Proceso de atención de enfermería. Atención primaria

28 abril 2023

AUTORES

Ana Álvarez Palá. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Marta Moliner Moreno. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Paula Vecillas Fernández. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Julia García Gubert. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Ana Peña Romero de Tejada. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Carmen Martín Gómez. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

Paciente que sufre un accidente de tráfico que le ha causado una fractura en la tibia de la pierna derecha, al alta del hospital la enfermera de Atención Primaria acude al domicilio para recabar información y hacer una valoración de los cuidados que va a necesitar el paciente para su diagnóstico y seguimiento desde el centro de salud.

PALABRAS CLAVE

Enfermería, accidente, atención primaria, valoración inicial, seguimiento.

ABSTRACT

Patient who suffers a traffic accident that has caused a fracture in the tibia of the right leg, upon discharge from the hospital the Primary Care nurse goes to the home to gather information and make an assessment of the care that the patient will need for its diagnosis and follow-up from the health center.

KEY WORDS

Nursing, accident, primary care, initial assessment, follow-up.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 56 años vive solo, en una casa de dos plantas y trabaja de repartidor, es exfumador. Hace 6 años tuvo un divorcio traumático por las infidelidades de su exmujer y porque le quitaron la custodia de sus hijos por abuso del alcohol. Todo ello le produce insomnio y depresión. Suele salir los fines de semana a andar en bicicleta con un grupo de amigos. Hace 5 años fue intervenido quirúrgicamente por una apendicitis. Hace una semana sufrió un accidente de tráfico que le produjo una rotura de la tibia de la pierna derecha. Actualmente lleva una férula (escayola), de la que se queja ocasionalmente ya que le produce algo de rozadura, se desplaza con dispositivos de ayuda y afirma que tiene dificultades tanto para la ambulación por el domicilio (su dormitorio y cuarto de baño se encuentran en la planta superior) y para realizar algunas actividades básicas de la vida diaria como cocinar, limpiar, ducharse (teme resbalarse en la bañera) e ir al servicio. Dice “Me ducho una vez a la semana porque me mojo la escayola y tengo miedo de caerme en la ducha”.

El principal diagnóstico del paciente es la falta de movilidad, que le ocasiona problemas en sus actividades básicas de la vida diaria y le agrava sus problemas psíquico-emocionales.

EXPLORACIÓN FÍSICA

– Peso: 76 Kg.
– Talla: 178 cm.
– IMC: 23,99 (normal).
– Temperatura: 36,7 ºC (afebril).
– TAS: 125 / TAD: 75
– Frecuencia Cardiaca (FC): 85 ppm.
– Frecuencia Respiratoria (FR): 17 rpm.
– Sat O2 98%.
– Glucosa: 95 mg/dl.
– Estado de la piel: Afectado en la zona de la férula, le produce rozaduras.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Insomnio.
Depresión.
Apendicetomía.
Ex alcohólico por problemas familiares.
Ex fumador de dos cajetillas al día.
Sufrió un accidente de tráfico que le ocasionó la fractura de la tibia derecha.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre diabético e hipertenso.
Madre fallecida por accidente cerebrovascular.

TRATAMIENTO MÉDICO ACTUAL:

Lorazepam¹1mg 1-1-1
Enantyum²25mg 1-1-1
Zolpidem Normon³0 mg 0-0-1

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

• Respirar:

– Eupnea, actualmente no presenta ningún problema ni afección respiratoria.
– No presenta ruidos respiratorios a la auscultación.
– No tiene fatiga en reposo.
– Ex fumador de 2 cajetillas diarias. No fuma desde hace 4 años.
– Tiene una frecuencia respiratoria de 17 respiraciones por minuto.
– Sat O2 98%.

• Comer y beber:

– No sigue ninguna dieta específica, no usa sal en las comidas.
– No tiene problemas para la deglución y come sin ayuda.
– No tiene alergias alimentarias.
– IMC de 23.99.

