AUTORES
- Marina Herrera Torres. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
- Carmen María Morollón Lázaro. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
- Clara Sánchez Pardo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
- Clara Monreal Abad. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario de Basurto.
- Andrea Acín García. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge de Huesca.
- Cristina Lorite López. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
RESUMEN
Este documento consiste en un Proceso de Atención de Enfermería sobre una mujer de 78 años que ingresa en una Unidad de Neurocirugía para la realización de una intervención quirúrgica de columna programada. Es fundamental comprobar que los consentimientos informados tanto quirúrgico como anestésico se encuentran firmados, pues de lo contrario deberán de ser firmados a su ingreso. Tras la recepción de la paciente, se realiza una valoración inicial según los patrones funcionales de Marjory Gordon identificando así qué necesidades se encuentran alteradas y por tanto qué problemas de enfermería debemos de abordar como profesionales, elaborando en consecuencia un plan de cuidados individualizado.
Los profesionales de enfermería se encargan de la recepción y preparación quirúrgica de la paciente, así como seguimiento, cuidados postquirúrgicos y domiciliarios mediante la elaboración de un informe de continuidad de cuidados al alta. Finalmente, la paciente es dada de alta seis días después de su ingreso.
PALABRAS CLAVE
Cuidados de enfermería, artrodesis.
ABSTRACT
This document consists of a Nursing Care Process about a 78-year-old woman who is admitted to a Neurosurgery Unit to perform a scheduled spinal surgery. It is essential to check that both the surgical and anesthetic informed consents are signed, otherwise they must be signed upon admission. After receiving the patient, an initial assessment is carried out according to Marjory Gordon’s functional patterns, thus identifying what needs are altered and therefore what nursing problems we must address as professionals, consequently developing an individualized care plan.
Nursing professionals are responsible for the reception and surgical preparation of the patient, as well as follow-up, post-surgical and home care by preparing a continuity of care report upon discharge. Finally, the patient was discharged six days after admission.
KEY WORDS
Nursing care, arthrodesis.
INTRODUCCIÓN
Una vez verificada su identidad, le acompañamos hasta la habitación asignada mientras le explicamos los horarios de la planta y una vez acomodada, procedemos a realizar una breve valoración, toma de constantes (TA, ya que tras revisar su historia clínica conocemos que es hipertensa), canalización de vía venosa periférica con catéter 20 G en miembro superior izquierdo, extracción de pruebas cruzadas, así como firma de los consentimientos informados. Solicitamos también la dieta que, por el momento, va a tomar la paciente.
Tal y como se ha nombrado anteriormente, la finalidad del ingreso de la paciente es la realización de una intervención quirúrgica lumbar, concretamente una artrodesis lumbar. Esta es una cirugía en la que se fusionan de manera permanente vértebras, con la finalidad de que no exista movimiento entre ellas1,3.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
a) Datos de la paciente.
- Sexo: Mujer.
- Edad: 78 años.
- Estado civil: Casada. Su marido es su acompañante durante la estancia hospitalaria. Tiene un hijo, de 45 años.
- Alergias: Targin (Oxicodona), fentanilo, codeína, flatoril y levosulpirida.
- Motivo de consulta: Espondilolistesis.
b) Antecedentes y patologías actuales. Antes del ingreso, se revisa la historia clínica de la paciente para conocer las patologías tanto actuales como pasadas con la finalidad de por un lado, contrastar la información cuando se establece el primer contacto con ella, y por otro, garantizar unos cuidados acordes a sus necesidades.
No presenta antecedentes familiares.
En cuanto a antecedentes personales, la paciente presenta HTA, además de espondilolistesis L3-L5, siendo dicha patología el motivo de ingreso para la intervención quirúrgica.
c) Tratamiento.
Al ingreso, se contrasta el tratamiento domiciliario de la paciente con el tratamiento prescrito durante su estancia hospitalaria. En la siguiente tabla se recoge el tratamiento domiciliario de la paciente.
TRATAMIENTO DOMICILIARIO:
– Atenolol. Posología: 50 mg/12 h. Indicación terapéutica: HTA, angina de pecho, arritmias cardíacas, IAM.
– Enalapril. Posología: 20 mg (1-0-0). Indicación terapéutica: HTA, Insuf. cardiaca sintomática y prevención de la misma con disfunción ventricular izquierda. asintomática (fracción de eyección ≤ 35%).
-Nimodipino. Posología: 30 mg (1-1-1). Indicación terapéutica: Prevención del deterioro neurológico por vasoespasmo cerebral secundario a hemorragia subaracnoidea por rotura de aneurisma.
– Simvastatina. Posología: 40 mg (0-0-1). Indicación terapéutica: Hipercolesterolemia.
