Proceso de atención de enfermería de paciente pediátrico con debut diabético.

9 marzo 2024

AUTORES

  1. Camil Emanuel Florea Florea. Graduado en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. David Fleta Canales. Graduado en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Wendy Nicole Freire Caiza. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Clínico Blesa, Zaragoza.
  4. Paula Sánchez Daudén. Graduada en Enfermería, Universidad San Jorge. Hospital Universitario Clínico, Zaragoza.
  5. Victoria Martínez Díez. Graduada en Enfermería, Universidad de Jaén. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. María Puig Abarca. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

La diabetes mellitus es una patología metabólica caracterizada por una hiperglucemia mantenida en el tiempo, que cursa con polidipsia, poliuria, pérdida de peso y en casos más graves, la cetoacidosis diabética. En pacientes pediátricos la diabetes mellitus tipo I es la enfermedad metabólica más frecuente y su detección puede darse de manera tardía debido a que los síntomas pueden confundirse con otro tipo de patologías, por ello es importante su detección temprana ya que puede derivar en una cetoacidosis que precise un ingreso en UCI para su corrección. Se requiere de un trabajo multidisciplinar ya que será preciso instruir tanto al paciente como sus familiares sobre el tratamiento y la vigilancia de síntomas que podrían indicar un empeoramiento de la enfermedad.

PALABRAS CLAVE

Pediatría, debut diabético, diabetes mellitus, cetoacidosis diabética.

ABSTRACT

Diabetes mellitus is a metabolic pathology characterized by a hyperglycemia persistent in time, it progresses with polydipsia, polyuria, weight loss and in more severe cases, diabetic ketoacidosis. Diabetes mellitus type I is the most frequent metabolic disease in pediatric patients and its detection is usually delayed because symptoms may be confused with other pathologies, that is why an early detection is vital because it develops into a diabetic ketoacidosis that needs ICU intervention. Its treatment requires a multidisciplinary approach due to the extensive education that the patient and its family requires to do in order to detect any worsening of the disease.

KEY WORDS

Pediatric, diabetic debut, diabetes mellitus, diabetic ketoacidosis.

INTRODUCCIÓN

El término diabetes mellitus (DM) hace referencia a la patología de origen metabólico identificada por una hiperglucemia mantenida en el tiempo como resultado de la alteración de la secreción de insulina, de la disminución del efecto de esta a nivel tisular o de ambas situaciones de manera simultánea1.

Las causas que provocan esta patología son múltiples, sin embargo, podemos agrupar en dos grandes grupos los tipos de diabetes mellitus: la DM tipo 1, caracterizada por un déficit absoluto de secreción de insulina con una base fundamentalmente autoinmune; y la DM tipo 2, en la que se combinan la resistencia a la acción de la insulina y una respuesta secretora de insulina compensatoria que resulta insuficiente, es decir, una deficiencia relativa de insulina. La DM tipo 1 sigue siendo la causa más frecuente de DM entre niños y adolescentes en países occidentales (cerca del 90% de los casos en edad pediátrica), a pesar de que solo supone un 5-10% de los casos de DM en el global de la población (niños y adultos)1.

El diagnóstico de diabetes mellitus Tipo I, suele darse de manera tardía, ya que los paciente nota una progresión de múltiples sintomatologías que en ocasiones pueden ser confundidas con otros procesos patológicos.

En general se presenta como un cuadro clínico de poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso; mientras en estadios avanzados: deshidratación, respiración acidótica de Kussmaul, náusea, vómito, dolor abdominal y depleción del volumen circulatorio2.

Como antes hemos mencionado en niños pequeños la clínica suele ser atípica y puede confundirse con enfermedades respiratorias, o cuadros abdominales quirúrgicos, lo que retrasa el diagnóstico2.

Una de las complicaciones más graves de la diabetes mellitus es la cetoacidosis diabética, fue descrita en 1886 por Derescheld2, en el cuerpo se produce un aumento de acido en la sangre, provocado por la ausencia de insulina, ya sea parcial o completa, y se identifica por la triada bioquímica de hiperglucemia >200 mg/dL, acidosis metabólica con un pH <7,3, bicarbonato <18 y cetonemia con cetonuria >3 mmol/L.2.

Uno de los mayores peligros y complicaciones de la cetoacidosis es el edema cerebral, que se ve asociado al 1% de los casos. Supone una elevada morbimortalidad, por lo que se debe sospechar y manejar adecuadamente para minimizar las secuelas sobre los pacientes3.

