Circuito asistencial para el manejo de las reacciones de hipersensibilidad a fármacos antineoplásicos en un hospital de día oncológico

 

AUTORES

1. Alexandra Lona Calomarde. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Ana María Sánchez Oliván. Hospital Universitario San Jorge. Huesca. España.
3. Carlota Aguareles Barón. CRP Santo Cristo de los Milagros. Huesca. España.
4. Mª Ángeles Borrás Mandrión. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
5. Claudia Plana Pérez. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Alba Rodríguez Lanao. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
7. Larissa Neres Souza. Hospital Universitario Santa Bárbara. Soria. España.

RESUMEN

Las reacciones de hipersensibilidad (RHS) asociadas a la administración de fármacos antineoplásicos representan un problema creciente en la práctica oncológica, pudiendo comprometer la continuidad de tratamientos considerados de primera elección. La implantación de un circuito asistencial multidisciplinar permite optimizar la detección precoz, el manejo inmediato y la posterior valoración especializada de estos pacientes.

Objetivos: Describir el circuito asistencial implantado para el manejo de las reacciones de hipersensibilidad a tratamientos antineoplásicos y destacar el papel de la enfermería en la detección precoz, la actuación inicial y la coordinación multidisciplinar.

Metodología: Se realizó una revisión de la literatura científica sobre las reacciones de hipersensibilidad a antineoplásicos y se describió el circuito asistencial implantado en un Hospital de Día Oncológico, que incluye el reconocimiento precoz de los signos y síntomas, la suspensión inmediata del tratamiento, la valoración clínica, el tratamiento inicial, la derivación al Servicio de Alergología y la valoración de protocolos de desensibilización cuando están indicados.

Resultados y discusión: La implantación de un circuito estructurado permitió estandarizar la actuación ante las RHS, mejorar la coordinación entre los servicios implicados y favorecer la continuidad del tratamiento antineoplásico mediante protocolos de desensibilización en los pacientes candidatos. Asimismo, se reforzó la seguridad del paciente mediante el registro sistemático de los episodios y la notificación a Farmacia Hospitalaria.

Conclusiones: La existencia de un protocolo multidisciplinar de actuación mejora la seguridad del paciente, reduce la variabilidad asistencial y facilita la continuidad de tratamientos antineoplásicos esenciales. La enfermería desempeña un papel fundamental en la identificación precoz de las reacciones de hipersensibilidad, la activación del circuito asistencial y la coordinación de la atención durante todo el proceso.

PALABRAS CLAVE

Hipersensibilidad a medicamentos, antineoplásicos, desensibilización inmunológica, enfermería oncológica, seguridad del paciente, protocolos clínicos.

ABSTRACT

Hypersensitivity reactions (HSRs) associated with the administration of antineoplastic agents represent a growing challenge in oncology practice, potentially compromising the continuity of first-line treatments. The implementation of a multidisciplinary care pathway can optimize early recognition, immediate management, and subsequent specialist evaluation of affected patients.

Objectives: To describe the care pathway implemented for the management of hypersensitivity reactions to antineoplastic agents and to highlight the role of nursing in early recognition, initial management, and multidisciplinary coordination.

Methodology: A review of the scientific literature on hypersensitivity reactions to antineoplastic agents was conducted, and the care pathway implemented in an Oncology Day Hospital was described. The pathway includes early recognition of signs and symptoms, immediate discontinuation of treatment, clinical assessment, initial therapeutic management, referral to the Allergy Department, and evaluation for drug desensitization protocols when indicated.

Results and discussion: The implementation of a structured care pathway standardized the management of hypersensitivity reactions, improved coordination among the healthcare professionals involved, and facilitated the continuation of antineoplastic treatment through drug desensitization protocols in eligible patients. In addition, patient safety was enhanced through systematic documentation of adverse events and notification to the Hospital Pharmacy Department.

Conclusions: The implementation of a multidisciplinary management protocol improves patient safety, reduces variability in clinical practice, and facilitates the continuation of essential antineoplastic treatments. Oncology nurses play a pivotal role in the early identification of hypersensitivity reactions, activation of the care pathway, and coordination of patient care throughout the entire process.

KEY WORDS

Drug hypersensitivity, antineoplastic agents, desensitization, immunologic, oncology nursing, patient safety, clinical protocols.

