AUTORES
- Sigrid Bretón Torrecilla. Grado en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza.
- Raquel Hernandis Cardós. Grado en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza.
- David Parra Olivar. Grado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza.
- María Plumed Tejero. Grado en Enfermería. Enfermera Especialista Familiar y Comunitaria en Centro de Salud Almozara, Zaragoza.
- Rubén Yagüe Pasamón. Grado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza.
- Laura Marín Abolafia. Grado en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza.
RESUMEN
Mujer de 69 años que ingresa de forma urgente en UCI por síndrome de Tako-Tsubo (STK).
De camino a la consulta de Neumología para seguimiento de su trasplante bipulmonar inicia súbitamente dolor centrotorácico acompañado de mareo y sudoración sin vómitos. Se traslada a Urgencias donde se realiza ECG objetivando mínima elevación del segmento ST. Se comenta el caso con Cardiología y se realiza ecocardiografía, que muestra función sistólica severamente deprimida sugestiva de miocardiopatía de estrés. Ante hallazgos en ETT se decide activar Código Infarto y se avisa a Unidad de Cuidados Intensivos para su ingreso.
Ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos para realizar un seguimiento con monitorización avanzada y control exhaustivo.
En la unidad se le realiza una valoración enfermera según las necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados adaptado a su estado de salud.
PALABRAS CLAVE
Plan de cuidados, enfermería, diagnósticos NANDA, NIC, NOC, Takotsubo miocardiopatía, críticos.
ABSTRACT
A 69-year-old woman was admitted to the ICU due to Tako-Tsubo syndrome.
On the way to the Pneumology consultation to follow up her double lung transplant, she suddenly began central thoracic pain accompanied by dizziness and sweating without vomiting. She was transferred to the emergency room where an EKG was performed showing minimal elevation of the ST segment. The case is discussed with Cardiology and echocardiography is performed, which shows severely depressed systolic function suggestive of stress cardiomyopathy. It was decided to activate the Infarction Code(IC) and the Intensive Care Unit was notified for admission.
She was admitted to the Intensive Care Unit to carry out a follow-up with advanced monitoring and exhaustive control.
In the unit, a nurse evaluation is carried out according to Virginia Henderson’s needs and a care plan adapted to her health status.
KEY WORDS
Care plan, nursing, NANDA, NIC, NOC, Takotsubo Cardiomyopathy, critical care.
INTRODUCCIÓN
La miocardiopatía inducida por estrés, denominada también Síndrome de Tako-tsubo, síndrome de corazón roto o síndrome de discinesia apical, fue descrita por primera vez en Japón en 1990 por Sato y et al. y desde entonces ha ganado reconocimiento a nivel mundial.
La presentación típica consiste en disfunción aguda reversible del ventrículo izquierdo, en ausencia de enfermedad coronaria obstructiva, caracterizado por discinesia o acinesia apical con hipercinesia basal evidenciada por ventriculografía.
La importancia de identificar este síndrome radica en que su presentación simula un Infarto Agudo de Miocardio (IAM) sin embargo su evolución y pronóstico son diferentes y por ende su tratamiento es distinto.1
La miocardiopatía inducida por estrés o Síndrome de Tako-tsubo, suele estar precedida de un desencadenante emocional y físico. La fisiopatología exacta de la enfermedad todavía es desconocida, no obstante, se han propuesto diversos mecanismos que expliquen la presentación de la miocardiopatía de Tako-tsubo.2 Se postula que puede estar relacionada con el exceso de catecolaminas al haberse evidenciado concentraciones séricas significativamente altas en estos pacientes y que este exceso de catecolaminas conduciría a una alteración de la perfusión miocárdica con anomalías regionales de la contractilidad, cambios electrocardiográficos y elevación de los biomarcadores de necrosis miocárdica. Se describe también alteración en el sistema nervioso autónomo, con respuesta simpática exagerada al estrés emocional y reducción de la actividad parasimpática vagal del corazón. Al ser más frecuente en mujeres postmenopáusicas, también se ha implicado a la deficiencia de estrógenos en su génesis.
