AUTORES
- Carmen Sobreviela Juste. Graduada en Enfermería. Unidad Cuidados Intensivos Post Cardiaca del Hospital Universitario Miguel Servet.
- Maider Jimenez Carbonell. Graduada en Enfermería. Unidad Cuidados Intensivos Post Cardíaca en Hospital Universitario Miguel Servet.
- Pablo Sebastián Gracia. Graduado en Enfermería. Unidad de cardiología en Hospital Universitario Miguel Servet.
- Daniel Sanz García. Graduado en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal en Hospital Universitario Miguel Servet.
- Elena Maulin García. Graduada en Enfermería. Unidad de Urgencias Infantil. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Belen Ripoll Padilla. Graduada en Enfermería. Unidad de Neumología en Hospital Royo Villanova.
RESUMEN
Este Proceso de Atención Enfermero (PAE) trata sobre la estancia hospitalaria de un paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos de postoperados cardíacos tras una operación de cirugía cardíaca en el Hospital Universitario Miguel Servet, realizando un seguimiento desde su ingreso en Uci hasta su alta de esta.
En este se realiza una breve historia sobre el paciente con sus antecedentes, se realiza una valoración según los Dominios NANDA tanto a su ingreso hospitalario en planta como en Uci tras la cirugía. Se identifican los diagnósticos según las necesidades alteradas, planteando unos objetivos, acciones y determinados cuidados relacionados con esta patología.
Se ha elegido un diagnóstico en concreto para posteriormente realizar evaluación y valorar su evolución. Para la consecución de este trabajo se ha contado con el consentimiento del paciente, la familia y la supervisora responsable de la unidad.
PALABRAS CLAVE
Recambio válvula mitral, cardiología, unidad de cuidados intensivos, cuidados, enfermería.
ABSTRACT
This Nursing Care Process (PAE) deals with the hospital stay of a patient in the Cardiac Post-Operative Intensive Unit after a heart surgery operation at the Miguel Servet University Hospital, monitoring from his admission to the ICU his discharge.
In this article a brief history is made about the patient with his antecedents, an assessment is made according to the NANDA Domains both upon his hospital admission to the Ward and to the ICU after surgery. Diagnoses are identified according to the altered needs, proposing some objectives, actions and certain care related to this pathology.
A specific diagnosis has been chosen to later carry out an evaluation and assess its evolution. In order to carry out this work, the consent of the patient, the family and the supervisor responsible for the unit has been obtained.
KEY WORDS
Mitral Valve replacement, Cardiology, Intensive Care Unit, Care, Nursing.
INTRODUCCIÓN
Se ha elegido a este paciente ya que es de la especialidad de cardiología con una patología usual en la unidad. Otro de los fundamentos por los que se ha elegido a este paciente es debido a su ingreso programado en la unidad de cuidados intensivos de post operación cardiaca tras una intervención quirúrgica.
El Recambio de Válvula Mitral es un tratamiento quirúrgico que se realiza cuando la válvula mitral se encuentra muy dañada y deteriorada, cambiándola por otra.
Se trata de una intervención de riesgo elevado pero que se realiza habitualmente y la unidad de cuidados intensivos recibe ingresos de estas características a diario.
Por otro lado, se ha elegido este paciente en concreto ya que no presenta grandes complicaciones y se prevé que sea un postoperatorio sin incidencias.
Se estima que su estancia en la unidad sea de tiempo limitado, pudiendo dar el alta a la planta a las 48h de la intervención.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de varón 67 años que ingresa procedente de quirófano de forma programada en Uci Post cardiaca tras la realización de un Recambio Válvula Mitral. Se trata de un paciente en estudio previo por parte de cardiología, hace un mes se le realiza una coronariografía donde se aprecian múltiples tortuosidades en aorta y sin lesiones apreciables en arterias coronarias. Se puede observar una insuficiencia en válvula mitral severa. Se programa cirugía para implantar una prótesis de válvula mitral.
Datos personales:
- Alergias: NAMC.
