AUTORES
- Marina Lázaro Gimeno. Enfermera. Centro de Salud José Ramón Muñoz Fernández Zaragoza. Técnico Superior de Higiene Bucodental. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería.
- María José Gil Mosteo. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos Zaragoza.
- Arturo Miravet Gómez. Enfermero Especialista en Enfermería familiar y Comunitaria. CAP Rubí. Mútua Terrassa.
- Natalia Vaquero Calleja. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos Zaragoza.
- María Belén Torres Trasobares. Enfermera. Centro de Salud Delicias Norte Zaragoza.
- Natalia Lázaro Gimeno. Enfermera Especialista en Pediatría. Centro de Salud Romareda-Seminario Zaragoza.
RESUMEN
En este caso clínico se desarrollará un plan de cuidados del recién nacido hasta el día de su fallecimiento, teniendo en cuenta a Virginia Henderson y valorando las 14 necesidades.
Enunciamos los diagnósticos de enfermería que hemos considerado principales basados en la taxonomía II de la NANDA-Internacional, resultados NOC e intervenciones NIC con las actividades que serán llevadas a cabo con el paciente. Además, identificamos varios diagnósticos en los padres después del fallecimiento del recién nacido.
PALABRAS CLAVE
Muerte perinatal, plan de cuidados, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT
In this clinical case we develop a care plan for the newborn until the day of death, taking into account Virginia Henderson and assessing the 14 needs.
We expose the nursing diagnoses that we have considered main based on the NANDA-International II taxonomy, NOC results and NIC interventions with the activities that will be carried out with the patient. In addition, we will identify several diagnoses in parents after the death of the newborn.
KEY WORDS
Perinatal death, care plan, NANDA, NIC, NOC.
INTRODUCCIÓN
El embarazo es un proceso fisiológico en el cual se desarrolla y se forma un ser humano y no está libre de riesgos materno-fetales. El resultado del proceso de embarazo es el nacimiento de un niño sano deseado y esperado. Durante toda la vida la muerte perinatal marcará la vida familiar, social y de pareja. Las expectativas e ilusiones se verán truncadas por este hecho1.
La mortalidad perinatal se define como la muerte del recien nacido en los primeros 28 días de vida y las producidas a partir de la semana 28 de gestación, también se engloba la muerte fetal tardía y la muerte neonatal2,3.
El Instituto Nacional de Estadística (INE) cifra la mortalidad perinatal en España para el año 2021 en 4,03/ por mil nacimientos y la mortalidad neonatal para ese mismo año de 1,76/ por mil recién nacidos. Las tasas que se observan en Aragón para ese mismo año son algo inferiores. La mortalidad perinatal en Aragón es de 2,85/por mil nacimientos y la mortalidad neonatal es de 1,16/ por mil nacimientos4,5.
Además, el personal sanitario deberá enfrentarse a esta difícil situación, experimentando ansiedad, sensación de fracaso incluso culpa. Se observarán diferentes actitudes desde una conducta de evitación limitándose a una atención sanitaria sin implicación emocional o por otro lado una conducta de sobreimplicación adoptando conductas de sobreprotección y conductas paternalista. Los profesionales sanitarios deberán facilitar a los familiares la expresión de emociones y sentimientos2,3.
En la actualidad se está produciendo un cambio y se están llevando a cabo diferentes estrategias para ayudar y mejorar la atención de las familias. Por el momento no hay protocolos a seguir por el personal sanitario6.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 25 años, con dolores de parto, acude al servicio de urgencias materno infantil. Está en la semana 40 de gestación.
Antecedentes personales:
Grupo sanguíneo: O factor Rh: (+).
Fármacos que consume actualmente: en la semana 18 de gestación comenzó con ácido fólico 4 mg día, sulfato ferroso 20 mg día.
Su alimentación diaria es rica en frutas, hortalizas verdes y cereales.
Su marido trabaja como taxista.
Antecedentes gineco-obstétricos:
Menarquía a los 12 años, inició vida sexual: 16 años, ciclos menstruales irregulares. Se realizó una citología hace un año cuyo resultado fue negativo. No se evidenciaron ninguna anomalía en las ecografías pélvicas.
La paciente se encuentra afebril, orientada, hidratada, sin signos de infección.
Presenta a su llegada a urgencias TA: 95/65 mmHg, frecuencia cardíaca 78x´, FR 16 rpm; frecuencia cardíaca fetal 138 latidos minuto, presenta movimientos fetales, no se evidencia actividad uterina, no hay presencia líquido amniótico, no sangre; tacto vaginal: cuello largo y orificio cervical externo cerrado. Resto de examen físico dentro de la normalidad.
