Proceso de atención de enfermería a paciente con quemaduras de segundo y tercer grado en extremidades inferiores con antecedentes de claudicación de miembros inferiores y diabetes mellitus tipo II.

AUTORES

1. José Antonio Martínez Avezuela. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza (España).
2. Susana Palomar Marco. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza (España).
3. Beatriz Cisneros Millán. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza (España).
4. Julia Bescós Uribe. Enfermera en el Hospital General Universitario San Jorge de Huesca (España).
5. Carlota Bueno Arrizabalaga. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud de Jaca (España).
6. Isabel Calvo Alcaine. Enfermera en el Hospital General Universitario San Jorge de Huesca (España).

 

RESUMEN

Paciente de 66 años con quemadura por llama de segundo grado profundo y tercer grado que ingresa en la unidad de grandes quemados para su tratamiento e intervención.

Debido a la complejidad del proceso debido en gran medida a condicionantes de enfermedad previos del paciente, y su evolución tórpida dentro la unidad, se elabora un plan de cuidados de Enfermería, teniendo en cuenta la valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson, así como la escala Norton.
Como resultado se detectan diagnósticos enfermeros y se proponen unos objetivos que precisan de la intervención del personal de Enfermería para su resolución siempre que sea posible.

 

PALABRAS CLAVE

Quemaduras, insuficiencia venosa, infecciones, diabetes mellitus, comunicación.

 

ABSTRACT

66-year-old patient with deep second-degree and third-degree flame burns was admitted to the major burn unit for treatment and surgery.

Due to the complexity of the process, largely due to the patient’s previous disease conditions, and his torpid evolution within the unit, a Nursing care plan is carried out, taking into account Virginia Henderson’s 14 needs assesment, as well as the Norton scale.

As a result, nursing diagnosis are detected and some objectives are proposed that require the intervention of the Nursing staff for their resolution.

 

KEY WORDS

Burns, venous insufficiency, infections, diabetes mellitus, communication.

 

INTRODUCCIÓN

La piel está compuesta por tres capas (epidermis, dermis e hipodermis), se trata del órgano más grande del cuerpo y sus funciones son absolutamente necesarias para la conversación de la homeostasis corporal. La piel es propensa a sufrir daños por diferentes factores, siendo uno de los principales las quemaduras.¹

Las quemaduras siguen siendo unas de las principales causas de lesiones traumáticas en todo el mundo que afectan a personas de todas las edades y condición social (aunque existen diferencias) y representan alrededor de 300.000 defunciones en todo el mundo cada año según la OMS². En España, según el informe epidemiológico 2011-2017 de quemaduras, con datos procedentes de las siete Unidades de Referencia Nacionales de Quemados Críticos existentes en nuestro país, cada año son atendidos una media de 6.500 personas por haber sufrido una quemadura de cualquier tipo. De ellas aproximadamente un 20% requerirán un ingreso hospitalario y un 5% fallecerá por esta causa³.

Los principales factores de riesgo en cuanto a quemaduras y su evolución incluyen el género (más prevalencia en el masculino), la edad (niños y ancianos), el abuso del alcohol, condiciones socioeconómicas de nivel bajo y otras patologías previas como enfermedades dermatológicas o Insuficiencias circulatorias.

En el último medio siglo, una mejor comprensión de los cuidados de las quemaduras ha dado como resultado mejores tasas de supervivencia, estancias hospitalarias más cortas y disminuciones en las tasas de morbi-mortalidad debido al desarrollo de protocolos de reanimación inicial, soporte respiratorio, control de infecciones, nutrición y procesos quirúrgicos tempranos².

Según su etiología podemos clasificar las quemaduras en: Térmicas, Eléctricas, Por Radiación, Por Rozamiento y Químicas.

Clasificaremos las quemaduras según su profundidad y extensión, siendo datos imprescindibles que influirán en el tratamiento y previsión de cuidados del paciente y determinará en gran medida su evolución. La extensión de las lesiones por quemaduras se cuantifica el porcentaje de área quemada con respecto al área de superficie corporal (SCQ) expresada en un tanto por ciento (%SCQ), para medir la extensión podemos usar algunas reglas, como la regla de los nueve (que divide el cuerpo en segmentos que representan alrededor del 9% o múltiplos de ese porcentaje), o la regla del uno (método que se basa en el hecho de que el área del dorso de la mano representa cerca del 1% de la superficie corporal).

