Proceso de la atención al paciente crónico complejo, inclusión en el programa.

16 diciembre 2023

AUTORES

  1. Estefanía Claver Escanilla. Enfermera Especialista en Enfermería Pediátrica. Centro de salud de Alcañiz.
  2. Marcos Tena Campos. Enfermero y Enfermero Interno Residente de EFyC. Centro de salud de Alcañiz.
  3. Paula Martín Hernández. Enfermera y Enfermera Interna Residente de EFyC. Centro de Salud de Caspe.
  4. Marta López Delpón. Enfermera y Enfermera Interna Residente de EFyC. Centro de salud de Alcañiz.
  5. Patricia Gotor Delso, Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Calatayud.
  6. María del Carmen Muniesa Ciércoles. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Alcañiz.

 

RESUMEN

El aumento de la esperanza de vida conlleva que una gran parte de los pacientes en nuestra comunidad padezcan múltiples patologías crónicas. Estos pacientes son considerados como crónicos complejos, dichos pacientes ocupan gran volumen de consultas de demanda, así como muchas visitas a urgencias siendo éstos finalmente hospitalizados.

Con la Inclusión en la Estrategia de la Atención a los Pacientes Crónico Complejos del Gobierno de Aragón estos pacientes mejorarían su calidad de vida y se disminuirían las múltiples hospitalizaciones.

Se ha realizado una revisión bibliográfica en bases de datos como Scielo, Dialnet.

Se han utilizado las guías clínicas del Gobierno de Aragón sobre el Proceso de Atención a los Pacientes Crónicos Complejos, así como el Protocolo de Estrategia de abordaje a la cronicidad del Sistema Nacional de Salud.

 

PALABRAS CLAVE

Paciente crónico, cronicidad, cuidados de enfermería, crónico complejo, fragilidad.

 

ABSTRACT

The increase in life expectancy means that a large part of the patients in our community suffer from multiple chronic pathologies. These patients are considered as complex chronic, these patients occupy a large volume of demand consultations, as well as many visits to the emergency room, ultimately being hospitalized.

With the Inclusion in the Strategy for the Care of Complex Chronic Patients of the Government of Aragon, these patients would improve their quality of life and reduce multiple hospitalizations.

A bibliographic review has been carried out in databases such as Scielo, Dialnet.

The clinical guidelines of the Government of Aragon on the Care Process for Complex Chronic Patients have been used, as well as the Strategy Protocol for addressing chronicity of the National Health System.

 

KEY WORDS

Chronic patient, chronicity, nursing care, complex chronic, fragility.

 

INTRODUCCIÓN

Para identificar a la población diana que podría acogerse a la inclusión del Programa de Atención al Paciente Crónico Complejo, se realiza un proceso de clasificación de toda la población mediante la herramienta de estratificación “Grupos de Morbilidad Ajustados” GMA, desarrollado por el Ministerio de Sanidad. Gracias a esa estratificación se han podido identificar a los pacientes de mayor complejidad1.

La identificación del Paciente Crónico Complejo (PCC) se obtendrá tras la visualización en su historia clínica del programa OMI de Atención Primaria gracias al símbolo de color naranja que aparecerá en su tapiz, una vez incluido en el protocolo el símbolo cambiará a color rojo. En el mismo momento de la inclusión se realizará el proceso de acogida a la estrategia.

Los pacientes incluidos en la estrategia ante cualquier descompensación no tendrán que pasar por el servicio de Urgencias del Hospital sino que tendrán acceso directo a la Unidad del Crónico Complejo creada por Medicina Interna en el Hospital lo que conllevará, en el caso de que no pueda solucionarse de forma ambulatoria desde Atención Primaria, una estancia mínima en hospitalización, pudiendo llegar a ser de unas horas.

 

OBJETIVOS

El objetivo principal será ofrecer una máxima accesibilidad de los pacientes al Equipo de Atención Primaria, estableciendo un seguimiento desde este equipo evitándoles las descompensaciones, mejorando su calidad de vida y aumentando la satisfacción de dichos pacientes.

Gracias a una valoración integral principalmente por parte de la enfermera del Equipo de Atención Primaria, se podrán realizar actividades y llevar a cabo cuidados de enfermería específicos para cada uno de esos pacientes de forma individualizada de acorde al estado de salud2.

Otro de los objetivos es mejorar la seguridad de la atención, disminuyendo la iatrogenia. Se revisará de forma sistemática en cada una de las valoraciones periódicas el tratamiento farmacológico, mediante el test morisky – green, la adhesión al tratamiento, se revisa y se valora el paciente polimedicado. Si es necesario se retirarán fármacos que no esté tomando o si toma varios fármacos que estén contraindicados se reevaluará el tratamiento farmacológico3.

 

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica en bases de datos como Scielo, Dialnet.

Como criterios de inclusión de búsqueda se establecieron: artículos de una antigüedad menor de 5 años, escritos en español, inglés o portugués, de libre acceso. Se excluyeron aquellos de mayor antigüedad, literatura gris, aquellos cuyo contenido no se ajustaban al contenido que se desea tratar y aquellos que no cumplían los criterios de inclusión.

Se han utilizado las guías clínicas del Gobierno de Aragón sobre el Proceso de Atención a los Pacientes Crónicos Complejos, así como el Protocolo de Estrategia de abordaje a la cronicidad del Sistema Nacional de Salud.

 

RESULTADOS

La continuidad de los cuidados aporta grandes beneficios tanto al paciente como al Sistema de Salud, disminuyéndose el número de ingresos de larga estancia, aumentando la calidad de vida de los pacientes y en consecuencia a todo esto disminuyendo el coste sanitario. En estudios recientes se indica que el 75% de los reingresos hospitalarios son evitables, lo que constituye el 13% de los ingresos totales, siendo un alto porcentaje de pacientes crónicos complejos4.

La atención coordinada entre los Equipos de Atención Primaria y Medicina Interna Hospitalaria permite una mejor atención a los pacientes.

 

CONCLUSIONES

La inclusión en el programa al paciente crónico complejo tiene una doble finalidad. Por un lado, realizar una adecuada identificación del cuidador, de la enfermera de referencia, y por otro lado, nos sirve de ayuda en la clasificación del paciente mediante el acceso a las escalas de valoración funcional, clínica y pronóstica más utilizadas.

Las intervenciones realizadas hacia estos pacientes son registradas de forma automática en la historia clínica electrónica por lo que los distintos profesionales sanitarios pueden acceder a los cuidados que se realizan a estos pacientes desde Atención Primaria. La rápida comunicación entre familia, Atención Primaria y Atención Especializada permite que su asistencia sea integral favoreciendo así que su calidad de vida no sea mermada por las esperas en las consultas y a su vez evitando los reingresos hospitalarios.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. de Asistencia Sanitaria DG. PROCESO DE ATENCIÓN A LOS PACIENTES CRÓNICOS COMPLEJOS EN ARAGÓN [Internet]. Aragon.es. [citado el 3 de agosto de 2023]. Disponible en: https://www.aragon.es/documents/20127/674325/Proceso_aten_pacientes_cros_compl.pdf/282762c3-7e7f-89ef-fb2f-c2478f5754f8
  2. La asistencia de MQ. de la Cronicidad [Internet]. Aragon.es. [citado el 3 de agosto de 2023]. Disponible en: https://www.aragon.es/documents/20127/674325/ESTRATEGIA_ABORDAJE_CRONICIDAD_SNS_2012.pdf/d56e821e-caa1-4620-5ed9-6a02273b0701
  3. de Salud SA. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO [Internet]. Aragon.es. [citado el 3 de agosto de 2023]. Disponible en: https://www.aragon.es/documents/20127/47371291/Plan_enfe_cron_comp.pdf/9112ba3d-bda0-5738-c662-7c6cb4a2e69f?t=1615372596779
  4. La Cañada. JFPMS de FR. TEMA 1. CARACTERIZACIÓN DEL PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO [Internet]. Sefh.es. [citado el 3 de agosto de 2023]. Disponible en: https://formacion.sefh.es/dpc/sefh-curso-cronico/aula2/aula2-tema01.pdf

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