• Eliminación:

– Paciente continente.
– Micciones de 5 a 7 cada 24 horas.
– La orina presenta una coloración pajizo claro, transparente, volumen aproximado 1200 ml.
– Deposiciones 1 vez cada dos días aproximadamente al día, aspecto marrón  claro, heces compactas.

• Moverse:

– Presenta problemas de movilidad.
– Requiere de medios de apoyo (muletas) por tener totalmente escayolada la pierna derecha desde la ingle para sus desplazamientos.
– No puede apoyar el pie derecho lo que le impide permanecer mucho tiempo  en pie.
– Presenta dolor al moverse en los desplazamientos.
– Está en tratamiento con Enantyum.
– Es diestro.
– FC 85 ppm.
– TAS: 125 / TAD: 75
– Se le ha realizado el cuestionario Barthel en el que el resultado indica una dependencia moderada para las actividades de la vida diaria (anexo I).

• Reposo/sueño:

– Tiene problemas de insomnio que le impiden dormir más de 5 horas diarias.
– No duerme la siesta.
– No se despierta para ir al baño.
– La escayola le obliga a dormir decúbito supino o decúbito lateral izquierdo, lo que le provoca cierta incomodidad.
– Se le ha realizado el cuestionario Oviedo del sueño, el resultado indica que tiene un insomnio de gravedad moderada (anexo II).
– Está en tratamiento con Lorazepam 1mg y Zolpidem Normon 10mg.

• Vestirse:

– Paciente autónomo.
– Tiene problemas para vestirse derivados de la inmovilidad que le produce tener una pierna escayolada.

• Temperatura:

– Temperatura: 36,7 ºC (afebril).
– Soporta bien el frío y el calor.
– Su casa tiene un ambiente adecuado.

• Higiene/piel:

– Tiene un aspecto descuidado.
– Olor fuerte y desagradable.
– No se ducha todos los días por temor a mojar la escayola y porque le preocupa resbalarse en la bañera.
– No tiene el baño adaptado a sus necesidades actuales.
– Piel con coloración normal e hidratada salvo presencia de eritemas en la zona inguinal derecha producida por el roce con la escayola.
– Cabello sucio.
– Uñas descuidadas en los pies, en las manos las tiene bien cuidadas.

• Evitar peligros/seguridad:

– No va al médico de cabecera, solo acude a urgencias cuando le parece necesario.
– No demuestra preocupación con su salud.
– Es capaz de usar la medicación prescrita el mismo.
– No consume sustancias ilegales.

• Comunicación:

– El paciente habla mucho y rápido, sus conversaciones son coherentes y centradas.
– No tiene problemas de audición, visión ni en el habla.  Tiene 2 hijos varones menores de edad.
– Tiene mala relación con su exmujer, solamente ve a sus hijos un par de horas cada mes o cada dos meses.

• Creencias/valores:

– El paciente es católico, pero no practicante.
– No va a misa desde que se casó, prefiere salir con sus amigos a dar una vuelta en bicicleta los domingos.

• Trabajar/realizarse:

– El paciente trabaja como repartidor, actualmente se encuentra de baja médica debido al accidente.
– Le preocupa el nivel socioeconómico, le cuesta llegar a fin de mes con su sueldo, actualmente está haciendo unos cursos para poder optar al puesto de encargado donde tendrá mejor sueldo y horario.

– Su principal actividad física es caminar a pie cuando trabaja y los fines de semana que sale a montar en bicicleta por las mañanas.

• Recrearse

– Tiene la costumbre de salir a montar en bicicleta todos los fines de semana por la mañana con sus amigos.
– El paciente tiene problemas de sociabilización, le cuesta hacer amistades  nuevas porque se mueve en círculos muy cerrados.

