Proceso de atención de enfermería a un paciente neurológico tras infarto cerebral parietofrontal isquémico izquierdo

13 abril 2024

AUTORES

  1. Raquel Domingo Milian. Enfermera Pruebas Funcionales Neumología, Hospital de Alcañiz.
  2. Cristina Villarroya Garcés. Enfermera Hospitalización Planta Cirugía y Neurología, Hospital de Alcañiz.
  3. Lucía Gargallo Carceller. Enfermera Hospitalización Planta Cirugía y Neurología, Hospital de Alcañiz.
  4. Marta Gimeno Ponz. Enfermera Hospitalización Planta Cirugía y Neurología, Hospital de Alcañiz.
  5. Lara Andreu Train. Enfermera Hospitalización a Domicilio, Hospital de Alcañiz.
  6. Alberto Samper Callao. Enfermero Hospitalización Planta Ortogeriatria y Cirugía. Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.

 

RESUMEN

El manejo de pacientes tras un ICTUS Isquémico conlleva una serie de cuidados especializados que corresponden, en gran medida, al personal de Enfermería. En este caso clínico se muestran los cuidados integrales que se le realizan a un paciente, subrayando su importancia de cara al proceso de recuperación.

PALABRAS CLAVE

Infarto cerebral, Accidente cerebrovascular, Circulación cerebrovascular.

ABSTRACT

The management of patients after an ischemic stroke involves a series of specialized care that corresponds, to a large extent, to the nursing staff. This clinical case shows the comprehensive care of a patient, highlighting its importance for the recovery process.

KEY WORDS

Cerebral infarction, Acute cerebrovascular accident, Cerebrovascular circulation

INTRODUCCIÓN

El infarto cerebral agudo tiene lugar cuando una zona del cerebro está sometida a una isquemia focal durante un periodo suficiente como para ocasionar una lesión irreversible en ese tejido. El diagnóstico debe establecerse en el menor tiempo posible para administrar tratamiento y los cuidados adecuados de la fase aguda. El tratamiento que se debe dar al paciente como prevención secundaria, se establecerá en función de la etiología del ictus, incluyendo un adecuado control de los factores de riesgo cardiovasculares1.

El ictus isquémico es la segunda causa de muerte en España de manera global, y la primera en mujeres. La incidencia promedio mundial es de 200 nuevos casos por cada 100.000 habitantes2. El 80% de los ictus son isquémicos. La incidencia aumenta con la edad, incrementándose notablemente el riesgo a partir de los 55 años, y es mayor en afroamericanos que en caucásicos1. El personal de enfermería debe de estar formado y actualizado en las competencias que les corresponden para poder atender a estos pacientes de la mejor manera posible.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 48 años. El día 06-11-2015 sufrió un infarto cerebral parietofrontal izquierdo isquémico en su domicilio, y fue trasladado de urgencia al hospital Royo Villanova, del que en la fecha del 09-12-2015 pidió el traslado al hospital Nuestra Señora De Gracia para realizar rehabilitación.

El paciente el día 06-11-2015 a las 16:15 se encontraba en su domicilio, junto con su mujer e hijos, presentó un episodio sincopal quedando después estuporoso. Llamaron de urgencia al 061.

A la llegada de la ambulancia se le tomó Tensión arterial: 148/111 mmHg y la glucemia capilar:56 mg/dl. Se le administró Capoten 25 mg persistiendo de la misma manera la situación neurológica. También se administró 3mg de Midazolam IV, y se le traslada a urgencias del Royo Villanova.

A la llegada presenta afasia mixta, hemiparesia derecha, paresia facial derecha y apraxia. Se le realiza un TAC y se descarta hemorragia. Se le toma la TA: 174/131 mmHg. Se comprueba la escala de Glasgow en la que tiene una puntuación de 10 NIH 20. Está bien perfundido. En la auscultación muestra tonos rítmicos, no hay soplos. Normoventilación. Abdomen blando, depresible y sonido timpánico. Piel y mucosas hidratadas, coloración normal y sin edemas. La valoración neurológica es consciente, afasia, mutismo, hemianopsia homónima derecha, pupilas reactivas y simétricas. En la valoración se presentó colaborador, y buen control del tronco en bipedestación.

ANTECEDENTES CLÍNICOS:

-Tabaquismo.

-Hipertensión arterial (no controlada).

-Hepatitis B.

TRATAMIENTO HABITUAL (tras el evento):

-Adiro 300 mg. 0-0-1.