Según su profundidad, clasificaremos en primer grado (epidermis, tratamiento síntomas), segundo grado superficial o profundo (epidermis y dermis, curas y cicatrización), tercer grado (grosor total de la piel, reparación quirúrgica e injertos). En algunos casos se incluye incluso un cuarto grado que supondría la afectación de tejido muscular y óseo³.

Son criterios de ingreso en una Unidad de Quemados Críticos:

– Quemaduras de segundo o tercer grado > 20% de superficie total quemada a cualquier edad.

-Quemaduras de segundo o tercer grado > 10% de superficie total quemada en menores de 10 años y mayores de 50.

– Quemaduras químicas y eléctricas.

– Quemaduras en zonas críticas.

– Quemaduras con lesiones asociadas (inhalación de humos, traumatismos, etc.).

-Quemaduras con riesgos asociados (antecedentes clínicos del paciente como diabetes, inmunodepresión, etc.)⁴.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 66 años que acude por quemaduras en extremidades inferiores en su domicilio, según refiere estaba en su casa (vive en el campo) quemando unos rastrojos, cuando le ha alcanzado una llama y ha prendido sus pantalones, se los ha retirado el mismo y ha sido acompañado al centro hospitalario con un amigo. No presenta inhalación de humo ni disnea.

La comunicación es dificultosa ya que, aunque consta que vive en España hace unos 10 años aproximadamente no habla casi nada de Español y se expresa en su idioma natal (Portugués).

A su llegada durante la exploración se observaron quemaduras de 2º grado profundo y 3º grado en ambas EEII por debajo de las rodillas, incluidas plantas de los pies y de aspecto circular en algunos tramos, presentando un 10% aproximado de SCQ.

Mantiene una saturación de oxígeno aceptable (95% basal) y se encuentra con TA elevada (183/76).
No se observan hallazgos analíticos de importancia a excepción de glucemia elevada (383 mg/dl), que implica mal control de su diabetes. Ante las preguntas sobre su estilo de vida y toma de medicación es imposible entender de forma correcta su correcta adherencia al tratamiento.

Se decidió su ingreso en la unidad de quemados, para tratamiento e intervención. Desde el comienzo, la evolución del paciente a pesar de los cuidados especializados fue tórpida. El día del ingreso se realizó desbridamiento mecánico de las quemaduras y desbridamiento enzimático con Nexobrid, para posteriormente poner una cobertura cutánea artificial (Suprathel) para tratar de evitar infecciones y favorecer la cicatrización. Debido a la mala respuesta al tratamiento se realizó una 2º intervención para un mayor desbridamiento quirúrgico de las zonas afectadas, para posterior cobertura con Matriderm e injertos de piel parcial mallados y sin mallar sobre el Matriderm.

La evolución tampoco fue buena y se le realizó una 3º intervención para desbridar nuevas zonas necrosadas y con tejido esfacelar, así como amputación de falange distal del primer dedo de pierna derecha. Y se coloca VAC en ambas piernas. Durante su ingreso hospitalario y la realización de las anteriores intervenciones el estado general del paciente fue empeorando, tras esfuerzos por comunicarnos pudimos saber que no tomaba bien sus medicaciones y que toma abundante alcohol.

Glucemias siempre descontroladas a pesar de control diario e insulinas correctoras en seguimiento por endocrinología. Tendencia a la hipertensión a pesar de medicación pautada y frecuencia cardiaca de +100 ppm todos los días. Picos febriles 2 veces al día, Hemocultivos sin crecimientos aparentes, muestras de herida con E. cloacae en tratamiento con Antibioterapia. Se determina como fiebre sin foco en contexto de heridas abiertas con necrosis, tejidos expuestos y escasa cicatrización.

Además se encuentra con estados confusionales, alternando entre episodios de agitación con actividades incoherentes y episodios de somnolencia y depresión, en tratamiento con Neurolépticos y benzodiacepinas y seguimiento por Neurología y Psiquiatría/Psicosomática.

