Proceso de atención de enfermería a un paciente durante la sesión de hemodiálisis. Caso clínico

AUTORES

1. Karen Cano Galán. Enfermera en Hemodiálisis del HCULB de Zaragoza.
2. Clara Lafarga Santiago. Enfermera en Hemodiálisis del HCULB de Zaragoza.
3. Silvia Batista Gutiérrez. Enfermera del Centro de Salud San José Centro.
4. Mireia Soria Martínez. Enfermera en Hemodiálisis del HCULB de Zaragoza.
5. Adolfo Benito Ormeño. Enfermero en Hemodiálisis del HCULB de Zaragoza.
6. Eva Cristina Martínez Donoso. Enfermera en Hemodiálisis del HCULB de Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente de 55 años diagnosticada de insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis desde hace 7 años.

Se expone el caso clínico, la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson y el plan de cuidados respecto a los diagnósticos de enfermería detectados mediante la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

PALABRAS CLAVE

Hemodiálisis, enfermería, planificación de atención al paciente, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

A 55-year-old patient diagnosed with chronic renal insufficiency on hemodialysis treatment for 7 years.

The clinical case, the nursing assessment according to Virginia Henderson’s 14 needs and the care plan with respect to the nursing diagnoses detected using the NANDA, NIC and NOC taxonomy are presented.

KEY WORDS

Hemodialysis, nursing, patient care planning, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia renal crónica (IRC) es una patología que afecta al 10% de la población española y supone una elevada morbilidad y mortalidad. Está considerada como problema de salud pública a nivel mundial por su impacto en muchas poblaciones y sobrecarga de los servicios de salud, se estima que 850 millones de personas padecen de esta enfermedad, con aproximadamente 2,4 millones de muertes al año. La etiología de la IRC es multifactorial. Las principales causas son la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y las glomerulonefritis^1,2.

El pilar del tratamiento es la terapia de reemplazo renal con diálisis. Existen 2 tipos de diálisis: hemodiálisis y diálisis peritoneal³. La hemodiálisis es el procedimiento de depuración extracorpórea más utilizado en el tratamiento de la IRC⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 55 años diagnosticada de insuficiencia renal crónica con tratamiento de hemodiálisis desde hace 7 años que acude al Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa 3 días a la semana (lunes, miércoles y viernes) a realizarse su tratamiento de 4 horas de duración, mediante un catéter permanente tunelizado yugular interna superior derecha. Trae un peso inicial de 67,2 kg, su peso seco es de 65kg, por tanto, se le programará una pérdida de 2,200 kg. Es importante mantener vigiladas las T.A ya que una complicación de la hemodiálisis es la hipotensión, así pues se monitorizará la T.A cada 30 min; resultados: 1ª 100/65 mmHg 94x’, 2ª 117/75 mmHg 66x’, 3ª 115/54 mmHg 85x’, 4ª 126/58 mmHg 94x’, 5ª122/47 mmHg 83x’, 6ª 116/53 mmHg 78x’, 7ª 120/51 mmHg 77x’ y 8ª 114/56 mmHg 81x’.

Sesión bien tolerada por la paciente, sin incidencias. Tras conectar, administramos zemplar 2mcgr IV (vitamina D) y 2,5 cc de heparina sódica 1% de inicio para evitar la coagulación del circuito. La velocidad de la bomba de la máquina es 400 ml/min. Al finalizar, se administra eritropoyetina 8000 UI.

Se realiza un plan de cuidados de enfermería según la taxonomía NANDA, NIC, NOC y valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson.

VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

– Necesidad de respirar normalmente. Sin alteración.

– Necesidad de comer y beber adecuadamente. Dieta pobre en fósforo y potasio con restricción hídrica.

– Necesidad de eliminar normalmente por todas las vías. Independencia de eliminación fecal. No orina debido a insuficiencia renal crónica. Dependencia en cuanto filtración sanguínea (hemodiálisis).

– Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas. Autónoma.

– Necesidad de dormir y descansar. No precisa ayuda farmacológica para dormir.

– Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse. Independiente.

– Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando la temperatura ambiental. Normotermia.

– Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel. Higiene diaria por partes, mantiene especial precaución de no mojar el catéter. Hidratada, normocoloración de piel y mucosas.

– Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesiones a otras personas. Independiente.

– Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores y sensaciones. Buena comunicación tanto con familia como con sanitarios.

– Necesidad de practicar sus creencias. Católica no practicante.

– Necesidad de trabajar en algo gratificante para la persona. Cansada de vivir dependiente de una máquina.

– Necesidad de desarrollar actividades lúdicas y recreativas. Pasea 1 hora al día y se reúne con sus amigas 2 veces por semana.

– Necesidad de satisfacer la curiosidad que permite a la persona su desarrollo en aspectos de salud. Siente curiosidad por su enfermedad, peso con el que viene a la sesión y sus constantes vitales.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC Y NIC^5,6,7

00195 Riesgo de desequilibrio electrolítico.

NOC:

-Equilibrio hídrico (0601).

-Control del riesgo (1902).

-Detección del riesgo (1908).

-Aclaración de toxinas sistémicas: diálisis (2302).

-Función renal (0504).

-Severidad de la hiperpotasemia (0609).

-Severidad de la hiperfosfatemia (0612).

-Severidad de la sobrecarga de líquidos (0603).

NIC:

-Manejo de líquidos/electrolíticos (2080).

Actividades:

1.Pesar a diario y controlar la evolución.

2.Realizar un registro preciso de entradas y salidas.

3. Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.

4. Monitorizar los signos vitales, según corresponda.

5.Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos (crepitantes, elevación de la PVC o de la presión, enclavamiento capilar pulmonar, edema, distensión de venas del cuello y ascitis), según corresponda.

6.Controlar los cambios de peso del paciente antes y después de la diálisis, si corresponde.

7.Evaluar la ubicación y extensión del edema, si lo hubiera.

8.Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, según corresponda.

-Terapia de hemodiálisis (2100).

Actividades:

1. Iniciar la hemodiálisis de acuerdo con el protocolo.

2. Vigilar la presión arterial, el pulso, las respiraciones, la temperatura y la respuesta del paciente durante la diálisis.

3. Administrar heparina, según el protocolo.

4.Proporcionar los cuidados del catéter o de la fístula, según el protocolo.

5.Colaborar con el paciente para ajustar las regulaciones de la dieta, limitaciones de líquidos y medicamentos para regular los cambios de líquidos y electrólitos entre los tratamientos.

6. Enseñar al paciente a monitorizarse los signos y síntomas que indiquen una necesidad de tratamiento médico.

7. Colaborar con el paciente para aliviar las molestias de los efectos secundarios derivados de la enfermedad y del tratamiento (calambres, fatiga, cefalea, prurito, anemia, desmineralización ósea, cambios de la imagen corporal y alteración de roles).

8.Colaborar con el paciente para ajustar la duración de la diálisis, las regulaciones dietéticas y las necesidades acerca del dolor y las distracciones para conseguir resultados óptimos en el tratamiento.

00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

NOC:

-Control del riesgo (1902).

-Severidad de la sobrecarga de líquidos (0603).

NIC:

-Cuidados de heridas (3660).

Actividades:

1. Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.

2. Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida.

3. Reforzar el apósito, si es necesario.

-Administración de medicación: tópica (2316).

1. Tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del paciente.

2. Determinar el estado de la piel del paciente en la zona donde se aplicará la medicación.

3. Aplicar el fármaco tópico según esté prescrito.

4. Controlar si se producen efectos locales, sistémicos y adversos de la medicación.

5. Extender la medicación uniformemente sobre la piel, según sea conveniente.

00016 Deterioro de la eliminación urinaria.

NOC:

-Función renal (0504).

NIC:

-Terapia de hemodiálisis (2100).

Actividades:

1. Ajustar las presiones de filtración para extraer una cantidad adecuada de líquido.

2. Colaborar con el paciente para ajustar las regulaciones de la dieta, limitaciones de líquidos y medicamentos para regular los cambios de líquidos y electrólitos entre los tratamientos.

3. Comprobar el equipo y las soluciones, según el protocolo.

00004 Riesgo de infección.

NOC:

-Control del riesgo (1902).

-Autocontrol: enfermedad crónica (3102).

-Detección del riesgo (1908).

-Integridad del acceso para hemodiálisis (1105).

-Estado inmune (0702).

NIC:

-Control de infecciones (6540).

Actividades:

1.Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.

2.Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos.

3.Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.

4.Poner en práctica precauciones universales.

5.Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.

6.Usar guantes estériles, según corresponda.

7.Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.

8.Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización hemodinámica invasiva.

9.Cambiar los sitios de las vías I.V. periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales de los Centros de Control y Prevención de las Enfermedades.

10.Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.

11.Fomentar una ingesta nutricional adecuada.

12.Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.

13.Ordenar al paciente que tome antibióticos, según prescripción.

14.Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al cuidador.

15.Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

CONCLUSIÓN

Las personas con enfermedad renal crónica en tratamiento con hemodiálisis requieren mayor cuidado por el manejo complejo de la condición de salud y las múltiples complicaciones asociadas al tratamiento. Es muy importante la educación sanitaria para ayudarles a realizar cambios en su estilo de vida como: adherencia al régimen terapéutico alimentación y medicación, cuidado con el acceso para diálisis, actividad física, y manejo del estrés; deben asumir una serie de comportamientos que enmarcan y proyectan su adecuado autocuidado en todos los ambientes en los cuales el individuo se desarrolla². Además, es necesario contar con profesionales especializados en la técnica de hemodiálisis, ya que es muy compleja.

BIBLIOGRAFÍA

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