En esta miocardiopatía el síntoma predominante suele ser el dolor precordial (76%), seguido de disnea (47%) y síncope (8%). Las manifestaciones menos comunes son el edema agudo de pulmón, shock cardiogénico y arritmias ventriculares graves. Los hallazgos electrocardiográficos que se pueden observar consisten en elevación del segmento ST, inversión de la onda T en múltiples derivaciones, ondas Q patológicas y el intervalo QT corregido puede estar prolongado.
Los criterios diagnósticos más utilizados para la miocardiopatía inducida por estrés o Síndrome de Tako-tsubo, propuestos por la Clínica Mayo, son:
– Hipocinesia transitoria, acinesia o discinesia en mitad del ventrículo izquierdo, con o sin participación apical; anomalías en el movimiento regional de la pared que se extienden más allá de una única distribución vascular epicárdica; y con frecuencia, aunque no siempre, un disparador estresante.
– Ausencia de enfermedad coronaria obstructiva o evidencia angiográfica de ruptura aguda de placa.
– Nuevas alteraciones electrocardiográficas (elevación del segmento ST y/o inversión de la onda T) o modesta elevación de la troponina cardíaca.
– La ausencia de feocromocitoma y miocarditis.
El síndrome de Tako-tsubo fue inicialmente descrito como una miocardiopatía potencialmente reversible, sin embargo, al presente se ha reconocido la asociación de esta con múltiples complicaciones principalmente en el cuadro agudo, por lo que el reconocimiento, abordaje temprano y manejo óptimo por parte del personal médico es fundamental.1,2
Actualmente no se cuenta con una guía sobre el manejo del síndrome dado la ausencia de estudios clínicos prospectivos en esta población. Por lo tanto, las estrategias terapéuticas son basadas en experiencia clínica y opinión de expertos. En el ámbito prehospitalario, estos pacientes deberían de manejarse según las guías de síndrome coronario agudo (SCA), y recibir el tratamiento correspondiente (aspirina, heparina, oxígeno) dado la dificultad de diferenciación clínica de ambas entidades.3
La función del ventrículo izquierdo en la gran mayoría de los casos regresa a su función normal al cabo de unas semanas, sin embargo, existen complicaciones que pueden ocurrir durante este proceso. La insuficiencia cardíaca sistólica es la complicación más frecuente. Los predictores de riesgo más comunes son: la edad avanzada, fracción de eyección izquierda baja, niveles de troponinas altos, desencadenante físico o emocional, entre otros. Dentro de las complicaciones más comunes se encuentran la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, insuficiencia mitral y el shock cardiogénico.2,3
Inicialmente se pensó que el pronóstico era benigno, pero estudios posteriores han demostrado que tanto la mortalidad a corto plazo como la mortalidad a largo plazo son más altas de lo que se reconocía anteriormente, por lo que es importante predecir la aparición intrahospitalaria para que se ofrezca un abordaje temprano, cuidadoso y la correcta estratificación de riesgo de los pacientes.3
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 69 años que ingresa de forma urgente en UCI por síndrome de Tako-Tsubo (STK).
De camino a la consulta de Neumología para seguimiento de su trasplante bipulmonar inicia súbitamente dolor centro torácico acompañado de mareo y sudoración sin vómitos.
Se traslada a Urgencias donde se realiza ECG objetivando mínima elevación del segmento ST en derivaciones V1, V2 y V3. Durante su estancia en sala de observación, sufre episodio de insuficiencia respiratoria aguda iniciándose Ventilación Mecánica No Invasiva con tratamiento para Edema Agudo Pulmón y broncoespasmo. Se administra carga de anti agregación con AAS y Ticagrelor y se comenta el caso con Cardiología. Se realiza ecocardiografía que muestra función sistólica severamente deprimida con aquinesia de todos los segmentos medios y apicales sugestiva de miocardiopatía de estrés. VD no dilatado y normofuncionante. Troponinas elevadas. Ante hallazgos en ETT se decide activar Código Infarto y se avisa a Unidad de Cuidados Intensivos para su ingreso.
Antecedentes médicos:
Datos clínicos: HTA, exfumadora, hipotiroidismo, asma bronquial.
