Proceso de atención de enfermería a paciente quemado con síndrome confusional o confusión aguda.

AUTORES

1. José Antonio Martínez Avezuela. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza (España).
2. Susana Palomar Marco. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza (España).
3. Julia Bescós Uribe. Enfermera en el Hospital General Universitario San Jorge de Huesca (España).
4. Carlota Bueno Arrizabalaga. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud de Jaca (España).
5. Isabel Calvo Alcaine. Enfermera en el Hospital General Universitario San Jorge de Huesca (España).

 

RESUMEN

Paciente de 70 años con quemadura por llama de segundo grado profundo y tercer grado que ingresa en la unidad de grandes quemados para su tratamiento e intervención.

Durante su ingreso presenta un cuadro de síndrome confusional, delirium y agitación que complica aún más su proceso de enfermedad por el que fue ingresado. Teniendo que tomar un gran número de medidas para mantener la seguridad del paciente, así como evitar el empeoramiento de sus heridas. Debido a esto, su evolución tórpida y la complejidad del caso creemos necesario y pertinente elaborar un plan de cuidados de Enfermería, teniendo en cuenta la valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson, así como evaluaciones según la escala Norton, Barthel, y escala de confusión CAM-ICU.

Como resultado se detectan diagnósticos enfermeros y se proponen unos objetivos que precisan de la intervención del personal de Enfermería para su resolución.

 

PALABRAS CLAVE

Quemadura, piel, síndrome confusional, delirium, agitación, comunicación.

 

ABSTRACT

A 70-year-old patient with deep second-degree and third-degree flame burns was admitted to the major burns unit for treatment and intervention.

During his admission he presented a confusional syndrome, delirium and agitation that further complicated his disease process for which he was admitted. A large number of measures had to be taken to maintain the patient’s safety, as well as to avoid the worsening of his wounds. Due to the above, his torpid evolution and the complexity of the case, we believed it was necessary and pertinent to elaborate a nursing care plan, taking into account the assessment according to the 14 needs of Virginia Henderson, as well as evaluations according to the Norton scale, Barthel, and the CAM-ICU confusion scale.

As a result, nursing diagnoses are detected and objectives are proposed that require the intervention of nursing personnel for their resolution.

 

KEY WORDS

Burn, skin, confusional syndrome, delirium, agitation, communication.

 

INTRODUCCIÓN

Una quemadura es el resultado de la interacción con la piel de diferentes agentes tanto físicos como químicos (calor, frío, agentes químicos, electricidad o la radiación), que puede ir desde una leve afectación del tegumento superficial hasta la destrucción total de los tejidos implicados. Por tanto, una quemadura en la piel altera en mayor o menor medida las funciones que desempeña normalmente, como son intervenir en el equilibrio hidroelectrolítico, la regulación térmica, aislamiento del medio externo, funciones inmunológicas y servirnos como órgano sensitivo y de relación¹.

Las quemaduras siguen siendo unas de las principales causas de lesiones traumáticas en todo el mundo que afectan a personas de todas las edades y condición social (aunque existen diferencias) y representan alrededor de 300.000 defunciones en todo el mundo cada año según la OMS². En España, según el informe epidemiológico 2011-2017 de quemaduras, con datos procedentes de las siete Unidades de Referencia Nacionales de Quemados Críticos existentes en nuestro país, cada año son atendidos una media de 6.500 personas por haber sufrido una quemadura de cualquier tipo. De ellas aproximadamente un 20% requerirán un ingreso hospitalario y un 5% fallecerá por esta causa³.

Clasificaremos las quemaduras según su profundidad y extensión, siendo datos imprescindibles que influyen en el tratamiento y previsión de cuidados del paciente y determinará en gran medida su evolución.

Según su profundidad, clasificaremos en primer grado (epidermis, tratamiento síntomas), segundo grado superficial o profundo (epidermis y dermis, curas y cicatrización), tercer grado (grosor total de la piel, reparación quirúrgica e injertos). En algunos casos se incluye incluso un cuarto grado que supondría la afectación de tejido muscular y óseo³.