Sueroterapia: Administración de suero fisiológico de 500 ml vía intravenosa anterior a la intervención y posterior a esta hasta que la paciente comience a tolerar (aproximadamente 6 horas después de la intervención).
VALORACIÓN MEDIANTE PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON
Al ingreso se realiza una breve valoración en la que le preguntamos su nombre completo, alergias medicamentosas o alimenticias, patologías, tratamiento domiciliario, centro de salud al que pertenece, persona que le acompaña, así como un teléfono de contacto. Una vez la paciente se encuentra en la habitación y le hemos dado tiempo a que se sitúe y se cambie, procedemos a realizar una valoración exhaustiva realizando los cuestionarios pertinentes indicados en la presentación del caso estudiado. Por último, se procede al registro en Diraya, revisando que la paciente tenga solicitadas todas las pruebas necesarias por parte del personal médico, además de todos los consentimientos para la intervención firmados.
VALORACIÓN AL INGRESO:
Se realiza una valoración inicial al ingreso según los patrones funcional de Marjory Gordon.
Toma de constantes:
Tensión arterial: Paciente diagnosticada con hipertensión arterial. TA al ingreso: 131/92 mmHg.
Frecuencia respiratoria: 12 rpm (Normal).
Saturación de oxígeno: 99% (Normal).
Frecuencia cardiaca: 82 lpm (Normal).
Auscultación cardiorrespiratoria: Normal.
⮚ Percepción- manejo de la salud. Presenta una buena salud en general, aunque es cierto que presenta gran dolor lumbar, lo que le ha hecho tomar la decisión de ser intervenida quirúrgicamente. Problemas de salud actuales: Cataratas, síndrome del ojo seco y espondilolistesis L3-L5. Se vacuna correctamente según el calendario de vacunas. Realiza acciones preventivas: mamografías. No fuma, bebe ni consume otro tipo de sustancias nocivas.
⮚ Nutricional-metabólico. Goza de buen apetito y no se han producido cambios en cuanto al peso en los últimos meses. Dice picotear durante algunas comidas. Sigue una dieta mediterránea. La ingesta de líquidos ronda los 1,5-2 litros al día. No presenta problemas de masticación, deglución o digestivos. Tampoco bucodentales. En cuanto a las características de la piel, esta presenta un buen aspecto e hidratación.
⮚ Eliminación. Eliminación intestinal: Esta se produce a diario, de características normales y sin molestias. Refiere no usar laxantes. Eliminación urinaria: Esta se produce unas 4-5 veces al día, de características normales y sin molestias. No presenta incontinencia. No presenta sudoración excesiva ni problemas con el olor corporal.
⮚ Actividad-ejercicio. Presenta energía suficiente para realizar las actividades de la vida diaria. Tiene ligera pérdida de fuerza en las manos como consecuencia de la edad y no presenta dificultad en la marcha. No se han producido caídas previas. En cuanto a las actividades personales diarias, es ama de casa, por lo que se dedica a la limpieza de hogar, realizar la compra, etc. Le gusta salir a caminar cuando hace buen tiempo con sus amigas, por lo que intenta mantenerse activa, además de gozar de gran tiempo libre.
⮚ Sueño-descanso. Dice no descansar demasiado durante la noche, ya que hay ocasiones en las que el dolor la despierta. Refiere dormir unas 5-6 horas diarias, y descansa después de comer unos 30-40 minutos en el sofá. Hay ocasiones en las que se muestra somnolienta durante el día.
⮚ Cognitivo-perceptual. Utiliza gafas y no tiene dificultades para oír. No le cuesta tomar decisiones y no existen tampoco otros problemas relacionados con el aprendizaje o lenguaje. Presenta dolor lumbar con frecuencia.
⮚ Autopercepción-autoconcepto. Reconoce sentirse algo irritada cuando presenta dolor, aunque de manera general no presenta alteración del estado de ánimo. No se han producido cambios en cuanto a su cuerpo.
⮚ Rol-relaciones. Vive con su marido. Cuando se presenta algún problema familiar, intentan resolverlo entre todos los miembros. Tiene un grupo de amigas con el que pasa tiempo realizando diferentes actividades: salir a pasear, tomar café, pilates y yoga, etc.
⮚ Sexualidad-reproducción. Tiene un hijo de 44 años. El parto en su momento fue eutócico sin ningún tipo de complicación.
⮚ Afrontamiento-tolerancia al estrés. No ha habido en su vida ningún cambio importante. Cuando se presenta algún problema, intenta afrontarlo y superarlo de la mejor manera posible. Habitualmente, se encuentra con ánimo y fuerza para resolver los problemas. Su marido es un pilar de apoyo fundamental para ella.
⮚ Valores-creencias. La religión es importante en su vida y es practicante de la religión católica. Su opinión en cuanto a la enfermedad y la muerte es asumir las situaciones que se presentan en la vida, considerado esta un ciclo con un principio y un fin.