• Aprender:

– El nivel de estudios del paciente es de Formación Profesional de Grado Medio.
– Actualmente está haciendo un curso de informática y otro de inglés para poder promocionar en su empresa.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Necesidad 4: Moverse. [00088] Deterioro de la ambulación.

Deterioro de la ambulación manifestado por deterioro de la habilidad para subir escaleras relacionado con barreras ambientales (p. ej., escaleras, rampas, superficies irregulares, obstáculos, distancia, falta de dispositivos de ayuda)

Deterioro del equilibrio. Definición: Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno.

Dominio 4: Actividad/Reposo Clase 2: Actividad/Ejercicio Necesidad 4: Moverse Patrón 4: Actividad-ejercicio

Necesidad 5: Reposo/Sueño. [00095] Insomnio.

Insomnio manifestado por dificultad para conciliar el sueño, alteración en la concentración y cambios en el patrón del sueño. Relacionado con ansiedad, inquietud y situación de impotencia. Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.

Dominio 4: Actividad/Reposo; Clase 1: Sueño/Reposo; Necesidad 5: Reposo/Sueño; Patrón 5: Sueño – Reposo.

Necesidad 8: Higiene/piel. [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con presión sobre la prominencia ósea. Definición: Vulnerable a una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer a la salud.

Dominio 11: Seguridad/Protección Clase 2: Lesión física; Necesidad 8: Higiene/piel Patrón 2: Nutricional-metabo_́lico.

Necesidad 9: Evitar peligros/seguridad. [00178] Riesgo de deterioro de la función hepática.

Riesgo de deterioro de la función hepática relacionado con abuso de sustancias. Definición: Vulnerable a una disminución de la función hepática, que puede comprometer a la salud.

Dominio 2: Nutrición Clase 4: Metabolismo Necesidad 9: Evitar peligros/seguridad Patrón 2: Nutricional-metabólico.

Necesidad 10: Comunicación. [00073] Afrontamiento familiar incapacitante

Afrontamiento familiar incapacitante manifestado por depresión relacionado con estilos de afrontamiento diferentes entre la persona de referencia y el paciente. Definición: Conducta de una persona de referencia (familiar, persona significativa o amigo íntimo) que inhabilita sus propias capacidades y las del paciente para abordar de forma eficaz las tareas esenciales para la adaptación de uno de ellos al cambio en la salud.

Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés. Clase 2: Respuestas de afrontamiento Necesidad 10: Comunicación. Patrón 10: Afrontamiento-tolerancia del estrés.

Necesidad 13: Recrearse. [00097] Déficit de actividades recreativas.

Déficit de actividades recreativas manifestado por aburrimiento relacionado con actividades recreativas insuficientes Definición: Disminución de la estimulación (o interés o participación) procedente de actividades recreativas o de ocio.

Dominio 1: Promoción de la salud Clase 1: Toma de conciencia de la salud Necesidad 13: Recrearse

BIBLIOGRAFÍA

Vidal Vademecum Spain. LORAZEPAM CINFA EFG Comp. 1 mg. Vademecum. https://www.vademecum.es/medicamento- lorazepam+cinfa+efg_30855 (último acceso 3 de noviembre de 2017).
Vidal Vademecum Spain. ENANTYUM Cáps. dura 25 mg. Vademecum. https://www.vademecum.es/medicamento-enantyum_ficha_43539 (último acceso 28 de octubre de 2017).
Vidal Vademecum Spain. ZOLPIDEM NORMON EFG Comp. recub. 10 mg. Vademecum.https://www.vademecum.es/medicamento- zolpidem+normon+efg_25960 (último acceso 3 de noviembre de 2017).
Servicio Andaluz de Salud, Consejería de Salud, Junta de Andalucía. Cuestionarios, test e índices de valoración enfermera en formato para uso clínico. Consejería de Salud. 2016. http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/prin cipal/documentosAcc.asp?pagina=pr_desa_innovacion5 (último acceso 31 de octubre de 2017).

ANEXOS

ANEXO I: