AUTORES
- María Ester Bona Gracia. Graduada Universitaria en Enfermería. Medicina Interna A HCULB.
- María Cásedas Tejada. Graduada Universitaria en Enfermería. Neurocirugía HCULB.
- María Alonso Cruz. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
- Delia María Pérez Sanz. Graduada Universitaria en Enfermería. HUMS Bloque Quirúrgico.
- Marta Saldaña Millán. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
- Cristina Martínez Lasarte. Graduada Universitaria en Enfermería. Cirugía General HCULB.
RESUMEN
Se desarrolla el caso clínico de un paciente que, tras dolor opresivo en hemitórax derecho y cortejo vegetativo, es derivado por su MFYC a Urgencias del HUMS. Seguidamente el paciente es ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos realizando a su llegada una Fibrilación Ventricular la cual responde a cardioversión. En ECG se observa SCACEST, se activa código infarto y se realiza urgentemente coronariografía y un segundo tiempo pasados unos días.
Desarrollamos las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson y un plan de cuidados de Enfermería adaptado a dicho paciente.
PALABRAS CLAVE
Dolor torácico, SCACEST, infarto de miocardio, coronariografía.
ABSTRACT
procession, is referred by his MFYC to the HUMS Emergency Department, from this service the patient is admitted to the Intensive Care Unit performing Ventricular Fibrillation on him, which responds to a cardioversion. The ECG shows STEACS, the infarction code is activated, and an urgent coronary angiography is performed and a second time after a few days.
We develop the 14 basic needs of The case of a patient is developed who, after oppressive pain in the right hemithorax and vegetative Virginia Henderson and a nursing care plan adapted to said patient.
KEY WORDS
Chest pain, STEACS, miocardial infarction, coronary angiography.
INTRODUCCIÓN
La Cardiopatía Coronaria o Síndrome Coronario Agudo (SCA), con o sin elevación ST, son una de las principales causas de mortalidad en la actualidad.1 El SCA con elevación persistente del segmento ST (SCACEST) consiste en la ruptura de la placa de ateroma provocando una oclusión completa de la arteria coronaria que a su vez provocará reducción brusca del flujo coronario e infarto del territorio miocárdico irrigado por dicha arteria responsable del infarto 1.
El síntoma más característico de un SCACEST es el dolor torácico opresivo, el cual puede irradiarse a ESI. Para su diagnóstico son claves la realización de un ECG y una analítica sanguínea y así valorar los marcadores de lesión miocárdica (troponinas) 1.
El tratamiento actual se basa en la anti agragación plaquetaria y anticolagulación. Cada tratamiento será individualizado según las condiciones generales de cada paciente 2.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de enfermería, su objetivo es permitir a los profesionales ofrecer los cuidados que demandan el paciente, la familia y la comunidad de una forma estructural, homogénea, lógica y sistemática.
Se utiliza por ser una forma dinámica y sistematizada de ofrecer cuidados enfermeros y porque fomenta a que las enfermeras examinen continuamente lo que hacen y a plantearse cómo lo pueden mejorar.
Varón de 63 años que acude a urgencias del Hospital Miguel Servet derivado por su médico de cabecera. Tiene antecedentes personales de HTA (Hipertensión Arterial), hiperuricemia, litiasis renal y AF de CP isquémica.
Como medicación actual toma Hidroclorotiazida 50mg 1 comprimido diario.
El paciente no tiene alergias conocidas hasta la fecha.
El día 1/12 comienza con dolor opresivo en ESD (Extremidad Superior Izquierda) y hemitórax izquierdo haciendo actividad normal que cedió con reposo. Por la noche a las 22:00 horas y el día 2/12 a las 9:00 horas mientras caminaba, nuevo episodio con cortejo vegetativo y con irradiación centro torácica que cede con CFN sl (Cafinitrina sublingual) y ASS administrada en Centro de Salud.
Derivado como dolor sospechoso de ángor a urgencias de HUMS, tras nitritos asintomático, en analítica solicitada elevación significativa de Tn y CKMB masa. ECG: ST rectificado con onda Q en cara.
Es derivado a UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) del Hospital Provincial.
Tras unos minutos de su ingreso en dicho servicio, el paciente realiza una Fibrilación ventricular que responde a CVE (cardioversión) con 360 Julios, en ECG elevación ST en cara anterior (SCACEST). Se activa código infarto y es trasladado rápidamente al HUMS.