Otros datos que ayudan a entender el proceso de evolución tórpida del paciente son una desnutrición severa, con niveles bajos de Albúmina e Hiponatremia, relacionada con, pérdida de sustancia en heridas, dificultad para comer en estados somnolientos, imposibilidad para poner una SNG debido a que en estados alterados se arranca, sondas, catéteres y vendajes, y contraindicación de colocación de VVC fiebre continua.

Últimamente se encuentra más orientado en espacio y tiempo y come mejor aunque con ayuda, se le administra una amplia variedad de suplementos alimentarios.

También influye su insuficiencia venosa de miembros inferiores aun no plenamente diagnosticada pero que se objetiva en claudicación de EEII desde hace unos años y en hallazgos de estenosis venosa y calcificaciones en prueba de Angio-Tac.

 

DATOS PERSONALES:

Alergias: No conocidas hasta la fecha.

Antecedentes clínicos: Diabetes Mellitus tipo 2, Dislipemia, HTA, Claudicación miembros inferiores a estudio.

Tratamiento habitual: Icandra 50/100 mg c/12h , Ekistol 100mg c/12h, Jardiance 10 mg c/24h, Adiro 100 mg c/24h, Atozet 10/40 mg c/24h.

Realizaremos un plan de cuidados de enfermería basado en la detección de alteraciones en los patrones funcionales de Virginia Henderson con el objetivo de detectar y evitar complicaciones reales y potenciales y conseguir su máxima independencia, así como una valoración según la escala Norton.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. OXIGENACIÓN:

Saturación dentro de la normalidad aunque con tendencia a saturaciones basales bajas, no precisa oxígeno. Ex fumador.

2. NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

No alergias alimentarias conocidas. No tiene mucho apetito, en episodios de somnolencia o agitación difícil darle comida, en últimas semanas alimentación más correcta, siempre con ayuda y bajo supervisión, no es autónomo para alimentarse y precisa de suplementos alimenticios.

3. ELIMINACIÓN:

Deposiciones de tendencia irregular, normalmente escasas y diarias de aspecto blando. Precisa pañal y ayuda total para el aseo. Aunque realiza micciones espontáneas se observa globo vesical por lo que se decide sondaje para control exhaustivo de balance hídrico.

4. MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:

Restricción en el movimiento de extremidades inferiores, no puede levantarse de la cama. Precisa cambios posturales c/2h.

5. SUEÑO Y DESCANSO:

En estados agitados no descansa y precisa vigilancia. En estados somnolientos duerme toda la noche y sigue somnoliento el resto del día.

6. VESTIRSE/DESVESTIRSE

Precisa ayuda casi total para vestirse debido a la restricción de movimientos por las heridas y por su mal estado general.

7. MANTENER UNA TEMPERATURA CORPORAL ADECUADA:

Picos febriles casi diarios, se quita la ropa y en otras ocasiones necesita mantas para sensación de frío y escalofríos.

8. HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

Se realizan las curas según intervención realizada y pautas médicas, se asea diariamente con dependencia total para el aseo y se protege la piel del encamamiento con cambios de ropa de cama, e hidratación de la piel. Debido a enrojecimiento en zona sacra se coloca apósito hidrocoloide de protección.

9. EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO:

El paciente se encuentra con ambas barandillas subidas. En episodios de agitación intensa precisa de contenciones para evitar que se haga daño a sí mismo, debido a que no es capaz de apretar el botón de aviso el paciente se encuentra cerca del control de enfermería en supervisión continua.

10. COMUNICARSE:

Dificultades para la comunicación por barrera idiomática, solo habla Portugués, intentamos comunicación pausada y mediante símbolos y escalas en aquello que no entendemos. Recibe llamadas de familiares en Portugal de forma esporádica, solo es visitado una vez por familiares durante su estancia.

11. VALORES Y CREENCIAS:

No expresa nada sobre sus creencias y se muestra receloso con el equipo asistencial.

12. TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:

No conocemos su trabajo o dedicación antes del incidente, expresa descontento en muchas situaciones y no tiene ganas de seguir. Cuando su nivel de consciencia es normal y se encuentra orientado expresa ideas negativas y estados depresivos.

13.PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Hasta donde sabemos, vive en el campo con 2 perros y conoce a algún amigo del lugar.