-Atorvastatina 20mg. 0-0-1.

-Omeprazol 20mg. 1-0-0.

-Ramipril 2.5mg. 1-0-1.

-Escitalopram 10 mg. 1-0-0.

-Lioresal 10 mg. 1-0-1.

-Hibor 2.500 mg. c/24h.

DIAGNÓSTICO ACTUAL:

Infarto cerebral izquierdo.

Hemiplejia derecha.

Afasia.

HTA.

Disfagia.

DATOS DE FILIACIÓN:

Estado civil: casado con mujer de 46 años, tiene 3 hijos de 20, 18 y 2 años y vive con ellos.

Su mujer es su cuidadora principal, aunque también suele estar acompañado por su madre o por su hermana, debido al trabajo de su mujer. Tiene una vivienda con ascensor, pero con barreras arquitectónicas (bañera) y sin sitio para una silla de ruedas.

Capacitación: afrontamiento familiar incomprendido debido a paciente dependiente para las ABVD e hijos a su cargo. El paciente trabajaba de montador entre semana y los fines de semana de conductor de una barredora de calles.

Nacionalidad: Española.

Procedencia: Urgencias hospital Royo Villanova.

No presenta alergias conocidas.

EXPLORACIÓN FÍSICA ACTUAL:

Dependencia total.

ESCALA NORTON MODIFICADA: a fecha 23-11-2015 RIESGO MEDIO: 12

Revisión actual (a fecha 6-12-2015): ESCALA BARTHEL: 30 puntos, dependencia grave.

CONSTANTES CLÍNICAS:

TA: 110/77 mmHg.

FC: 67 lat/min.

FR: 18 resp/min.

SatO2: 98%.

Tª: 36,6ºC.

GLUCEMIA: 84 mg/dl.

OBSERVACIONES DE REHABILITACIÓN:

El paciente no comprende bien las órdenes, es muy impulsivo y compensador con el lado sano. Hipertonía isquiotibiales. No deambulación. Cuádriceps 1/5. Mantiene bipedestación con ayuda.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1: RESPIRACIÓN:

Es autónomo. No tiene dificultades respiratorias, no tose ni expectora, pero sí es fumador, aunque no fuma desde el evento.

2: ALIMENTACIÓN:

Ingiere una dieta basal para pacientes con DISFAGIA (MRV) BAJA EN SAL, que la ingiere sin problema. Es autónomo para comer, le produce motivación ver que día a día se supera y come con movimientos más precisos y con menos problemas. Ingiere alrededor de 1,5 l/día de agua, utiliza espesantes, y agua gelificada.

No bebe alcohol, no presenta signos de deshidratación y no lleva prótesis dentales, aunque si le faltan algunas piezas pero parece no ser un problema grave para comer. El paciente llegó con un buen estado nutricional, a base de dieta mediterránea, pero sin control de la sal (HTA).

3: ELIMINACIÓN:

No presenta náuseas, vómitos, ni sudoración excesiva. Tiene incontinencia fecal y urinaria, por lo que lleva pañal, que se cambia cada vez que es necesario. Esto le supone una suplencia total.

El paciente ha precisado de sondaje vesical por retención urinaria, pero ya no lo precisa. En ocasiones el paciente sufre estreñimiento.

4: MOVIMIENTO:

Antes del ingreso no tenía ningún tipo de dificultad para el movimiento, era una persona activa e independiente para realizar sus ABVD. Actualmente hemiplejia derecha en proceso de rehabilitación. Extremidad inferior derecha espástica en ligera flexión, pie equino. Presenta dificultad, aunque en la silla de ruedas se moviliza despacio y esto le sirve de motivación al ver que día a día se supera. Realiza una vida de la cama al sillón o la silla de ruedas y le desplazan únicamente a rehabilitación (3º planta del mismo hospital) o por los pasillos de la planta. En la actualidad es una persona dependiente para el movimiento.

5: SUEÑO Y DESCANSO:

Habitualmente duerme de 6 a 8 horas sin ayuda para dormir. Esto supone un descanso adecuado. Antes del evento el paciente también dormía con normalidad.

6: VESTIDO E HIGIENE:

El paciente tiene un aspecto limpio, ya que las auxiliares de enfermería y los familiares le suplen totalmente esta necesidad. Se le ducha con la silla de ruedas en la ducha de la habitación, en lo que él se muestra participativo e intenta ayudar lo máximo posible. Al principio mostraba pudor a la hora de ducharle o cambiarle el pañal, del que poco a poco se va adaptando.