Son criterios de ingreso en una Unidad de Quemados Críticos:

– Quemaduras de segundo o tercer grado > 20% de superficie total quemada a cualquier edad.

-Quemaduras de segundo o tercer grado > 10% de superficie total quemada en menores de 10 años y mayores de 50.

– Quemaduras químicas y eléctricas.

– Quemaduras en zonas críticas.

– Quemaduras con lesiones asociadas (inhalación de humos, traumatismos, etc.).

-Quemaduras con riesgos asociados (antecedentes clínicos del paciente como diabetes, inmunodepresión, etc.)⁴.

El síndrome confusional agudo como su nombre mismo lo indica es un síndrome, no una enfermedad, de etiología variada con factores de riego predisponentes y precipitantes, que llevan a una serie de signos y síntomas caracterizado por trastornos del nivel de conciencia y deterioro de funciones cognitivas del paciente. Su forma de presentación es de inicio súbito pudiendo ser entre horas o días, su evolución es b fluctuante, mejorando rápidamente si se identifica y elimina el factor causal, aunque todas estas características pueden variar según el paciente, normalmente suele presentarse un empeoramiento de los síntomas durante la noche⁵.

La prevalencia de delirio en los adultos mayores hospitalizados se ha estimado en 10 – 60 %. Al momento del ingreso se diagnostica S.C.A con una frecuencia de 11- 24 %; otro 5 – 35 % de los adultos mayores desarrollará el problema durante su estadía en el hospital. Este problema de salud afecta con mayor frecuencia a hombres que mujeres y a pacientes que han sufrido un S.C.A previo. La mortalidad varía del 11 al 41 %, y al año es de un 38 %. El sub diagnóstico es frecuente lo que conlleva un gran riesgo, ya que se afectan principalmente los más viejos y más enfermos⁶.

Las causas más comunes en el anciano son los trastornos metabólicos, las infecciones, los ictus y los fármacos (sobre todo anticolinérgicos y analgésicos opiáceos). En ocasiones pueden coincidir varias.

Ante un síndrome confusional agudo siempre se debe descartar y tratar en primer lugar una causa sistémica: infecciosa, metabólica, tóxica y medicamentosa⁷.

Para el desarrollo del caso clínico se pone en práctica el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), este es un método sistematizado de identificación y resolución de problemas de salud, dirigido a cubrir necesidades del paciente, sistema familiar o comunidad. Es una herramienta de trabajo, que permite a Enfermería prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática⁶.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 70 años, que acude al servicio de Urgencias por Quemaduras en tórax, brazos y cuello, suponiendo alrededor de un 25% de SCT quemada de grado IIB-III, no presenta afectación circular de miembros y tampoco lesiones en las vías aéreas, por lo que se decide reposición hídrica según la fórmula de Parkland e ingreso en la unidad de Quemados para su tratamiento.

Nos comentan que se ha prendido fuego a la ropa al quedarse adormilado mientras fumaba en el albergue donde actualmente reside (paciente en riesgo de exclusión social). Debido a esta circunstancia no se conocen apenas antecedentes y datos clínicos previos en este Hospital, aunque revisando informes antiguos encontramos que hace unos 15 años fue ingresado por al menos 2 intentos autolíticos y que tuvo prescrita medicación psiquiátrica. No sabemos si ha tenido buena adherencia al tratamiento o si lo ha mantenido de forma correcta.

Tras su ingreso en la unidad de Quemados, se realizó desbridamiento enzimático con Bromelaína polvo/gel y mecánico con nanas hasta conseguir sangrado en la piel. Debido a la profundidad de las heridas necesitó de una segunda IQ para desbridar más a fondo con Nanas, dermatomo y Versajet. Se realizaron injertos de matriderm en algunas zonas y el resto se cubrió con un sustitutivo cutáneo de ácidos polilápticos (Suprathel).

Al comienzo del ingreso estuvo varios días en Oliguria con evidente deshidratación a pesar de la Sueroterapia correspondiente, con un episodio de Desaturación aguda que precisó de Oxyplus a 6 litros y pauta de corticoides e inhaladores.