CUESTIONARIOS AL INGRESO:
– Índice de Barthel (AVD). Puntuación de 100; Completamente independiente.
– Escala de Dolor Visual Numérica (EVN). Puntuación de 4; Dolor leve.
– Inserción de Catéteres Periféricos Cortos.
1.Antes de la inserción.
1.1 ¿Se ha elegido la ubicación, el tipo de vía y su calibre en función de las recomendaciones y la situación del paciente?: Sí.
1.2. Tipo de Catéter: Catéter corto nº 20.
1.3. Localización: Flexura brazo izquierdo.
1.4. Tipo de infusión: Continua.
1.5. Cumplimiento de recomendaciones; Higiene de manos: Sí.
1.6. Limpieza del punto de inserción: Clorhexidina alcohólica 2%.
2. Después de la inserción.
2.1. Tipo de apósito: Transparente.
2.2. Educación sanitaria paciente/familia: Sí.
2.3. ¿La zona de inserción y el funcionamiento del catéter es correcto? Sí.
Puntuación de 2; Revisar.
– Escala de valoración del riesgo de UPP: EMINA. Bajo riesgo de úlceras por presión (puntuación obtenida; 1).
– Escala de Coma de Glasgow: Consciente y orientada (puntuación de 15).
PREPARACIÓN QUIRÚRGICA:
En la historia clínica consta la realización de un estudio preoperatorio completo con pruebas de laboratorio, ECG y estudios de Rayos X.
Se prepara a la paciente para la intervención, se le indican los procedimientos que debe seguir antes de la cirugía y resolveremos las dudas e inquietudes que esta tenga acerca de la misma. Además, se procederá a:
1. Canalización de vía venosa periférica en el miembro superior izquierdo.
2. Extracción de pruebas cruzadas.
3. Dieta absoluta desde las 00:00 de la noche.
4. Se procede a pesarle y tallarle, así como retirada de prótesis dentales, posible maquillaje, esmalte de uñas u otros objetos personales.
5. Toma de constantes y sueroterapia.
6. Antes del traslado a quirófano (este se encuentra en la misma planta) se realizará una valoración enfermera, revisando la historia médica, antecedentes de alergia, comprobación del consentimiento informado-firmado (médico/paciente), etc.
7. Traslado a quirófano en cama y con camisón abierto o pijama sin ropa interior, junto con su historia clínica.
8. En quirófano, se procede al sondaje vesical.
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: ARTRODESIS LUMBAR:
Bajo anestesia general, el neurocirujano realizará una incisión quirúrgica para visualizar la columna. Se usará un injerto (como hueso) para sostener o fusionar los huesos permanentemente. Hay varias maneras diferentes de fusionar las vértebras:
● Se pueden colocar tiras del material del injerto óseo sobre la parte posterior de la columna vertebral.
● El material del injerto óseo se puede insertar entre las vértebras.
● Se pueden colocar cajas especiales entre las vértebras. Estas cajas implantables se llenan con material del injerto óseo.
El cirujano puede obtener el injerto óseo de lugares diferentes:
● De otra parte, del cuerpo (por lo regular alrededor del hueso pélvico). Esto se denomina autoinjerto. El cirujano hará un corte pequeño por encima del hueso pélvico y extraerá algo de hueso de la parte posterior del borde de la pelvis.
● De un banco de huesos. Esto se denomina aloinjerto.
● También se puede usar un sustituto de hueso artificial.
Las vértebras con frecuencia también se pueden fijar con varillas, tornillos, placas o cajas. Se usan para impedir que las vértebras se muevan hasta que los injertos óseos hayan sanado totalmente. La cirugía puede demorar de 3 a 4 horas.
VALORACIÓN POR PATRONES DE MARJORY GORDON:
⮚ Percepción- manejo de la salud. La paciente manifiesta sentir dolor tras la intervención quirúrgica. Se administra analgesia de rescate.
⮚ Nutricional-metabólico. Patrón que continúa alterado según los parámetros previamente identificados.
⮚ Eliminación. La paciente llega a planta con sonda vesical. Tras despinzar durante varias ocasiones, se retira sonda vesical. Patrón no alterado, pues las características de la orina son normales.
⮚ Actividad-ejercicio. Existe una alteración de este patrón funcional ya que la paciente debe de guardar reposo unas 24 horas y una vez cumplidas, podrá recuperar su actividad progresivamente.
⮚ Sueño-descanso. La paciente refiere haber dormido poco la noche previa a la intervención. Manifiesta cansancio y somnolencia a su llegada a planta.
⮚ Cognitivo-perceptual. La paciente manifiesta dolor lumbar con frecuencia y en varias ocasiones se administra analgesia de rescate.
⮚ Autopercepción-autoconcepto. Patrón funcional no alterado.