- Datos clínicos: Hipertensión arterial y sobrepeso.
- Medicación actual: Capoten de 0,25 mg.
Desarrollo:
Paciente ingresa en planta de Cirugía Cardiaca el día 21 de Noviembre de 2022, a su ingreso se realiza la escala Norton obteniendo una puntuación de 14 y la escala de Gijón, comprobando una buena situación social.
Se realiza el preoperatorio y se plantea intervención quirúrgica. Se realizan todos los controles necesarios por parte de anestesia. Se explica el postoperatorio que se realizará en la uci- post cardiaca los primeros días tras la intervención para favorecer una mayor vigilancia.
A su ingreso en la unidad de cuidados intensivos tras la operación sin incidencias. El paciente llega intubado, adaptado al respirador y manteniendo saturaciones del 99%, sedoanalgesiado con propofol a 8 ml/h, sin drogas vasoactivas y con ritmo sinusal propio.
Es portador de un marcapasos temporal de rescate, de 2 drenajes pericárdicos poco productivos con contenido hemático, una vía yugular de acceso central de 2 luces, una vía periférica en flexura del brazo derecho, catéter arterial y sonda vesical.
Herida quirúrgica de buen aspecto, apósito limpio y sin signos de sangrado.
Durante las primeras horas en la uci se mantiene estable, normotenso y manteniendo frecuencia cardiaca de 70 lpm en ritmo sinusal. Se inicia bomba de perfusión de analgesia. Los drenajes continúan siendo poco productivos de contenido serohemático claro. A las 3h de su llegada a UCI se comienza a bajar la dosis de propofol hasta cerrarlo para despertar al paciente y posteriormente extubar. Todo el proceso se realiza sin incidencias, despierta tranquilo y se muestra orientado y colaborador. Finalmente se retira tubo orotraqueal sin incidencias, se pasa a ventimask a 6L y para posteriormente colocar gafas nasales a 3L.
A las 4h de extubación se inicia tolerancia a líquidos, bien tolerada y pudiendo progresar en dieta oral.
El día siguiente de la operación por la tarde se levanta al sillón con ayuda del personal, tolerando bien la sedestación. Refiriendo ligero dolor en herida quirúrgica que se pasa con pauta de analgesia cada 4h. Drenajes no productivos.
A las 48h de operación se retiran drenajes pericardios por cirugía cardiaca y se da alta a planta. Retirando previamente vía yugular central, marcapasos temporal, catéter arterial y sonda vesical realizando micción espontánea. También se retira GN manteniendo saturaciones basales del 98–99%. Portador de vía periférica en brazo derecho.
VALORACIÓN DEL PACIENTE (SEGÚN LOS DOMINIOS NANDA)1
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD:
El paciente nos explica que vive con su mujer y que es autónomo en su vida diaria.
Inmovilización como problema de colaboración, pues debido a la intervención quirúrgica no puede moverse de la cama.
[00162] Disposición para mejorar la gestión de la propia salud.
DOMINIO 2: NUTRICIÓN:
El paciente seleccionado es un varón de 67 años con un peso de 80kg y 173 cm de altura, su IMC es de 26.4, lo que indica sobrepeso.
Es autónomo para su alimentación, come de todo tipo de alimentos y refiere que siempre después de las comidas le gusta comer algo de dulce. Se le proporciona una dieta acorde y se aconseja reducir los dulces.
[0023] Sobrepeso.
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO:
Paciente es autónomo y realiza en su vida diaria control esfínteres y realiza la expulsión espontánea de residuos. Durante su estancia en UCI, portador de sonda vesical, realizando diariamente los cuidados sobre ella. Finalmente, a su alta a planta se retira sonda vesical y realiza micción espontánea sin incidencias.
