Proceso de atención de enfermería a un paciente con Miastenia Gravis.

18 mayo 2022

AUTORES

  1. Lidia Aranda Calonge. Diplomada en Enfermería Escuela Universitaria de Cordiales (España).
  2. David Mata Charle. Graduado en Enfermería en la Universidad de Granada (España).
  3. Mireia Sanz Gómez. Graduada en Enfermería en la Universidad Sant Joan de Déu de Barcelona (España).
  4. Carla Gracia Gabete. Graduada en Enfermería en la Universidad San Jorge (España).
  5. Marta Gordillo González. Diplomada en Enfermería en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza (España).
  6. Belén Pérez Moreno. Diplomada en enfermería en la Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. (España).

 

RESUMEN

Plan de cuidados estandarizado en una paciente de 80 años que ingresa por una nueva crisis de miastenia gravis, siendo ingresada en el servicio de neurología para recibir tratamiento con inmunoglobulinas. Además, la paciente presenta una depresión fruto de la situación que vive en el domicilio con su marido, por lo que se le realiza una valoración de enfermería para poner en marcha un plan de cuidados basado en las 14 necesidades de Virginia Henderson, NANDA, NIC, NOC.

 

PALABRAS CLAVE

Miastenia Gravis, inmunoglobulinas, cuidados de enfermería, terminología normalizada de enfermería.

 

ABSTRACT

Standardized care plan in an 80-year-old patient admitted for a new myasthenia gravis crisis, being admitted to the neurology service to receive treatment with immunoglobulins. In addition, the patient presents depression as a result of the situation where she lives at home with her husband, for which a nursing assessment is carried out to implement a care plan based on the 14 needs of Virginia Henderson, NANDA, NIC, NOC.

 

KEY WORDS

Myasthenia Gravis, immunoglobulins, nursing care, standardized nursing terminology.

 

INTRODUCCIÓN

Se define la miastenia gravis como una enfermedad de origen autoinmune que causa fatiga y debilitamiento muscular, ya sea localizado o generalizado y de forma fluctuante. El sistema inmunitario de las personas que padecen esta enfermedad genera anticuerpos que obstruyen y modifican algunas de las señales nerviosas que van a los músculos generando tal debilidad. La debilidad muscular que causa puede llegar a ser muy severa, puesto que, compromete toda la musculatura encargada de la respiración, pudiendo llegar a necesitar oxigenoterapia e incluso intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Además, este debilitamiento puede llegar a afectar a la zona facial generando problemas al tragar agua e ingerir alimentos, también conocido como disfagia1,2.

En lo referente al tratamiento, se pueden optar tanto medidas generales como de carácter preventivo para evitar complicaciones. Estas medidas se basan en controles neurológicos de forma regular tanto para valorar los posibles efectos adversos producidos por la medicación como los aspectos clínicos propios de la enfermedad, la administración de fármacos como los inhibidores de la acetilcolinesterasa (AchEI) como tratamiento de los síntomas, y, en los casos de reagudización de la enfermedad el recambio plasmático y la administración de inmunoglobulinas para suprimir la producción de los anticuerpos que interfieren en la modificación de las señales nerviosas2. Cabe destacar que la debilidad que causa esta enfermedad empeora con la actividad y mejora con el descanso. También que muchos pacientes entran en remisión de forma temporal, pero a veces se puede dar de forma permanente1.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 80 años que acude a urgencias derivada por la UVI con historia de dolor esternal que empeora a la palpación y con el movimiento, de unas 24h de evolución, en el día de hoy empeoramiento del dolor punzante y disnea en reposo. La paciente no refiere fiebre, tos ni otros síntomas asociados.

Datos personales:

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Datos clínicos: Diabetes Mellitus, HTA, DLP, obesidad, EPOC, insuficiencia venosa de EEII, depresión, estreñimiento, miastenia gravis (ingreso reciente por crisis miasténica). Exfumador desde hace 20 años. Medicación actual: Alipza 2 mg 0-1-0, Eprosartán 600 mg 1-0-0, Escitalopram 20mg 1-0-0, Movicol sobres si precisa, Mestinon 60mg 2-2-2, Prednisona 30 mg 1-0-0.

DESARROLLO:

A su llegada a urgencias la paciente refiere fatiga y disnea en bipedestación. Se le realiza electrocardiograma, analítica de sangre y orina, radiografía de tórax, también se canaliza vía periférica y se realiza PCR Covid-19 siendo negativa. Las constantes son: TA 125/75 mmHg, FC 100x’, temperatura 36,5ªC y Saturación de oxígeno 86% basal por lo que se le colocan gafas nasales con oxígeno a 2 litros. Puntuación en la escala de Glasgow de 15. La paciente presenta pupilas isocóricas y normorreactivas. Tras una exploración neurológica se observa una fuerza en extremidades superiores 3/5 y en las inferiores una fuerza 2/5. Presenta flexión bilateral en la exploración del reflejo cutáneo-plantar y conserva la sensibilidad superficial y profunda.