INTRODUCCIÓN

Las reacciones de hipersensibilidad (RHS) a fármacos antineoplásicos constituyen un problema creciente en la práctica clínica oncológica. El aumento de la supervivencia de los pacientes con cáncer y la utilización cada vez más crónica de tratamientos sistémicos han incrementado la incidencia de este tipo de reacciones adversas¹.

Las RHS pueden producirse mediante mecanismos inmunológicos o no inmunológicos y manifestarse con diferentes grados de gravedad, desde síntomas cutáneos leves hasta anafilaxias que pueden llegar a ser mortales².

Entre los agentes más frecuentemente implicados destacan los compuestos derivados del platino, especialmente carboplatino y oxaliplatino, así como los taxanos, entre ellos paclitaxel y docetaxel. La incidencia de estas reacciones aumenta con el número de exposiciones al fármaco, lo que supone un desafío terapéutico, ya que muchos de estos medicamentos constituyen el tratamiento de primera elección para numerosas neoplasias^2,3.

La interrupción definitiva de estos tratamientos puede comprometer la eficacia terapéutica y limitar las opciones disponibles para el paciente. En este contexto, los protocolos de desensibilización farmacológica han demostrado ser una alternativa segura y eficaz que permite la readministración controlada del fármaco responsable de la reacción⁴.

La coordinación entre los servicios de oncología, enfermería, alergología, farmacia hospitalaria y medicina intensiva resulta fundamental para garantizar una atención segura, minimizar riesgos y reducir el tiempo transcurrido entre la reacción inicial y la reintroducción del tratamiento mediante desensibilización.

JUSTIFICACIÓN

Ante el incremento de las reacciones de hipersensibilidad descritas en la literatura y observadas en la práctica clínica, resulta necesario implantar circuitos asistenciales estandarizados.

OBJETIVO

Diseñar e implantar un circuito asistencial multidisciplinar para el manejo de pacientes que presentan reacciones de hipersensibilidad a fármacos antineoplásicos, favoreciendo la continuidad del tratamiento mediante protocolos de desensibilización cuando esté indicado.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio observacional retrospectivo en el Hospital de Día Oncológico (HDO) del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza) en el que se analizaron casos de reacciones de hipersensibilidad (RHS) a tratamientos antineoplásicos, en cuanto a:

• Número de pacientes que presentan RHS
• Fármacos implicados
• Gravedad de las reacciones y sintomatología presentada
• Número de casos derivados al Servicio de Alergología para valoración especializada y posible inclusión en un programa de desensibilización.

Primero, se analizaron los datos y se llevó a cabo una revisión bibliográfica en la base de datos PubMed, con el objetivo de identificar la evidencia científica disponible sobre el manejo de las reacciones de hipersensibilidad a fármacos antineoplásicos, los protocolos de desensibilización y el papel de la enfermería en su detección y manejo.

Con base en los resultados obtenidos y en la evidencia científica disponible, se diseñó un circuito asistencial multidisciplinar adaptado a la organización del HDO, con el objetivo de estandarizar la actuación clínica, reducir la variabilidad asistencial y garantizar la seguridad del paciente.

El circuito asistencial contempló la detección precoz de la reacción por parte del personal de enfermería, la suspensión inmediata de la perfusión, la valoración clínica inicial, el tratamiento farmacológico según la gravedad, la monitorización de constantes vitales, el registro del episodio en la historia clínica electrónica, la notificación al Servicio de Farmacia Hospitalaria y la derivación al Servicio de Alergología para completar el estudio etiológico y valorar la indicación de desensibilización.

Las variables analizadas incluyeron el sexo, el fármaco implicado, la gravedad de la reacción, la necesidad de desensibilización y la evolución clínica de los pacientes incluidos en el circuito.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación del Hospital Universitario Miguel Servet y se garantizó la confidencialidad de los datos conforme a la legislación vigente.

RESULTADOS

DESARROLLO DEL CIRCUITO ASISTENCIAL:

Reconocimiento precoz de la reacción de hipersensibilidad:

Las reacciones de hipersensibilidad pueden aparecer en cualquier momento de la administración del fármaco antineoplásico, ya sea en los primeros minutos de la perfusión, durante la infusión completa o en exposiciones posteriores al mismo agente. La detección precoz por parte del personal de Enfermería es fundamental para evitar la progresión a cuadros graves.

