AUTORES
- Marina Urrea Cenamor. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Lucía Jiménez Gimeno. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- María Cortes Utrilla. Enfermera Clínico Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Ana Oliván Vicente. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Carmen del Río Mariscal. Enfermera Atención Primaria Alfajarín. Zaragoza, España.
- María Isabel Meavilla Segura. Enfermera UME Salud Mental. Zaragoza, España.
RESUMEN
El siguiente Proceso de Atención de Enfermería (PAE) explica se basa en el caso de una mujer de 93 años que ingresa debido a la aparición de una úlcera por presión en zona sacra y con temperatura elevada durante varios días de evolución sin remitir. El estado basal de la paciente a primera vista no es favorable para la cicatrización de la herida.
Se realiza la valoración de la paciente según las 14 Necesidades de Virginia Henderson para así evaluar la gravedad y situación. Se establecerán una serie de diagnósticos enfermeros e intervenciones.
PALABRAS CLAVE
Caso clínico, úlcera, dependencia, PAE.
ABSTRACT
The following case is based on a 93-year-old woman who enters due to the appearance of a pressure ulcer in the sacral area and with elevated temperature for several days of unremitting evolution. The initial condition of the patient at first sight is not favorable for wound healing.
The patient is evaluated according to 14 Needs of Virginia Henderson, a set of scales will be used to assess the severity and situation. A series of nurse diagnoses and interventions will be established.
KEY WORDS
Clinical case, ulcer, dependence.
INTRODUCCIÓN
Las úlceras por presión (en adelante, UPP) son lesiones localizadas en la piel y/o en el tejido subyacente, por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de una presión y/o cizalla1.
Las úlceras o lesiones por presión (LPP) representan un problema epidemiológico y sociosanitario de primer orden a nivel mundial, por el coste asociado, las repercusiones para familias y los cuidadores, el aumento de la carga laboral para los enfermeros, las implicaciones legales y la mortalidad asociada, incrementando el riesgo de muerte de 2 a 4 veces en quienes las presentan2.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 93 años que acude al servicio de urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa por una úlcera de estadio IV en la zona sacra. Lleva institucionalizada durante 4 años en una residencia. Sus antecedentes médicos: hipertensión, disfagia, depresión severa, deficiencia de vitamina B12. Respecto a sus antecedentes quirúrgicos: Histerectomía en 1993, Fractura de cadera 2004 y Luxación clavícula 2011. Medicación: Orfidal 1 mg, Seguril 40 mg, Omeprazol 20 mg, Rivotril 0,5 mg, Quetiapina 25 mg, Trazodona 100 mg, Optovite B12 1000 mg.
En la observación se puede observar a una mujer con una demencia moderada, su forma de comunicarse es asintiendo o negando con la cabeza, obedeciendo órdenes sencillas como “dame la mano” o “caca”. Es totalmente dependiente en su vida diaria, necesitando de ayuda constante para realizar actividades como comer, lavarse los dientes o asearse. Respecto a la movilidad nos comentan, que va en silla de ruedas, y que en la residencia para asearla en la cama utilizaban grúa.
En rasgos generales, se observa a una mujer con un estado físico regular, las extremidades tanto superior como inferior se encuentran muy edematizadas y pálidas. Se toman constantes: Tensión arterial: 110/69 mmHg, Frecuencia cardiaca: 96 lpm. Saturación: 97%. Temperatura: 38,1ºC.
Tras ser valorada por Medicina Interna e infecciosos, se decide ingresar en hospitalización para la pauta de antibiótico intravenoso y el cuidado de la úlcera.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
Para su valoración, nos basamos las necesidades de Virginia Henderson:
Respirar normalmente.
No alterada: la paciente se muestra tranquila a nuestra llegada, sin mostrar alteraciones en su tensión arterial o su frecuencia respiratoria. Presenta una respiración profunda y tranquila. No utiliza ningún dispositivo de oxigenoterapia ni inhaladores.