En Coronariografía se evidencia: lesión de tres vasos, lesión culpable e DA sobre la que implantan tres stents en tándem en DA proximal y media y otro stent en DA distal, quedando pendiente actuación en segundo tiempo sobre lesiones de Cx y CD.
Se recomienda mantener perfusión de Abciximab IV a 17 ml/h durante 12 horas, precisa tratamiento con ASS 100mg/24h y con Ticagrelor 90mg712h durante 12 meses.
Una vez finalizada dicha intervención (cateterismo) el paciente vuelve a ser trasladado a UCI de Hospital Provincial.
Durante tu estancia en UCI se encuentra asintomático y estable, afebril, con buenas diuresis espontáneas, buenas ingestas, buenas saturaciones y tolera movilización sin incidencias.
Dado que ya no necesita, cuidados intensivos, el día 7/12 se decide su paso a planta de Medicina interna para continuar estudio y tratamiento hasta la realización de segundo tiempo de Coronariografía.
El día 9/12 es ingresado de nuevo en UCI tras haberse realizado dicho día un segundo tiempo. Se encuentra asintomático y estable, sin incidencias ni arritmias ni signos de insuficiencia cardiaca. Por ello, dado que no necesita cuidados intensivos el día 10/12 se traslada a planta de medicina interna de nuevo para continuar su estudio y tratamiento.
El motivo que me ha llevado a elegir este caso, no es la gran cantidad de pluripatología que tiene, ha sido que he podido seguir su evolución y cuidados día a día, y por ello, he podido conseguir gran cantidad de información para poder llevar a cabo dicho PAE. Un tema personal también ha sido un gran aliciente para elegir este caso, ya que hace muy poco tiempo, he tenido la mala suerte de lidiar con un caso muy similar en mi entorno familiar más cercano, por lo que me siento muy identificada con este paciente y su familia.
VALORACIÓN:
DATOS BIOGRÁFICOS:
Edad: 63 años.
Sexo: Hombre.
Estado civil: Casado.
Ocupación: Jubilado.
DATOS CLÍNICOS:
Alergias: No conocidas.
Antecedentes personales: HTA, hiperuricemia, litiasis renal, AF de CP isquémica.
Antecedentes familiares: No relevantes.
Tratamiento farmacológico actual:
Al ingreso:
– Hidroclorotiazida 50mg 1 comprimido diario.
Al alta:
– Omeprazol 40 mg C/24h IV.
– Clexane 60mg/sc/ 12h.
– AAS 100mg/24h/ vo en comida.
– Ticagrelor 90 mg/12h/ vo en desayuno y cena.
– Atorvastatina 80mg/24h/ vo.
– Orfidal 1cp/ 24h/ vo a las 23h.
– Acovil 2.5mg vo cada 12 h si TAS > 120mm Hg.
– SGS% 500cc + Valium 5mg + 10 mEq CLK. 42ml/h (fluidoterapia).
EXPLORACIÓN FÍSICA:
El paciente presenta un buen estado general, comprobamos que el nivel de conciencia es normal, la nutrición es buena, la limpieza de vías aéreas es la adecuada, vemos que la hidratación de piel y mucosas es normal y la higiene de piel y mucosas es correcta.
Temperatura: 35.6ºC.
T.A: 144/82 mmHg.
F.C: 56 ppm.
F.R: 17 rpm.
Sat O2: 96%.
Peso: 85kg.
Talla: 165cm.
IMC: 31.22 Obeso: Tipo I.
C.O. Eupneico. NCNH.
AC: Tonos rítmicos sin soplos.
AP: MVC sin ruidos añadidos.
Abdomen blando depresible sin megalias ni defensa. No edemas ni signos de TVP.
Pruebas complementarias:
- ECG.
- Rx de tórax: sin hallazgos de evolución aguda.
- Analítica de ingreso: Hematología, coagulación, bioquímica y gasometría venosa.
Procedimientos durante su ingreso en uci:
- Coronariografía.
- Traslado extrahospitalario.
- Monitorización respiratoria.
- Monitorización cardiaca.
- Monitorización urinaria.
VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINA HENDERSON
Con las 14 necesidades de Virginia Henderson logramos hacer una valoración más completa de las necesidades del paciente.
