos.
-Tratamiento no farmacológico Las medidas terapéuticas no farmacológicas constituyen un pilar básico en el tratamiento de la IC. Los dos aspectos esenciales son el autocuidado del paciente y la adherencia al tratamiento; en ambos casos la herramienta básica para conseguirlos la proporciona la educación sanitaria. El autocuidado debe contemplar los siguientes aspectos:
- Acciones destinadas a mantener la estabilidad física.
- Evitar comportamientos que pudieran empeorar la enfermedad.
- Favorecer el conocimiento e identificación precoz de síntomas o signos de deterioro o descompensación.
-Rehabilitación cardíaca: Los programas de rehabilitación cardíaca constan de una fase inicial de aprendizaje de 2 a 6 meses de duración, y una posterior de ejercicio físico, generalmente no supervisado, durante el resto de la vida.
-Terapia de resincronización cardíaca: Se basa en el implante de un marcapasos tricameral, con o sin cardiodesfibrilador, con la finalidad de programar un intervalo aurículo-ventricular óptimo para cada paciente con el que se logre resincronizar a los ventrículos mediante su estimulación programada.
-Dispositivos de asistencia circulatoria: diseñados para suplir la función de uno o ambos ventrículos en diversas situaciones clínicas, desde pacientes con disfunción biventricular irreversible en riesgo de muerte inminente y candidatos a trasplante cardíaco, hasta aquellos con angioplastia de tronco coronario izquierdo no protegido con baja fracción de eyección. Son capaces de generar flujo circulatorio para sustituir parcial o totalmente la función del corazón y pueden proporcionar apoyo hemodinámico al ventrículo izquierdo, al derecho o a ambos.
-Tratamiento quirúrgico. Dependiendo de la causa, los enfermos con grave compromiso de la función ventricular pueden beneficiarse con diferentes estrategias quirúrgicas, como la cirugía valvular, el implante de marcapasos y desfibriladores automáticos, reconstrucción del ventrículo izquierdo, revascularización miocárdica y trasplante cardíaco, entre otras.2-3
El papel de la enfermería en la insuficiencia cardíaca se centra significativamente en la terapéutica, intervenciones educativas y de autocuidado.
El Proceso de Enfermería, es una herramienta clave en la práctica clínica que determina el establecimiento del diagnóstico de enfermería, orientando la elección de las intervenciones más adecuadas, con el fin de obtener los resultados esperados para cada individuo en el contexto de la atención de la salud. Permite la sistematización de la atención enfermería, siendo una actividad de responsabilidad exclusiva de enfermeras basada en taxonomías validadas internacionalmente para todas las etapas del proceso.
El Proceso de Atención en Enfermería es una práctica basada en la evidencia porque implica capacitación y desarrollo de habilidades en evaluación clínica. Las taxonomías de los Diagnósticos de enfermería favorecen el uso de pensamiento crítico en el proceso enfermero, particularmente en lo que respecta a las características definitorias del diagnóstico, basado en
los signos y síntomas observados y la selección de diagnósticos de enfermería prioritarios.
Una evaluación clínica adecuada puede identificar a los pacientes con síntomas de congestión o hipovolemia con una fiabilidad considerable, así como con débito cardíaco normal o disminuido. Los estudios corroboran que las enfermeras pueden realizar una evaluación clínica confiable de estos pacientes con insuficiencia cardíaca, mejorando resultados clínicos.1
En este caso clínico se enfatiza la importancia del establecimiento de diagnósticos de enfermería en insuficiencia cardíaca descompensada, haciendo una comparación entre las manifestaciones clínicas observadas y el proceso de enfermería.
El presente caso tiene como objetivo identificar, a través del análisis de los síntomas del paciente, diagnósticos de enfermería prioritarios en la insuficiencia cardíaca descompensada y establecer un plan de cuidados que mejore los resultados esperados en el paciente, mediante las intervenciones enfermeras más apropiadas.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 59 años que ingresa en Unidad de Cuidados Intensivos, procedente de urgencias, por insuficiencia cardiaca congestiva descompensada, con miocardiopatía dilatada de probable origen isquémico tóxico.
Antecedentes:
- Artropatía psoriásica en tratamiento con metotrexato hasta hace un mes.
- Úlcera cutánea en región tibial anterior, pendiente de injerto cutáneo en próximos días.
- Síndrome de Cushing.
- Fibrilación auricular crónica.
- Hipertensión arterial.