La paciente es ingresada en planta y al día siguiente da a luz a un varón de 3,200gr. El parto fue bastante traumático y prolongado.
El recién nacido está cianótico no respira, no llora al nacer, se encuentra flácido, presenta bradicardia, por lo que se precisa de intubación y ventilación mecánica. Se administra fluidoterapia, así como antibióticos IV de amplio espectro. Se realiza la exploración al RN tras el nacimiento. Test de Apgar en la sala de partos al primer minuto es de 1 punto, tras la reanimación cardiopulmonar a los 5 minutos es de 3 puntos.
Test de Silverman presenta una puntuación de 9 por lo que se realiza intubación orotraqueal y se conecta al ventilador mecánico.
Es trasladado a UCI neonatal en una incubadora con oxígeno.
Durante las primeras horas en su estancia en UCI presenta crisis convulsivas tónicas generalizadas, se administran anticonvulsivantes, se establece el diagnóstico de encefalopatía hipóxico-isquémica grado II y hemorragia intracraneal grado IV. Después de ser valorado por el intensivista se avisa al neurocirujano y se le inserta un catéter intracraneal para monitorizar la PIC.
Los padres están con el niño casi todo el día, se encuentran agotados y desconsolados. Refiere el padre que le es imposible conciliar el sueño y que su mujer se encuentra como pérdida que no reacciona y tiene miedo.
El personal sanitario le ofrece a los padres información y acompañamiento para poder sobrellevar esta situación, la madre no reacciona a nuestros intentos por ayudarle.
El RN falleció a los 14 días de estar ingresado en la UCI neonatal tras parada cardiorrespiratoria irreversible a maniobras.
Se realizará un plan de cuidado al RN durante su estancia en la UCI neonatal hasta su fallecimiento y posteriormente se desarrollarán varios diagnósticos identificados en los padres.
VALORACIÓN ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad de respirar con normalidad.
El niño presenta aleteo nasal, polipnea, tiraje intercostal y ruidos respiratorios. Test de Siverman 9 ptos, en RX se observa broncograma aéreo, P02 disminuida, acidosis metabólica e hipercapnia. Precisa de intubación y ventilación mecánica.
Necesidad de comer y beber de forma adecuada.
Portador de sonda nasogástrica. Permanece en dieta absoluta. Se administra glucosa iv.
Necesidad de eliminación.
A las cinco horas de ingresar en nuestra unidad realiza la primera deposición (meconio) dentro de la normalidad. Se observará de forma exhaustiva el aspecto y consistencia de las deposiciones. Se vigilará la diuresis.
Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas.
Cuidar su postura y mantener una buena alineación del cuerpo.
Necesidad de descansar y dormir.
Vigilancia neurológica. El bebé se encuentra sedado.
Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.
El recién nacido tiende a la hipotermia. Mantendremos incubadora con temperatura adecuada y la humedad entre el 40-60% para que las pérdidas transudative por la piel sean menores.
Necesidad de higiene y mantenimiento de piel y mucosas.
Buena higiene corporal diaria. El niño estará bien hidratado. Cuidados diarios del cordón umbilical con antiséptico.
Necesidad de evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
Se recomendará uso adecuado de mascarillas, lavado de manos, medidas de asepsia debido a su situación de vulnerabilidad.
Necesidad de comunicarse.
Debido a su edad no se valora.
Necesidad de practicar sus creencias.
Debido a su edad no se valora.
Necesidad de realización personal.
Debido a su edad no se valora.
Necesidad de desarrollar actividades lúdicas y recreativas.
Debido a su edad no se valora.
Necesidad de aprender.
Debido a su edad no se valora.
PLAN DE CUIDADOS SEGÚN LA TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC7,8,9
CAPACIDAD ADAPTATIVA INTRACRANEAL DISMINUIDA R/C. LESIONES CEREBRALES, HIPOTENSIÓN SISTÉMICA CON HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL.
Se encuentran comprometidos los mecanismos que generalmente compensan un aumento del volumen intracraneal, produciéndose aumentos desproporcionados de la presión intracraneal (PIC) de referencia en respuesta a diferentes estímulos nocivos o no.
NOC:
Perfusión tisular: cerebral. 0402. Adecuación del flujo sanguíneo a través de los vasos cerebrales para mantener la función cerebral.