1. Respirar normalmente:
Patrón de la frecuencia respiratoria estable. El paciente en ocasiones precisa de oxigenoterapia con gafas nasales a 2litros/minuto si la Sat. O2 <95%. Durante casi todo el tiempo respira con normalidad y mantiene unas saturaciones de oxígeno del 96-98%. El paciente es independiente para dicha actividad, no necesita respiración mecánica.
2. Comer y beber adecuadamente:
Dieta hipo sódica, siguiendo correctamente las indicaciones dietéticas para su HTA. No tiene problemas para la deglución. La ingesta de líquidos y alimentos es adecuada. El paciente es totalmente independiente para la alimentación, por ello no precisa de ayuda para llevar a cabo dicha actividad.
3. Eliminar los deshechos corporales:
Paciente que no requiere sondaje vesical. Las micciones son satisfactorias y regulares. Debido a la disminución de actividad física el paciente sufre estreñimiento, hace una deposición dura y seca, por lo que hace uso de laxantes orales, siendo estos efectivos.
4. Moverse y mantener una buena postura:
El paciente presenta un Norton de 16 (Anexo 1), por lo que no tiene riesgo de sufrir úlceras por presión (UPP).
Encamado durante su estancia en UCI. Se le moviliza diariamente durante el aseo personal y de cama a sillón por orden médica, tolerando esta movilización sin ningún tipo de incidencias. Es independiente para realizar movimientos y mantener una postura adecuada, a pesar de su estado.
Dormir y descansar:
Descansa con normalidad, pero en ocasiones dice encontrarse ansioso e intranquilo.
6. Vestirse y desvestirse:
Durante su estancia en UCI no realiza esta actividad ya que no es necesario el uso de ropa hospitalaria.
Exclusivamente en la movilización de cama a sillón donde precisa ayuda del personal sanitario para la colocación de un camisón y así realizar el menor esfuerzo posible.
7. Mantener la tª corporal dentro de los límites normales:
No presenta ningún pico febril durante su estancia, tiene una temperatura corporal de 36,4ºC. La temperatura ambiental es agradable y adecuada.
8. Mantener el cuerpo limpio:
Durante su vida diaria es totalmente independiente para el aseo personal. En su ingreso en UCI diariamente el personal sanitario le realiza el aseo corporal e hidratación de la piel, ya que se encuentra encamado y no debe de realizar esfuerzos. Presenta un buen estado corporal, no se aprecian heridas ni UPP.
Buena hidratación.
9. Prevenir los peligros ambientales:
Durante todo el ingreso se encuentra consciente y orientado. No tiene alergias ni intolerancias conocidas. No necesita ningún tipo de medida de seguridad. Es independiente para tomar su medicación oral correspondiente, una vez administrada por el personal de enfermería.
10. Comunicarse:
Totalmente independiente para comunicarse. Lo hace sin problema tanto con el personal sanitario como con sus familiares en el horario de visitas.
11. Vivir según las creencias:
Dice ser cristiano no practicante.
12. Trabajo satisfactorio:
Se dedicó durante muchos años al mundo bancario, actualmente está jubilado.
13. Ocio y acciones recreativas:
Dice ser muy activo en su vida diaria, le gusta pasear, pasar tiempo con su familia y sobre todo leer, que es una de sus grandes aficiones.
14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a su desarrollo:
El paciente es consciente de lo ocurrido en todo momento y demuestra gran interés por cómo afrontar de la mejor manera la situación. A pesar de ello, en ocasiones comenta sentirse nervioso y con temor por no saber mejorar sus hábitos de vida y esto poder repercutirle en un futuro y volverle a ocurrir algo similar.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC, Y PLANIFICACIÓN3
- DIAGNÓSTICO 1: [00162] Disposición para mejorar la gestión de la salud.
Manifestado por expreso deseo de mejorar la gestión de los factores de riesgo.
Def: Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas, que puede ser reforzado.
Dominio: 1 Promoción de la salud. Clase: 2 Gestión de la salud.
- NOC: (Resultados esperados).
Autocontrol: enfermedad cardiaca [1617]:
Def: Acciones personales para controlar la enfermedad cardíaca, su tratamiento y evitar la progresión de la enfermedad y las complicaciones. DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud. CLASE: FF Gestión de la salud.
Indicador: [161701]. Acepta el diagnóstico. Valoración en la escala M: 3(A veces demostrado).