- Hernia umbilical pendiente de cirugía, no complicada.
- Tratamiento previo: Dezacort 12 mg/vo; Inacid, 1 sup, nocturno; Omeprazol 20 mg/vo; Tegaderm 1 Apósito cada 7 días.
- Alergias: No conocidas.
Test de Pfeiffer: 10 aciertos (función intelectual intacta)
Índice de Barthel: 100 (independiente).
Glasgow: 15/15.
Constantes vitales: P.A: 182/120; F.C de 85 lpm; Tª: 36, 8º; F.R 25 rpm; Sat. O2 87%.
Hipoventilación bibasal a la auscultación, pulsos pedios y distales conservados.
Medicación prescrita al ingreso: Omeprazol vo/24 horas; dezacort 12mg/mañana; AAS 100 vo/24 horas; Seguril iv / 8 horas; Digoxina iv/24 horas; Acovil 2.5 vo/12 horas; Boi-K vo/8 horas; Inacid un supositorio nocturno; Perfusión de nitroglicerina 50 mg en 500 cc de Suero glucosado 5% a 15 ml/Hora.
Cuidados: Constantes horarias; diuresis miccional; ECG diario; Gafas nasales a 2L/min; glucemia/8 horas; CPK y troponina c/ 4 horas. Cabecero incorporado; Cura de úlcera en pierna derecha. Dieta hiposódica
El paciente está consciente y orientado, según hemos podido revisar en la historia presentaba disnea de 20 días de evolución. A su llegada presenta HTA (182/120) con Sat. O2 del 87%, que tras estar en sedestación un rato y con oxígeno en gafas nasales a 2 l/min. sube al 97%. Ortopnea importante llegando a ponerse cianótico.
Visto por intensivista. Canalizamos vía venosa periférica N.º 18 en miembro superior derecho y se cursa analítica completa más gasometría arterial, se realiza electrocardiograma, radiografía de tórax y ecocardiograma.
Se administran 2 ampollas de furosemida de 20 mg, más nebulización con bromuro de ipratropio.
Hallazgos de las exploraciones complementarias:
- Analítica sanguínea (Hematimetría, bioquímica general y enzimas cardiacas: CK y Troponina I). Los parámetros bioquímicos y sanguíneos se encuentran dentro de los valores normales. Respecto a las enzimas cardiacas, se detecta una elevación progresiva de troponina I, indicativa de necrosis miocárdica con CK normal.
- Gasometría arterial: Leve acidosis respiratoria.
- Radiografía de tórax: Cardiomegalia. Derrame pleural bilateral. Patrón congestivo.
- Electrocardiograma: Fibrilación auricular e infradesnivelación del segmento ST en cara lateral.
- Ecocardiograma: Miocardiopatía dilatada tóxica-isquémica, con disfunción sistólica global severa. Fracción de eyección del 25-35%. Hipertensión pulmonar moderada. IM moderada.
El paciente permanece en la Unidad de Cuidados Intensivos, durante cinco días, hasta estabilización hemodinámica y respiratoria, siendo trasladado a hospital de referencia para cateterismo y estudio coronariográfico.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN CATORCE NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1. Respirar. (Necesidad Alterada).
El paciente refiere disnea de reposo progresiva a ortopnea, desde hace un mes. En el momento del ingreso tiene una saturación de oxígeno del 87%, presenta una ortopnea importante con taquipnea de 25 rpm llegando a presentar cianosis. Tras elevar el cabecero de la cama 30º, y administrar oxígeno a 2 l/min. la saturación de oxígeno asciende a un 97%.
El paciente dejó de fumar hace 10 años. No presenta tos, ni expectoración. La auscultación muestra una hipoventilación en ambas bases pulmonares.
2. Beber y comer. (Necesidad no alterada).
El paciente tiene buen apetito, sin dificultades para la masticación y la deglución, no requiere de ayuda para la alimentación. El médico prescribe dieta hiposódica, para el control de su hipertensión.
No presenta náuseas, ni vómitos, según nos comenta, a veces tras realizar comidas fuertes, presenta pirosis, para aliviar la toma de sal de frutas.
El paciente hace una dieta normal y variada, a base de carne, pescado, legumbres, verduras y hortalizas, frutas y lácteos. Refiere que se priva de adicionar sal a las comidas, como consecuencia de su hipertensión. Cocina su esposa.
