Proceso de atención de enfermería: cólico biliar, caso clínico.

AUTORES

1. Almudena Giménez Franco. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario Miguel Servet. Máster en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería.
2. María del Mar Bruna Martin. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Subdirectora de Enfermería de Procesos Materno Infantiles en HUMS. Máster en Investigación. Enfermera Especialista en Pediatría.
3. Ana María Latorre Izquierdo. Supervisora de Área y de Recursos Humanos y Cuidados del Hospital Materno-Infantil. Especialista en Enfermería Pediátrica
4. Marina Ramón Bruna. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario Miguel Servet. Técnico Superior de Laboratorio de Diagnóstico Clínico.
5. María del Mar Navarro García. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Master en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería. Máster en Urgencias, Emergencias y Catástrofes.
6. Tania Melero Zueco. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Se desarrolla plan de cuidados en una paciente mujer de avanzada edad, que acude a urgencias por presentar dolor en hipocondrio derecho, espasmos y cólicos que no irradian hacia la región renal ni a epigastrio. Se realiza estudio a su llegada al triage y se plantean aquellos diagnósticos enfermeros relacionados con su patología, así como los principales problemas de colaboración y las posibles complicaciones potenciales asociadas a dicha patología.

Mediante la aplicación del tratamiento más adecuado en su caso, y una serie de actividades llevadas a cabo con la paciente. Se le entregan recomendaciones y pautas para seguir en domicilio.

PALABRAS CLAVE

Cólico biliar, litiasis, epidemiologia, tratamiento, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

La vesícula biliar es un saco periforme de unos 10 cm que se localiza en el borde anteroinferior del hígado¹. Cuando la bilis llega al duodeno durante una comida, es reabsorbida en el intestino y gracias al sistema porta vuelve al hígado, estimulándolo para que secrete más bilis. La secretina y la colecistoquinina (CCK) aumentan el volumen de la bilis. La secreción de CCK en respuesta a las grasas del quimo estimula la contracción de la vesícula biliar. En este contexto, la bilis emulsifica las grasas, lo que contribuye a su digestión^{2, 3}.

Patología:

La litiasis biliar se define como la formación de cálculos en la vesícula biliar y por extensión, en las vías biliares⁴. Los cálculos se clasifican en función de su composición⁵:

• Colesterol: constituyen el 75% de los cálculos en los países occidentales.
• Pigmentaria: formados por sales cálcicas de bilirrubina no conjugada que normalmente se encuentran en pacientes con cirrosis hepática, alcoholismo crónico, enfermedades hemolíticas o infecciones biliares.
• Cálculos mixtos: constan fundamentalmente de pequeñas cantidades de calcio y sales de bilirrubinato.

La litiasis biliar es una patología de elevada prevalencia. Se calcula que entre un 11-13% de la población adulta occidental mediterránea tiene litiasis biliar, siendo ésta más frecuente en las mujeres en una proporción de 2:1 y de incidencia en aumento en función de la edad^6,7.

El cólico biliar constituye el síntoma principal de la litiasis, aunque la mayoría de los pacientes carecen de clínica. Los síntomas aparecen cuando un cálculo obstruye alguno de los puntos críticos del sistema biliar: el nacimiento del conducto cístico o el extremo distal del colédoco⁸. Es importante el diagnóstico diferencial entre la colelitiasis y la colecistitis litiásica aguda⁹. Aunque ambas presentan el característico cólico biliar (dolor continuo en el hipocondrio derecho que se irradia a la espalda y escápula y asociado a náuseas y vómitos) solo la colecistitis presenta el signo de Murphy, el cual consiste en realizar una palpación por debajo del borde costal derecho, lo que produce un dolor intenso cuando el paciente realiza una inspiración profunda al presionarse la vesícula inflamada con la mano^{9, 10}. Si el paciente sufre dolor, el signo de Murphy es positivo y padece colecistitis¹⁰.

Entre los tipos de cólicos biliares encontramos^4,8,9:

• Simple o típico: la obstrucción es transitoria, cede espontáneamente o por efecto de los analgésicos, sin dejar secuelas. Su evolución es corta (<6 horas).

La llamada dispepsia biliar (flatulencia, intolerancia a grasas, pesadez postprandial…) no es específica de este proceso, y no se puede asegurar que desaparezcan sus síntomas con la colecistectomía.

• Complicado: la obstrucción se prolonga y durante su curso aparecen complicaciones vasculares, inflamatorias o sépticas. Sólo cede parcial y transitoriamente a los analgésicos, y recidiva de manera precoz.
• Atípico: por su forma de presentación presenta dudas de diagnóstico diferencial con otras causas de dolor abdominal alto.
• Complicaciones asociadas: pancreatitis aguda, coledocolitiasis, colecistitis aguda, colangitis, fístula colecisto-intestinal o colecisto-coledociana, íleo biliar, y rara vez neoplasia de vesícula.