7: TEMPERATURA CORPORAL:

Normotermia en todo momento.

8: MANTENER LA HIGIENE Y PROTEGER LA PIEL:

Presenta piel limpia y sin UPP. Estado normal de la boca e higiene bucal correcta, no tiene úlceras varicosas. Precisa ayuda total para la higiene. Escala de Norton modificada: 12. Presentó leve laceración del maléolo externo del pie derecho, se vigiló y curó los días posteriores, y desapareció.

9: EVITAR PELIGROS:

El paciente se encuentra totalmente consciente y orientado. No se conocen alergias. No tiene dolor aunque sí presenta un cierto grado de ansiedad debido al estado patológico que está sufriendo y su preocupación por la situación familiar y económica. Cuando no realiza las cosas bien se muestra triste y enfadado, pero no presenta agresividad, es muy agradecido con todas las personas que le cuidan. Tiene el hábito tóxico del tabaco.

10: COMUNICACIÓN:

Antes del evento vivía con su mujer y sus tres hijos. Anartria, parece comprender en ocasiones. Comunicación difícil, aunque va mejorando muy lentamente. Comprende lo que se le dice y lee el periódico y algunos libros aunque manifiesta que no se concentra del todo bien.

11: CREENCIAS Y VALORES:

No practica ninguna religión. El paciente se implica mucho en mejorar su estado, aunque a veces se encuentra triste y desanimado debido a su patología y a la carga que supone para su familia. Le preocupa mucho el sufrimiento de sus familiares.

12: OCUPARSE DE LA PROPIA REALIDAD:

El paciente asume su situación despacio, se muestra colaborador y con ganas de mejorar. Realiza en todo momento los ejercicios prescritos por los médicos y rehabilitadores.

13: ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Antes del evento era una persona sedentaria, aunque trabajaba a jornada completa y los fines de semana. Le gusta leer y pertenece al “círculo de lectores”. Leer le va bien para desconectar de su situación y no centrarse sólo en los problemas.

14: APRENDIZAJE:

Necesita información sobre su enfermedad y su situación, se le brinda en todo momento. Se muestra atento.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

1- Deterioro de la deglución r/c ictus isquémico del hemisferio derecho m/p disfagia neurógena para líquidos.

2- Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad que presenta el paciente para ingerir de manera adecuada los alimentos debido a la disfagia m/p pérdida de peso.

3- Estreñimiento r/c situación de encamamiento m/p heces duras y secas, y disminución de la evacuación.

4- Incontinencia urinaria funcional r/c limitaciones neuromusculares y deterioro de la cognición debido a ictus m/p percepción de la necesidad de miccionar y uso de pañal.

5- Deterioro de la comunicación verbal r/c ictus m/p trastorno del lenguaje de tipo articulatorio.

6- Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro neuromuscular y perceptual m/p incapacidad de vestirse por sí mismo.

7- Interrupción de los procesos familiares r/c cambio de salud y hospitalización m/p cambio de vida y turnicidad hospitalaria de los familiares.

8- Interrupción de los procesos familiares r/c cambio del estado de salud de un miembro de la familia m/p cambios de la eficacia para realizar las tareas asignadas y cambios en los patrones de la comunicación.

9- Riesgo de aspiración r/c disfagia.

10- Deterioro de la movilidad física r/c deterioro cognitivo, disminución del control muscular y deterioro neuromuscular debido a ictus m/p intolerancia a la actividad.

 

ACTIVIDADES E INTERVENCIONES (NIC), RESULTADOS ESPERADOS E INDICADORES (NOC):

Interrupción de los procesos familiares r/c cambio de salud y hospitalización m/p cambio de vida y turnicidad hospitalaria de los familiares.

Nivel 5: Familia.

Campo: Cuidados que apoyan a la unidad familiar.

Clase: Cuidados de la vida.

Intervención:

7140 Apoyo a la familia.

Actividades:

-Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles.

-Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente.

-Favorecer la relación de confianza con la familia.

Intervención:

7110 Fomentar la implicación familiar.

Actividades:

– Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado.

– Identificar las expectativas de la familia respecto al paciente.

Resultados:

Posible resistencia al cuidado familiar.

Indicadores:

– Relación mutuamente satisfactoria entre el cuidador familiar y el destinatario.

– Dominio de las actividades de los cuidados directos.

– Apoyo social para el cuidador.

Deterioro de la movilidad física r/c deterioro cognitivo, disminución del control muscular y deterioro neuromuscular debido a ictus m/p intolerancia a la actividad.