A nivel mucocutáneo, es habitual la aparición de prurito, urticaria generalizada y eritema, siendo también característico el fenómeno de flushing. En algunos casos puede desarrollarse angioedema, que afecta principalmente a labios, lengua o úvula, y que puede asociarse a un mayor riesgo de compromiso de la vía aérea. En cuanto a las manifestaciones respiratorias, pueden presentarse disnea, sibilancias y estridor, junto con un descenso de la saturación de oxígeno, lo que puede indicar laringoespasmo y requerir actuación inmediata.

Desde el punto de vista cardiovascular, las reacciones pueden cursar con hipotensión, taquicardia o bradicardia y sensación de opresión torácica, pudiendo provocar en los casos más graves una inestabilidad hemodinámica.

También pueden aparecer manifestaciones digestivas, entre las que destacan el dolor abdominal, las náuseas, los vómitos y la diarrea, que en ocasiones acompañan a los cuadros sistémicos más intensos.

Por último, hay otras menos específicas como temblores, mialgias, artralgias, dolor lumbar y fiebre, que pueden contribuir al cuadro clínico de la reacción de hipersensibilidad y dificultar su reconocimiento inicial.

Actuación inmediata ante la sospecha de RHS:

1. Suspensión inmediata de la perfusión del antineoplásico.
2. Mantenimiento de vía venosa permeable.
3. Monitorización y registro de constantes vitales.
4. Valoración clínica de la gravedad del episodio.
5. Aviso inmediato al oncólogo responsable.

Si fuera necesario, se procederá a la activación de Medicina Intensiva en caso de reacción grave, cuyo tratamiento inicial incluye la administración intravenosa de:

• Metilprednisolona intravenosa, 40 mg
• Dexclorfeniramina intravenosa, según protocolo institucional.

En situaciones de shock anafiláctico o compromiso vital se activa directamente el circuito de Medicina Intensiva, con estabilización hemodinámica avanzada y suspensión definitiva del fármaco hasta estudio completo.

Manejo tras estabilización del paciente: fase diagnóstica y de registro del evento:

• Extracción de sangre para determinación de triptasa sérica e interleucina 6 (IL-6). La muestra se obtiene entre los 40 minutos y las 4 horas desde el inicio de la reacción.
• Cumplimentación de un checklist específico de reacción de hipersensibilidad.
• Registro detallado del episodio en la historia clínica electrónica.

Asimismo, se valora la posibilidad de reinicio de la infusión del antineoplásico a ritmo reducido o su suspensión definitiva, decisión que recae en el oncólogo responsable en función de la gravedad del cuadro.

Destacar que los resultados de IL-6 están disponibles en aproximadamente 24 horas, mientras que la triptasa sérica requiere alrededor de 7 días. Con estos datos se solicita valoración por el Servicio de Alergología, realizándo la primera consulta habitualmente entre 2 y 3 semanas tras el episodio.

Criterios de estratificación para desensibilización:

Criterios de inclusión en desensibilización:

• Pruebas cutáneas positivas (indicando sensibilización confirmada).
• Elevación de triptasa sérica (>12 ng/mL).
• IL-6 elevada (>6,4 pg./mL) asociada a reacción grado ≥2.
• Necesidad de mantenimiento del tratamiento antineoplásico de primera línea: en estos casos, la desensibilización es obligatoria si no existen alternativas terapéuticas equivalentes.

Criterios de no inclusión:

• Pruebas cutáneas negativas.
• Biomarcadores dentro de la normalidad (triptasa e IL-6 no elevados). En estos pacientes, puede optarse por reintroducción del tratamiento mediante:
  • Aumento progresivo del tiempo de infusión.
  • Premedicación farmacológica.

Programa de desensibilización: una vez incluido el paciente en el programa, se obtiene consentimiento informado específico, en el que se detallan:

• Objetivo del procedimiento: Administrar el fármaco antineoplásico responsable de la reacción mediante dosis progresivamente crecientes hasta alcanzar la dosis terapéutica completa.
• Beneficios: Permitir la continuidad del tratamiento de primera línea y evitar la sustitución por esquemas terapéuticos menos eficaces.
• Riesgos: posibilidad de aparición de reacciones de hipersensibilidad de intensidad variable durante el procedimiento, desde leves hasta potencialmente graves.