Toma de 1.5- 2 litros de agua al día, acompañando a las comidas, excepto al medio día, que toma una copa de vino tinto.
La mucosa bucal, así como la lengua presentan un buen estado. Tiene su dentadura natural, bien conservada, sin ausencia de piezas dentales y con tres empastes.
Su peso es de 75 Kg, y su talla de 1.70, con un IMC de 25,95. Refiere no presentar cambios recientes en su peso.
3. Eliminar. (Necesidad no alterada).
Su eliminación intestinal es de una deposición diaria de consistencia normal. No toma laxantes para ayudar a la eliminación. No fístulas, ni hemorroides. Es continente. No refiere padecer de dolor abdominal, ni flatulencia.
Su patrón de eliminación urinaria es normal, con una frecuencia de 4-5 veces al día. No presenta molestias, ni dificultad para orinar. No disuria ni polaquiuria. Es continente y no presenta antecedentes de infecciones urinarias.
Puede ir al lavabo solo; a su ingreso, al requerir reposo, se le proporciona orinal y/o la cuña, para que efectúe su eliminación. La eliminación urinaria está aumentada, debido al tratamiento con diuréticos.
Sin transpiración excesiva.
4. Moverse. (Necesidad alterada).
El paciente llega a la unidad en camilla. Con anterioridad al ingreso se desplazaba sin ayuda. El médico ha pautado reposo en cama, hasta que mejore el episodio, pero tiene la movilidad conservada. Es independiente para las actividades de la vida diaria, aunque presenta deformidad en articulaciones de miembros superiores e inferiores, como consecuencia de su artropatía psoriásica, no utiliza dispositivos de ayuda para la deambulación. Índice de Barthel: 100 (independiente).
Desde hace un mes refiere fatigarse al caminar.
Presenta edemas en miembros inferiores, con signo de fóvea positivo.
La Fuerza en las extremidades está conservada. Al ingreso presenta cefalea y mareos con P.A elevada de 182/120, con una F.C de 85 lpm.
5. Dormir y descansar. (Necesidad Alterada).
El paciente refiere que, en estos últimos días, ha tenido dificultades, para conciliar el sueño y una vez dormido, manifiesta haberse despertado varias veces, puesto que ha sufrido episodios de disnea paroxística nocturna, unido al nerviosismo ante la incertidumbre de su sintomatología. No pide medicación para dormir. Anteriormente al proceso, el paciente no tenía dificultades para conciliar el sueño, y éste era reparador.
6. Vestirse y desnudarse. (Necesidad no alterada).
El paciente es capaz de vestirse/desvestirse por sí mismo. Él mismo elige su ropa, según sus preferencias. En cuanto al mantenimiento de la ropa es realizado por su esposa.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales. (Necesidad no alterada).
La temperatura axilar es de 36,8º, habitualmente es friolero. Según nos comenta, tolera mejor el calor que el frío. No suele padecer episodios acompañados de fiebre y escalofríos.
8. Estar limpio y aseado, y proteger los tegumentos. (Necesidad alterada).
Al ser ingresado el personal auxiliar realiza su aseo en cama, por el reposo que tiene prescrito, aunque él se siente capaz de hacerlo por sí mismo.
En su domicilio, realiza su higiene personal diaria, y se ducha durante todos los días; nos comenta que vive en un piso, y que el cuarto de baño está dotado de una ducha.
Realiza su higiene bucal después de las comidas. Su dentadura está conservada, y en buen estado, con tres empastes.
Tiene una piel hidratada, con ausencia de hematomas, salvo úlcera vascular en la región tibial anterior del MID, la cual cura una vez a la semana en su domicilio, con parches hidrocelulares, Está en seguimiento por cirugía vascular, pendiente de injerto. Durante su ingreso, seguimos realizando la cura, una vez a la semana, con los parches que nos aporta su esposa.
9. Evitar los peligros. (Necesidad alterada).
El paciente no tiene alergias conocidas.
Al ingreso está consciente y orientado, con un Glasgow de 15/15.Presenta cierto grado de ansiedad, ante el desconocimiento de su proceso, causado por la repentina hospitalización.
Refiere que ocasionalmente, presenta dolor en la zona de la úlcera vascular, para aliviarlo, toma paracetamol.
Trae canalizada una vía venosa periférica en miembro superior izquierdo del 18G.Canalizamos otra del mismo calibre en miembro superior derecho, para la administración de medicación.