Si bien en lo referente a las quemaduras va mejorando progresivamente y todo parece indicar que el resultado será bueno, tras los primeros días de ingreso empezó a mostrar signos de confusión aguda y episodios cada vez más marcados de agitación. Debido a la falta de información previa, no sabemos si tenía hábitos tóxicos que pudieran estar afectando de algún modo, así como tampoco podemos saber si su estado psicológico previo era normal o patológico.

El estado confusional se mantiene a lo largo de casi todo el día y la noche, está agitado por momentos y no es capaz de razonar sobre su estado de salud y las necesidades que precisa su cura. Ha sido por lo tanto necesario optar por medidas farmacológicas y de contención mecánica para evitar caídas y que se dañe la cura, así como para intentar controlar los momentos de agitación aguda que presenta. En seguimiento por Psiquiatría del mismo Hospital.

 

DATOS PERSONALES:

Alergias: No conocidas hasta la fecha, ni medicamentosas ni alimentarias.

Antecedentes clínicos: Intentos autolíticos, depresión, lesiones de poca gravedad (datos escasos).

Tratamiento habitual: En informes antiguos tomaba Zyprexa y Orfidal, pero no se disponen de más datos

Realizaremos un plan de cuidados de enfermería basado en la detección de alteraciones en los patrones funcionales de Virginia Henderson con el objetivo de detectar y evitar complicaciones reales y potenciales y conseguir su máxima independencia, así como una valoración según la escala Norton, índice Barthel y una evaluación según la escala CAM-ICU (Confusion assessment method).

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. OXIGENACIÓN:

Saturación dentro de la normalidad, precisó de gafas de 0₂ a 2 L/min al comienzo del ingreso y Oxyplus a 6L/min 48h por desaturación aguda que remite sin más consecuencias, actualmente buena saturación de 0₂ basal.

2. NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

No alergias alimentarias conocidas. Tiene buen apetito, comida túrmix o de fácil masticación, siempre con ayuda y bajo supervisión, no es autónomo para alimentarse y precisa de suplementos alimenticios (batidos proteicos). Escasa ingesta hídrica, mantiene Sueroterapia con aporte de CLK.

3. ELIMINACIÓN:

Deposiciones de tendencia irregular, normalmente escasas y diarias de aspecto blando. Precisa pañal y ayuda total para el aseo. Aunque realiza micciones espontáneas se observa globo vesical por lo que se decide sondaje para control exhaustivo de balance hídrico.

4. MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:

Paciente encamado, posición muy rígida, necesarias contenciones en 3 puntos (ESI, EID y ventral) debido a estados alterados y agitación para evitar caídas y cura en buen estado. Porta férulas a medida en axilas, brazos y flancos del tronco para mantener axilas quemadas separadas del cuerpo. Precisa cambios posturales c/2h.

5. SUEÑO Y DESCANSO:

En estados agitados no descansa, grita y precisa vigilancia. Duerme a ratos durante el día y a ratos por la noche intercalando somnolencia con agitación y delirium, a pesar de medicación prescrita.

6. VESTIRSE/DESVESTIRSE:

Precisa ayuda total para vestirse debido a la rigidez que presenta, a la restricción de movimientos por las heridas y a los estados confusionales además de por su mal estado general.

7. MANTENER UNA TEMPERATURA CORPORAL ADECUADA:

Picos febriles escasos, normalmente apirético, regulación de temperatura corporal mala ya que nota frío a pesar de vendajes y estar cubierto con sábanas y manta.

8. HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

Se realizan las curas según intervención realizada y pautas médicas, se asea diariamente con dependencia total para el aseo y se protege la piel del encamamiento con cambios de ropa de cama, e hidratación de la piel. Debido a enrojecimiento en zona sacra se coloca apósito hidrocoloide de protección.

9. EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO:

El paciente se encuentra con ambas barandillas subidas. En episodios de agitación intensa y delirio precisa de contenciones en 3 puntos para evitar que se haga daño a sí mismo, cuando el paciente está tranquilo se mantiene contención ventral. Se dejan lejos de su alcance líquidos, objetos punzantes etc. Debido a que no es capaz de apretar el botón de aviso el paciente se encuentra cerca del control de enfermería en supervisión continua.