Procedimiento de desensibilización en HDO:

Premedicación:

1. Ácido acetilsalicílico (AAS) 300 mg: 48 horas, 24 horas antes y la mañana del procedimiento (prevención de flushing).
2. Montelukast 10 mg: mismo esquema horario (prevención de síntomas respiratorios).

Desensibilización: para ello se instauró como requisitos la disponibilidad de 3 camas específicas para dicho procedimiento, la presencia conjunta de enfermería especializada y alergología, la disposición de un carro de paradas y la preparación de fármacos por el servicio de Farmacia Hospitalaria, recibidos el día previo.

La desensibilización consta de:

1. Oxigenoterapia.
2. Fluidoterapia.
3. Administración intravenosa de:
   • Metilprednisolona, 40 mg.
   • Dexclorfeniramina, 5 mg.
   • Paracetamol 1g.
4. Si fuera necesario, administración intramuscular de 0.5 mg de adrenalina.
5. Si fuera necesario, terapia inhalatoria con salbutamol® y atrovent®.

RESULTADOS

• Incremento progresivo del número de pacientes derivados a Alergología.
• Aumento del número de procedimientos de desensibilización realizados (75 en el último periodo analizado).
• Mayor frecuencia en mujeres (75%) frente a hombres (25%).
• Los fármacos más implicados fueron los derivados del platino (32 procedimientos), seguidos de taxanos (10 procedimientos).
• La implantación del circuito permitió la estandarización del manejo de las RHS, facilitando la administración precoz y segura del tratamiento antineoplásico y logrando una tasa de éxito global del 100% en los procedimientos de desensibilización realizados en la unidad.

DISCUSIÓN

Las reacciones de hipersensibilidad (RHS) a fármacos antineoplásicos representan un desafío creciente en la práctica clínica debido al incremento de la supervivencia de los pacientes oncológicos y a la mayor exposición acumulada a estos tratamientos. La necesidad de mantener fármacos considerados de primera elección ha favorecido el desarrollo de estrategias que permitan minimizar el riesgo asociado a estas reacciones sin comprometer la eficacia terapéutica.

Los resultados obtenidos tras la implantación del circuito asistencial ponen de manifiesto que la estandarización de la actuación clínica favorece una respuesta rápida y coordinada ante las RHS. La existencia de un protocolo consensuado entre los servicios de Oncología, Enfermería, Alergología, Farmacia Hospitalaria y Medicina Intensiva permitió homogeneizar la atención, reducir la variabilidad asistencial y facilitar la continuidad del tratamiento mediante protocolos de desensibilización cuando estuvieron indicados.

La enfermería desempeña un papel fundamental dentro de este circuito asistencial. La vigilancia continua durante la administración de los tratamientos antineoplásicos permite identificar precozmente los primeros signos y síntomas de una reacción de hipersensibilidad, activar de forma inmediata el protocolo establecido y aplicar las primeras medidas terapéuticas. Esta actuación precoz resulta determinante para evitar la progresión hacia cuadros de mayor gravedad y constituye uno de los pilares fundamentales de la seguridad del paciente.

En nuestra experiencia, los derivados del platino fueron los fármacos implicados con mayor frecuencia, seguidos de los taxanos, resultados que coinciden con lo descrito en la literatura científica. Diversos estudios han demostrado que carboplatino, oxaliplatino y paclitaxel se encuentran entre los agentes antineoplásicos con mayor riesgo de desarrollar reacciones de hipersensibilidad, especialmente tras múltiples ciclos de tratamiento, debido al fenómeno de sensibilización progresiva^2,3.

Los protocolos de desensibilización farmacológica se han consolidado como una alternativa segura y eficaz para aquellos pacientes en los que no existen opciones terapéuticas equivalentes. Las recomendaciones internacionales de la European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) consideran la desensibilización como el procedimiento de elección cuando el tratamiento responsable continúa siendo imprescindible y no existen alternativas terapéuticas de eficacia comparable⁵. En este sentido, Castells et al. describen que la aplicación de protocolos estructurados permite administrar nuevamente el fármaco responsable de la reacción con elevadas tasas de éxito y un perfil de seguridad aceptable¹.