No es portador de oxígeno domiciliario sin padecer de disnea. Mantiene saturaciones basales sobre 98-99%. No se ve alterado este dominio.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO:
Respecto al reposo, no precisa habitualmente medicación para conciliar el sueño. Sin embargo la noche antes de la operación y durante su ingreso en Uci precisa medicación para descansar (Alprazolam) refiriendo nerviosismo e inquietud. A pesar de esto el paciente se encuentra animado y motivado durante su estancia.
Refiere que tiene ganas de poder caminar y que está acostumbrado a salir a pasear todos los días con su perro.
[00198] Trastorno del patrón del sueño.
DOMINIO 5: PERCENCIÓN/COGNICIÓN:
El paciente se encuentra en todo momento animado, orientado y colaborador, mostrando interés por mejorar y aprender nuevos cuidados para su salud.
[00161] Disposición para mejorar los conocimientos.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN:
A consecuencia de la operación el paciente tiene una herida quirúrgica de tamaño considerable en el pecho. Se dan recomendaciones de cremas para mejorar el aspecto de la cicatriz.
[00118] Trastorno de la imagen corporal.
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES:
Durante su estancia en el hospital está acompañado de su mujer y sus hijos, que le apoyan y se preocupan por él ya que, aunque están contentos por la buena evolución tras la operación habían estado muy asustados.
Su mujer refiere que está cansada que los días previos a la operación han sido muy estresantes, y que, aunque durante estos días mientras está ingresado en la uci está pudiendo descansar ya que tiene horario de visitas hasta que no estén todos en casa de nuevo no estará tranquila. También refiere preocupación por los nuevos cuidados que deben tener tras el alta.
[00061] Cansancio del Rol del Cuidador.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD:
El paciente está casado y tiene dos hijos. En ningún momento refiere ningún trastorno relacionado con este dominio.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS:
Durante la entrevista al ingreso el paciente refiere que no tiene miedo. Pero no puede descansar ni la noche previa ni las posteriores a la operación por nerviosismo en relación con esta.
[00148] Temor.
DOMIINIO 10: PRINCIPIOS VITALES:
El paciente no refiere en ningún momento nada acerca de sus creencias y no rechaza ningún tipo de tratamiento en caso de necesitarlo.
No se encuentra alterado este dominio.
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN:
El paciente tiene una herida quirúrgica en buen estado. Durante su estancia en uci es portador de una vía periférica en brazo derecho, con la que subirá a la planta. Y también de una vía central yugular, un catéter arterial y sonda vesical que finalmente se retiran.
[00004] Riesgo de Infección.
[00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
DOMINIO 12: CONFORT:
El paciente refiere dolor en el pecho relacionado con intervención quirúrgica que remita con calmantes pautados. También refiere ganas de poder ducharse ya que en la Uci el aseo se realiza encamado y tiene que permanecer en reposo.
Durante su estancia también refiere molestias en sonda vesical, pero refiere alivio al retirarla y poder realizar diuresis espontáneas.
Dolor como problema de colaboración.
DOMINIO 13: CRECIMIENTO/DESARROLLO:
El paciente se encuentra en el rango normal dentro de las características de este dominio.
No se encuentran problemas en este patrón.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA1,2
FORMULACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS Y PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:
A continuación, formulamos los diagnósticos de enfermería y problemas de colaboración estableciendo un orden de prioridad, han sido validados con Mª Teresa Luis Rodrigo2.
- [00198] Trastorno del patrón del sueño r/c nerviosismo por intervención quirúrgica m/p el paciente que refiere “normalmente no necesito tomar medicación para conciliar el sueño, pero estas noches he necesitado una pastilla para poder dormir un poco”.
- Dominio 4.
- Clase 12.
- Dolor secundario a intervención quirúrgica: Recambio de Válvula mitral.
- [00148] Temor relacionado con intervención quirúrgica, manifestado por el paciente que refiere que no puede dormir la noche anterior y posterior a la operación por nerviosismo.
- Dominio 9.
- Clase 31.
- [00061] Cansancio del rol del cuidador, expresado por la mujer que refiere estar cansada por estar en el hospital y preocupada por el estado de su marido manifestando que no descansará hasta que no vuelvan a estar en casa todos.