Nivel 1: fisiológico básico.

Campo: cuidados que apoyan el funcionamiento físico.

Clase: control de inmovilidad.

Intervención:

0846 Silla de ruedas: Cambios de posición en la silla de ruedas.

Actividades:

– Seleccionar una silla de ruedas apropiada para el paciente: para adulto, semirreclinable.

– Comprobar que las crestas iliacas están a nivel y alineadas de lado a lado (evitar malas posturas).

Resultados:

Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Indicadores:

– Mantenimiento de la postura corporal.

– Coordinación de movimientos.

Incontinencia urinaria funcional r/c limitaciones neuromusculares y deterioro de la cognición debido a ictus m/p percepción de la necesidad de miccionar y uso de pañal.

Nivel 1: fisiológico básico.

Campo: cuidados que apoyan el funcionamiento físico.

Clase: control de la eliminación.

Intervención:

0610 cuidados de la incontinencia urinaria.

Actividades:

– Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones.

– Comentar los procedimientos y los resultados esperados con el paciente.

Intervención:

0570 entrenamiento de la vejiga urinaria.

Actividades:

– Establecer un intervalo de tiempo cada 2 horas para intentar orinar y beber como mínimo 1 litro y medio de agua al día.

– Dar una respuesta o esfuerzo positivo (5 minutos de conversación motivante) al paciente cuando elimine a la hora programada, y no realizar ningún comentario cuando el paciente muestre incontinencia.

Resultados:

Autocuidado: uso del inodoro.

Indicadores:

– Uso del inodoro.

– Se limpia después de orinar y defecar.

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad que presenta el paciente para ingerir de manera adecuada los alimentos debido a la disfagia m/p pérdida de peso.

Nivel 1: Fisiológico básico.

Campo: Cuidados que apoyan el funcionamiento físico.

Clase: Apoyo nutricional.

Intervención:

1120 Terapia nutricional.

Actividades:

– Controlar los alimentos ingeridos y calcular la ingesta calórica diaria.

– Elegir suplementos nutricionales.

Intervención:

1860 terapia de deglución.

Actividades:

– Determinar la capacidad del paciente para centrar su atención en el

aprendizaje de las tareas de ingesta y deglución.

– Usar dispositivos de ayuda.

– Enseñar al paciente a no hablar mientras come.

– Evitar el uso de pajitas.

Resultados:

Estado de la deglución.

Indicadores:

– Mantiene la comida en la boca.

– Ausencia de atragantamiento y tos.

– No existe pérdida o disminución del tono de voz tras la deglución.

Riesgo de aspiración r/c disfagia.

Nivel 2: fisiológico complejo.

Campo: cuidados que apoyan a la regulación homeostática.

Clase: control respiratorio.

Intervención:

3200 precauciones para evitar la aspiración

– Guiar al paciente en la fonación de “ahhh….” Para ver si quedan alimentos en el paladar.

– Proporcionar a la paciente “chupachups” para fortalecer y mover la lengua.

– Incorporar al paciente en un ángulo de 90º para comer.

– Poner al paciente en una situación de cabeza flexionada (barbilla hacia abajo) durante la deglución.

Resultados:

Prevención de la aspiración.

Indicadores:

– Se incorpora para comer y beber.

– Selecciona comidas según su capacidad deglutoria.

Deterioro de la comunicación verbal r/c ictus m/p trastorno del lenguaje de tipo articulatorio.

Nivel 3: Conductual.

Campo: Cuidados que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan los cambios en los estilos de vida.

Clase: Potenciación de la comunicación.

Intervención:

4976 mejorar la comunicación: Déficit del habla.

Actividades:

– Solicitar ayuda a la familia para la comprensión del paciente.

– Permitir que el paciente oiga el lenguaje hablado con frecuencia.

– Enseñar el habla esofágica si procede.

– Animar al paciente a que repita las palabras.

Resultado:

Comunicación: recepción, interpretación y expresión de los mensajes verbales, escritos y no verbales.

Indicadores:

– Utiliza el lenguaje escrito, hablado, de signos, no verbal.

– Dirige el mensaje de manera apropiada.

– Intercambia mensajes con los demás.

– Interpretación exacta de los mensajes recibidos.

Estreñimiento r/c situación de encamamiento m/p heces duras y secas, y disminución de la frecuencia de evacuación.

Nivel 1: Fisiológico básico.

Campo: Cuidados que apoyan el funcionamiento físico.