Plan de actuación inicial y tratamiento:

No deberá administrarse ningún analgésico hasta haber descartado un proceso quirúrgico urgente. Si todos los estudios fueran normales y la exploración clínica sigue sin revelar defensa involuntaria ni otros signos de irritación peritoneal, se puede administrar metamizol a dosis de 2g/8h IV diluidos en 100 ml de suero fisiológico a perfundir en 20 minutos. El cólico biliar simple es de duración limitada y no requiere ingreso hospitalario. Si se manifiesta de forma típica, evolución corta (< 6 horas), poca afectación del estado general y en la exploración clínica en el abdomen no aparece defensa, se administra un analgésico (de elección metamizol) en dosis única^{11, 12}.

La aspiración nasogástrica continua (50-75 mmHg) sólo se realizará en caso de vómitos prolongados, frecuentes o íleo. Los antieméticos se administrarán si existe sensación nauseosa o vómitos escasos, obviando en este caso el sondaje nasogástrico (se administrará metoclopramida a dosis de 10mg/8h IV)¹³.

El tratamiento de elección de la colelitiasis sintomática es la colecistectomía ya que no solo elimina la litiasis, sino que también evita su recurrencia (este segundo objetivo no se puede obtener con las otras alternativas no quirúrgicas). Actualmente la colecistectomía laparoscópica es la técnica de elección en cuanto que es la que ofrece la mejor relación coste/efectividad¹⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 81 años que acude a urgencias el 20 de abril por presentar dolor en hipocondrio derecho, espasmos y cólicos que no irradian hacia la región renal ni a epigastrio. En otras ocasiones en las que ha sufrido este dolor, sí que refiere irradiación a epigastrio y mesogastrio. El dolor se acompaña de vómitos. No presenta diarrea, sudoración ni sensación de malestar. Este episodio se ha repetido en 5 ocasiones previas, siendo el dolor de predominio nocturno y comienzo a las 2 horas de cenar. La última deposición la realizó esta misma tarde con aspecto y consistencia normales.

Antecedentes:

• HTA
• Prótesis en ambas rodillas
• Refiere alergia a la “anestesia”

Medicación actual:

• Torasemida 5: 1-0-0
• Candesartán 8: 1-0-0
• Bisoprolol 2,5: 1-0-0

Exploración general:

• TA: 155/68 mmHg
• FC: 54 lpm
• SaO₂: 92% sin oxigenoterapia. Se repite transcurridos 30 minutos con resultado de 96%
• Tª: 36,2ºC
• Glucemia. 156 mg/dl
• Murphy: negativo
• Blumberg: negativo
• Ligeros edemas en EEII
• Dolor a la palpación en región hepática y biliar
• Peso: 85,5 kg
• Talla: 1,61 m

Pruebas diagnósticas complementarias:

Se pide analítica con hemograma, bioquímica y coagulación, ecografía y radiografía abdominales y análisis de orina. El informe revela una elevación considerable de las enzimas hepáticas (GOT, GGT, GPT) así como de la amilasa en suero y orina. Sin embargo, la muestra aparece muy hemolizada y se pide nueva analítica a las 8:00 a.m del día siguiente. No presenta hallazgos ecográficos o radiológicos relevantes.

Impresión diagnóstica:

Litiasis biliar no complicada.

Tratamiento recibido en urgencias: dexketoprofeno IV

Se pide ingreso en unidad de observación (00:15). Se comienza perfusión de suero glucosalino 5% +10 mEq de ClK/500 ml suero (2500 ml/24h).

Tratamiento pautado:

• 2500 ml suero glucosalino/24h + 10 ClK/500ml suero
• Dieta absoluta
• Reposo en cama. Cabecero 30º
• Metamizol 2g IV en 100 ml suero fisiológico/8h
• Omeprazol 40 mg IV/24h
• Seguril 20 mg IV
• Candesartán 8; 1-0-0
• Bisoprolol 2,5: 1-0-0

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN V. HENDERSON

1. Respirar normalmente:

Manifestaciones de independencia: FC: 54 lat/min, SaO₂: 96% con oxigenoterapia. Normoventilación: 19 rpm. Buena coloración y perfusión de la piel.

Manifestaciones de dependencia: TA: 155/68 mmHg

Datos que deben considerarse: en tratamiento farmacológico para la HTA.

2. Comer y beber adecuadamente: aunque no procede valorar este patrón debido al ayuno preoperatorio, cabe destacar que el IMC de la paciente es de 26.55 kg/m², lo cual sugiere sobrepeso.

3. Eliminar por todas las vías corporales:

Manifestaciones de dependencia: incontinencia urinaria de esfuerzo.

Datos que deben considerarse: utiliza absorbentes. En dieta absoluta, por lo que el patrón digestivo no se considera (última deposición esa misma tarde)

4. Moverse y mantener posturas adecuadas: actualmente se le ha pautado reposo en cama, aunque dice ser independiente en las ABVD y mayormente independiente en las AIVD.