Finalmente se decide su ingreso en el servicio de Neurología con diagnóstico de crisis de miastenia grave e insuficiencia respiratoria. A su llegada a planta la paciente está consciente, orientada y colaboradora. Se le realiza la toma de constantes, que son hemodinámicamente estables con gafas nasales a 2 litros, no presenta disnea en reposo, pero sí disnea de esfuerzo al trasladarse de la silla a la cama, y debilidad muscular generalizada por lo que se instaura reposo absoluto. La paciente refiere sentirse muy fatigada y está preocupada porque en la sala de urgencias se intentó contactar con su marido e hijo a los números de teléfono facilitados, pero no han respondido. Se inicia la administración de inmunoglobulinas de forma urgente que serán administradas 1 dosis diaria durante los próximos 5 días junto con la toma de Mestinon 90 mg cada 6 horas y de prednisona 30mg 1 al día vía intravenosa (La paciente firma consentimiento para la administración de inmunoglobulinas previamente). También comenta que habla y traga peor que de costumbre, se le realiza el test de disfagia y tolera pequeños volúmenes de textura néctar. Al día siguiente tras el pase de visita con el médico a su cargo, refiere continuar cansada, mantiene supravergencia ocular 15/25”, fonación mantenida 7 segundos, y apenas realiza 4 flexiones cervicales con mucha dificultad. Se le ayuda a levantarse y precisa ayuda de una persona para deambular. La familia de la paciente por fin es localizada e informada de la situación y acude el hijo para ser informado. Tras la cuarta dosis de inmunoglobulinas, la paciente consigue deambular sin ayuda por la habitación (ya no precisa oxigenoterapia), presenta ánimo deprimido y refiere estar peor, aunque los exámenes físicos muestran mejoría significativa: mantiene supravergencia ocular 20/25”, fonación mantenida durante 8 segundos y realiza 6 flexiones cervicales, a parte de no precisar ayuda para levantarse de la cama. Explica que vive en el domicilio con su marido, el cual tiene cierta limitación física, y se ve incapaz de seguir atendiéndolo como hasta ahora. Se le recomienda a su hijo que hable con la trabajadora social del servicio para que sea informado de las posibles opciones que podrían recibir sus padres en casa para valorar algún tipo de ayuda domiciliaria y se solicita una hoja de consulta a rehabilitación para valorar fisioterapia de apoyo durante el tiempo que siga ingresada para poder planificar el alta en la siguiente semana. Al día siguiente es vista por el servicio de rehabilitación que decide pautar tratamiento de fisioterapia durante el ingreso, pero lo desestima de forma ambulatoria puesto que la paciente explica que en el último año apenas ha salido de casa debido a su enfermedad. También es vista por la trabajadora social, y la familia decide la opción de buscar un Centro de Día que incluya rehabilitación, la TS encuentra 2 centros de día cercanos a su barrio y con disponibilidad inmediata para recibir a la paciente, por lo que facilita la información de ambos centros a su hijo para que se ponga en contacto con ellos. Al día siguiente de finalizar el tratamiento, la paciente continúa con ánimo deprimido y refiere no ver mejoría, pese a que tras valoración neurológica se ve mejoría física respecto a la miastenia, se modifican antidepresivos. El hijo informa de que ya tienen Centro de Día elegido y disponible por lo que se decide dar el alta hospitalaria.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de oxigenación. Precisó oxigenoterapia al principio del ingreso, presentaba disnea en reposo en urgencias y de esfuerzo en la planta, pero con el paso de los días y tras el tratamiento recibido mantiene buenas saturaciones basales.

2. Necesidad de nutrición e hidratación. Independiente para realizar esta tarea. Pero presenta disfagia y toma agua en volúmenes pequeños con textura néctar, también tiene una dieta de triturados.

3. Necesidad de eliminación. Independiente para realizar esta tarea. No se observa alteración.

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada. La paciente explica que en el último año apenas ha salido de casa, presenta una marcha lenta y necesita agarrarse a muebles y paredes de interior para sentirse segura deambulando, se le facilita un andador en la planta. Y se le informa de la necesidad de conseguir uno para poder desplazarse en su día a día. Recibe fisioterapia durante el ingreso y se le enseña a desplazarse con ayuda andador.

5. Necesidad de descanso y sueño. Insomnio en ingreso La paciente refiere insomnio desde el ingreso, por lo que se le modifica el tratamiento y se pauta ½ Deprax de 100 mg. Tras empezar a tomar la medicación, la paciente explica que duerme mejor durante la noche.

6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas. Independiente para realizar esta tarea. No se observa alteración.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal. Independiente para realizar esta tarea. No se observa alteración.

8. Necesidad de higiene y protección de la piel. Independiente para realizar esta tarea. Le cuesta más tiempo del habitual, pero consigue asearse por su cuenta.

9. Necesidad de evitar los peligros del entorno. Ante la dificultad para deambular, es instruida para saber utilizar el andador.