Clase 2: Control de la eliminación.

Intervención:

0450 manejo del estreñimiento:

– Dar alimentos ricos en fibra al paciente.

– Motivar al paciente para que beba dos litros al día de agua.

Intervención:

0440 Entrenamiento intestinal.

Actividades:

– Consultar al médico y al paciente sobre el uso de supositorios.

– Disponer intimidad.

– Asegurarse de que realiza (solo o con ayuda) ejercicios adecuados.

Resultados:

Eliminación intestinal.

Indicadores:

-Patrón normal de eliminación.

-Control de los movimientos y ruidos intestinales.

Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro neuromuscular y perceptual m/p incapacidad de vestirse por sí mismo.

Nivel 1: Fisiológico básico.

Campo: Cuidados que apoyan el funcionamiento físico.

Clase: facilitación de los autocuidados.

Intervención:

1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo personal.

Actividades:

– Informar al paciente de la vestimenta disponible que puede seleccionar.

– Estar disponible para ayudarle a vestir.

– Facilitar que el paciente se peine, limpie, afeite… por sí mismo.

Intervención:

1800 ayuda al autocuidado.

Actividades:

– Proporcionarle objetos personales para la higiene personal.

– Comprobar la capacidad del paciente para realizar autocuidados.

– Motivar y animar al paciente para que realice los cuidados que pueda por sí solo.

Resultados:

Autocuidados: vestir.

Indicadores:

– Se pone y se abrocha la ropa y zapatos.

– Mantiene una buena higiene y un aspecto pulcro.

Interrupción de los procesos familiares r/c cambio del estado de salud de un miembro de la familia m/p cambios de la eficacia para realizar las tareas asignadas y cambios en los patrones de la comunicación.

Nivel 5 Familia.

Campos: Cuidados que apoyan a la unidad familiar.

Clase: Cuidados de la vida.

Intervención:

7180 asistencia en el mantenimiento del hogar.

Actividades:

– Aconsejar las alteraciones estructurales necesarias para que el hogar sea.

accesible.

– Coordinar el uso de recursos de la comunidad.

– Proporcionar información sobre cuidados intermitentes.

Intervención:

5370 Potenciación de los roles.

Actividades:

– Ayudar al paciente a identificar los periodos de transición de papeles a lo largo.

de la vida.

– Ayudar al paciente a identificar los cambios de roles específicos necesarios debido a enfermedades o discapacidades.

Resultados:

Comunicación expresiva

Indicadores:

– Conversa con claridad.

– Coordinación del lenguaje verbal con el lenguaje no verbal.

Deterioro de la deglución r/c ictus isquémico del hemisferio derecho m/p disfagia neurógena para líquidos.

Nivel 1 Fisiológico básico.

Campo: Cuidados que apoyan el funcionamiento físico.

Clase: Apoyo nutricional.

Intervención:

5246 asesoramiento nutricional.

Actividades:

– Determinar la ingesta y los hábitos de alimentación del paciente.

– Facilitar la identificación de conductas alimentarias que se desean cambiar (conductas para evitar el atragantamiento).

Intervención:

1803 ayuda con los autocuidados: alimentación.

Actividades:

– Controlar la capacidad deglutir del paciente.

– Asegurar la posición adecuada del paciente para facilitar la masticación y la deglución.

– Proporcionar ayuda física.

Resultados:

Autocuidados; comer.

Indicadores:

– Maneja utensilios.

– Se lleva la comida a la boca con utensilios.

– Manipula la comida en la boca.

– Deglute la comida sin atragantamiento4,5,6.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Díez-Tejedor RG-ZBF. Ictus isquémico. Infarto cerebral y ataque isquémico transitorio. Sciencedirect [Internet]. 2019;12(70):4085–96. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304541219300022#bibl0005
  2. Mérida-Rodrigo L., Poveda-Gómez F., Camafort-Babkowski M., Rivas-Ruiz F., Martín-Escalante M.D., Quirós-López R., García-Alegría J. Supervivencia a largo plazo del ictus isquémico, Sciencedirect [Internet]. 2012;212(5):223–8. Disponible en: (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014256512000604)
  3. Heather T. Diagnósticos Enfermeros: definiciones y clasificación. NANDA International. 2012-2014 ed. Barcelona: Elsevier; 2012.
  4. MoorHead S., Johnson M., Maas M., Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 4ªed. Barcelona: Elsevier; 2009.
  5. McCloskey J., Bulecheck G. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 4ª ed. Madrid: Elsevier; 2009.

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