- Dominio 7.
- Clase 24: Rol del cuidador.
- [00118] Trastorno de la imagen corporal r/c intervención m/p cicatriz tras intervención.
- Dominio 6.
- Clase 23: Imagen corporal.
- [00004] Riesgo de infección relacionado con canalización de vía central y periférica.
- Dominio 11.
- Clase 36.
- [00047] Riesgo de deterioro de integridad cutánea, relacionado con la presencia de cicatriz.
- Dominio 11.
- Clase 37.
- [00233] Sobrepeso r/c ingesta superior a sus necesidades m/p peso mayor que el que le corresponde según su IMC.
- Dominio 2.
- Clase 3.
- [00161] Disposición para mejorar y aprender conocimientos relacionados con su salud.
- Dominio 5.
- Clase 19.
- Inmovilización secundaria a reposo para recuperación postoperatoria.
PLAN DE CUIDADOS (NOC) Y EJECUCIÓN (NIC):
Se ha seleccionado para realizar el plan de cuidados (NOC) y ejecución del diagnóstico.
[00198] Trastorno del patrón del sueño r/c nervios por la IQ m/p el paciente que refiere “normalmente no tomo medicación para dormir, pero estas noches he necesitado una pastilla para poder intentar dormir”.
- Dominio 4 actividad/reposo.
- Clase 1 sueño reposo.
- NOC [0004] SUEÑO.
- [401] Horas de sueño. El paciente pasará del nivel 2 (levemente comprometido), al nivel 4 (levemente comprometido) en 3 días.
- NIC [1850] Mejorar el sueño.
- Enseñar al paciente técnicas de relajación para poder conciliar el sueño de formas no farmacológicas.
- NIC [6040] Terapia de relajación.
- Explicar funcionamiento de la relajación, sus beneficios y todos tipos de relajación posibles (música, meditación, respiración rítmica.
- Utilizar la relajación como estrategia complementaria junto con la analgesia u otras medidas.
- NOC [803] Disminución de la energía.
- [701] Agotamiento. El paciente pasó de un nivel 3 (moderado) al nivel 4 (leve) en 2 días.
- NIC [5820] Disminución de la ansiedad.
- Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
- Explicar todos los procedimientos, también las posibles sensaciones que se pueden experimentar durante este proceso.
- Intentar comprender la perspectiva del paciente sobre la situación estresante.
- NOC [0004] SUEÑO.
VALORACIÓN
NOC [0004] SUEÑO.
- [401] Horas de sueño. El paciente pasará de un nivel 2 (sustancialmente comprometido) al nivel 4 (levemente comprometido) en 3 días.
- [417] Dependencia de las ayudas para dormir. El paciente pasará del nivel 2 (sustancial) al nivel 4 (leve) en 3 días.
EVALUACIÓN
- [401] Horas de sueño: No se logra alcanzar el resultado establecido debido al alta temprana del paciente a planta. Sin embargo, se aprecia mejoría desde el nivel inicial ya que pasa al nivel 3.
- [417] Dependencia de las ayudas para dormir: Se logra el resultado ya que el paciente normalmente refiere que no toma medicación para dormir que en esta ocasión ha sido puntualmente debido a la operación.
CONCLUSIONES
Siguiendo las actividades (NIC) propuestas desde enfermería se alcanzan los objetivos parcialmente. El de horas de sueño no se logra alcanzar debido al alta a planta temprana del paciente, pero sí que se logra mejorar. Por otra parte, el objetivo de depender de ayudas para dormir sí que se consigue durante su estancia.
BIBLIOGRAFÍA
- NNNConsult. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and Classifications 2021-2022 [Internet]. NANDA International. 2022 [citado 20 noviembre 2022]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/nanda
- TAXONOMÍAS NANDA (2021-2023) Y RECOMENDACIONES DE Mª TERESA LUIS RODRIGO. 12ª ed. Palencia: Luis Rodrigo, M.T.; 2022.