Debemos tomar en cuenta que la cetoacidosis diabética es la causa de 1% de las admisiones hospitalarias al año, de éstas 5-28% se encuentran en las unidades de cuidados intensivos2.

El tratamiento de estas cetoacidosis tendrá como objetivo la reversión de los parámetros de acidosis presentes en el paciente mediante la administración de fluidoterapia intravenosa, una insulinoterapia, vigilancia estrecha de los valores electrolíticos y del metabolismo acido-base1,2.

Posteriormente se realizará una educación rigurosa tanto al propio paciente, en función de su edad, como a los familiares de este. Hoy en día se ha avanzado enormemente con las medidas de control de la diabetes, para un buen control metabólico se emplea hoy en día, una excelente herramienta tecnológica, la monitorización continua de glucosa intersticial (MCG), que debería utilizarse en todos los pacientes pediátricos desde el diagnóstico4. Estas técnicas, sumadas a los sistemas automáticos de liberación de insulina, permiten ajustar los niveles basales de glucosa mediante bolos de insulina, permitiendo predecir las hipoglucemias, mejorando la calidad de vida del paciente4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 2 años acude derivado por su pediatra por sospecha de debut diabético. Glucemia en el centro de salud 600 mg/dl. Acuden a su pediatra por taquipnea desde hace 24 horas. No clínica catarral ni gastrointestinal. Afebril. Poliuria y polidipsia desde hace un mes, no saben cuantificar pérdida de peso.

No antecedentes personales de interés

Exploración general: TEP inestable por shock compensado. Palidez cutánea. Relleno capilar >2 segundos. No exantemas ni petequias. No signos meníngeos.

  • Auscultación cardiaca: tonos rítmicos. Taquicardia.
  • Auscultación pulmonar: Normoventilación bilateral. Taquipnea. No tiraje, algo de quejido.
  • Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. No signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni visceromegalias. Peristaltismo conservado, orofaringe sin alteraciones, otoscopia bilateral sin alteraciones.
  • Glasgow 10, poco reactivo, pupilas isocóricas y normorreactivas, retira extremidades a estímulo doloroso. Gorelick 2.

 

Pruebas complementarias: Glucemia 578 mg/dl, cuerpos cetónicos 7,3 mmol/L. Equilibrio ácido-base; pH 7,23. Equilibrio ácido-base: pH 7.24, pCO2 16, pO2 76, Na 130 mmol/L, K 4.3 mMol/L, Ca 1.37 mmol/L, Glucosa 620 mg/dL, Hto 41%, HCO3 6.7 mmol/L, EB -18,4 mmol/L.

Tratamiento recibido en urgencias: Suero fisiológico 120 ml en 1 hora. Dado cetoacidosis en debut diabético moderado se contacta con UCI-P y se decide ingreso para tratamiento. Diagnóstico urgencias: Debut diabético. Ingreso en UCI pediátrica.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación: El paciente presenta taquipnea, no tiraje respiratorio. Mantiene buenos niveles de oxigenación, presenta normoventilación de ambos pulmones.
  2. Necesidad de nutrición e hidratación: Actualmente mantiene una dieta absoluta, se realiza una hidratación rápida con suero fisiológico, posteriormente mantendrá una dieta estricta diseñada para pacientes con debut diabético.
  3. Necesidad de eliminación: Diuresis conservada, paciente con autonomía limitada dada su edad, portador de pañal.
  4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: No hay alteración de la movilidad, presenta una postura adecuada, mantiene su autonomía.
  5. Necesidad de descanso y sueño: Descanso adecuado, no precisa de asistencia.
  6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas: Usa vestimenta adecuada para su edad, autonomía limitada, sus familiares asisten en el cambio de vestimenta.
  7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: Se vigila su temperatura corporal, afebril. No precisa asistencia, se proporciona una manta para confort.
  8. Necesidad de higiene y protección de la piel: No precisa asistencia, piel hidratada.
  9. Necesidad de evitar peligros: Acompañado por familiar y asistentes sanitarios, se encuentra en una cama con medidas de seguridad para evitar caídas.
  10. Necesidad de comunicarse: Autonomía parcial, no presenta un lenguaje fluido, no es capaz de expresar sus necesidades debido a su limitada edad. Se buscan signos de disconfort en su comportamiento, como lloro incesante, y se administra analgesia en caso de precisar.
  11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias: No se identifica que precise asistencia.
  12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: Actualmente dado su estado y localización en UCI pediátrica, se prioriza mantener el estado de salud, sin embargo, se pueden proporcionar dibujos a modo de entretenimiento.
  13. Necesidad de participar en actividades recreativas: Necesidad cubierta mediante uso de dibujos para mantenerlo entretenido.
  14. Necesidad de aprendizaje: Dada su limitada edad y capacidad de compresión, serán los familiares los encargados de suplir esta necesidad hasta que el paciente sea lo suficientemente autónomo para tomar decisiones y entender sus limitaciones.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS POR TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC

Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con pérdida de peso excesiva y conocimientos deficientes en la gestión de la enfermedad. Dominio 2. Clase 4. Definición: Vulnerable a la variación en los niveles sanguíneos de glucosa fuera de los rangos normales, que pueden comprometer la salud.

NOC:

Nivel de glucemia (2300) Dominio Salud Fisiológica (II). Clase: Respuesta terapéutica. Definición: Medida en la que se mantienen los niveles de glucosa en plasma y en orina dentro del rango normal.

Indicadores:

  • Concentración sanguínea de glucosa (230001). Valor de escala de 1 a 5, desde Desviación grave del rango normal a Sin desviación.
  • Cetonas en orina (230008). Valor de escala de 1 a 5, desde Desviación grave del rango normal a Sin desviación.

 

Severidad de la hiperglucemia (2111). Dominio Salud Percibida (V), Clase Sintomatología (V). Definición: Gravedad de los signos y síntomas por los niveles elevados de glucemia.

Indicadores:

  • Aumento de la diuresis (211101). Valor de escala de 1 a 5, desde Grave a Ninguno.
  • Aliento afrutado (211112) Valor de escala de 1 a 5, desde Grave a Ninguno.
  • Pérdida de peso inexplicable (211108) Valor de escala de 1 a 5, desde Grave a Ninguno.

 

NIC:

Manejo de la hiperglucemia (2120). Definición: Prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre superiores a lo normal.

Actividades:

  • Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa o jaquecas.
  • Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado.
  • Administrar líquidos IV, si es preciso.

 

Terapia intravenosa (4200). Definición: Administración y control de líquidos y fármacos por vía intravenosa.

Actividades:

  • Verificar la orden de la terapia intravenosa.
  • Administrar medicamentos IV según prescripción, y observar los resultados
  • Vigilar los signos vitales.

 

Confusión aguda relacionado con encefalopatía por cetoacidosis manifestado por alteración del estado de consciencia. Dominio 5. Clase 4. Definición: Inicio brusco de alteraciones reversibles de la conciencia, atención, conocimiento y percepción que se desarrollan en un corto periodo de tiempo.

NOC:

Estado neurológico: consciencia (0912). Dominio Salud Fisiológica (II). Clase: Neurocognitiva (J). Definición: Despertar, orientación y atención hacia el entorno.

Indicadores:

  • Abre los ojos a estímulos externos (091201). Valor de escala de 1 a 5, de gravemente comprometido a no comprometido.
  • Obedece órdenes (091204). Valor de escala de 1 a 5, de gravemente comprometido a no comprometido.

 

Orientación cognitiva (0901). Dominio Salud Fisiológica (II). Clase: Neurocognitiva (J). Definición: Capacidad para identificar personas, lugares y tiempo con exactitud.

Indicadores:

  • Se autoidentifica (090101). Valor de escala de 1 a 5, desde gravemente comprometido a no comprometido.
  • Identifica a los seres queridos (090102). Valor de escala de 1 a 5, desde gravemente comprometido a no comprometido.

 

NIC:

Monitorización neurológica (2620). Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones neurológicas.

Actividades:

  • Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
  • Vigilar las tendencias en la Escala del Coma de Glasgow.
  • Vigilar los signos vitales: temperatura, presión sanguínea, pulso y respiraciones

 

Mejora de la perfusión cerebral (2550). Definición: Fomento de una perfusión adecuada y limitación de complicaciones en un paciente que experimenta o corre el riesgo de experimentar una perfusión cerebral incorrecta.

Actividades:

  • Consultar con el médico para determinar los parámetros hemodinámicos y mantener dichos parámetros dentro del margen debido.
  • Vigilar el estado neurológico.