Objetivo: El paciente seguirá demostrando en un plazo de 5/6 días, que acepta la enfermedad, pasando a ser siempre demostrado (5).
Conocimiento: Control de la enfermedad cardiaca [1830]:
Def: Grado de conocimiento transmitido sobre la enfermedad cardíaca, su tratamiento y la prevención de la progresión de la enfermedad y las complicaciones. DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud. CLASE: S Conocimientos sobre salud.
Indicador: [183004] Beneficios del control de la enfermedad. Valoración de la escala U: 2 (Conocimiento escaso).
Objetivo: El paciente demostrará en un periodo de 5/6 días que empiezan a aumentar sus conocimientos sobre los beneficios del control de la enfermedad, pasando a una valoración de conocimiento sustancial (4).
- NIC: (Intervenciones):
Identificación de riesgos [6610]:
Actividad: Identificar las estrategias de afrontamiento típicas.
Quien la realiza: Enfermera junto con el paciente.
Cuando: Durante su ingreso en UCI.
Fomentar la implicación familiar [7110]:
Actividad: Observar la implicación de los miembros de la familia en el cuidado del paciente.
Quien la realiza: Personal de enfermería.
Cuando: Durante el horario de visitas en su ingreso en UCI.
- DIAGNÓSTICO 2: [00011] Estreñimiento.
Relacionado con que la actividad física diaria media es inferior a la recomendada según el sexo y la edad y manifestado por disminución en la frecuencia de las deposiciones.
Def: Disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de
Eliminación dificultosa o incompleta de heces y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas. Dominio: 3 Eliminación e Intercambio. Clase: 2 Función gastrointestinal.
- NOC: (Resultados esperados).
Eliminación intestinal [0501]:
Def: Formación y evacuación de heces. Dominio: 2 Salud fisiológica. Clase: F Eliminación.
Indicador: [50105] Heces blandas y formadas. Valoración en la escala N: 2 (sustancial).
Objetivo: El paciente presentará en 1/2días una mejoría en la forma y aspecto de las heces, pasando a ser no comprometido (5).
- NIC: (Intervenciones):
Administración de medicación: Oral [2304]:
Actividad: Administrar los medicamentos con el estómago vacío o con alimentos, según pauta médica. Instruir a la cuidadora principal sobre la forma de administrar la medicación.
Quien la realiza: Personal de enfermería.
Cuando: De forma diaria y bajo pauta médica.
- DIAGNÓSTICO 3: [00146] Ansiedad:
Relacionado con el procedimiento y manifestado por temor y nerviosismo.
Def: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.
DOMINIO: 9 Afrontamiento/Tolerancia al Estrés. CLASE: 2 Respuestas de afrontamiento
- NOC: (Resultados esperados):
Autocontrol de la ansiedad [1402]:
Def: Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada. DOMINIO: 3 Salud psicosocial. CLASE: O Autocontrol.
Indicador: [140205] Planea estrategias para superar situaciones estresantes. Valoración en la escala M: 2 (raramente demostrado).
Objetivo: El paciente demostrará en 5/6 días que planea estrategias para superar las situaciones de ansiedad. Pasando a una clasificación de 4, frecuentemente demostrado.
- NIC: (Intervenciones).
Potenciación de la seguridad [5380]:
Actividad: Mostrar calma, escuchar miedos del paciente y familia, responder a las preguntas sobre su salud de manera sincera.
Quien la realiza: Personal de enfermería.
Cuando: Cada día durante su ingreso en UCI.
Disminución de la ansiedad [5820]:
Actividad: Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronostico.
Quien la realiza: Personal de enfermera.
Cuando: Diariamente durante su ingreso en UCI.
- DIAGNÓSTICO 4: [00126] Conocimientos deficientes:
Relacionado con información errónea proporcionada por otros, manifestado por conocimiento insuficiente.
Def: Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico DOMINIO: 5 Percepción/Cognición. CLASE: 4 Cognición.
- NOC: (Resultados esperados):
Conocimiento: régimen terapéutico [1813]
Def: Grado de conocimiento transmitido sobre el régimen terapéutico específico.
Indicador: [181306] Régimen de medicación prescrita. Valoración en la escala U: 2, conocimiento escaso.