14. APRENDIZAJE:

No entiende bien su proceso de enfermedad y pregunta cosas inconexas a pesar de los intentos del equipo sanitario para explicarle todo y ayudarle en lo que necesite.

Escala Norton: Estado físico regular, estado mental confuso, movilidad disminuida, encamado, Incontinencia urinaria o fecal (SV y pañal). Puntuación  10, riesgo alto, reevaluación diaria.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA. NANDA, NIC Y NOC^5,6,7

(00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c quemadura m/p pérdida de solución de continuidad de la piel.

Definición: Epidermis y / o dermis alterada.

RESULTADOS (NOC).

(1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

• Indicadores:

110111 Perfusión tisular.

110113 Integridad de la piel.

110112 Crecimiento del vello cutáneo.

110123 Necrosis.

(1004) Estado nutricional.

• Indicadores:

100401 Ingesta de nutrientes.

100402 Ingesta de alimentos.

100408 Ingesta de líquidos.

100411 Hidratación.

INTERVENCIONES (NIC).

(3661) Cuidados de las heridas: quemaduras.

• Actividades:

– Controlar el nivel de consciencia en pacientes con quemaduras graves.

– Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal,
exudación, granulación o tejido necrótico, epitelización y signos de infección.

– Utilizar medidas de aislamiento físico para prevenir la infección.

– Realizar el desbridamiento de la herida, según corresponda.

– Proporcionar un control adecuado del dolor con medidas farmacológicas y no farmacológicas.

– Asegurar la ingesta adecuada de nutrientes y líquidos.

– Proporcionar aceptación y soporte emocional durante los cuidados.

(2020) Monitorización de electrólitos:

• Actividades:

– Monitorizar los niveles de albúmina y proteínas totales, si está indicado.

– Observar si hay manifestaciones neurológicas de desequilibrios de electrólitos (alteración del
nivel de consciencia y debilidad).

– Observar si hay signos y síntomas de Hiponatremia: desorientación, náuseas y vómitos,
cambios de personalidad, letargo, fatiga, retraimiento y coma.

– Administrar suplementos prescritos de electrolitos, según corresponda.

– Proporcionar una dieta adecuada al desequilibrio del paciente.

 

(00004) Riesgo de infección r/c lesión extensa de la piel y pérdida de barrera protectora.

Definición: Susceptible a la invasión y multiplicación de organismos patógenos, que pueden comprometer la salud.

RESULTADOS (NOC):

(1106) Curación de las quemaduras.

• Indicadores:

110602 Porcentaje de la zona de la quemadura curada.

110605 Perfusión tisular en la zona de la quemadura.

110606 Dolor.

110607 Infección.

110610 Olor fétido de la herida.

110613 Necrosis tisular.

(0703) Severidad de la infección.

• Indicadores:

070307 Fiebre.

070333 Dolor.

070313 Trastorno cognitivo inexplicado.

070331 Letargia.

070326 Aumento de leucocitos.

INTERVENCIONES (NIC):

(6550) Protección contra las infecciones.

• Actividades:

– Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

– Mantener la asepsia en paciente de riesgo.

– Obtener muestras para cultivo, si es necesario.

– Fomentar una ingesta nutricional suficiente.

– Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad o malestar.

– Proporcionar una habitación privada si es necesario.

(6540) Control de infecciones.

• Actividades:

– Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.

– Aplicar las precauciones de aislamiento designadas que sean apropiadas.

– Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados con el paciente.

– Usar guantes estériles según corresponda.

– Limpiar la piel del paciente con el agente antimicrobiano adecuado.

– Garantizar manipulación aséptica de todas las vías I.V.

– Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.

– Fomentar una ingesta nutricional adecuada.

– Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea necesario.

(1100) Manejo de la nutrición.

• Actividades:

– Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades

nutricionales.

– Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales.

-Administrar medicamentos antes de comer.

– Ayudar al paciente con la apertura de paquetes, a cortar la comida y a comer, si es necesario.

– Enseñar al paciente sobre los requisitos de la dieta en función de su enfermedad.

– Monitorizar las calorías y la ingesta alimentaria.

 

(00051) Deterioro de la comunicación verbal r/c desorientación y barrera idiomática m/p ideas delirantes, confusión y mala comunicación.

