Proceso de atención de enfermería a un recién nacido con ictericia

 

AUTORES

1. Carmen Maya Ortega. Departamento de Enfermería. Enfermera de neurología HCULB. Zaragoza, España.
2. Paula Olga Rus Fernández de Moya. Departamento de Enfermería. Enfermera de bloque quirúrgico HCULB. Zaragoza, España.
3. Paula María Mantas Granados. Departamento de Enfermería. Enfermera de neurología HCULB. Zaragoza, España.
4. Francisco Javier Contreras Fuentes. Departamento de Enfermería. Enfermero de hospitalización HGDZ. Zaragoza, España.
5. Lucía Ruiz Cruz. Departamento de Enfermería. Enfermera de radiodiagnóstico de urgencias HUMS. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El presente caso clínico trata sobre un recién nacido pretérmino de 36 semanas de gestación que nace mediante cesárea y debido a la aparición de signos de ictericia, disminución considerable de la ingesta con la consiguiente pérdida de peso e irritabilidad ingresa en la unidad de neonatología para estudio y seguimiento.

A través de pruebas de laboratorio y una valoración exhaustiva se determina la presencia de hiperbilirrubinemia por una insuficiente alimentación a causa de un conocimiento escaso sobre lactancia y las técnicas a seguir, y, su propia prematuridad.

Las necesidades alteradas fueron alimentación e hidratación, eliminación, higiene y piel y seguridad. La taxonomía NANDA permite el establecimiento de diagnósticos, NOC para los objetivos y NIC las intervenciones a llevar a cabo. Algunas de las necesidades se solventan interviniendo sobre las causas primarias de ahí que interviniendo sobre unas necesidades se resuelvan otras conjuntamente.

Por último, adicionalmente a la valoración según necesidades de Virginia Henderson se han utilizado escalas de valoración tales como la escala LATCH, escala NIPS y NSRAS.

Finalmente, todos los diagnósticos han evolucionado favorablemente a través de una intervención eficaz e interdisciplinar sobre los mismos.

PALABRAS CLAVE

Ictericia, bilirrubina, proceso enfermero, NANDA.

ABSTRACT

The present clinical case is about a preterm newborn of 36 weeks gestation who was born by cesarean section and due to the appearance of signs of jaundice, considerable decrease in intake with consequent weight loss and irritability was admitted to the neonatology unit for study and follow-up.

Through laboratory tests and an exhaustive evaluation, the presence of hyperbilirubinemia was determined due to insufficient feeding because of a poor knowledge of breastfeeding and the techniques to follow, and her own prematurity.

Therefore, the altered needs were feeding and hydration, elimination, hygiene and skin and safety. The NANDA taxonomy allows the establishment of diagnoses, NOC for objectives and NIC for interventions to be carried out.

Some of the needs are solved by intervening on the primary causes, hence, by intervening on some needs, others are solved together.

Finally, in addition to Virginia Henderson’s needs assessment, assessment scales such as the LATCH scale, NIPS scale and NSRAS have been used.

Finally, all the diagnoses have evolved favorably through an effective and interdisciplinary intervention on them.

KEY WORDS

Jaundice, bilirubin, nursing process, NANDA.

INTRODUCCIÓN

La ictericia neonatal es una manifestación clínica frecuente, caracterizada por la coloración amarillenta de la piel, escleras y mucosas debido a la acumulación de bilirrubina en los tejidos¹. Se estima que afecta aproximadamente al 60% de los recién nacidos a término y hasta un 80% de los prematuros en sus primeros días de vida². Generalmente es fisiológica, asociada a la inmadurez hepática y al aumento de la producción de bilirrubina derivada del catabolismo acelerado de los eritrocitos fetales³.

La bilirrubina no conjugada, insoluble en agua, se transporta unida a la albúmina hasta el hígado, donde la enzima UDP-glucuronil transferasa la conjuga para su excreción biliar. Sin embargo, la inmadurez de este sistema en el recién nacido favorece su acumulación¹. Además, existen causas patológicas que requieren un manejo urgente, tales como la incompatibilidad ABO o Rh, hemólisis, deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, sepsis, hipotiroidismo congénito o alteraciones metabólicas^2,3.

