Proceso de atención de enfermería al paciente con neumonía adquirida en la comunidad: caso clínico

2 junio 2023

AUTORES

Celia Albericio Gil. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Sector II.
Blanca Guadalupe Ocaña Cereceda. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Sector II.
Marta López de la Manzanara Calvo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet Sector II.
Marta Alquezar Becerril. Graduada en Enfermería Hospital Universitario Lozano Blesa. Sector III.
Paula Betés Pola. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Sector II.
Andrea Gracia Olivera. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Lozano Blesa. Sector III.

RESUMEN

La neumonía es una infección respiratoria aguda que produce la inflamación de los sacos alveolares de uno o ambos pulmones. Es un problema sanitario importante y se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad a corto y largo plazo en todos los grupos de edad en todo el mundo.

Caso clínico de una paciente de 77 con neumonía adquirida en la comunidad y desarrollo de los diagnósticos y cuidados durante su estancia hospitalaria.

PALABRAS CLAVE

Neumonía, neumonía adquirida en la comunidad, terminología normalizada de enfermería.

ABSTRACT

Pneumonia is an acute respiratory infection that results in inflammation of the alveolar sacs of one or both lungs. It is a major health problem and is associated with high short- and long-term morbidity and mortality in all age groups worldwide.

Clinical case of a 77-year-old female patient with community-acquired pneumonia and development of diagnostics and care during her hospital stay.

KEY WORDS

Pneumonia, community-acquired pneumonia, standardized nursing terminology.

INTRODUCCIÓN

Las neumonías en grandes rasgos se pueden clasificar en adquiridas en la comunidad, nosocomiales (las adquiridas en el hospital) y oportunistas. A su vez, estas pueden ser infecciosas o no infecciosas. La neumonía infecciosa puede estar causada por bacterias, virus, hongos, protozoos y otros gérmenes; y las causas no infecciosas incluyen la aspiración de contenido gástrico e inhalación de gases irritantes o tóxicos.

El desarrollo de la enfermedad depende en gran medida de la respuesta inmunitaria del huésped, las características del patógeno tienen un papel menos destacado.

La neumonía es más frecuente en personas susceptibles, como bebes y niños menores de 5 años, personas mayores de 65 años con enfermedades crónicas previas, y personas con sistemas inmunitarios debilitados.

Las personas con neumonía suelen presentar síntomas respiratorios y sistémicos, y el diagnóstico se basa tanto en la sintomatología clínica como en los hallazgos radiológicos.

Es de vital importancia identificar los patógenos causantes, ya que un tratamiento antimicrobiano tardío e inadecuado puede conducir a malos resultados. Un diagnóstico rápido y la adecuación del tratamiento antibiótico es fundamental para la buena evolución de los pacientes ^1,2,3,4.

MÉTODO

Se realiza una valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson y se realiza un plan de cuidados del paciente quemado utilizando la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

OBJETIVO

Describir los cuidados necesarios para prevenir o disminuir la aparición de complicaciones, garantizando una adecuada evolución del paciente

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

DATOS PERSONALES:

Edad: 77 años.

Sexo: Mujer.

Situación personal: Viuda.

Personas con las que vive: Sola.

Alergias: Ácido Clavulánico.

Hábitos tóxicos: No.

Medicación actual: Paracetamol 1g 1.0 cada 24h, prednisona 30 mg 1 cada 1 día, imurel 50 mg 2 cada 1 día, bisoprolol 2,5 mg 0,5 cada 1 día, calcio carbonato/colecalciferol 1500mg (600 mg)/400UI 2 cada 1 día, ozempic 1mg pluma precargada 3 ml 1 cada 7 días, spiraxin 200 mg 2 cada 12h, trixeo aerosphere 5/7,2/160 mcg 4 inhalaciones cada 1 día, esomeprazol 40 mg 2 cada 1 día, citicolina 1000 mg 1 cada 1 día, lexatin 1,5mg 1 cada 1 día, noctamid 2 mg 1 cada 24 h, levofloxacino 500mg 1 cada 1 día.

Antecedentes personales: HTA, DM, obesidad, exfumadora IPA 60 paquetes/año, hernia de hiato, ERGE, divertículos colónicos, ITUs de repetición, quistes renales no complicados, FA en 2020 tratada con ablación, nódulos tiroideos y bocio en seguimiento por Endocrino. Neumonías de repetición con infiltrados pulmonares migratorios.

Intervenciones quirúrgicas: ablación FA, apendicitis, túnel carpiano.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

TA: 154/94 mmHg.

FC: 94 ppm.

FR: 35 rpm.

Tª: 38,5ºC.

SatO2 basal: 87%.

SatO2 con GN: 94%.

BEG, NIH y NC. Consciente y orientada. Taquipnea en reposo.