IQ: Doble trasplante pulmón (2016).
Medicación habitual: Gemfibrozilo 600 ; Lorazepam 1 mg; Omeprazol 20 mg, Azitromicina 500 mg. Ac folico 5 mg ; Urbason 8 mg ; Levotiroxina 25mcg ; Colistina; Zaldiar ; Ramipril; Prograf ; Hidroferol; Singulair 10 ; Ambisome 24mg.
NAMC hasta la fecha.
Llega a UCI consciente y orientada y sin dolor torácico.
Respiratoriamente, taquipnea con VNMI y satO2 98%. Se administra 1/3 de cloruro mórfico con mejoría de la mecánica respiratoria.
Hemodinámicamente en RS a 90 lpm. TAS 85 con perfusión de SLN y furosemida.
A la exploración, hipoventilación en hemitórax izquierdo, sin sibilantes y crepitantes. Sin edemas. Signos de Insuficiencia Venosa Central en EEII. Abdomen blando y depresible, no doloroso.
Temperatura: 36º C.
Se traslada a sala de hemodinámica, para la realización de coronariografía y ventriculografía, donde se le diagnostica de Síndrome de «tako-tsubo».
Se comienza con tratamiento antiagregante (Adiro 100mg) y profilaxis de trombosis intraventricular con heparina sódica IV transcurridas 8-12 horas del cateterismo y a partir de las 24 horas cambio a enoxaparina subcutánea.
En las primeras horas de ingreso en la unidad se puede retirar la VMNI quedando con oxyplus a bajo flujo con buena oxigenación y mecánica respiratoria similar a su base.
Pruebas complementarias:
AS completa.
ECG, coronariografía y ventriculografía.
Rx tórax.
PCR Covid-19: negativa.
NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
- Necesidad de oxigenación: en las primeras horas de ingreso en la unidad se puede retirar la VMNI quedando con oxyplus a bajo flujo con buena oxigenación y mecánica respiratoria similar a su basal. Como antecedentes de importancia: exfumadora, asma bronquial, fibrosis quística e IQ: Doble trasplante pulmón en 2012.
- Necesidad de nutrición e hidratación:
Peso: 66 kg. Talla: 1.65m. IMC: 24,2 (normal).
Se le comunica al paciente que pasadas unas horas del cateterismo iniciaremos tolerancia hídrica. Se mantiene soporte hídrico mediante fluidoterapia IV.
- Necesidad de eliminación: paciente autónoma en la eliminación.
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: Se coloca cabecero elevado 30º.
- Necesidad de descanso y sueño: Necesita su medicación habitual para fomentar el descanso.
- Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas: Autónoma para vestirse y desvestirse.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal: Normotermia conservada.
- Necesidad de higiene y protección de la piel: Paciente correctamente aseado, higiene realizada en cama todas las mañanas por el equipo de la Unidad. Piel bien hidratada.
- Necesidad de evitar los peligros entorno: Consciente y orientada.
- Necesidad de comunicarse: mantiene una comunicación normal. Se encuentra algo nerviosa al verse ingresada en UCI.
- Necesidad de vivir según sus valores y creencias: Necesidad no valorable.
- Necesidad de trabajar y sentirse realizado: jubilada.
- Necesidad de participar en actividades recreativas: vive con su marido e hija intentando llevar una vida social activa.
- Necesidad de aprendizaje: la paciente pregunta al equipo por su estado de salud. Quiere saber acerca del proceso por el que está pasando, ya que no logra entender el motivo de ingreso.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS, NANDA, NOC, NIC4,5,6
00004 Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos.
NOC: Control del riesgo (1902) Estado infeccioso (0703).
Indicadores:
- Flebitis por catéter venoso periférico.
- Fiebre.
- Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal.
- Dolor / hipersensibilidad.
- Supervisa los cambios en el estado de salud.
- Reconoce el riesgo.
NIC: Control de infecciones (6540) Protección contra las infecciones (6550) Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (2440).
Actividades:
- Fomentar ingesta nutricional adecuada.
- Observar signos y síntomas de infección.
- Mantener normas de asepsia.