Aunque la mayoría de los casos son benignos y autolimitados, la hiperbilirrubinemia no conjugada en niveles elevados puede atravesar la barrera hematoencefálica y depositarse en los ganglios basales y núcleos del tronco cerebral, produciendo kernicterus o encefalopatía bilirrubínica^1,3. Esta complicación se asocia con daño neurológico irreversible, como parálisis cerebral, sordera neurosensorial y retraso psicomotor².

El diagnóstico clínico se fundamenta en la inspección del color de la piel y escleras bajo luz natural, valorando el progreso cefalocaudal de la ictericia, complementado con la medición de bilirrubina sérica total o transcutánea¹.

La evaluación debe considerar factores de riesgo como incompatibilidad sanguínea materno-fetal, prematuridad, lactancia materna ineficaz, deshidratación o antecedentes familiares de ictericia severa².

El tratamiento depende de la edad gestacional, la concentración de bilirrubina y la presencia de factores de riesgo. La fototerapia es la intervención más utilizada, transformando la bilirrubina no conjugada en formas hidrosolubles que pueden eliminarse sin conjugación hepática^1,2. En casos graves, con riesgo de kernicterus, se requiere exanguinotransfusión^2,3.

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) constituye una herramienta esencial para la planificación y ejecución de cuidados individualizados y basados en evidencia [3]. La valoración inicial permite identificar signos de alarma como ictericia en las primeras 24 horas de vida, progresión rápida, letargia, hipotonía o irritabilidad^1,3. Posteriormente, los diagnósticos enfermeros orientan intervenciones dirigidas a mantener la integridad neurológica, garantizar una lactancia eficaz, prevenir la deshidratación y apoyar a los padres en el manejo de la condición².

La planificación y ejecución de cuidados incluyen intervenciones específicas como la alimentación frecuente para estimular la eliminación de bilirrubina, la preparación y monitorización de la fototerapia asegurando la correcta exposición cutánea, la protección ocular y genital, la vigilancia de temperatura y estado general, así como la educación a los cuidadores sobre el pronóstico y cuidados en domicilio^1,2,3.

En conclusión, la ictericia neonatal, aunque generalmente fisiológica y transitoria, puede tener complicaciones neurológicas graves si no se identifica y trata oportunamente. La aplicación del PAE asegura un abordaje integral, seguro y humanizado, contribuyendo a la prevención de secuelas y a la promoción de un desarrollo neurológico óptimo en el recién nacido³.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Este caso trata de un neonato que nace a las 36 semanas de gestación por rotura de la bolsa amniótica. Tras 12 horas de la rotura de membranas que envuelven al bebé, éste nace por cesárea.

 

Datos clínicos:

• Peso: 2,400 kg.
• Altura: 44 cm.
• Temperatura: 36.9ºC.
• Frecuencia cardíaca: 115 lpm.
• Frecuencia respiratoria: 45 rpm.
• Saturación de oxígeno: 94%.

 

A las 48 horas de vida se comienza a observar una coloración amarillenta de esclerótica y piel especialmente en cara y tronco.

Además, muestra una reducida ingesta de leche materna, disminución del peso superior al 10% (2,100 kg) y se encuentra con mayor irritabilidad.

Se decide su ingreso en neonatología para tratamiento y seguimiento.

Se solicita realizar una analítica sanguínea donde se encuentran niveles de bilirrubina total de 16 mg/dl y deshidratación.

PLAN DE CUIDADOS

FASE DE VALORACIÓN:

La valoración del paciente se ha realizado de acuerdo a la versión adaptada de 14 necesidades de Virginia Henderson neonatal.

NECESIDAD 1: RESPIRAR NORMALMENTE

El recién nacido presenta una buena entrada y salida de aire, no requiere apoyo ventilatorio y mantiene las vías aéreas permeables.

Mantiene saturaciones en torno al 94-95% y presenta una frecuencia respiratoria de 45 rpm.

Por tanto, necesidad no alterada.