Equilibrio electrolítico y ácido-base. 0600. Equilibrio de electrolitos y no electrolitos en los compartimentos intracelular y extracelular.
NIC:
Monitorización de la presión intracraneal (PIC). 2590. Medición e interpretación de los datos del paciente para regular la presión intracraneal.
Actividades:
• Ayudar en la inserción de la PIC.
• Programar las alarmas.
• Anotar datos de la PIC.
• Vigilar la ingesta y eliminación.
• Inspeccionar el sitio de inserción.
• Administrar los antibióticos y fármacos precisos para mantener la PIC dentro del margen especificado.
• Informar al médico que la PIC elevada no responde con los tratamientos prescritos.
RIESGO DE INFECCIÓN R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS, AGENTES FARMACOLÓGICOS, DESTRUCCIÓN TISULAR Y/O AUMENTO DE LA EXPOSICIÓN AMBIENTAL (AUMENTO DEL RIESGO DE SER INVADIDO POR MICROORGANISMOS PATÓGENOS).
NOC:
Estado inmune. 0702. Adecuada a la resistencia natural y adquirida contra antígenos internos y externos.
Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 1101. Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.
NIC:
Control de infecciones. 6540. Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
Actividades:
• Utilizar técnicas de aislamiento.
• Asegurarse que las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.
• Emplear jabón antimicrobiano para el lavado de manos, si procede.
• El personal sanitario deberá lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados del paciente.
• Proporcionar un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de líneas centrales a pie de cama.
• Garantizar una técnica aséptica en la manipulación de todas las líneas IV.
• Mantener en el cuidado de heridas una técnica adecuada.
Protección contra las infecciones. 6550. Prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo.
Actividades:
• Vigilar los signos y síntomas de infección localizada y sistémica.
• Valorar el grado de vulnerabilidad del paciente.
• Utilizar las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
• Fomentar técnicas de aislamiento, si es preciso.
• Observar signos de infección (enrojecimiento, calor externo o drenaje en la piel y las membranas mucosas).
• Observar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
• Asegurar una ingesta nutricional y de líquidos suficiente.
DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO R/C DESEQUILIBRIO ENTRE APORTE Y DEMANDA DE OXÍGENO.
Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación de dióxido de carbono a través de la membrana alveolar-capilar.
NOC:
Estado respiratorio: intercambio gaseoso. 0402. Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales.
NIC:
Oxigenoterapia. 3320. Administración de oxígeno y control de su eficacia.
Actividades:
• Asegurar el flujo a la concentración de oxígeno prescrita.
• Disminuir las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede.
• Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas.
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS R/C AUMENTO EN LA PRODUCCIÓN DE SECRECIONES, INTUBACIÓN TRAQUEAL.
Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías respiratorias permeables.
NOC:
Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias. 0410. Grado en que las vías traqueobronquiales permanecen permeables.
NIC:
Aspiración de las vías aéreas. 3160. Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de un catéter de aspiración en la vía aérea oral y/o traqueal del paciente.
Actividades:
• Valorar si precisa aspiración oral y/o traqueal.
• Emplear en cada aspiración traqueal de un equipo desechable estéril.
NIC:
Manejo de las vías aéreas. 3140. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
Actividades:
• Colocar al paciente en la posición adecuada para que se produzca la mejor ventilación.
• Abordar la vía aérea nasofaríngea u oral, si procede.
NIC:
Monitorización respiratoria. 3350. Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.
Actividades:
• Vigilar la frecuencia y patrón respiratorio.
• Auscultación de sonidos respiratorios.
• Inspeccionar el esquema de respiración: taquipnea, bradipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes.
EN LOS PADRES IDENTIFICAMOS LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS.
ANSIEDAD R/C LA AMENAZA DE MUERTE DE SU HIJO M/P INQUIETUD, TEMOR, APRENSIÓN TRISTEZA, BLOQUEO DEL PENSAMIENTO.
Vaga sensación de malestar o amenaza, acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.
NOC:
Control del miedo. 1404. Acciones personales para eliminar o reducir los sentimientos incapacitantes de alarma secundarios a una fuente identificable.
Control de la ansiedad.1402. Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión y tensión por una fuente no identificable.
Aceptación: estado de salud. 1300. Reconciliación con las circunstancias de salud.
NIC:
Apoyo emocional. 5270. Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
Actividades:
• Hablar de la experiencia emocional con el paciente.
•Proporcionar al paciente a reconocer sentimientos tales como ira, ansiedad o tristeza.