⮚ Rol-relaciones. Patrón funcional no alterado.
⮚ Sexualidad-reproducción. Patrón funcional no alterado.
⮚ Afrontamiento-tolerancia al estrés. La paciente se encuentra tranquila cuando llega del quirófano. Horas más tarde, se muestra algo inquieta.
⮚ Valores-creencias. Patrón funcional no alterado.
CUESTIONARIOS TRAS INTERVENCIÓN:
– Escala de Dolor Visual Numérica (EVN). Ausencia de dolor (puntuación obtenida; 0).
– Escala de Coma de Glasgow. Consciente y orientada (puntuación de 14).
CUIDADOS POSTQUIRÚRGICOS:
Tras la intervención, la paciente se recupera de la anestesia en la U.R.P.A. Los profesionales de enfermería recogen que la paciente se encuentra estable y con buena evolución, informan también de la transfusión de una unidad de sangre y porta un drenaje tipo redón aspirativo normofuncionante (200 cc de sagrado).
Tras encontrarse estable hemodinámicamente, regresa de nuevo a la unidad. Una vez en planta, observamos el estado de consciencia de la paciente, se realiza toma de constantes y valoramos la presencia de dolor. Desde su salida de quirófano, la paciente deberá continuar en ayunas hasta las siguientes 6 horas. Una vez cumplidas, podrá comenzar a beber progresivamente pequeñas cantidades de agua y sólo en el caso de que tolere, podrá comer.
En relación a los cuidados de enfermería, será fundamental:
➢ Administrar los fármacos analgésicos prescritos.
➢ Retirar sonda vesical cuando la paciente recupere las ganas de miccionar (tras pinzar la sonda en varias ocasiones).
➢ Realizar una serie de cuidados del drenaje tipo redón aspirativo, los cuales son:
Limpieza y desinfección de la zona de inserción del drenaje.
Revisar periódicamente para detectar una posible salida del drenaje o rotura del mismo.
Vaciar el líquido aspirado y registrar el volumen drenado por turnos (cada 8 horas).
Evaluar periódicamente el tipo de aspirado, así como color, aspecto, y contenido. Registrar en la historia clínica de la paciente.
⮚ Curar la herida quirúrgica cuando se precise o el apósito se encuentre sucio/manchado. Lo ideal es cada 24/48 horas.
⮚ Asegurar reposo en cama.
⮚ Contestar y resolver todas sus dudas para así poder suavizar sus miedos y temores con el fin de disminuir su ansiedad.
A continuación, se desarrolla el plan de cuidados:
FASE DIAGNÓSTICA2
PATRONES FUNCIONALES ALTERADOS.
Según la anterior valoración y en base a la información y datos recogidos, los patrones funcionales que se encuentran alterados son las siguientes:
❖ Nutricional metabólico: IMC de 22, lo que indica que la paciente presenta sobrepeso.
❖ Moverse y mantener la postura: Movilidad reducida a causa de la intervención quirúrgica. Necesidad de mantener reposo en cama durante 24 horas.
❖ Higiene corporal e integridad de la piel: Presenta herida quirúrgica en zona lumbar con grapas. Existe riesgo de infección de la misma. Porta drenaje cerrado en su llegada a planta (redón aspirativo).
❖ Afrontamiento-tolerancia al estrés: Al ingreso manifiesta ansiedad, la cual se va reduciendo a lo largo de la estancia hospitalaria.
❖ Sueño-descanso: existe una alteración en el patrón de sueño de la paciente cuando ingresa, ya que refiere no haber dormido apenas días previos a la intervención, fundamentalmente porque el dolor la despierta.
❖ Cognitivo-perceptual: Déficit de conocimientos acerca de la intervención. Dolor lumbar en varias ocasiones que no cesa con la administración de los analgésicos prescritos, lo que precisa la administración de analgésicos de rescate.
Diagnósticos enfermeros. En base a la taxonomía NANDA, se identifican los siguientes diagnósticos enfermeros:
1. Sobrepeso r/c picoteo frecuente m/p Índice de masa corporal > 25 kg/m<sup>2</sup>.
2. Riesgo de lesión perioperatoria r/c intervención quirúrgica.
3. Trastorno del patrón del sueño r/c dolor m/p despertares nocturnos.
4. Ansiedad r/c intervención quirúrgica m/p Inquietud y falta de descanso nocturno.
5. Riesgo de infección r/c deterioro de la integridad cutánea.
6. Dolor agudo r/c herida quirúrgica m/p expresión verbal y facial de dolor.
7. Conocimientos deficientes r/c desinformación y ansiedad m/p declaraciones incorrectas sobre la intervención quirúrgica.
Problemas de colaboración.
Se actuará sobre ellos conjuntamente con otros profesionales de la salud.
● Educación para la salud [5510].
● Vigilancia de la piel [3590].