NECESIDAD 2: ALIMENTACIÓN/HIDRATACIÓN

Alimentación mediante lactancia materna exclusiva, succión débil.

Presenta disminución del apetito, tomas incompletas.

No se da presencia de náuseas ni vómitos.

Se da una pérdida de peso superior al 10% (peso al nacer: 2,400 kg; peso actual: 2,100 kg).

Se realiza escala LATCH [4] para valoración de lactancia materna.

La necesidad se encuentra alterada.

NECESIDAD 3: ELIMINACIÓN

Presenta una disminución en la diuresis con leve coluria y deposiciones escasas.

Necesidad alterada por disminución en la frecuencia normal de diuresis y deposiciones.

NECESIDAD 4: MOVILIZACIÓN

Nivel funcional de actividad adecuado a la etapa del desarrollo.

Se encuentra reactivo a la manipulación.

No se haya alteración en la necesidad.

NECESIDAD 5: DORMIR Y DESCANSAR

No se encuentran dificultades para conciliar y/o mantener el sueño, intercala períodos de movimiento de extremidades con descansos, durmiendo tras las tomas.

Por tanto, necesidad no alterada.

NECESIDAD 6: VESTIRSE/DESVESTIRSE

Dada la edad requiere de otra persona para ponerse y quitarse la ropa.

Necesidad no valorable.

NECESIDAD 7: MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL

Dada su edad requiere incubadora para mantener su temperatura corporal.

Se encuentra afebril, temperatura de 36.9ºC.

Necesidad sin alteración.

NECESIDAD 8: HIGIENE Y PIEL

Capacidad funcional para el baño/higiene general adecuada a la etapa del desarrollo. La higiene es realizada de forma correcta por los padres.

Mucosas ligeramente secas, la piel se encuentra ligeramente deshidratada y presenta ictericia en esclerótica, cara y tronco superior.

Por tanto, la necesidad se encuentra alterada.

NECESIDAD 9: SEGURIDAD

No existe presencia de alergias.

Se encuentra consciente y se muestra irritable.

Requiere de barreras físicas tales como barandillas para evitar lesiones involuntarias.

Si no se realizan cambios posturales y se cambia tanto pañal como sábanas, presenta un pequeño riesgo de úlceras por presión.

El ambiente y los múltiples estímulos pueden derivar en una actividad estresante para el neonato.

Necesidad alterada.

NECESIDAD 10: COMUNICACIÓN

Necesidad no valorable dada la edad.

NECESIDAD 11: VALORES Y CREENCIAS

Necesidad no valorable dada la edad.

NECESIDAD 12: TRABAJAR Y REALIZARSE

Necesidad no valorable dada la edad.

NECESIDAD 13: OCIO

Necesidad no valorable dada la edad.

NECESIDAD 14: ESTUDIAR, SATISFACER LA CURIOSIDAD

Necesidad no valorable dada la edad.

ESCALAS DE VALORACIÓN INICIAL:

• Escala LATCH [4]. Valoración de la lactancia materna. Se obtiene una puntuación de 5, lo que indica la necesidad de intervención activa, soporte, y seguimiento.
• Escala NIPS [5]. Valoración del dolor neonatal. Se obtiene una puntuación de 1, por lo que no se da presencia de dolor o éste es leve y consolable.
• Escala NSRAS [6]. Valoración del riesgo cutáneo neonatal. Se obtiene una puntuación de 20, presenta un riesgo bajo de presentar UPP.

 

NECESIDADES ALTERADAS:

• Necesidad: Alimentación e hidratación

 

El paciente presenta una disminución en la ingesta y deshidratación secundaria a esta, evidenciado a través de una pérdida de peso superior al 10%. Además, según la puntuación obtenida en la Escala LATCH [4], requiere intervención para mejorar la alimentación.

 

• Necesidad: Eliminación

 

El paciente tiene una disminución en la diuresis, con leve coluria, y deposiciones escasas, situación secundaria a la disminución en la ingesta.

• Necesidad 8: Higiene y piel

 

La piel y las mucosas se encuentran deshidratadas, presentando además un tinte ictérico tanto en conjuntivas como en cara y tronco, debido a la deshidratación y los altos niveles de bilirrubina en sangre.

• Necesidad 9: Seguridad

Debido a su edad, el paciente presenta un pequeño riesgo de lesiones y requiere cambios de posición, de pañal y de sábanas para evitar la aparición de úlceras por presión.

FASE DIAGNÓSTICA:

Este plan de cuidados ha sido desarrollado a través de la taxonomía NANDA en relación a los diagnósticos, NOC objetivos y NIC intervenciones⁷.

Diagnósticos de enfermería:

• [00027] Déficit de volumen de líquidos.
• [00104] Lactancia materna ineficaz.
• [00194] Hiperbilirrubinemia neonatal.
• [00288] Riesgo de lesión por presión neonatal.
• [00004] Riesgo de infección.
• [00115] Riesgo de conducta desorganizada del lactante.

 

FASE DE PLANIFICACIÓN:

Este plan de cuidados ha sido desarrollado a través de la taxonomía NANDA en relación a los diagnósticos, NOC objetivos y NIC intervenciones⁴.

Diagnóstico enfermero (NANDA): [00104] Lactancia materna ineficaz relacionada con dolor materno y conocimiento insuficiente de técnicas de lactancia, manifestado por pérdida de peso del lactante, irritabilidad y vaciado insuficiente de la mama.

Resultados esperados (NOC):

• [2102] Nivel de dolor:
• [210201] Dolor referido. Puntuación 2 (sustancial).
• [1020] Estado nutricional del lactante:
• [102005] Peso. Puntuación 2 (desviación sustancial del rango normal).
• [1800] Conocimiento: lactancia materna:
• [180005] Técnica adecuada para amamantar al bebé. Puntuación 2 (conocimiento escaso).
• [180015] Técnicas adecuadas de extracción y almacenamiento de la leche materna. Puntuación 2 (conocimiento escaso).

 

Intervenciones (NIC):

• [5244] Asesoramiento en la lactancia.

 

Actividades:

• Informar sobre los beneficios de la lactancia.
• Instruir sobre los signos del lactante (como la succión).
• Asegurar que el lactante se sujeta bien a la mama.
• Enseñar distintas posiciones para la lactancia.
• Explicar cuidados del pezón y técnicas para evitar o minimizar congestión mamaria y molestias (como la extracción de la leche).
• Comentar la frecuencia de los patrones normales de lactancia, incluidas tomas agrupadas y brotes de crecimiento.
• [1260] Manejo del peso:

 

Actividades:

• Pesar semanalmente al lactante.

 

Diagnóstico enfermero (NANDA): [00194] Hiperbilirrubinemia neonatal relacionada con malnutrición y prematuridad, manifestada por piel amarillenta y resultados analíticos anormales.

Resultados esperados (NOC):

• [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas:
• [110105] Pigmentación anormal, puntuación 2 (sustancial).
• [110104] Hidratación, puntuación 2 (moderadamente comprometido).
• [1840] Cuidados del recién nacido pretérmino:
• [184015] Pruebas de laboratorio, puntuación 2 (conocimiento escaso).

 

Intervenciones (NIC):

• [6924] Fototerapia: neonato:

 

Actividades:

• Aplicar protección ocular durante la fototerapia.
• Colocar las luces de fototerapia a una altura adecuada.
• Cambiar la posición del bebé cada 4 horas y vigilar la piel.
• Retirar la ropa del lactante garantizando temperatura óptima.
• Monitorizar signos vitales y niveles de bilirrubina.

 

[4200] Terapia intravenosa:

Actividades:

• Comprobar las cinco reglas de la administración correcta antes de iniciar la infusión.
• Realizar comprobaciones del sitio de punción intravenosa.
• Observar signos de sobrecarga de líquidos y nivel de hidratación.

 

Diagnóstico enfermero (NANDA): [00004] Riesgo de infección relacionado con exposición a un ambiente con mayor carga de patógenos.

Resultados esperados (NOC):

• [1902] Control del riesgo.
• Control de factores de riesgo ambientales. Puntuación 3 (a veces demostrado).

 

Intervenciones (NIC):

• [6540] Control de infecciones:

 

Actividades:

• Cambiar el equipo de cuidados del paciente según protocolo.
• Limpiar la piel del paciente.
• Mantener un ambiente aséptico óptimo en todos los procedimientos.

 

Diagnóstico enfermero (NANDA): [00115] Riesgo de conducta desorganizada del lactante relacionado con sobreestimulación sensorial.

Resultados esperados (NOC):

• [0117] Adaptación del prematuro:
• [11720] Interacción con el cuidador. Puntuación 3 (moderadamente comprometido).
• [11717] Respuesta a estímulos. Puntuación 3 (moderadamente comprometido).
• [1840] Conocimiento: cuidados del recién nacido pretérmino:
• [184002] Características del lactante prematuro. Puntuación 2 (conocimiento escaso).

 

Intervenciones (NIC):

• [6826] Cuidados del lactante: prematuro:

 

Actividades:

• Informar a los progenitores sobre aspectos del desarrollo en los lactantes prematuros.
• Facilitar el vínculo y apego entre progenitores y lactante.
• Instruir a los progenitores sobre técnicas de relajación conductual para consolar al lactante.
• Evitar la hiperestimulación y cuidar el ambiente.

 

CONCLUSIONES

Tratar este caso es relevante debido a múltiples aspectos como son la prevalencia, los riesgos y complicaciones que pueden surgir a raíz de la ictericia, la necesidad de atención y tratamiento para la vida y para la disminución de reingresos hospitalarios. Además de la mejora de la calidad de vida tanto del neonato como de su familia.

Este plan de cuidados ha tenido una evolución positiva mejorando en todos los aspectos de la valoración en los que se había encontrado problemática y necesidad de intervención gracias al trabajo interdisciplinar de todos los profesionales.

Considero que establecer un plan de cuidados bien diseñado puede ayudar a garantizar una atención adecuada y prevenir complicaciones graves. La detección temprana y el manejo adecuado son fundamentales para la salud y el bienestar del recién nacido.

Las principales causas de reingresos hospitalarios en recién nacidos pretérmino son los problemas respiratorios, infecciones, problemas nutricionales e ictericia. Por tanto, se han abordado cada una de éstas mediante educación sanitaria con recomendaciones como la vacunación del recién nacido con la vacunación contra el VRS para prevenir complicaciones respiratorias, los cuidados ambientales para prevenir infecciones, educación sobre lactancia, necesidades nutricionales e importancia del control del peso y seguimiento por su pediatra y los signos de ictericia.

Dado que sus necesidades fundamentales radicaban en la nutrición e hiperbilirrubinemia se ha realizado una intervención enfocada principalmente en estos aspectos con intervenciones principalmente educativas, recomendación de grupos de apoyo y dando información suplementaria basada en la evidencia científica.

Por último, me ha resultado un caso interesante a tratar debido a la complejidad que tienen los recién nacidos en todos los aspectos, desde su cuidado hasta todos los aspectos a abarcar y el trato con los padres.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. MedlinePlus. Ictericia en el recién nacido [Internet]. Bethesda: MedlinePlus; 2022 [citado 2025 Jul 24]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001559.htm
2. Comité de Neonatología. Ictericia neonatal. Asociación Española de Pediatría [Internet]. 2015 [citado 2025 Jul 24]. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/38.pdf
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4. Ramos Herrería MI, De la Torre Montecinos J. Lactancia materna: valoración con la escala LATCH. Matronas Prof. 2008 Jul-Sep;9(3):75-79 [Internet]. [citado 2025 Jul 24]. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1132-12962008000300012
5. Grupo de Trabajo de Dolor de la SEPEAP. Escalas del dolor pediátricas [Internet]. Madrid: Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP); 2021 [citado 2025 Jul 24]. Disponible en: https://sepeap.org/wp-content/uploads/2021/09/POSTER-ESCALAS-DEL-DOLOR-PEDIATRICAS-GT-DOLOR-SEPEAP.pdf
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