10. COMUNICARSE:

Se expresa con corrección, aunque no es capaz de mantener una conversación razonada, las explicaciones se le olvidan en minutos y muchas veces no es capaz de expresar bien lo que le ocurre. Expresa ideas delirantes, así como desorientación en tiempo y espacio, no recibe llamadas ni visitas de nadie, aunque nos habla sobre allegados y familiares de los que no tenemos constancia.

11. VALORES Y CREENCIAS:

Afirma ser cristiano y vivir en base a sus creencias.

12. TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:

No conocemos su trabajo o dedicación antes del incidente, expresa descontento en muchas situaciones y no tiene ganas de seguir. Cuando su nivel de consciencia es normal y se encuentra algo más orientado expresa ideas negativas y estados depresivos.

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

No disponemos de datos salvo que vive en el Albergue y allí se relaciona con otras personas.

14. APRENDIZAJE:

No entiende bien su proceso de enfermedad y pregunta cosas inconexas a pesar de los intentos del equipo sanitario para explicarle todo y ayudarle en lo que necesite. Olvida rápidamente la información proporcionada y vuelve a preguntar repetidamente.

Escala Norton: Estado físico regular, estado mental confuso, movilidad encamado, Actividad muy limitada, Incontinencia urinaria o fecal (SV y pañal). Puntuación  9, riesgo muy alto , reevaluación diaria y medidas de prevención.

Índice Barthel: Comida dependiente, Lavarse dependiente, Vestirse/Arreglarse Dependiente, Deposición en pañal y micción en SV, Trasladarse y deambular dependiente (encamado), incapaz de andar o salvar escalones. Puntuación  10, Dependencia total.

Escala CAM-ICU: Paciente diferente a su estado previo supuesto, fluctuaciones en estados confusionales y de agitación en menos de 24h, no puede seguir órdenes sencillas. CAM-ICU positiva, delirium presente.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA. NANDA, NIC Y NOC⁸

(00046)Deterioro de la integridad cutánea relacionado con quemadura manifestado por pérdida de solución de continuidad de la piel.

Definición: Epidermis y / o dermis alterada.

RESULTADOS (NOC):

(1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

• Indicadores:

110111 Perfusión tisular.

110113 Integridad de la piel.

110112 Crecimiento del vello cutáneo.

110123 Necrosis.

(1004)Estado nutricional.

• Indicadores:

100401 Ingesta de nutrientes.

100402 Ingesta de alimentos.

100408 Ingesta de líquidos.

100411 Hidratación.

INTERVENCIONES (NIC):

(3661) Cuidados de las heridas: quemaduras.

• Actividades:

– Controlar el nivel de consciencia en pacientes con quemaduras graves.

– Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación, granulación o tejido necrótico, epitelización y signos de infección.

– Utilizar medidas de aislamiento físico para prevenir la infección.

– Realizar el desbridamiento de la herida, según corresponda.

– Proporcionar un control adecuado del dolor con medidas farmacológicas y no farmacológicas.

– Asegurar la ingesta adecuada de nutrientes y líquidos.

– Proporcionar aceptación y soporte emocional durante los cuidados.

(2020) Monitorización de electrólitos:

• Actividades:

– Monitorizar los niveles de albúmina y proteínas totales, si está indicado.

– Observar si hay manifestaciones neurológicas de desequilibrios de electrólitos (alteración del nivel de consciencia y debilidad).

– Observar si hay signos y síntomas de Hiponatremia: desorientación, náuseas y vómitos, cambios de personalidad, letargo, fatiga, retraimiento y coma.

– Administrar suplementos prescritos de electrolitos, según corresponda.

– Proporcionar una dieta adecuada al desequilibrio del paciente.

 

(00128) Confusión aguda relacionado con estado actual de salud, ingreso hospitalario, manifestado por delirium y desorientación espacio-temporal.

Definición: Alteraciones reversibles de la conciencia, atención, conocimiento y percepción que se desarrollan en un corto período de tiempo, que es inferior a 3 meses.