5. Dormir y descansar:

Manifestaciones de independencia: dice dormir adecuadamente en su casa

Manifestaciones de dependencia: el dolor le despierta muchas veces

6. Escoger la ropa adecuada; vestirse y desvestirse: no procede.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente:

Manifestaciones de independencia: Temperatura: 36,2 ºC

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Manifestaciones de independencia: aspecto aseado y limpio. Normohidratada. Escala Norton: 18 puntos, riesgo mínimo.

9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

Manifestaciones de independencia: se toma la medicación habitual. Está perfectamente vacunada. Refiere alergia a la anestesia.

10. Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

Manifestaciones de independencia: está consciente y orientada en tiempo y espacio. Dice estar angustiada porque “hija mía si sigo así y me tienen que operar o volver a ingresar es una faena para mis hijos, que tienen que coger fiesta en el trabajo y no están las cosas para eso”

Manifestaciones de dependencia: no se observan.

Datos que deben considerarse: Escala de ansiedad de Hamilton 4 puntos, ansiedad leve.

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: no procede.

12. Ocuparse de algo de tal manera que su labor tenga un sentido de realización personal: no procede.

13. Participar en actividades recreativas: no procede.

14. Aprender, descubrir, satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles: no procede.

DIAGNÓSTICOS

Problemas de colaboración

• Potenciales
• Colecistitis aguda/colangitis/Coledocolitiasis secundaria a litiasis biliar
• Hipotensión secundaria a la administración de metamizol
• Alteraciones en los niveles de electrolitos sanguíneos y de hidratación secundario a la administración de furosemida

Problemas de autonomía

• No se observan

Problemas de independencia

• Reales
• 00132-Dolor agudo R/C litiasis biliar M/P expresión verbal del mismo.
• 00095-Deterioro del patrón del sueño R/C cólico biliar M/P expresión verbal de falta de sueño.
• 00146-Ansiedad R/C estancia hospitalaria M/P expresión verbal de la misma.
• 00001-Desequilibrio nutricional por exceso R/C déficit de conocimientos y/o voluntad M/P sobrepeso.
• De riesgo
• Riesgo de infección R/C incontinencia urinaria de esfuerzo y vía venosa
• 00025-Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos R/C administración de diuréticos y vómitos

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN

NOC	NIC
Dolor agudo
02102-Nivel de dolor 02109-Nivel de malestar	01400-Manejo del dolor Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. Disminuir los factores que aumenten o potencien el dolor. 00840-Cambio de posición Evitar colocar al paciente en una posición que aumente el dolor.
Deterioro del patrón del sueño
01605-Control del dolor 01402-Autocontrol de la ansiedad 02001-Nivel de dolor: efectos nocivos	01850-Mejorar el sueño Registrar el patrón y número de horas de sueño. Ajustar el ambiente para favorecer el sueño. Ajustar el programa de medicación para favorecer el sueño.
Ansiedad
01402-Autocontrol de la ansiedad:	05900-Distracción Utilizar técnicas de distracción que le desvíen del motivo estresante. Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico. 06040-Terapia de relajación Ofrecer información detallada sobre la técnica de relajación elegida.
Desequilibrio nutricional por exceso
01209-Motivación	05246- Asesoramiento nutricional: Discutir el significado de la comida para el paciente Determinar la ingesta de alimentos y su distribución horaria Tratar con el paciente la relación entre la ingesta de alimentos, la actividad física y la ganancia de peso. Ayudar al paciente a considerar factores de edad y enfermedad

EVALUACIÓN

La primera noche de la estancia en la unidad de observación, la paciente no durmió mucho debido a que el dolor le despertaba. A la mañana siguiente se le realiza toma de constantes y analítica sanguínea: las constantes dentro de la normalidad y el informe de la analítica muestra un aumento de las enzimas hepáticas y amilasa. Los dos días que estuvo la paciente en la unidad transcurrieron sin incidencias, comunicándonos la paciente que la medicación pautada le quitaba el dolor casi completamente, por lo que además mejoró el sueño. No se manifestó ninguno de los riesgos descritos con anterioridad. Para la prevención de las lesiones en la piel así como de las posibles infecciones se llevaron a cabo las precauciones universales, realizando correctas técnicas de higiene y promoviendo el cambio postural.

Además de las recomendaciones dietéticas para la disminución del peso, se le asesoró acerca de las comidas a evitar (grasas) dada su patología, la litiasis biliar. Ella comentó que le encantaba comer y que “el tocino y el aceitico le da muy buen sabor a todo” por lo que se recomendó la restricción de las grasas a favor del uso de especias y condimentos no picantes así como el recordatorio de que dada su hipertensión arterial, también debía moderar el consumo de sal y alimentos precocinados.

Al alta, la paciente se encontraba asintomática, sin dolor abdominal, náuseas ni vómitos, estable hemodinámicamente y afebril. A la palpación, presentaba abdomen blando no doloroso, sin signos de irritación peritoneal y peristaltismo positivo. Sus constantes en el momento del alta fueron TA: 115/61; FC: 51 lpm; SaO₂: 95% y Tª: 36,4ºC.

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