• Ayudar al paciente a que exprese sus sentimientos.
•Fomentar la conversación o el llanto para disminuir la respuesta emocional.
• Facilitar ayuda en la toma de decisiones.
• Informar de los servicios de asesoramiento.
NIC:
Aumentar el afrontamiento. 5230. Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.
Actividades:
• Proporcionar un ambiente de aceptación.
• Facilitar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
• Valorar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
• Proporcionar el uso de fuentes espirituales, si resulta adecuado.
• Ayudar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
• Favorecer la manifestación de miedos, sentimientos y percepciones.
• Fomentar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo.
• Ayudar al paciente en técnicas de relajación, si resulta necesario.
3.6. DETERIORO DEL PATRÓN DEL SUEÑO R/C TEMOR, PENSAMIENTOS REPETITIVOS CON EL ESTADO DE SU HIJO.
Trastorno de la calidad y cantidad de sueño, suspensión de la conciencia periódica natural, limitado en el tiempo.
NOC:
Sueño. 0004. Magnitud de suspensión periódica natural de la conciencia durante el cual se recupera el organismo.
Mejorar el sueño. 1850. Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.
Actividades.
• Conocer el patrón de sueño.
• Informar de la importancia de un sueño adecuado y reparador.
•Instruir al familiar a realizar ejercicios para favorecer la relajación.
DUELO DISFUNCIONAL R/C PERCEPCIÓN DE LA PÉRDIDA DE SU HIJO M/P TRISTEZA, LLANTO Y EXPRESIONES DE SUFRIMIENTO.
Fracaso o prolongación en el uso de respuestas intelectuales y emocionales mediante las que los individuos, familias y comunidades tratan de superar el proceso de modificación del autoconcepto provocado por la percepción de una pérdida.
NOC:
Adaptación psicosocial: cambio de vida. 1305. Adaptación psicosocial de un individuo a un cambio de vida.
Control de la depresión, 1409. Acciones personales para minimizar la tristeza y mantener el interés por los acontecimientos de la vida.
Equilibrio emocional. 1204. Adaptación apropiada del tono emocional predominante en respuesta a las circunstancias.
NIC:
Apoyo a la familia. 7140. Estimulación de los valores, intereses y objetivos familiares.
Actividades:
• Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad y pérdida del bebé.
• Comentar las inquietudes, preguntas y sentimientos que tiene la familia.
• Fomentar una relación de confianza con la familia.
• Ayudar a obtener las respuestas necesarias que precise la familia.
NIC:
Facilitar el duelo: muerte perinatal. 5294. Ayuda en la resolución de una pérdida perinatal.
Actividades:
• Explicar cuándo y cómo se ha diagnosticado la muerte del bebé.
• Facilitar grupos de apoyo, si procede.
• Arreglar al bebé para que sea visto en unas condiciones aceptables.
•Proporcionar el tiempo necesario para que la familia esté a solas con el bebé.
• Comentar la posibilidad de llamar al capellán o servicios sociales, si procede.
• Ayudar en los trámites con la funeraria.
• Trasladar al bebé a la morgue.
NIC:
Escucha activa 4920. Gran atención y determinación de la importancia de los mensajes verbales y no verbales del paciente.
Actividades:
• Fomentar el interés en el paciente.
• Ayudar a los familiares a la expresión de sentimientos.
• Mantener el tono, tiempo, volumen, entonación o inflexión de la voz.
• Valorar el significado de los mensajes reflexionando sobre las actitudes, experiencias pasadas y la situación actual.
• Eliminar barreras en la escucha activa (minimizar sentimientos, ofrecer soluciones sencillas, interrumpir, hablar de uno mismo y terminar de manera prematura).
CONCLUSIONES
La pérdida de un hijo en el periodo neonatal es un hecho altamente traumático, no importa la causa o el motivo que ha llevado al fallecimiento. En este suceso en la etapa inicial predominan sentimientos de irrealidad y aturdimiento.
Una pérdida perinatal puede llegar a influir en el desarrollo de una vida normal, los cuidados en este período deben orientarse en ayudar a resolver dudas sobre la situación y afrontar el duelo. Cada padre vivirá el duelo de una forma, deberemos respetar las reacciones y no emitir juicio. Como personal sanitario no se deberá generalizar cuando hablemos de duelo y pérdida, deberemos entender sus sentimientos. Nuestro trabajo irá enfocado a ofrecer todo tipo de ayuda y recursos de los que disponemos para que el proceso del duelo sea lo menos difícil posible.
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