En nuestro centro, la implantación del circuito asistencial permitió incrementar progresivamente el número de pacientes remitidos al Servicio de Alergología, optimizando la indicación de desensibilización y favoreciendo la continuidad de los tratamientos antineoplásicos. Asimismo, el registro sistemático de las reacciones de hipersensibilidad y la coordinación con Farmacia Hospitalaria mejoraron la trazabilidad de los eventos adversos y reforzaron las estrategias de seguridad del paciente.

La implantación de circuitos asistenciales multidisciplinares coincide con las recomendaciones actuales de las sociedades científicas, que destacan la necesidad de una estrecha coordinación entre Oncología, Alergología, Enfermería y Farmacia Hospitalaria para garantizar un manejo seguro de las reacciones de hipersensibilidad a antineoplásicos⁵.

Entre las fortalezas de este trabajo destaca la implantación de un circuito multidisciplinar basado en la evidencia científica e integrado en la práctica clínica habitual, favoreciendo una atención homogénea y coordinada. No obstante, el estudio presenta algunas limitaciones. Se trata de un estudio observacional realizado en un único centro hospitalario, lo que limita la extrapolación de los resultados a otros hospitales con diferente organización asistencial. Además, el reducido tamaño muestral y la ausencia de un grupo comparador impiden establecer relaciones causales entre la implantación del circuito y los resultados obtenidos.

Sería recomendable desarrollar estudios multicéntricos con un mayor número de pacientes que permitan evaluar el impacto del circuito asistencial sobre variables como la reducción de reacciones graves, el tiempo hasta la reintroducción del tratamiento, la calidad asistencial y la satisfacción de los pacientes, así como analizar su coste-efectividad dentro de los programas de seguridad clínica.

CONCLUSIONES

La implantación de un circuito asistencial estructurado y multidisciplinar en el Hospital de Día Oncológico del Hospital Universitario Miguel Servet ha permitido sistematizar la detección precoz, la actuación inmediata y el manejo posterior de las reacciones de hipersensibilidad, garantizando una respuesta homogénea y segura ante este tipo de eventos adversos.

La coordinación entre los servicios del hospital ha resultado fundamental para optimizar los tiempos de respuesta, mejorar la toma de decisiones clínicas y asegurar la continuidad de los tratamientos antineoplásicos de primera línea en aquellos pacientes en los que resulta imprescindible su mantenimiento.

Asimismo, la incorporación de criterios clínicos, analíticos y alergológicos para la estratificación del riesgo ha permitido seleccionar de forma adecuada a los pacientes candidatos a desensibilización, favoreciendo la individualización del tratamiento.

Los programas de desensibilización farmacológica se han consolidado como una estrategia eficaz y segura que permite la administración del fármaco responsable de la reacción en condiciones controladas, con altas tasas de éxito y sin comprometer la seguridad del paciente.

En conclusión, la implementación de un circuito asistencial específico para el manejo de reacciones de hipersensibilidad a antineoplásicos mejora la seguridad del paciente, optimiza la eficiencia del sistema sanitario y garantiza la continuidad de tratamientos esenciales en oncología.

BIBLIOGRAFÍA

1. Castells M. Drug hypersensitivity and anaphylaxis in cancer and chronic inflammatory diseases: the role of desensitizations. Front Immunol. 2017;8:1472. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29163536/
2. Picard M, Galvão VR. Current knowledge and management of hypersensitivity reactions to monoclonal antibodies. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5(3):600-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28110056/
3. Madrigal-Burgaleta R, Berges-Gimeno MP, Angel-Pereira D, Ferreiro-Monteagudo R, Guillen-Ponce C, Pueyo C, et al. Hypersensitivity and desensitization to antineoplastic agents: outcomes of 189 procedures with a new short protocol and novel diagnostic tools assessment. J Investig Allergol Clin Immunol. 2019;29(6):425-436. doi:10.18176/jiaci.0406
4. Villarreal-González RV, González-Díaz S, Vidal-Gutiérrez O, Cruz-de la Cruz C, Pérez-Ibave DC, Garza-Rodríguez ML. Hypersensitivity reactions to anticancer chemotherapy and monoclonal antibodies: Safety and efficacy of desensitization. J Oncol Pharm Pract. 2024 Jul;30(5):811-822. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37489025/
5. Alvarez-Cuesta E, Madrigal-Burgaleta R, Angel-Pereira D, et al. Standards for practical intravenous rapid drug desensitization & delabeling: A WAO Committee Statement. World Allergy Organization Journal. 2022.