Definición: Disminución, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos.

RESULTADOS (NOC).

(0916) Nivel de delirio.

• Indicadores:

091601 Desorientación temporal.

091602 Desorientación espacial.

091605 Deterioro cognitivo.

091610 Dificultad para mantener una conversación.

091612 Verbalización sin sentido.

091613 Alteración del nivel de conciencia.

091616 Agitación.

091621 Delirios.

(0902) Comunicación.

• Indicadores:

090203 Utiliza dibujos e ilustraciones.

090205 Utiliza el lenguaje no verbal.

090206 Reconoce los mensajes recibidos.

090207 Dirige el mensaje de forma apropiada.

090208 Intercambia mensajes con los demás.

INTERVENCIONES (NIC).

(6460) Manejo de la demencia.

• Actividades:

-Identificar el tipo y grado de déficit cognitivo mediante herramientas de evaluación
normalizadas.

– Determinar las expectativas conductuales adecuadas para el estado cognitivo del paciente.

– Evitar frustrar al paciente interrogándolo con preguntas de orientación que no pueden ser
respondidas.

– Identificar y retirar los peligros potenciales del entorno del paciente.

– Preparar la interacción con contacto visual y táctil, según corresponda.

– Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción y hablar despacio.

– Dar una orden simple cada vez.

– Hablar con un tono de voz claro, bajo, cálido y respetuoso.

– Evitar el contacto y la proximidad, si esto es causa de estrés o ansiedad.

(7330) Intermediación cultural.

• Actividades:

– Determinar la naturaleza de las diferencias conceptuales que tienen el paciente y el profesional de enfermería sobre los problemas de salud y el plan de tratamiento.

– Dar al paciente más tiempo del normal para que asimile la información y medite la toma de
decisión.

– Utilizar un lenguaje sencillo evitando tecnicismos.

– Mantenerse relajado y sin prisas en los contactos con el paciente.

– Facilitar la comunicación intercultural (uso de un traductor, materiales/medios bilingües por

escrito, comunicación no verbal precisa; evitar los estereotipos).

– Proporcionar información a los profesionales sanitarios sobre la cultura del paciente.

– Modificar las intervenciones convencionales (p. ej., enseñanza al paciente) de manera culturalmente adecuada.

 

CONCLUSIONES

El paciente continúa ingresado en la unidad de Quemados de su Hospital de Referencia. Gracias a las intervenciones quirúrgicas y cuidados especializados por parte del personal sanitario, la infección de las heridas que aún permanecen abiertas se encuentran controladas, la piel perilesional se mantiene en un estado aceptable, mediante comunicación usando signos y símbolos, así como un lenguaje sencillo conseguimos comunicarnos de forma eficiente con el paciente a pesar de la barrera idiomática, consiguiendo entender en mayor o menor medida su proceso de enfermedad, así como las intervenciones y procedimientos que se le realizan.

También ha mejorado poco a poco su estado cognitivo y de consciencia, durmiendo por las noches y permaneciendo alerta durante el día, pudiendo nutrirse adecuadamente en las horas de comida con la
ayuda del personal del servicio.

Aun así, otras patologías a estudio como una DM muy descompensada y con mala reacción al tratamiento, una desnutrición severa manifestada por pérdida de peso y niveles analíticos alarmantes a pesar una correcta nutrición oral supervisada por el personal y una insuficiencia venosa que afecta a los miembros inferiores también a estudio y valoración en el momento de redactado de este PAE; hacen que el pronóstico del paciente no sea bueno, apoyado por la ausencia de cicatrización de las heridas, cada vez más expuestas, el empeoramiento general de los miembros inferiores e incluso la aparición de zonas necróticas sin curación posible.

Por todo esto la decisión final para evitar una sepsis sistémica en el paciente que pueda conducir a multitud de problemas de gravedad incluyendo fallos orgánicos con capacidad potencial de resultado en fallecimiento del paciente, se decidió realizar una próxima intervención al paciente para amputación de zonas más afectadas e irrecuperables, para intentar conseguir la supervivencia del paciente, con la menor cantidad de secuelas posibles dentro de la situación.

 

BIBLIOGRAFÍA

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