Auscultación: RsCsRs, murmullo vesicular conservado y crepitantes dispersos en pulmón izquierdo.

EEII: edemas con fóvea +. No signos de TVP.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Mujer de 77 años que acude por disnea en paciente previamente sano.

Paciente que acude a Urgencias porque esta mañana a las 6:00 ha presentado episodio de desaturación de hasta 87% en domicilio, se ha puesto O2 mejorando a 94%. Además, coincidente con el cuadro de desaturación, refiere sensación distérmica con escalofríos no termometrada.

Le han hecho Rx en centro de especialidades con el siguiente resultado: Extensa condensación parenquimatosa en lóculo superior e inferior izquierdos, de probable origen infeccioso.

La paciente refiere sintomatología similar a su último ingreso: “estando previamente bien acude por disnea brusca y desaturación hasta 70% en domicilio. El inicio de síntomas es similar a otras ocasiones, estando dormida se despierta por escalofríos sin objetivas fiebres, con disnea de reposo brusca. También refiere deposiciones diarreicas los últimos días. No expectoración ni dolor torácico. No hay cambios en su diuresis habitual”.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

ECG: RS a 93 lpm, sin otras alteraciones objetivables

AS:

Equilibrio: pH 7,40; pCO2 43,7; bicarbonato 26,8; lactato 2,6 U/I
Bioquímica: PCR 10,03 mg/l; creatinina 0,90 mg/dl; FL 61; glucosa 91mg/dl; enzimas hepáticas normales
Hemograma: leucocitos 17900; hemoglobina 12,6 g/dl plaquetas 187000
Coagulación: AP 83%, INR 1,14; TP 14,80 segs.
RX tórax: Extensa condensación parenquimatosa en lóbulo superior e inferior izquierdos, de probable origen infeccioso.

ORDENES DE TRATAMIENTO:

Dieta diabética.

Reposo en cama.

Oxiplus a 4 Lpm.

Monitorización de SatO2.

MEDICACIÓN ADMINISTRADA:

Nebulización: Bromuro de ipratropio 500 mcg + Salbutamol 2,5 mg.

Paracetamol 1g IV.

Omeprazol 40mg IV.

Actocortina 200mg IV.

Urbason 40mg IV.

Furosemida 20 mg IV.

Enoxaparina 40MG SC.

Suero glucosalino 3,3% 1500cc c/24h IV.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

Neumonía adquirida en la comunidad.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE:

Presenta taquipnea en reposo, 35 rpm, respiraciones superficiales, Sat. O2 basal de 87%, alcanzando 94% con oxiplus a 4 lpm, disnea en reposo, tos no productiva (dificultad para eliminar secreciones), crepitantes dispersos en pulmón izquierdo.

NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

Normohidratado. Independiente en cuanto a la función de alimentación. Se prescribe dieta diabética e hiposódica por presentar DM tipo 2 No ID. Refiere pérdida de apetito.

NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:

Paciente portadora de pañal por prescripción de reposo absoluto. Presenta pérdida de líquido por sudoración debido a hipertermia (38,5ºC).

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

Paciente encamada por prescripción de reposo absoluto, se indica necesidad de cambios posturales de forma autónoma.

NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR:

Presenta dificultad para dormir y descansar debido a la disnea, por ello se administran tratamiento para ayudar a conciliar el sueño.

NECESIDAD DE ESCOGER LA ROPA ADECUADA: VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Dependiente parcialmente, colaboradora, para vestirse con la ropa de hospitalización debido a que precisa reposo absoluto.

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE:

Su temperatura corporal es de 38,5ºC, esto indica hipertermia. Se pauta tratamiento para alcanzar una temperatura corporal dentro de los límites normales.

NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Dependiente para el aseo e hidratación corporal, pero mantiene una higiene adecuada con ayuda del personal sanitario. Buena integridad de la piel. Presenta un índice de 13 puntos en la escala Norton, por lo que presenta un riesgo medio de desarrollar úlceras por presión.

NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:

Correctamente vacunada contra la COVID 19 y contra la gripe. Dolor en hemitórax izquierdo al toser. Además, está preocupada por su situación actual, ya que en el último año ha ingresado 4 veces por el mismo motivo. Por lo que se ofrece ayuda para la resolución de los problemas que puedan surgir para mantener su seguridad física y psicológica.

NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES:

Se comunica asiduamente con la familia, tiene capacidad autosuficiente para expresar emociones y sentimientos. Tiene sensación de nerviosismo, lo que nos orienta a que el paciente presenta ansiedad y temor.

NECESIDAD DE VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:

No presenta dificultades en la toma de decisiones.

NECESIDAD DE OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:

A pesar de vivir sola, se encuentra realizado a nivel familiar y en relación a sus amistades.

NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Mantenía actividades de ocio con sus amigas, pero debido a la situación actual en la que se encuentra no puede participar en actividades recreativas, aunque no manifiesta sentirse aburrido y ha encontrado actividades de entretenimiento como leer, jugar a las cartas con su hijo.

NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR, SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A SU DESARROLLO NORMAL Y A UTILIZAR LOS RECURSOS DISPONIBLES:

Se encuentra en condiciones de adquirir nuevos conocimientos acerca de su estado de salud y cuidados básicos para favorecer el manejo de su propia salud. Además, desconoce alguna medicación que toma, por lo que se informa de todas las dudas que se le presentan, logrando a su vez disminuir la ansiedad y temor.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

(00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c hiperventilación m/p patrón respiratorio anormal y taquipnea

Definición: alteración de la inspiración o de la espiración que imposibilita una ventilación adecuada.

NOC:
- 00415 Estado respiratorio.

Indicadores

- - Saturación de oxígeno.
  - Uso de músculos accesorios.
  - Disnea de reposo.
  - Disnea de pequeños esfuerzos.
- 0802 Signos vitales.

Indicadores:

- - Temperatura.
  - Frecuencia del pulso radial.
  - Frecuencia respiratoria.
  - Presión arterial sistólica.
  - Presión arterial diastólica.
NIC:
- 3350 Monitorización respiratoria.

Actividades

- - Vigilar la frecuencia, el ritmo, las profundidades y el esfuerzo de las respiraciones.
  - Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, la utilización de los músculos accesorios y las retracciones de los músculos intercostales y supraclaviculares.
  - Observar si hay disnea y sucesos que la mejora o empeoran.
- 3320 Oxigenoterapia.

Actividades:

- - Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
  - Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
  - Preparar el equipo de oxígeno y administrar mediante un sistema calefactado y humidificado.
  - Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
  - Controlar la eficacia de la oxigenoterapia.

(00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c factores fisiológicos (infección) m/p cambios en la frecuencia respiratoria, disnea e inefectividad de la tos.

Definición: incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.

NOC:
- 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Indicadores:

- - Capacidad para eliminar secreciones.
  - Disnea de reposo.
NIC:
- 3140 Manejo de las vías aéreas.

Actividades:

- - Enseñar al paciente a toser de manera efectiva.
  - Administrar broncodilatadores, si procede.
  - Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea.
- 3230 Fisioterapia respiratoria.

Actividades:

- - Determinar si existen contraindicaciones al uso de fisioterapia respiratoria.
  - Controlar cantidad y tipo de expectoración de esputos.
  - Estimular la tos durante y después del drenaje postural.
  - Observar tolerancia del paciente por medio de saturación de O2, ritmo y frecuencia respiratoria, ritmo y frecuencia cardiaca y niveles de comodidad.
  - Colocar al paciente con el segmento a drenar en la posición más alta.

(00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos (biológicos: neumonía) m/p expresión de dolor, inquietud, alteración del sueño.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable, ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave, con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 3 meses

NOC:
- 1605 Control del dolor.

Indicadores

Reconoce factores causales.
Utiliza medidas preventivas.
Reconoce síntomas asociados al dolor.
Reconoce el comienzo del dolor.
Refiere síntomas al profesional sanitario.
2102 Nivel del dolor.

Indicadores:

Dolor referido.
Duración de los episodios de dolor.
Expresiones faciales de dolor.
NIC:
1400 Manejo del dolor.

Actividades

Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.
Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
2210 Administración de analgésicos.

Actividades:

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor severo.

(00085) Deterioro de la movilidad física r/c prescripción de restricción de movimientos m/p mayor dependencia en la elaboración de las actividades de la vida diaria e instrumentales y deterioro en los movimientos en la cama y la deambulación.

Definición: limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC:
0208 Movilidad.

Indicadores

Mantenimiento de la posición corporal.
Movimiento muscular.
Movimiento articular.
NIC:
0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular.

Actividades:

Ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima para el movimiento articular pasivo / activo.
Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites de dolor, en la resistencia y en la movilidad articular.
Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función
0226 Terapia de ejercicios: control muscular.

Actividades:

Colabora con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y de recreación en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios, si procede.
Reorientar al paciente sobre las funciones de movimiento del cuerpo.
Ayudar al paciente a desarrollar el protocolo de ejercicios para conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad

(00108) Déficit de autocuidado: baño/higiene r/c dolor, debilidad, deterioro de la movilidad física m/p incapacidad de realizar de manera autónoma las actividades de aseo.

Definición: deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades del baño/higiene.

NOC:
0305 Cuidados personales: higiene.

Indicadores

Mantiene la higiene corporal.
Mantienen la higiene oral.
NIC:
- 1801 Ayuda con los autocuidados: baño/higiene.