● Apoyo emocional [5270]
PRIORIZACIÓN:
Una vez realizada la valoración enfermera priorizaré los patrones funcionales alterados que presenta la paciente, identificando aquellos en los que se va a intervenir y que se recogerán por tanto en el plan de cuidados. A causa de la corta estancia en el hospital y la carencia de tiempo con la paciente, pospondremos la actuación referente al sobrepeso. En conclusión, el personal de enfermería se encargará principalmente durante la hospitalización del control del dolor, cura de la herida quirúrgica, así como otros riesgos asociados a la intervención quirúrgica (riesgo de lesión perioperatoria y riesgo de infección).
FASE DE PLANIFICACIÓN
Riesgo de lesión perioperatoria r/c intervención quirúrgica realizada (artrodesis lumbar).
NOC (Resultados/objetivos):
Integridad tisular piel y membranas mucosas [1101].
Indicadores:
● Conocimiento del procedimiento.
Se emplea la escala Likert donde; 1-Gravemente comprometido; 2-Sustancialmente comprometido; 3- Moderadamente comprometido; 4- Levemente comprometido; 5- No comprometido.
Integridad tisular piel y membranas mucosas [1101].
Conocimiento del procedimiento. Puntuación inicial: 2. Puntuación deseada: 5.
Preparación antes del procedimiento [1921].
Indicadores:
● Conocimiento de las rutinas después del procedimiento.
Se emplea la escala Likert donde; 1-Gravemente comprometido; 2-Sustancialmente comprometido; 3- Moderadamente comprometido; 4- Levemente comprometido; 5- No comprometido.
Puntuación inicial: 2. Puntuación deseada: 4.
NIC (Intervenciones):
● Precauciones quirúrgicas [2920]: (Actividades desarrolladas en la fase de ejecución).
Riesgo de infección r/c herida quirúrgica.
NOC (Resultados/objetivos):
Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato [2305].
Indicadores:
● Dolor. Puntuación inicial: 2. Puntuación deseada: 5.
● Sangrado. Puntuación inicial: 5. Puntuación deseada: 5.
● Integridad tisular. Puntuación inicial: 3. Puntuación deseada: 5.
Se emplea la escala Likert donde; 1-Gravemente comprometido; 2-Sustancialmente comprometido; 3- Moderadamente comprometido; 4- Levemente comprometido; 5- No comprometido.
Curación de la herida: por primera intención [1102].
Indicadores:
● Secreción sanguínea del drenaje. Puntuación inicial: 3. Puntuación deseada: 5.
● Aproximación de los bordes de la herida. Puntuación inicial: 4. Puntuación deseada: 5.
Se emplea la escala Likert donde; 1-Gravemente comprometido; 2-Sustancialmente comprometido; 3- Moderadamente comprometido; 4- Levemente comprometido; 5- No comprometido.
NIC (Intervenciones):
● Cuidados de la herida [3660]: (Actividades desarrolladas en la fase de ejecución).
● Cuidados de la herida: drenaje cerrado [3662]: (Actividades desarrolladas en la fase de ejecución).
Dolor agudo r/c herida quirúrgica m/p expresión facial y verbal de dolor.
NOC (Resultados/objetivos):
Control del dolor [1605].
Indicadores:
● Reconoce el comienzo del dolor. Puntuación inicial: 4. Puntuación deseada: 5.
● Refiere cambios en los síntomas al personal sanitario. Puntuación inicial: 4. Puntuación deseada: 5.
Se emplea la escala Likert donde; 1-Gravemente comprometido; 2-Sustancialmente comprometido; 3- Moderadamente comprometido; 4- Levemente comprometido; 5- No comprometido.
NIC (Intervenciones):
● Administración de analgésicos [2210]: (Actividades desarrolladas en la fase de ejecución).
Conocimientos deficientes r/c desinformación m/p declaraciones incorrectas sobre la intervención quirúrgica.
NOC (Resultados/objetivos):
Conocimiento: procedimiento terapéutico [1814].
Indicadores:
● Propósito del procedimiento. Puntuación inicial: 3. Puntuación deseada: 4.
● Restricciones relacionadas con el procedimiento. Puntuación inicial: 2. Puntuación deseada: 5.
Se emplea la escala Likert donde; 1-Gravemente comprometido; 2-Sustancialmente comprometido; 3- Moderadamente comprometido; 4- Levemente comprometido; 5- No comprometido.
NIC (Intervenciones):
● [5610] Enseñanza: prequirúrgica (Actividades desarrolladas en la fase de ejecución).
● [2930] Preparación quirúrgica (Actividades desarrolladas en la fase de ejecución).