RESULTADOS (NOC):

(0916) Nivel de delirio.

• Indicadores:

(91601) Desorientación temporal.

(91602) Desorientación espacial.

(91605) Deterioro cognitivo.

(91608) Dificultad para interpretar estímulos del entorno.

(91612) Verbalizaciones sin sentido.

(91615) Inquietud.

(91616) Agitación.

(91619) Empeoramiento al anochecer.

(91621) Delirios.

(1403) Autocontrol del pensamiento distorsionado.

• Indicadores:

(140301) Reconoce que tiene alucinaciones o ideas delirantes.

(140302) No hace caso a alucinaciones o ideas delirantes.

(140307) Solicita ratificación de la realidad.

(140309) Interacciona con los demás de forma apropiada.

(140312) Expone pensamiento basado en la realidad.

(140318) Utiliza el discurso organizado.

(1214) Nivel de agitación.

• Indicadores:

(121401) Dificultad para procesar la información.

(121402) Inquietud.

(121404) Irritabilidad.

(121410) Combatividad.

(121412) Se arranca los tubos o sujeciones.

(121421) Labilidad emocional.

(121422) Exabruptos verbales.

(121428) deshidratación.

(121432) Insomnio.

(0920) Nivel de demencia.

• Indicadores:

(92001) Dificultad para recordar hechos recientes.

(92002) Dificultad para recordar nombres.

(92008) Dificultad para procesar la información.

(92010) Dificultad para la resolución de problemas.

(92012) Dificultad para realizar las actividades básicas de la vida diaria.

(92016) Inmovilidad.

(92017) Desorientación temporal.

(92018) Desorientación espacial.

(92022) Alteración del patrón sueño/vigilia.

(92025) Agitación.

(92028) Desconfianza.

INTERVENCIONES (NIC):

(6440) Manejo del Delirio.

• Actividades:

– Identificar factores etiológicos que causan delirio.

– Poner en marcha terapias para reducir o eliminar los factores causantes del delirio.

– Aumentar la vigilancia con una escala de evaluación del delirio que sea comprendida por todo el personal de enfermería.

– Proporcionar al paciente información sobre lo que sucede y puede esperar que suceda en el futuro.

– Administrar medicamentos a demanda para la ansiedad o agitación, pero limitar los que tengan efectos secundarios anticolinérgicos.

– No validar las percepciones incorrectas o las interpretaciones imprecisas de la realidad de los pacientes con delirio.

– Declarar la propia percepción de forma calmada, que dé seguridad y sin discusiones.

– Responder al tono, en lugar de al contenido, de la alucinación o idea delirante.

– Ayudar en las necesidades relacionadas con la nutrición, hidratación, excreción e higiene personal.

– Utilizar sujeciones físicas si es preciso.

– Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción.

(6450) Manejo de las ideas delirantes.

• Actividades:

– Establecer una relación de confianza con el paciente.

– Transmitir aceptación y apoyo incondicional.

– Responder a los delirios del paciente con declaraciones tranquilas y realistas.

– Evitar reforzar ideas delirantes.

– Proporcionar comodidad y tranquilidad.

– Ayudar con el autocuidado según corresponda.

– Vigilar el estado físico del paciente.

– Facilitar un descanso y nutrición adecuados.

– Administrar medicamentos antipsicóticos y ansiolíticos diariamente y a demanda.

(2300) Administración de medicación.

• Actividades:

– Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.

– Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.

– Asegurarse de que los hipnóticos, narcóticos y antibióticos son suspendidos o indicados de nuevo en la fecha de renovación.

– Ayudar al paciente a tomar la medicación.

– Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos a demanda, si es apropiado.

– Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

– Firmar el registro de narcóticos y otros fármacos restringidos, de acuerdo con las normas del centro.

(4820) Orientación de la realidad.

• Actividades:

– Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción.

– Disponer un enfoque de la situación que sea congruente.

– Hacer las preguntas de una en una.

– Evitar frustrar al paciente con demandas que superen su capacidad.

– Informar al paciente acerca de personas, lugares y tiempo, si es necesario.