- Poner en práctica precauciones universales.
- Cambiar sistemas de acuerdo con el protocolo del centro.
- Instruir al paciente acerca de la correcta técnica de lavado de manos.
- Observar si hay enrojecimiento.
00146 Ansiedad r/c cambio en el estado de salud m/p nerviosismo.
NOC: Autocontrol de la ansiedad (1402).
Indicadores:
- Busca información para reducir la ansiedad.
- Refiere dormir de forma adecuada.
- Controla la respuesta frente a la ansiedad.
- Verbaliza aceptación de estado de salud.
- Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad.
NIC: Disminución de la ansiedad (5820).
Actividades:
- Escuchar con atención.
- Crear ambiente que facilite la confianza.
- Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
- Identificar cambios en el nivel de ansiedad.
00092 Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre los aportes y demandas de oxígeno m/p alteración de los parámetros cardiorrespiratorios en respuesta a la actividad.
NOC : Tolerancia a la actividad ( 0005).
Indicadores:
- Frecuencia cardiaca en respuesta a la actividad.
- Frecuencia respiratoria en respuesta a la actividad.
- Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad.
- Presión arterial en respuesta de la actividad.
NIC: Manejo de la energía (0180).
Actividades:
- Movilización progresiva.
- Valorar la respuesta a la actividad. Control de pulso, TA, FR, sat 02 , coloración de piel y mucosas. Observar presencia de síntomas de intolerancia a la actividad como disnea, dolor precordial o cansancio.
- Vigilar la disnea.
- Instruir sobre técnicas de autocuidado con el menor gasto de energía.
- Control de TA, FC y FR.
00161 Disposición para mejorar los conocimientos m/p manifiesta interés en el aprendizaje
NOC: Conocimiento: régimen terapéutico (1813) Conocimiento: medicación (1808).
Indicadores:
- Descripción del proceso.
- Descripción de los procedimientos prescritos.
NIC: Cuidados cardíacos: rehabilitación (4046).
Actividades:
- Comprobar la tolerancia a la actividad del paciente.
- Instruir al paciente y a la familia acerca del seguimiento de los cuidados.
- Enseñanza del proceso de enfermedad.
00126 Conocimientos deficientes m/p falta de exposición r/c verbalización del problema.
NOC: Conocimiento: régimen terapéutico (1813) Conocimiento: medicación (1808).
Indicadores:
- Descripción del proceso.
- Descripción de los procedimientos prescritos.
NIC: Cuidados cardíacos : rehabilitación (4046) Enseñanza: proceso enfermedad (5602) Enseñanza: medicamentos prescritos (5616) Enseñanza: procedimiento/ tratamiento (5618).
Actividades:
- Comprobar la tolerancia a la actividad del paciente.
- Instruir al paciente y a la familia acerca del seguimiento de los cuidados.
- Enseñanza del proceso de enfermedad.
NIC: Cuidados cardíacos: rehabilitación (4046).
Actividades:
- Comprobar la tolerancia a la actividad del paciente.
- Instruir al paciente y a la familia acerca del seguimiento de los cuidados.
- Enseñanza del proceso de enfermedad.
- Instruir al paciente y su familia sobre régimen de ejercicios.
- Instruir al paciente y su familia acerca del acceso a los servicios de emergencia disponibles cuando proceda.
CONCLUSIÓN
El síndrome de Tako-tsubo es una entidad clínica que puede confundirse con un IAM. La sintomatología junto con la realización de una ecocardiografía y un cateterismo cardíaco es clave para el diagnóstico del síndrome.
Con este Plan de Cuidados se busca realizar un cuidado integral del paciente diagnosticado con este síndrome. Es de vital importancia educar e implicar al paciente y a su entorno más cercano sobre el proceso de su enfermedad y en los cuidados básicos, para así evitar complicaciones futuras.
Para que este procedimiento sea exitoso, se requiere la actuación de un equipo multidisciplinar, donde el personal de Enfermería debe poseer conocimientos precisos sobre el cuidado de pacientes con esta patología, que facilitarán su rápida detección y, ayudarán a reducir la ansiedad de los pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
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