AUTORES
- Isaac Peón Sánchez. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de salud José Ramón Muñoz Fernández, Ruiseñores. Zaragoza.
- Miriam Gasca Bestuer. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Urgencias y Emergencias Sanitarias 061 Aragón. Zaragoza.
- Rebeca Fau García. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Cristina Benito Bustamante. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Miriam Maza Peón. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Teresa Larriba Llamas. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
RESUMEN
La paciente es una mujer de 87 años a la que se le diagnosticó colecistitis aguda en urgencias. Presentaba dolor abdominal, cólicos y espasmos abdominales difusos: cólico intestinal y aerofagia. La colecistitis es una inflamación repentina de la pared de la vesícula biliar, lo que produce un dolor abdominal intenso.
Se le realizará una colecistectomía que es una cirugía para extirpar la vesícula por laparoscopia.
PALABRAS CLAVE
Enfermería, plan de cuidados, intervención quirúrgica, colecistitis aguda.
ABSTRACT
The patient is an 87-year-old woman who was diagnosed with acute cholecystitis in the emergency department. She presented with abdominal pain, cramping and diffuse abdominal spasms: intestinal colic and aerophagia. Cholecystitis is a sudden inflammation of the gallbladder wall, resulting in severe abdominal pain.
You will have a cholecystectomy which is a surgery to remove the gallbladder laparoscopically.
KEY WORDS
Nursing, care plan, surgical intervention, acute cholecystitis.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Procedemos a la recogida de datos sobre la paciente mediante una entrevista dirigida, verificando y ampliando la información en la historia clínica de la misma. Completamos con una exploración física minuciosa y procedemos a la edificación de una lista de los problemas de la paciente y las 14 necesidades básicas con el modelo de Virginia Henderson. Ante todo, la paciente es informada de las técnicas que se van a realizar y se le pide autorización para ser objeto del proceso de atención de enfermería que se va a realizar a continuación.
DATOS PERSONALES:
Sexo: Mujer.
Edad: 87 años.
Estado civil: Casada, su marido de 86 años vive en su casa, pero es dependiente y necesita ayuda a domicilio.
Alergias: Nolotil y penicilinas.
Situación laboral: Jubilada.
Hijos: Tiene dos hijas mayores que viven en Madrid.
Religión: Creyente y practicante.
Datos clínicos de la paciente: HTA (Hipertensión arterial), sin dislipemia ni DM (Diabetes Mellitus), obesidad.
IQ (Intervenciones clínicas): Apendicitis. ICC (Insuficiencia Cardiaca Crónica), miocardiopatía. HTA.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Constantes vitales
- Temperatura: 36,1 º C.
- Frecuencia cardiaca: 66 pulsaciones por minuto.
- Tensión arterial: 152/66 mmHg.
- Respiración: 18 respiraciones rpm, a veces inspirando profundamente.
- Saturación de oxígeno: 96%.
Constantes:
Exploración general:
La paciente está consciente y orientada, muestra coloración de piel normal.
- Peso:95 kg.
- Altura: 1,60 m.
- IMC: 37.
- Estado de nutrición: Obesidad grado II.
Exploración cráneo y cara:
- Tamaño cráneo:normocefálico.
- Forma cráneo: braquicéfalo.
- Cuero cabelludo: presenta normalidad, limpio.
- Ojos:movimientos oculares normales, visión normal, disminución de la agudeza visual, ojos bien hidratados.
• Nariz: recta, tamaño medio.
- Mucosa nasal: Buena coloración.
- Conducto auditivo externo: limpio, cantidad de cerumen normal.
- Encías: ligeramente inflamadas.
- Lengua: aspecto normal.
- Amígdalas: presentan normalidad, ninguna patología.
- Boca: presentación normal.
Exploración cuello:
- Movilidad: presenta normalidad.
- Tráquea: no presenta incidencias.
Tórax:
Tórax simétrico y poco musculado, con dolor. Sin lesiones, ni cicatrices, movilidad normal de la caja torácica.
- Corazón: 66 pulsaciones por minuto.
- Pulmones: frecuencia respiratoria normal. 18 respiraciones por minuto.
- Axilas: no presentan ninguna anomalía.
- Espalda: no presentan ninguna anomalía.