Tiene como tratamiento domiciliario actual: dezacort 12 mg/día, metotrexato 75 mg/día, omeprazol 20 mg/día, inacid 25 mg/día, paracetamol 1g si dolor, parches hidrocelulares cada 7 días, para cura de úlcera vascular.
El mismo administra su tratamiento y conoce sus indicaciones, la cura de la úlcera vascular, la realiza su esposa, según las indicaciones de la enfermera de familia.
10. Comunicarse con los semejantes. (Necesidad no alterada).
Se expresa correctamente, su lenguaje es adecuado, coherente y fluido. Es capaz de comprender nuestras instrucciones.
No tiene limitaciones visuales, ni auditivas. Sin dificultades para concentrarse y con capacidad lectora conservada.
Expresa sus preocupaciones, y refiere que necesita tener la compañía de su esposa, durante su hospitalización.
Vive con su esposa, no tiene hijos, aunque refiere que le hubiese gustado tenerlos.
11. Actuar según sus propias creencias y valores. (Necesidad no alterada).
El paciente es católico no practicante, no nos manifiesta la necesidad de comunicarse con un sacerdote de su orden católica. Según nos manifiesta no le da demasiada importancia a la religión.
El paciente está bien adaptado al medio de cuidados, manifestando una aceptación de su enfermedad, tratamiento y de la cultura del medio hospitalario.
Es capaz de actuar y tomar las decisiones por sí mismo, manifestando interés por su recuperación y alta temprana.
12. Preocuparse por la propia realización. (Necesidad no alterada).
El paciente tiene estudios secundarios, era empleado en la construcción. Actualmente está jubilado desde hace dos años por incapacidad del 48%, debido a su artropatía psoriásica.
Tiene aceptación de su enfermedad, en la medida que nos manifiesta, que desde que está jubilado tiene más tiempo libre, para disfrutar de las cosas que siempre le han gustado.
Tiene capacidad de iniciativa, confía en sí mismo. Según nos refiere: “Siempre me he considerado una persona muy fuerte”.
13. Distraerse. (Necesidad no alterada).
Al paciente le gusta salir con su mujer a pasear y lee la prensa a diario.
Su distracción preferida es tocar el clarinete, de hecho, acude tres días a la semana, a los ensayos de su agrupación musical. Según nos comenta, tiene deseos de su alta para volver a reanudar dicha actividad.
14. Aprender. (Necesidad alterada).
El paciente está motivado para adquirir conocimientos acerca de su proceso de enfermedad. Según nos manifiesta, tiene un total desconocimiento, de la insuficiencia cardiaca que padece, y él mismo creía que su fatiga era debida al dolor esporádico, que le producía la úlcera vascular que posee, así como al nerviosismo que le producía la necesidad de intervención quirúrgica por su hernia umbilical y el injerto, por lo que a veces se siente abrumado.
La función intelectual está conservada; Test de Pfeiffer (10 aciertos, función intelectual intacta).
Nos manifiesta el deseo de conocer el origen de su enfermedad, así como el tratamiento y cuidados que requiere para su recuperación.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PROBLEMAS DE COLABORACIÓN, AL INGRESO. NANDA7
Dde (diagnóstico de enfermería).
Pdc (problema de colaboración).
00029 Disminución del gasto cardiaco r/c alteración del volumen de eyección y de la frecuencia cardiaca m/p cambios del ECG, fatiga, edema, disnea y ortopnea. (Pdc).
00032 Patrón respiratorio ineficaz r/c hiperventilación y disminución de la energía m/p disnea, ortopnea y frecuencia respiratoria de 25 rpm. (Pdc).
00030 Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio ventilación-perfusión m/p disnea, hipoxia, cianosis y parámetros de gasometría arterial anormales. (Pdc).
00092 Intolerancia a la actividad r/c reposo en cama y desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno m/p informes verbales de fatiga o debilidad y cambios electrocardiográficos indicadores de isquemia. (Dde).
00095 Deterioro del patrón del sueño r/c ansiedad y sensación subjetiva de falta de respiración m/p despertarse varias veces por la noche y verbalización del paciente de dificultades para conciliar el sueño. (Dde).
00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c alteración de la circulación, m/p destrucción de las capas de la piel (úlcera vascular en región tibial anterior del MID). (Pdc).
00004 Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos y aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos. (Dde).
00035 Riesgo de lesión r/c fármacos y alteraciones en los mecanismos compensatorios del organismo. (PdC).
00126 Conocimientos deficientes (proceso de enfermedad y régimen terapéutico) r/c poca familiaridad con los recursos para obtener la información y m/p verbalización del paciente de ignorancia sobre el proceso patológico que ha motivado su ingreso. (Dde).
00146 Ansiedad r/c amenaza de cambio en el estado de salud m/p incertidumbre, preocupación, nerviosismo e insomnio. (Dde).
00132 Dolor agudo r/c úlcera vascular, m/p informe verbal del paciente. (Pdc).
COMPLICACIONES POTENCIALES.
Arritmias.
Edema agudo de pulmón.
Insuficiencia cardiaca grado III-IV.
PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NIC, NOC
Priorizamos los siguientes diagnósticos, puesto que han sido motivo de ingreso del paciente y son los que se van a poder abordar más ampliamente desde el punto de vista de enfermería. Cabe dejar constancia que no por ello, se van a obviar el resto de los diagnósticos, así como las actuaciones pertinentes para mejorar los resultados esperados del proceso de atención de enfermería.
NANDA 00029 Disminución del gasto cardiaco r/c alteración del volumen de eyección y de la frecuencia cardiaca m/p cambios del ECG, fatiga, edema, disnea y ortopnea. (Pdc).7
NOC 0401 Estado circulatorio.
-040101 Presión arterial sistólica.
-040102 Presión arterial diastólica.
-040139 Color de la piel.
Escala: De gravemente comprometido (1) a no comprometido (5).8
NIC 4044 Cuidados cardiacos: agudos.
-Establecer medios inmediatos y continuos para llamar a la enfermera y que el paciente y familia sepan que se les responderá inmediatamente.
-Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca.
-Controlar el estado neurológico.
-Seleccionar la mejor derivación de ECG para la monitorización continua.
-Obtener ECG de 12 derivaciones.
-Extraer muestras de sangre para controlar los niveles de CK y troponina I.
-Realizar radiografía de tórax, si procede.
-Vigilar las tendencias de la presión sanguínea.
-Limitar la ingesta de cafeína, sodio, colesterol, alimentos ricos en grasas y demás.
-Mantener un ambiente inductor del descanso y de la curación.
-Evitar la formación de trombos periféricos (cambios de posición cada 2 horas y administración de anticoagulantes en dosis bajas).
-Administrar medicamentos que eviten la isquemia, si están pautados.
-Controlar la eficacia de la medicación.9
NANDA 00032 Patrón respiratorio ineficaz r/c hiperventilación y disminución de la energía m/p disnea, ortopnea y frecuencia respiratoria de 25rpm. (Pdc).7
NOC 0403 Estado respiratorio: ventilación.
-040313 Disnea de reposo.
-040315 Ortopnea.
Escala: De grave (1) a ninguno(5).8
NIC 3350 Monitorización respiratoria.
– Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
– Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.
-Comprobar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración apneústica, Biot y esquemas atáxicos.
-Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.
– Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
-Establecer esfuerzos de resucitación, si es necesario.9
NANDA 00030 Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio ventilación-perfusión m/p disnea, hipoxia, cianosis y parámetros de gasometría arterial anormales. (Pdc).7
NOC 0402 Estado respiratorio: Intercambio gaseoso.
-040206 Cianosis
-040211 SatO2
Escala: De gravemente comprometido (1) a no comprometido (5).8
NIC 3320 Oxigenoterapia.
– Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
– Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
– Observar si hay signos de hipoventilación y toxicidad inducida por el oxígeno.
– Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar conectado el dispositivo de aporte de oxígeno.
-Controlar la eficacia de la oxigenoterapia, mediante pulsioxímetro.9
NANDA 00092 Intolerancia a la actividad r/c reposo en cama y desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno m/p informes verbales de fatiga o debilidad y cambios electrocardiográficos indicadores de isquemia. (Dde).7
NOC 0005 Tolerancia de la actividad.
-000506 Hallazgos del electrocardiograma.
-000518 Facilidad para realizar las actividades de la vida diaria.
Escala: De gravemente comprometido (1) a no comprometido (5).8
NIC 1800 Ayuda al autocuidado.
-Comprobar la eficacia del paciente para ejercer autocuidados independientes.
-Observar la necesidad del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.
-Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón neutro).
-Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea capaz totalmente de asumir los autocuidados.
-Repetir coherentemente las rutinas sanitarias como medio de establecerlas.
-Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la acción dada.
-Instruir a la familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada.
-Establecer una rutina de actividades de autocuidados.
NIC 0180 Manejo de la energía.
-Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente/ser querido.
-Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional.
-Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, disnea, palidez, frecuencia respiratoria).
-Observar/registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
-Limitar los estímulos ambientales (luz y ruidos) para facilitar la relajación.
-limitar el número de visitas y las interrupciones por parte de las mismas.
-Favorecer el reposo/ limitación de actividades (aumentar el número de periodos de descanso).
-Utilizar ejercicios de movimientos articulares activos, para aliviar la tensión muscular.
-Evitar realizar actividades de cuidados durante los periodos de descanso programados.
-Ayudar en las actividades físicas normales (deambulación, traslados, giros y cuidado personal), si resulta necesario.
-Instruir al paciente/familia a reconocer los signos y síntomas que requieren una disminución de la actividad.
-Ayudar al paciente a comprender los principios de conservación de energía (requisitos para la restricción de actividad o reposos en cama).
-Ayudar al paciente a priorizar las actividades para acomodar los niveles de energía.9
NANDA 00126 Conocimientos deficientes (proceso de enfermedad y régimen terapéutico) r/c poca familiaridad con los recursos para obtener la información y m/p verbalización del paciente de ignorancia sobre el proceso patológico que ha motivado su ingreso. (Dde).7
NOC 1813 Conocimiento: régimen terapéutico.
-181305 Descripción de la dieta prescrita.
-181306 Descripción de la medicación prescrita.
-181302 Descripción de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual.
Escala: De ninguno (1) a extenso (5).
NOC 1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad.
-180302 Descripción del proceso de la enfermedad.
-180306 Descripción de los signos y síntomas.
-180311 Descripción de las precauciones para prevenir complicaciones.
Escala: De ninguno (1) a extenso (5).8
NIC 5658 Enseñanza: proceso de enfermedad.
-Revisar el conocimiento del paciente sobre su estado.
-Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede.
-Describir el proceso de la enfermedad, si procede.
-Proporcionar información a la paciente acerca de la enfermedad, si procede.
-Identificar cambios en el estado físico del paciente.
-Proporcionar información acerca de las medidas de diagnóstico disponibles, según sea adecuado.
-Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de la enfermedad.
-Proporcionar el número de teléfono al que llamar por si surgen complicaciones.
-Instruir al paciente /familia sobre las medidas para prevenir/ minimizar los efectos secundarios de la enfermedad.
NIC 5614 Enseñanza: dieta prescrita.
-Evaluar el nivel de conocimientos actuales del paciente acerca de la dieta prescrita.
-Conocer la actitud del paciente/cuidador acerca de la dieta prescrita y el grado de cumplimiento dietético esperado.
-Explicar el propósito de la dieta.
-Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas.
-Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias y a sustituir ingredientes que se acomoden a la dieta prescrita.
-Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según corresponda.
-Remitir al paciente a un dietista/experto en nutrición, si es necesario.
-Incluir al cuidador principal.
NIC 5616 Enseñanza: medicamentos prescritos.
-Informar al paciente tanto del nombre genérico como del comercial de cada medicamento.
-Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
-Instruir al paciente acerca de la dosis, vía y duración de los efectos de cada medicamento.
-Revisar y reconocer el conocimiento que el paciente tiene de las medicaciones.
-Informar al paciente de las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación.
-Enseñar las precauciones específicas que debe observar al tomar la medicación
(No conducir, o utilizar herramientas eléctricas) si procede.
-Enseñar al paciente a aliviar/prevenir ciertos efectos secundarios.
-enseñarle a almacenar correctamente los medicamentos.
-Recomendar al paciente llevar la documentación del régimen de medicación prescrita.
NIC 4046 Cuidados cardíacos: rehabilitación.
-Comprobar la tolerancia del paciente a la actividad.
-Instruir al paciente y a la familia sobre los fármacos adecuados, tanto los prescritos como los de libre adquisición.
-Instruir al paciente /familia sobre la modificación de los factores de riesgo cardiacos (no fumar, dieta y ejercicio), si procede.
-Instruir al paciente/familia sobre todas las consideraciones especiales correspondientes a las actividades de la vida diaria (aislar actividades y permitir periodos de reposo, si procede).
-Instruir al paciente/familia acerca del seguimiento de los cuidados.
-Instruir al paciente/ familia acerca del acceso a los servicios de urgencia, disponibles en la comunidad.