Comer y beber adecuadamente.
ALTERADA: precisa ayuda para comer, es totalmente dependiente para la alimentación. Presenta disfagia, por lo que su dieta es a base de espesantes. Se pregunta a la hija sobre el manejo de la deglución, y se observa que hay aspectos mal realizados y con riesgo de broncoaspiración.
Eliminar desechos corporales.
ALTERADA: la paciente es incontinente por lo que presenta pañal 24 horas al día.
Moverse y mantener una buena postura.
ALTERADA: es completamente dependiente para el movimiento. Además, según la familia, nos comenta que hace tiempo ha perdido peso y “ha dado un poco de bajón.
Dormir y descansar.
No alterada: con la medicación prescrita desde hace años, Josefa es capaz de dormir y descansar.
Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse.
ALTERADA: viste de forma adecuada a la estación y la temperatura, pero es completamente dependiente para vestirse y desvestirse.
Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.
ALTERADA: presenta una temperatura elevada, al igual que en la úlcera se observa un aumento de la temperatura.
Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
ALTERADA: es dependiente total para las actividades básicas de la vida diaria (Anexo II).
A la exploración de la piel se observa una úlcera por presión en la zona sacra de 5,5 (longitud) X 4 (anchura) X 3,5 (profundidad) cm. La parte más cefálica de la úlcera presenta un lecho necrótico fluctuante, mientras que la parte más caudal es cavitada y en el lecho se observa una gran cantidad de fibrina y exudado turbio. Desprende mal olor, los bordes se observan engrosados e irregulares y la piel perilesional es eritematosa.
El resto del cuerpo presenta buena higiene, sin indicios de aparición de nuevas heridas.
Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
No alterada: debido a su dependencia, se le pregunta a la familia por la situación y comodidades del domicilio, nos comentan que tienen todo adaptado a sus necesidades (silla de ruedas, barandillas en la cama, ducha a ras de suelo…).
Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.
ALTERADA: se comunica con dificultad, entiende lo que se le dice, pero únicamente asiente o niega con la cabeza. Para la comunicación de dolor, los transmite a través de gemidos y es capaz de responder a órdenes sencillas.
Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores.
No alterada: Respecto a su situación actual, la paciente está en un proceso de aceptación al igual que la familia. La religión es importante en su vida, por lo que su familia intenta cada domingo hacerle partícipe de la misa mediante la radio.
Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga sentido de realización actual.
ALTERADA: su inmovilidad no le permite la realización de actividades.
Participar en actividades recreativas.
No alterada: pese a su inmovilidad, sigue disfrutando de escuchar música que siempre ha sido su pasión.
Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.
ALTERADA: no muestra iniciativa personal a la hora de conocer y aprender sobre la situación en la que se encuentra y en cuanto a las indicaciones preventivas y de educación sanitaria. Igualmente la familia, no muestra mucha iniciativa y participación en su mejoría.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC3,4
Deterioro de la integridad cutánea r/c disminución de la movilidad física m/p interrupción de la superficie de la piel.
- NOC: Curación de herida por segunda intención [1103]
Indicadores: secreción serosa, mal olor de la herida.
- NIC: control de infecciones [6540]
Actividades: asegurar una técnica de cuidados de heridas estéril cuando se realice la cura, una vez al día o las veces necesarias si se mancha el apósito.
- NOC: Estado circulatorio [0401]
Indicadores: edema con fóvea, temperatura de la piel disminuida.
- NIC: cambio de posición [0840]
Actividades: colocar almohadas en las piernas, para así elevarlas por encima del corazón para mejorar el retorno venoso. Realizar durante el aseo y los cambios posturales. Se realizarán cambios posturales o aseos, colocarán a Josefa en posición de alineación corporal correcta, para evitar el dolor y nuevas úlceras.
Lesión por presión en el adulto r/c presión sobre prominencia ósea m/p úlcera cubierta por escara.
- NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas [1101]
Indicadores: integridad de la piel.
- NIC: cuidados del paciente encamado [0740]
Actividades: colocar un colchón anti-escaras. Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas, dos veces al día durante el aseo y en el cambio de absorbente de la noche.
Desequilibrio nutricional r/c debilidad de los músculos necesarios para la deglución m/p retraso en la curación de heridas.
- NOC: Estado de deglución [1010]
Indicadores: mantiene la comida en la boca, capacidad de deglución.
- NIC: Terapia de deglución [1860]
Actividades: explicar durante las comidas la importancia del régimen de deglución a la familia así como de las medidas de emergencia para los atragantamientos. Observar el sellado de los labios, fatiga y la deglución. Colocar a Josefa en posición sentada, y mantenerla en esta postura durante 30 minutos después de comer.
- NIC: Manejo de la nutrición [1100]
Actividades: proporcionar por parte de un especialista una dieta con unas necesidades nutricionales necesarias para ayudar a la cicatrización y epitelización de la herida.
Deterioro de la movilidad en la cama r/c fuerza muscular insuficiente m/p dificultad para cambiar de postura en la cama.
- NOC: Nivel de malestar [2109]
Indicadores: dolor, gemidos, malestar.
- NIC: administración de medicación [2300]
Actividades: ayudar a tomar la medicación en forma triturada prescrita por el médico cuando precise para evitar el dolor. En la toma de medicación, asegurar las 5 reglas de la administración correcta.
CONCLUSIONES
Una vez realizada la valoración se llevarán a cabo las actividades planeadas. La prioridad en las actuaciones va a ser la cura de la úlcera y un correcto manejo de la paciente, es decir, cambios posturales, buena higiene de la zona… Respecto a la intervención con la úlcera, se va a pretender cerrar por segunda intención, se realiza un desbridamiento cortante bajo medidas de esterilidad (campo estéril, guantes estériles, gasas estériles…) para retirar la placa necrótica fluctuante y los esfacelos de fácil retirada. Luego en el lecho se coloca Iodosorb, un alginato y se tapa con un Allevyn sacro. En los bordes se coloca crema de zinc y spray barrera en la piel perilesional. Se pretende curar cada 24 horas, debido a la cantidad de fibrina y los signos de infección de la úlcera. Toda la información de la úlcera se registra para conseguir una continuidad de cuidados en la paciente. Otras medidas a llevar a cabo: cambios posturales cada 2-3 horas, colocación de un colchón antiescaras, mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas y correcta hidratación de la piel.
Otra vía de intervención es el manejo de la terapia de deglución, ya que se considera que es muy importante la nutrición y el manejo del peso para la epitelización y cicatrización de la úlcera. Primero de todo se prescribe una dieta con una necesidades calóricas y nutricionales adaptadas. Y luego posteriormente se insiste en un correcto manejo de la deglución tanto en la administración de la medicación como por parte de la nutrición. Se observa el sellado de los labios, la fatiga, así como el descenso de la saturación, atragantamientos. En todas las tomas se colocará a Josefa en posición sentada, y la mantendrán durante 30 minutos después de la toma.
Tas 7 días de ingreso se realiza una valoración del estado de la paciente. Tras 7 días de ingreso y a través de la medicación intravenosa, la esterilidad durante la cura, la realización de cambios posturales, se obtiene un resultado positivo respecto al estado de la úlcera: se consigue la disminución del mal olor, disminución de la fiebre y así como el cierre casi completo de la úlcera.
Respecto a las medidas del estado de deglución, no se consigue la mejoría deseada debido a la situación basal de la paciente. Por lo que se decide el alta del hospital.
Por lo tanto, como conclusión podemos observar que tratar a un paciente geriátrico es complejo, únicamente no hay que tratar su afección, sino que hay que mirar todas las esferas que lo rodean: situación basal, situación familiar5.
BIBLIOGRAFÍA
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