- Tras una radiografía de tórax se pudo diagnosticar la colecistitis.
Abdomen:
- Forma: ovalada.
- Ombligo: con aspecto higiénico y normal.
- Auscultación: Murmullo vesicular. Ac rítmica.
- Dolor: Dolor epigástrico. Signo de Murphy positivo.
Extremidades:
- Tono muscular: la paciente tiene obesidad.
- Movilidad: ligeramente dificultosa.
- Brazos, manos y dedos: ligera torpeza.
- Pies y tobillos: normales.
VALORACIÓN DE NECESIDADES SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
Para la realización de este estudio de caso utilizamos el modelo de Virginia Henderson, que recoge las 14 necesidades básicas que todo individuo debe tener satisfechas. Rellenamos la información requerida gracias a la entrevista y a la exploración física.
- Respirar normalmente.
La paciente tiene un pulso de 66 pulsaciones por minuto, una frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto con amplitud y ritmo normales y presenta una coloración normal.
- Comer y beber adecuadamente.
Régimen alimentario normal, come sola, su comportamiento alimentario es normal, bebe un vaso de vino tinto al día. La alimentación es adecuada, salvo que a veces se consume en exceso.
- Eliminar por todas las vías corporales.
La paciente orina con regularidad y la orina es normal. Defeca con frecuencia, mínimo una vez al día, a veces dos. Las heces son normales y no presenta ninguna molestia en este aspecto.
- Moverse y mantener posturas adecuadas.
Nivel de movilidad normal, pero necesita ayuda. A veces necesita ayuda para la movilidad en la cama, pero es bastante autónoma.
- Dormir y descansar.
En general no presenta problemas para dormir. No precisa ayuda.
- Escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse.
No necesita ayuda para vestirse y el aspecto físico es limpio.
- Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, mediante el uso de prendas adecuadas y modificando las condiciones ambientales.
Pepe se encuentra en estado afebril con una temperatura de 36,1ºC.
- Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
La paciente es independiente en este ámbito. Su higiene es adecuada, el estado de su piel es normal y no precisa ayuda.
ESCALA DE NORTON:
- Estado físico: bueno. 4/4.
- Estado mental: alerta. 4/4.
- Actividad: Camina con ayuda 3/4.
- Movilidad: Disminuida 3/4.
- Incontinencia: Ninguna 4/4.
Puntuación: 18/20. Sin riesgo.
>14: Riesgo mínimo/no riesgo.
14-12: Riesgo evidente.
5-11: Riesgo muy alto.
- Evitar los peligros ambientales.
La paciente es consciente y está orientada. Procura tener todo el cuidado que puede en la medida de sus posibilidades. Está capacitada para responder a la incomodidad a la que pueda ser sometida. Tiene dolor en el pecho y una ligera angustia. No tiene riesgo de lesión ni de autolesión, ni tiene contenciones y el aislamiento no procede.
- Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.
Se comunica correctamente. Expresa sus necesidades sin problema y sus temores también. Vive con su familia y no presenta déficit sensorial.
- Vivir de acuerdo con sus propias creencias y valores.
Es creyente y practicante.
- Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.
La paciente ocupa sus días paseando, viendo la televisión y haciendo las labores de la casa. Tiene mucha relación con su hermana y con sus hijas y sus respectivas familias cuando vienen a Zaragoza de visita. Se siente realizada.
- Participar en actividades recreativas.
Se mencionan en el apartado anterior. El ejercicio físico es escaso pero existente. Pasea con su hermana o su marido al menos dos veces a la semana.
- Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.
Precisa información de su enfermedad al ingreso al igual que educación ante su estado de salud.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
El diagnóstico enfermero es el juicio o conclusión que se obtiene respecto a la naturaleza del fenómeno como resultado de la valoración que realiza la enfermera. Analizando los datos obtenidos se identifican los problemas de salud y se formula el diagnóstico1,2,3.
Esta paciente tiene muchas enfermedades ya diagnosticadas y a las que se trata con la medicación adecuada según prescripción médica. Nos centraremos en los diagnósticos en los que aún podemos cambiar cosas para mejorar el estilo y calidad de vida de la paciente.
DIAGNÓSTICO 1:
CÓDIGO: 00146.
DIAGNÓSTICO: Ansiedad.
DEFINICIÓN: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.
- NOC 1:
CÓDIGO: 1302.
RESULTADO: AFRONTAMIENTO DE PROBLEMAS.
DEFINICIÓN: Acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo.
- NOC 2: CÓDIGO: 1402.
RESULTADO: AUTOCONTROL DE LA ANSIEDAD.
DEFINICIÓN: Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada.
- NIC 1:
CÓDIGO: 5820.
INTERVENCIÓN: Disminución de la ansiedad.
DEFINICIÓN: Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.
- NIC 2:
CÓDIGO: 5230.
INTERVENCIÓN: Mejorar el afrontamiento.
DEFINICIÓN: Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.
DIAGNÓSTICO 2:
CÓDIGO: 00254.
DIAGNÓSTICO: Riesgo de hipotermia perioperatoria.
DEFINICIÓN: Vulnerable a un descenso accidental de la temperatura corporal central por debajo de 36 °C que puede ocurrir desde una hora antes hasta 24 horas después de la cirugía y que puede comprometer la salud.
- NOC 1:
CÓDIGO: 0802.
RESULTADO: SIGNOS VITALES.
DEFINICIÓN: Grado en el que la temperatura, el pulso, la respiración y la presión sanguínea están dentro del rango normal.
- NOC 2:
CÓDIGO: 1923.
RESULTADO: CONTROL DEL RIESGO: HIPOTERMIA.
DEFINICIÓN: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir la amenaza de una temperatura corporal baja.
- NIC 1:
CÓDIGO: 3902.
INTERVENCIÓN: Regulación de la temperatura: perioperatoria. DEFINICIÓN: Consecución y/o mantenimiento de una temperatura corporal deseada durante el procedimiento quirúrgico.
DIAGNÓSTICO 3:
CÓDIGO: 00132.
DIAGNÓSTICO: Dolor agudo.
DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association fourth Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible.
- NOC 1:
CÓDIGO: 1605.
RESULTADO: CONTROL DEL DOLOR.
DEFINICIÓN: Acciones personales para controlar el dolor.
- NIC 1:
CÓDIGO: 2210.
INTERVENCIÓN: Administración de analgésicos.
DEFINICIÓN: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
- NIC 2:
CÓDIGO: 2870.
INTERVENCIÓN: Cuidados postanestesia.
DEFINICIÓN: Control y seguimiento del paciente que ha sido sometido recientemente a anestesia general o regional.
DIAGNÓSTICO 4:
CÓDIGO: 00004.
DIAGNÓSTICO: Riesgo de infección.
DEFINICIÓN: Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.
- NOC 1:
CÓDIGO:1902.
RESULTADO: CONTROL DEL RIESGO.
DEFINICIÓN: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.
- NIC 1:
CÓDIGO: 6540.
INTERVENCIÓN: Control de infecciones.
DEFINICIÓN: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
PLANIFICACIÓN
La planificación consiste en la elaboración de estrategias diseñadas para reforzar las respuestas del cliente sano o para evitar, reducir o corregir las respuestas del cliente enfermo, identificadas en el diagnóstico de enfermería.
Para cada intervención podremos aplicar a la paciente una serie de actividades para tratar de cumplir las intervenciones.
DIAGNÓSTICO 1:
NIC 1:
CÓDIGO: 5820.
INTERVENCIÓN: Disminución de la ansiedad.
ACTIVIDADES:
- Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
- Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
- Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
- Escuchar con atención.
NIC 2:
CÓDIGO: 5230.
INTERVENCIÓN: Mejorar el afrontamiento.
ACTIVIDADES:
- Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
- Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
- Proporcionar un ambiente de aceptación.
DIAGNÓSTICO 2:
NIC 1:
CÓDIGO: 3902.
INTERVENCIÓN: Regulación de la temperatura: perioperatoria.
ACTIVIDADES:
- Identificar y analizar el tipo de anestesia previsto para el paciente con el equipo quirúrgico.
- Ajustar la temperatura ambiente para minimizar el riesgo de hipotermia (es decir, además de calentamiento mediante aire forzado, cuando haya grandes áreas de superficie expuestas, mantener la temperatura ambiente a 23° C o más).
- Calentar o enfriar los líquidos i.v., según corresponda.