FASE DE EJECUCIÓN
En esta fase se desarrollarán las actividades realizadas en el Plan de Cuidados. Al ser un proceso quirúrgico de corta estancia, se planificarán las actividades en tres días: día 0 (al ingreso), día 1 (intrahospitalario) y día 2 (al alta). Se incluirán las actividades que constituyen el Proceso de Atención de Enfermería además de cualquier otra intervención realizada a la paciente.
DÍA 0: AL INGRESO.
[00126] NANDA: Conocimientos deficientes.
[5610] NIC: Enseñanza: prequirúrgica, actividades:
Informar al paciente y a la familia acerca de la fecha, hora y lugar programados para la cirugía.
Informar al paciente y a la familia de la duración esperada de la operación.
Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y comente sus inquietudes.
Describir las rutinas preoperatorias (anestesia, dieta, preparación intestinal, pruebas/laboratorio, micción, preparación de la piel, terapia i.v., vestimenta, zona de espera para la familia y traslado al quirófano), según corresponda.
Preparación quirúrgica (NIC); actividades:
Determinar el nivel de ansiedad o miedo del paciente respecto del procedimiento quirúrgico.
Confirmar la información explicativa preoperatoria.
Explicar los procedimientos de manera que el paciente pueda entenderlos.
Completar la lista de comprobaciones preoperatorias.
Verificar que se ha firmado el correspondiente consentimiento quirúrgico.
Apoyar al paciente con alto nivel de ansiedad o miedo.
Administrar y registrar los medicamentos preoperatorios, según corresponda (tratamiento administrado al ingreso previamente especificado).
Poner en marcha la terapia i.v. según se ordene. (Sueroterapia – 500ml de suero fisiológico antes de la intervención).
Verificar que la pulsera de identificación, la pulsera de alergias y las pulseras de sangre son legibles y están en su sitio.
Otras actividades:
Canalización de vía venosa periférica en miembro superior izquierdo.
Extracción de pruebas cruzadas.
Toma de constantes a su llegada.
Realización de valoración inicial de enfermería.
DÍA 1: INTRAHOSPITALARIO.
Riesgo de lesión perioperatoria (NANDA).
Precauciones quirúrgicas (NIC); actividades:
Verificar el consentimiento de la cirugía y de otros tratamientos, si es el caso.
Verificar con el paciente o personas pertinentes el procedimiento y el sitio quirúrgico.
Verificar que la banda de identificación y la banda de sangre del paciente son correctas.
Ayudar en la transferencia del paciente, verificando la posición adecuada de los tubos, catéteres y drenajes, y adoptando la posición apropiada a la cirugía que se ha realizado.
Documentar la información pertinente en el registro de operaciones.
Riesgo de infección (NANDA).
Cuidados de la herida (NIC); actividades:
Despegar los apósitos y el esparadrapo.
Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.
Reforzar el apósito, si es necesario.
Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.
Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.
Cuidados de la herida: drenaje cerrado (NIC); actividades:
Reunir el equipo y suministros necesarios a la cabecera de la cama del paciente (p. ej., frasco de muestras calibrado, empapador y guantes).
Evitar la transferencia de microorganismos (es decir, lavarse las manos y utilizar guantes limpios desechables).
Monitorizar la presencia de signos de infección, inflamación y molestias alrededor del drenaje.
Registrar por turnos el volumen hemático drenado.
Notificar al profesional sanitario adecuado la oclusión del catéter, los signos de infección o molestias, el desplazamiento de los tubos y los sistemas de drenaje que estén llenos.
Dolor agudo (NANDA).
Administración de analgésicos (NIC); actividades:
Documentar todos los hallazgos de la observación del dolor.
Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada.
Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
Determinar el analgésico preferido, vía de administración y posología para conseguir un efecto analgésico óptimo.
Firmar el registro de narcóticos y otros medicamentos restringidos de acuerdo con el protocolo de la institución.
Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales.
Otras intervenciones:
Administración de tratamiento prescrito (vía oral y vía intravenosa).
Toma de constantes vitales por turno: Tensión arterial, frecuencia cardíaca y saturación de Oxígeno.
Retirada de sonda vesical.
Cura de la herida cada 48 horas.
Retirada de redón aspirativo (drenaje cerrado) a las 48 horas de la intervención.
DÍA 2: AL ALTA HOSPITALARIA.
Cura de la herida quirúrgica.
Educación para la salud: informe de alta (próxima cita para revisión, qué hacer en caso de sangrado de la herida quirúrgica, actividad recomendada en los próximos días,etc). Explicar que, en caso de manifestar alguna complicación, acuda a su centro de atención primaria (especificado en el informe de continuidad de cuidados al alta).
Retirada de vía venosa periférica y colocación de apósito en la zona de punción.
Completar diagnóstico de enfermería y correspondiente alta.