– Interrumpir las confabulaciones cambiando de tema o respondiendo al sentimiento o tema en lugar de al contenido de la manifestación verbal.

– Proporcionar un descanso y sueño adecuado, incluyendo siestas cortas si es necesario.

– Modular los estímulos sensoriales humanos y ambientales.

– Observar si hay cambios de orientación, funcionamiento cognitivo-conductual y calidad de vida.

 

(00095) Insomnio relacionado con estado de salud, confusión aguda y encamamiento, manifestado por incapacidad de mantener un patrón de sueño eficaz.

Definición: Incapacidad para iniciar o mantener el sueño que perjudica el funcionamiento

RESULTADOS (NOC):

(0004) Sueño.

• Indicadores:

(401) Horas de sueño cumplidas.

(403) Patrón del sueño.

(404) Calidad del sueño.

(409) Siesta inapropiada.

(417) Dependencia de las ayudas para dormir.

(421) Dificultad para conciliar el sueño.

(1204) Equilibrio emocional.

• Indicadores:

(120402) Muestra un estado de ánimo sereno.

(120404) Refiere dormir de forma adecuada.

(120407) Conflicto de ideas.

(120420) Depresión.

INTERVENCIONES (NIC):

(1850) Mejorar el sueño.

• Actividades:

– Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.

– Determinar los efectos que tiene la mediación del paciente en el patrón de sueño.

– Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.

– Ajustar el ambiente para favorecer el sueño.

– Disponer de siestas durante el día, si está indicado, para cumplir con las necesidades de sueño.
– Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.

– Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contienen supresores de la fase REM.

(5330) Control del estado de ánimo.

• Actividades:

– Evaluar el estado de ánimo inicialmente y con regularidad a medida que progresa el tratamiento.

– Determinar si el paciente supone un riesgo para la seguridad de sí mismo y de los demás.

– Poner en práctica las precauciones necesarias para salvaguardar al paciente y a los que le rodean del riesgo de daño físico.

– Ajustar o interrumpir las medicaciones que puedan contribuir a alteraciones en el estado de ánimo.

– Ayudar al paciente a mantener un ciclo normal de sueño/vigilia.

– Utilizar un lenguaje sencillo, concreto y exacto durante el contacto con el paciente que tiene déficits cognitivos.

– Proporcionar o remitir a psicoterapia.

– Utilizar intervenciones restrictivas para controlar la conducta insegura o inadecuada refractaria a intervenciones de control menos restrictivas.

– Controlar y tratar las alucinaciones y/o ideas delirantes que pueden acompañar al trastorno del estado de ánimo.

 

CONCLUSIONES

El paciente continúa ingresado en la unidad de Quemados de su Hospital de Referencia.

Las intervenciones quirúrgicas y las curas seriadas y estériles realizadas por el personal de Enfermería todos los días han conseguido una mejora notable en las heridas, la mayor parte de tórax y abdomen se encuentra prácticamente curado y los injertos en axilas necesitarán de más tiempo, pero están en camino a solucionarse.

Las medidas de hidratación y alimentación con suplementos proteicos han conseguido estabilizar al paciente hemodinámicamente, favorecer a la regeneración tisular y la cicatrización, el paciente se encuentra más alerta y despierto, pero los episodios de agitación y confusión persisten.

Apenas duerme por la noche y grita a menudo, lanzando exabruptos y encontrándose verborreico en todo momento. A este respecto se han aplicado y se siguen aplicando una gran cantidad de medidas, desde el ajuste de medicación en colaboración con el equipo de psicosomática, así como medidas ambientales y estrategias de escucha activa, comunicación pausada y tranquila e intentos de ubicar al paciente en espacio-tiempo sin acrecentar sus niveles de ansiedad.

En el momento de redactar este PAE se puede observar algunas mejoras en cuanto a entendimiento y ubicación del paciente en la realidad, y algunas noches es capaz de dormir varias horas seguidas.

Aun así, habrá que seguir trabajando con el paciente ya que los problemas que le acompañan desde el comienzo de su ingreso, siguen presentes, aunque en menor medida y no están completamente resueltos.

 

BIBLIOGRAFÍA

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