- Aplicar y regular el dispositivo de calentamiento activo (p. ej., calentamiento mediante aire forzado).
DIAGNÓSTICO 3:
NIC 1:
CÓDIGO: 2210.
INTERVENCIÓN: Administración de analgésicos.
ACTIVIDADES:
- Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
- Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
- Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
- Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
- Elegir la vía i.v., en vez de i.m., para inyecciones frecuentes de medicación contra el dolor, cuando sea posible.
- Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor intenso.
NIC 2:
CÓDIGO:2870.
INTERVENCIÓN: Cuidados postanestesia.
ACTIVIDADES:
- Administrar oxígeno, según corresponda.
- Comprobar la oxigenación.
- Proceder a la ventilación, si es necesario.
- Animar al paciente a que tosa y respire profundamente.
- Administrar antagonistas de los narcóticos, según corresponda, de acuerdo con el protocolo del centro.
- Vigilar el estado neurológico.
DIAGNÓSTICO 4:
NIC 1:
CÓDIGO: 6540.
INTERVENCIÓN: Control de infecciones.
DEFINICIÓN: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
ACTIVIDADES:
- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
- Poner en práctica precauciones universales.
- Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
El plan de cuidados en este PAE será de tipo informal e individualizado, es decir que la estrategia para la acción existe en la mente del profesional de enfermería. Se va adaptando a los avances de la paciente. Trataremos de cumplir todas las actividades citadas anteriormente a lo largo de la ejecución.
EJECUCIÓN
Es la realización y registro de las actividades de enfermería necesarias para llevar a cabo las intervenciones.
En primer lugar, es importante saber que, como se ha dicho anteriormente en el último apartado de la planificación, la realización y la ejecución de las acciones destinadas a la prevención y protección de la paciente en cuanto a las actividades propuestas no serán efectuadas en un orden concreto, ni se irán haciendo una a una todas hasta haber completado la totalidad de las mismas. Se tratará de cumplir los requisitos en su globalidad sin especificar.
La paciente estuvo ingresada cuatro días. En cuanto a las intervenciones relacionadas con el estrés y la ansiedad, nos reunimos con la paciente para informarla de todos los procesos a venir, a tranquilizarla y a proporcionarle apoyo emocional tratando de comprenderla y animarla. A la hora de la intervención se le administró midazolam para tranquilizarla para la operación.
Para el riesgo de hipotermia, utilizamos una manta de calor, alimentada por una estufa de aire caliente a 43 grados centígrados para mantener una temperatura ideal y mejorar la calidad de la estancia de la paciente en el bloque quirúrgico. Todos los sueros utilizados fueron calentados posteriormente.
Para el dolor agudo que padecía, se le otorgaron analgésicos, y durante la intervención se utilizó la medicación de anestesia para dormir a la paciente y que no tuviese ningún dolor. Nos ocupamos también de despertarla en las mejores condiciones posibles, todo esto siempre supervisado por el médico anestesista.
Y finalmente en cuanto a la prevención de infección de la paciente se cuidó rigurosamente la esterilidad del material utilizado en la intervención, así como la praxis de los sanitarios presentes. Para los cuidados posteriores se desinfectó con betadine y se cubrieron las heridas quirúrgicas.
EVALUACIÓN
La evaluación es la fase final del proceso de enfermería y se produce siempre que el profesional de enfermería interacciona con la paciente.
Al momento de efectuar las intervenciones, la paciente fue cooperativa, haciendo caso a las indicaciones de los enfermeros, la paciente egresó por mejoría después de 24 horas de la aparición de ruidos intestinales y fue iniciada su dieta. No hubo ninguna complicación que impidiera la correcta mejoría de la paciente.
Más adelante se podrá realizar otro PAE para fijar nuevos objetivos y mantener siempre los objetivos ya cumplidos con las actividades que han dado buen resultado.
BIBLIOGRAFÍA
- Herdman TH, editora. NANDA Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación 2021-2023. 12ª edición. Madrid: Edit. Elsevier. 2021.
- Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM & Wagner CM. Clasificación de intervenciones de Enfermería (NIC). 7º ed. Barcelona: Elsevier 2019.
- Moorhead S, Swanson E, Johnson M & Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6º ed. Barcelona: Elsevier. 2019.