FASE DE EVALUACIÓN
Para valorar que las actividades enfermeras realizadas han sido eficaces y de calidad, en esta fase del plan de cuidados tendrá lugar la asignación de puntuaciones a los diferentes indicadores de los diagnósticos enfermeros que se han priorizado en tres momentos diferentes: al ingreso, tras la artrodesis lumbar y al alta. Como se puede observar, la elaboración del plan de cuidados ha supuesto tanto un aumento en los conocimientos de la paciente acerca de su situación de salud e intervención realizada, así como una disminución de la ansiedad debido a un adecuado manejo de la misma. También se ha conseguido que la piel se encuentre en un estado correcto y sin secreciones gracias a las actividades enfermeras realizadas. Se maneja finalmente el dolor de la paciente con éxito.
NANDA: Riesgo de lesión perioperatoria.
Indicador “Conocimiento del procedimientos”. Puntuación al ingreso, 2. Puntuación tras intervención, 3. Puntuación al alta, 4.
NANDA: Riesgo de infección.
Indicador “Dolor”. Puntuación tras intervención, 2. Puntuación al alta, 5.
Indicador “Sangrado”. Puntuación al ingreso, 2. Puntuación tras intervención, 3. Puntuación al alta, 4.
Indicador “Integridad tisular”. Puntuación tras intervención, 3. Puntuación al alta, 4.
Indicador “Secreción sanguínea del drenaje”.Puntuación tras intervención, 3. Puntuación al alta, 4.
Indicador “Aproximación de los bordes de la herida”. Puntuación tras intervención, 3. Puntuación al alta, 4.
NANDA: dolor agudo.
Indicador “Reconoce el comienzo del dolor”. Puntuación al ingreso, 4. Puntuación tras intervención, 3. Puntuación al alta, 4.
Indicador “Refiere cambios en los síntomas al personal sanitario”. Puntuación al ingreso, 3. Puntuación tras intervención, 4. Puntuación al alta, 4.
NANDA: conocimientos deficientes.
Indicador “Propósito del procedimiento”. Puntuación al ingreso, 3. Puntuación tras intervención, 3. Puntuación al alta, 4.
Indicador “Restricciones relacionadas con el procedimiento”. Puntuación al ingreso, 2. Puntuación tras intervención, 3. Puntuación al alta, 4.
INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS AL ALTA:
En el momento del alta hospitalaria, deberá de completarse el diagnóstico enfermero (día 2), escribir en las observaciones de enfermería la situación de salud de la paciente y por último elaborar un informe en el cual se planifican una serie de cuidados que se realizan en el centro de salud al que pertenece la paciente, garantizando así una continuidad de cuidados desde el ámbito hospitalario hasta el ámbito de atención primaria.
Al alta, se realiza cura de la herida quirúrgica. En cuanto a las características de la misma, el aspecto es correcto, sin secreciones. Se retira también la VVP.
Cuando comprobemos que la paciente ha abandonado la habitación de forma definitiva, se dará el alta en Estación de Gestión, para que la cama pueda ser ocupada por otro paciente cuando esta esté limpia y correctamente desinfectada.
Los cuestionarios al alta que constan en el informe de alta de enfermería son los siguientes:
– Escala EVN- Valoración Numérica del Dolor. 0; Ausencia de dolor.
– Escala de Coma de Glasgow: 15; Consciente y orientada.
– Escala de Retirada de Catéteres Periféricos Cortos.
1. Escala Visual de Valoración de Flebitis: Grado 0; Sin síntomas.
2. Motivo de retirada: Complicación (señalar la más relevante): Otras.
3. ¿Se envía cultivo?: No.
4. Motivo de Retirada: No es una complicación: Fin de tratamiento.
5. Tipo de Catéter: Catéter corto nº20.
6. Localización: Flexura derecha.
7. Tiempo de permanencia del catéter: Entre 4-7 días.
8. Unidad que insertó el catéter (si se conoce): Tu Propia Unidad.
Puntuación 0: Vía en buen estado (retirada opcional o por indicación o fin de tratamiento).
El tratamiento domiciliario prescrito tras la intervención quirúrgica es el mismo que el tratamiento farmacológico del paciente previo a la intervención, sumándole la prescripción de analgésicos (Paracetamol y Metamizol en alternancia).
En el informe de alta médica, queda recogida la cita en su centro de salud para comenzar la retirada de grapas y cura de la herida quirúrgica, que será concretamente 4 días después del alta hospitalaria, siendo así el décimo día desde la intervención. Deberá de realizarse cura la herida quirúrgica cada 48 horas.
Es importante explicarle tanto a ella como a la familia que en el caso de que la herida drene secreciones o se produzca pérdida de alguna grapa, acuda a su centro de salud.
Además, se realiza educación para la salud en cuanto al cuidado de la herida quirúrgica en el domicilio, por si fuese preciso:
⮚ Explicar que no debe levantarse ni cambiarse el apósito si este no se despega o se manche.