NIC 7370 Planificación del alta.
-Ayudar al paciente /familiar a preparar el alta.
-Colaborar con el médico, paciente/familiar y demás miembros del equipo sanitario en la planificación de la continuidad de los cuidados.
-Coordinar los esfuerzos de distintos profesionales sanitarios para asegurar un alta oportuna.
-Identificar la comprensión de los conocimientos o habilidades necesarios por parte del paciente y del cuidador principal, para poner en práctica después del alta.
-Identificar lo que el paciente debe aprender para los cuidados posteriores al alta.
-Fomentar los cuidados de sí mismo si procede.
-Establecer el alta con el siguiente nivel de cuidados.
-Buscar el apoyo de un cuidador, si procede.9
EVALUACIÓN
Se realizó una evaluación de los resultados esperados a través de los indicadores propuestos, con una periodicidad diaria.
Al traslado al hospital de referencia se solucionaron los siguientes diagnósticos de enfermería:
00032 Patrón respiratorio ineficaz
00030 Deterioro del intercambio gaseoso.
Persistieron los diagnósticos de:
00029 Disminución del gasto cardiaco
00092 Intolerancia a la actividad
00126 Conocimientos deficientes
A pesar de que los diagnósticos mencionados persistieron, se obtuvo una mejoría evidente en los resultados esperados:
0401 Estado circulatorio, se pasó de 2 (sustancialmente comprometido) a 4(levemente comprometido)
0005 Tolerancia a la actividad se pasó de 1 (gravemente comprometido) a 4 (levemente comprometido)
1813 Conocimiento. Régimen terapéutico de 1(ninguno) a 4 (sustancial)
1803. Conocimiento. Proceso de enfermedad de 1 (ninguno) a 4 (sustancial)
CONCLUSIONES
En este trabajo se pudo identificar la importancia y trascendencia del proceso de enfermería y el impacto en la recuperación de la persona que padece insuficiencia cardíaca. El paciente permaneció hospitalizado en unidad de cuidados intensivos cinco días, hasta estabilidad hemodinámica y respiratoria para su traslado al hospital de referencia, para cateterismo y estudio coronariográfico y consiguió una mejora de los resultados esperados fijados en el plan de cuidados.
Podemos concluir que el papel de la enfermería en el manejo de la insuficiencia cardíaca es fundamental. Tiene como metas reducir los reingresos hospitalarios incluyendo para ello, la realización de actividades que garanticen el seguimiento y la atención oportuna, evaluando los signos y síntomas de la insuficiencia cardiaca y realizando las intervenciones derivadas de los problemas de colaboración y complicaciones potenciales, asociadas a este síndrome.
Pero también con actividades independientes y de responsabilidad exclusiva de enfermería a través de intervenciones educativas estructuradas para favorecer la adherencia a los tratamientos farmacológicos y promover el autocuidado, dirigidas a garantizar no sólo el conocimiento sino el cumplimiento de las recomendaciones.
BIBLIOGRAFÍA
- da Costa Galvão PC, Gomes ET, Figueirêdo TR, da Silva Bezerra SMM. Diagnósticos de enfermagem aplicados a pacientes com insuficiência cardíaca descompensada. Cogitare Enferm. 2016;21(2).
- Pereira-Rodríguez JE, Rincón-González G, Niño-Serrato DR. Insuficiencia cardíaca: Aspectos básicos de una epidemia en aumento. CorSalud. 21 de enero de 2016;8(1):58-70.
- Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol. diciembre de 2008;61(12):1329.e1-1329.e70.
- Insuficiencia cardíaca: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. [citado 23 de marzo de 2021]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000158.htm
- Pérez Calvo JI, Rubio Gracia J, Josa Laorden C, Morales Rull JL. La congestión residual y la intuición clínica en la insuficiencia cardiaca descompensada. Rev Clínica Esp. 1 de agosto de 2019;219(6):327-31.
- Arias Mendoza MA, Rojas Velasco G, Vieyra Herrera G, Lagunas Uriarte OA, Juárez Herrera Ú, Martínez Sánchez CR. Insuficiencia cardíaca aguda e insuficiencia cardíaca descompensada. Arch Cardiol México. marzo de 2007;77:27-33.
- NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. 11ª edición..Elsevier. Barcelona; 2019.
- Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC: Medición de resultados en salud. 6ª edición. Elsevier. Barcelona; 2019.
- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Barcelona; 2019.