Objetivo: El paciente durante su ingreso demostrara que ha aumentado su conocimiento sobre la medicación prescrita, pasando a una clasificación de, conocimiento extenso (5).
Conocimiento: Proceso de la enfermedad. [1803]
Def: Grado de conocimiento transmitido sobre el proceso de una enfermedad concreta y las complicaciones potenciales.
Indicador: [180302] Características de la enfermedad. Valoración en la escala U: 2, conocimiento escaso.
Objetivo: Demostrara durante su estancia en UCI que han aumentado sus conocimientos sobre el proceso de la enfermedad, pasando a una clasificación de 4, conocimiento sustancial.
- NIC: (Intervenciones):
Enseñanza: proceso de enfermedad [5602].
Actividad: Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección, describir el proceso de la enfermedad, según corresponda.
Quien la realiza: Personal de enfermera.
Cuando: Durante el ingreso en UCI.
Enseñanza: procedimiento/tratamiento [5618]:
Actividad: Determinar las experiencias anteriores del paciente y el nivel de conocimientos relacionados con el procedimiento/tratamiento, explicar el procedimiento/tratamiento.
Quien la realiza: Personal de enfermería.
Cuando: Durante su ingreso en UCI.
EJECUCIÓN
En este caso el plan de cuidados se ha llevado a cabo tal y como se realizó desde un principio sin tener que hacer ninguna modificación.
Las intervenciones son realizadas por el equipo de enfermería en cuanto el paciente ingresa en el Servicio de Cuidados Intensivos hasta la fecha de alta. Los objetivos propuestos se han desarrollado con normalidad y éxito algunos de ellos.
Durante toda la estancia, las intervenciones y técnicas de enfermería han sido registradas por el ersonal de enfermería en el programa informático con el cual se trabaja en dicho servicio.
EVALUACIÓN
Tras las intervenciones de enfermería realizadas, hemos observado como el paciente respondió y evolucionó favorablemente a muchas de ellas.
En cuanto a la disposición para mejorar la gestión de la salud, no hemos conseguido un resultado muy favorable, el paciente ha demostrado ligeramente que mejora y aumenta su conocimiento sobre la enfermedad, pero todavía apenas tiene un mayor autocontrol sobre ella. Sigue teniendo en la escala la misma valoración y prolongamos a 2 semanas más para conseguir el objetivo deseado. Aunque el paciente ya no seguirá en UCI, durante su estancia en planta se seguirán llevando a cabo esta continuidad de cuidados.
Respecto al estreñimiento, el resultado ha sido positivo y logrado en el tiempo pautado. La valoración actual en la escala es de 5 (No comprometido).
El resultado conseguido en la ansiedad ha sido positivo. En este corto periodo de tiempo, el paciente ha demostrado tener un mayor auto control de la ansiedad. Además de ser un gran colaborador, se debe de agradecer a su familia que le haya ayudado tanto, para él tener este apoyo es muy favorable. En el tiempo planificado, hemos conseguido que pase a una valoración de 4 (frecuentemente demostrado).
El diagnóstico de conocimientos deficientes ha tenido un resultado muy positivo, el paciente ha demostrado que han aumentado sus conocimientos acerca del proceso de la enfermedad y sobre la medicación prescrita, pasando a una valoración de 5(conocimiento extremo) y de 4 (conocimiento sustancial).
Dado que este paciente ha estado en UCI alrededor de una semana, tras ser dado de alta a la planta de medicina interna del hospital, se debe seguir su evolución, su estudio y tratamiento, por ello, se le hace una continuidad de los cuidados, los cuales seguirán llevándose a cabo por el personal de enfermería de dicha planta, con el objetivo de conseguir un resultado positivo en todos ellos.
BIBLIOGRAFÍA
- Revista médica clínica Los Condes. Manejo del Síndrome Coronario en el paciente adulto mayor. Elsevier; 2016-2017. https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-manejo-del-sindrome-coronario-agudo-S0716864017300457 (Último acceso 17 de marzo 2023).
- Medicineonline. Infarto agudo de miocardio, SCACEST. Medicine; junio 2017. https://www.medicineonline.es/es-infarto-agudo-miocardio-scacest-articulo-S0304541217301725 (Último acceso 20 marzo 202).
- Nnnconsult. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. Elsevier. https://www.nnnconsult.com/login/ (Último acceso 10 de junio 2023).