⮚ En caso de que el apósito que cubre la herida quirúrgica se despegue o se manche antes de su visita a atención primaria, deberá de cambiarse por uno nuevo (se proporcionará el material necesario a la paciente y familiar).
⮚ Se explicará la importancia de la higiene de manos antes de manipular la herida, así como cura de la herida y colocación de un nuevo apósito.
⮚ Se realizará una demostración a un familiar para que conozca la correcta realización de la cura de la herida quirúrgica.
Cuándo acudir al servicio de urgencias:
● Supuración de la herida o supuración de aspecto amarillo o verdoso.
● Fiebre mayor de 38 grados.
● Pérdida de sensibilidad en piernas y/o pies.
● Dolor torácico, dificultad para respirar.
● Su dolor de espalda empeora o no mejora con analgésicos o reposo.
● Dificultad para orinar o controlar las deposiciones.
Atención primaria de salud: retirada de grapas y cura de la herida quirúrgica.
El material que necesitará la enfermera será:
● Quitagrapas desechable.
● Gasas estériles.
● Suero fisiológico.
● Desinfectante a elegir: betadine o clorhexidina.
● Guantes.
● Apósitos de varios tamaños.
En relación al procedimiento:
⮚ Higiene de manos con agua y jabón y colocación de guantes.
⮚ La posición de la paciente será preferentemente decúbito lateral o sentada ligeramente incorporada hacia adelante.
⮚ Retirada de apósitos.
⮚ Retirada de grapas. En función del aspecto de la herida quirúrgica, se valorará la posibilidad de retirada de todos los puntos o de puntos alternos.
⮚ Impregnación de la herida quirúrgica con suero fisiológico y desinfectante utilizando gasas estériles.
⮚ Colocación de gasas y apósitos limpios sobre la herida quirúrgica.
En el caso de que se retiren puntos alternos, se citará a la paciente en varios días, realizándose el mismo procedimiento y verificando que el proceso de cicatrización de la herida es el correcto.
También se realizan a la paciente las siguientes recomendaciones:
➢ Controlar el estrés, no fumar, reducir la ingesta de alcohol si bebiera, seguir una dieta sana y equilibrada (rica en fibras, pobre en grasas y sal), controlar su tensión arterial, glucemias y niveles de colesterol, mantenerse activo si su situación de salud se lo permite realizando ejercicio, tomar su medicación como su médico se lo ha prescrito, vigilar la zona de punción y si observa algún problema acudir a su centro de salud. Finalmente, buscar apoyo en su familia y amigos para que le ayuden a mantener su nueva situación de salud.
En cuanto al diagnóstico “Riesgo de lesión perioperatoria”, se tomaron todas las precauciones quirúrgicas necesarias por todos los profesionales sanitarios, reduciendo al mínimo el riesgo. Continuando con el diagnóstico “Conocimientos deficientes”, considero que han aumentado sus conocimientos acerca de por un lado, la intervención quirúrgica realizada (artrodesis lumbar) y por otro lado, de su situación de salud en lo que, desde mi punto de vista, enfermería ha constituido un papel fundamental. Finalmente, la cura de la herida quirúrgica se ha realizado cada 24/48 horas según el aspecto de la misma y en todas las ocasiones ésta presentaba buen aspecto y sin signos de infección (“Riesgo de infección”).
CONCLUSIÓN
Tras finalizar el proceso de atención de enfermería durante el tiempo de hospitalización de la paciente se puede observar que se ha producido una mejora de las necesidades alteradas, sobre algunas de las cuales se ha actuado durante la estancia hospitalaria, mientras que sobre otras se actuará posteriormente. Dichos problemas de salud serán solucionados por el personal de enfermería de atención primaria en el centro de salud de la paciente, tal y como se ha especificado en el informe de continuidad de cuidados al alta. Durante los cuidados proporcionados no han aparecido complicaciones, ya que la paciente se ha mostrado en todo momento colaboradora, aceptando y entendiendo lo que se le comunicaba, aunque es cierto que durante las primeras horas ella se mostraba bastante inquieta y ligeramente insegura conmigo, que se fue solucionando con el paso de las horas. Personalmente, supone para mí como estudiante de enfermería un éxito la confianza que percibo que la paciente deposita en mí en cuanto a cuidados proporcionados (a pesar de ser alumna), lo que me enorgullece y llena de alegría. Este proceso debe desarrollarse con todos los pacientes para así conseguir una atención rápida y efectiva en el sistema sanitario. Me gustaría también recalcar la importancia de la figura de mi tutora en la elaboración de este plan de cuidados, pues ha constituido una guía fundamental.
BIBLIOGRAFÍA
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- NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 13 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
- Spain VV. Vademecum.es – Su fuente de conocimiento farmacológico [Internet]. Vademecum.es. [citado el 13 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.vademecum.es/