Actividades:

Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.

(00126) Conocimientos deficientes r/c proceso de su enfermedad m/p verbalización del problema.

Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva.

NOC:
- 1803 Proceso de la enfermedad.

Indicadores:

Factores de riesgo.
Signos y síntomas de la enfermedad.
Curso habitual de la enfermedad.
Precauciones para prevenir complicaciones.
Beneficios del control de la enfermedad.
NIC:
- 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad.

Actividades:

Animar al paciente a explorar opciones / conseguir una segunda opinión
Comentar los cambios en el estilo de vida que pueden ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad
Describir el funcionamiento de las recomendaciones del control / terapia/ tratamiento
Describir el proceso de la enfermedad

(00146) Ansiedad r/c cambio en el estado de salud m/p manifestaciones verbales de preocupación por cambios en acontecimientos vitales.

Definición: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento y aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.

NOC:
1211 Nivel de ansiedad.

Indicadores:

- - Impaciencia.
  - Inquietud.
  - Ansiedad verbalizada.
  - Trastorno del sueño.
1402 Autocontrol de la ansiedad

Indicadores:

Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad.
Controla la respuesta de ansiedad.
Refiere dormir de forma adecuada.
NIC:
4920 Escucha activa.

Actividades

Hacer preguntas o utilizar frases que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones.
Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones.
Identificar los temas predominantes.
Estar atento a las palabras que se eviten, así como los mensajes no verbales que acompañan a las palabras expresadas.
5820 Disminución de la ansiedad.

Actividades

Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.
Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

(00148) Temor r/c situación potencialmente estresante m/p angustia.

Definición: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.

NOC:
1210 Nivel de miedo.

Indicadores:

Dificultades de aprendizaje.
Dificultades para resolver problemas.
preocupación por sucesos vitales.
Temor verbalizado.
1404 Autocontrol del miedo.

Indicadores

Busca información para reducir el miedo.
Controla la respuesta de miedo.
Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo.
NIC:
5230 Aumentar el afrontamiento.

Actividades:

Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado.
Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
5270 Apoyo emocional.

Actividades:

Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo.

00095 Deterioro del patrón de sueño r/c dificultad para conciliar y mantener el estado de sueño m/p insomnio mantenido.

Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño limitado en el tiempo.

NOC:
0004 Sueño.

Indicadores:

- - Patrón del sueño.
  - Horas de sueño.
  - Eficiencia de sueño.
  - Calidad del sueño.
0003 Descanso.

Indicadores:

Descanso físicamente.
Descanso mentalmente.
NIC:
1850 Mejorar el sueño.

Actividades

Ajustar el ambiente para favorecer el sueño.
Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/ vigilia del paciente.

00007 Hipertermia r/c enfermedad m/p elevación de la temperatura corporal por encima de los límites normales.

Definición: Elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal.

NOC:
- 0800 Termorregulación ineficaz.

Indicadores:

- - Temperatura cutánea aumentada.
  - Sudoración.
NIC:
- 3900 Regulación de la temperatura.

Actividades

- - Comprobar la temperatura al menos cada 2h, si procede.
  - Observar el color y temperatura de la piel.
  - Controlar signos y síntomas de hipertermia o hipotermia.
  - Administrar medicamentos antipiréticos si fuera necesario.
- 3740 Tratamiento de la fiebre

Actividades

- - Explicar al paciente el procedimiento de aplicación de frio como parte del tratamiento para disminuir la fiebre
  - Elegir el método más conveniente
  - Evaluar constantemente el estado general, la seguridad del paciente y la comodidad de este durante el tratamiento.

(000045) Riesgo de deterioro de la mucosa oral r/c irritantes químicos (uso de inhaladores).

Definición: Estado en que el individuo presenta alteraciones en la integridad de los labios y tejidos blandos de la cavidad oral.

NOC:
- 0308 Autocuidado: higiene oral.

Indicadores:

- - Higiene de la boca, encías y lengua:
- 1100 Salud oral.

Indicadores:

- - Limpieza de la lengua.
  - Humedad de la mucosa oral y de la lengua.
NIC:
- 1710 Mantenimiento de la salud bucal.

Actividades:

- - Establecer una rutina de higiene bucal.
  - Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después de hacer inhalaciones.
  - Aplicar aceites para la hidratación de los labios.

(00015) Riesgo de estreñimiento r/c actividad física insuficiente.

Definición: Disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas.

NOC:
0501 Eliminación intestinal.

Indicadores:

- - Patrón de eliminación.
  - Control de movimientos intestinales.
  - Abuso de ayuda para la eliminación.
NIC:
0430 Manejo intestinal.

Actividades:

Obtener un estimulante para las heces, si procede.
Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.
Observar si hay sonidos intestinales.

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