10. Necesidad de comunicarse. No se observa alteración. Tiene buen apoyo familiar. Su hijo y nuera han estado pendientes de ella durante el ingreso y ocupándose de su marido que también tiene cierta limitación física.

11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias. No se observa alteración.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado. Es pensionista. Nunca ha trabajado y estuvo al cuidado de su hijo y de la casa hasta que este se hizo mayor. Actualmente cuida de su marido, también enfermo, el cual tuvo un ictus hace un año aproximadamente, que le afectó a la movilidad.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas. Debido a su problema de salud actual lleva un año que apenas sale de casa, además cuidar de su marido le ocupa mucho tiempo.

14. Necesidad de aprendizaje. Está muy deprimida, cuando el fisioterapeuta ha acudido a hacerle su sesión de ejercicios diarios en la habitación no ha sido muy participativa, expresa deseos de “no tener ganas de nada”, pero ha estado de acuerdo en la decisión de su hijo de buscar un Centro de Día, le anima la idea de que irá junto con su marido.

 

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS. NANDA, NOC Y NIC3-5

(00093) Fatiga r/c miastenia gravis m/p expresa cansancio.

Objetivos NOC:

(0007) Nivel de fatiga.

(0300) Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).

(0306) Autocuidados: actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD).

Intervenciones NIC:

(180) Manejo de la energía.

Actividades:

– Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.

– Animar la verbalización de los sentimientos sobre las limitaciones.

– Animar a realizar ejercicios aeróbicos, según tolerancia.

– Utilizar instrumentos válidos para medir la fatiga, si está indicado.

– Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga combinando medidas farmacológicas y no farmacológicas, según proceda.

– Favorecer el reposo en cama/limitación de actividades (aumentar el número de períodos de descanso) con períodos de descanso protegidos de elección.

– Instruir al paciente y/o a los allegados sobre la fatiga, sus síntomas comunes y las recidivas latentes.

 

(00085) Deterioro de la movilidad física r/c alteración en la marcha m/p disminución de la tolerancia a la actividad, enfermedades neuromusculares.

Objetivos NOC:

(0200) Ambular.

(0208) Movilidad.

(0222) Marcha.

Intervenciones NIC:

(0221) Terapia de ejercicios: Ambulación.

Actividades:

– Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.

– Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso.

– Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.

– Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente tiene inestabilidad.

– Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal.

(1800) Ayuda con el autocuidado.

Actividades:

– Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.

– Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.

– Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la acción dada.

 

(00137) Aflicción crónica r/c tristeza m/p enfermedad crónica.

Objetivos NOC:

(1208) Nivel de depresión.

Intervenciones NIC:

(5270) Apoyo emocional.

Actividades:

– Comentar la experiencia emocional con el paciente.

– Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones.

– Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.

– No exigir demasiado del funcionamiento cognitivo cuando el paciente está enfermo o fatigado.

(5330) Control del estado de ánimo.

Actividades:

– Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.

– Ajustar o interrumpir las medicaciones que pueden contribuir a las alteraciones del estado de ánimo (por prescripción adecuada de enfermeras tituladas con experiencia).

– Relacionarse con el paciente a intervalos regulares para realizar los cuidados y/o darle la oportunidad de hablar acerca de sus sentimientos.

 

(00103) Deterioro de la deglución r/c deglución fraccionada m/p enfermedades neuromusculares.

Objetivos NOC: (1010) Estado de deglución.

Intervenciones NIC:

(3200) Precauciones para evitar la aspiración.

Actividades:

– Mantener la cabecera de la cama elevada de 30 a 45 minutos después de la alimentación.

– Supervisar la comida o ayudar según corresponda.

– Proporcionar la alimentación en pequeñas cantidades.

– Evitar líquidos o utilizar agentes espesantes.

 

(00198) Trastorno del patrón del sueño r/c dolor m/p dificultad para mantener el estado del sueño.

Objetivos NOC:

(0004) Sueño.

(0008) Fatiga: efectos nocivos.

(1212) Nivel de depresión.

Intervenciones NIC:

(1850) Mejorar el sueño.

Actividades:

– Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.

– Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.

– Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM.

– Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.

– Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el sueño.

(2300) Administración de medicación.

Actividades:

– Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrar, según sea apropiado.

– Validar y registrar la comprensión del paciente y la familia sobre las acciones esperadas y efectos adversos de la medicación.

– Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

– Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente (es decir, incluir el nombre genérico, dosis, hora, vía, motivo de la administración y efecto logrado con la medicación), de acuerdo con el protocolo del centro.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. MedlinePlus en español [Internet]. Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina (EE. UU); 2021. [acceso 5 de febrero 2022]. Miastenia grave. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/myastheniagravis.html
  2. Castro S, Caparó C, Meza M. Actualización en Miastenia gravis. [Internet] SciELO; 2017. [acceso 5 de febrero de 2022]. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/pdf/rnp/v80n4/a04v80n4.pdf
  3. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros; definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio de 2019.
  4. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
  5. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.

 

 

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