 

Riesgo de infección relacionado con enfermedad crónica (diabetes mellitus Tipo I). Dominio 11. Clase 1. Definición: Vulnerable a la invasión y multiplicación de organismos patógenos, que pueden comprometer la salud.

NOC:

Estado inmune (0702). Dominio Salud Fisiológica (II). Clase: Respuesta inmune (H). Definición: Resistencia natural y adquirida adecuadamente centrada contra antígenos internos y externos.

Indicadores:

  • Pérdida de peso (070206). Valor de escala de 1 a 5, desde gravemente comprometido a no comprometido.
  • Infecciones recurrentes (070201). Valor de escala de 1 a 5, desde gravemente comprometido a no comprometido.

 

Estado nutricional (1004). Dominio Salud Fisiológica (II). Clase: Digestión y Nutrición (K). Definición: Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades metabólicas.

Indicadores:

  • Ingesta de nutrientes (100401). Valor de escala de 1 a 5, desde desviación grave del rango normal a sin desviación del rango normal.
  • Relación peso/talla (100405). Valor de escala de 1 a 5, desde desviación grave del rango normal a sin desviación del rango normal.

 

NIC:

Control de la infecciones (6540). Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

Actividades:

  • Fomentar una ingesta nutricional adecuada.
  • Instruir al paciente y sus familiares sobre los signos y síntomas de infección y cuándo deben acudir a un centro para su atención.

 

Vigilancia de la piel (3590). Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.

Actividades:

  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas.
  • Vigilar los puntos de inyección, si procede.

 

Disposición para mejorar la nutrición manifestado por deseo de mantener controlada su enfermedad. Dominio 2. Clase 1. Definición: Patrón de consumo de nutrientes, que puede ser reforzado.

NOC:

Conducta de cumplimiento: dieta prescrita (1622). Dominio Conducta y conocimiento de la salud (IV). Clase: Conducta de Salud (Q). Definición: Acciones personales para seguir la ingesta de líquidos y alimentos recomendada por un profesional sanitario para un trastorno de salud específico.

Indicadores:

  • Selecciona alimentos y líquidos compatibles con la dieta prescrita (162202). Valor de escala de 1 a 5, de nunca demostrado a siempre demostrado.
  • Evita alimentos y líquidos no permitidos en la dieta (162207). Valor de escala de 1 a 5, de nunca demostrado a siempre demostrado.

 

Estado nutricional: determinación de bioquímicas (1005). Dominio Salud Fisiológica. Clase: Digestión y Nutrición (K). Definición: Componentes del líquido del organismo e índices químicos del estado nutricional.

Indicadores:

  • Glucemia (100507). Valor de escala de 1 a 5, desde desviación grave del rango normal a sin desviación del rango normal.
  • Hematocrito (100503). Valor de escala de 1 a 5, desde desviación grave del rango normal a sin desviación del rango normal.

 

NIC:

Terapia nutricional (1120). Definición. Administración de alimentos y líquidos para apoyar los procesos metabólicos en un paciente que esta malnutrido o en alto riesgo de malnutrición.

Actividades:

  • Determinar el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades de alimentación.
  • Explicar al paciente y a la familia la dieta prescrita.

 

Monitorización nutricional (1160). Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar la malnutrición.

Actividades:

  • Pesar al paciente a los intervalos establecidos.
  • Proporcionar comidas y líquidos, según corresponda.
  • Controlar ingesta calórica y nutricional.

 

CONCLUSIÓN

La diabetes es una patología crónica cuyo tratamiento precisa de un contacto continuo entre los profesionales y el paciente y su familia, para poder evitar un empeoramiento y las peores consecuencias de la enfermedad como el fallo renal, la insuficiencia vascular, etc. La detección temprana y educación poblacional sobre los síntomas juega un papel clave para evitar llegar a casos de cetoacidosis diabética que precisan un ingreso en UCI. Es todavía más importante en casos de pacientes pediátricos los cuales atraviesan una época de cambio vital en la adolescencia, las consecuencias de no tratar correctamente esta patología son graves. En el caso de nuestro paciente se consiguió corregir la cetoacidosis y llegar a evitar el edema cerebral, dado su ingreso en UCI para tratamiento con insulinoterapia y fluidoterapia.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Contreras, J. R., & González Casado, I. (2015). Manejo y seguimiento del niño diabético. Pediatr Integr, 19, 456-66.
  2. Oseguera BMA. Cetoacidosis diabética: un cuadro de importancia en pediatría. Acta Med GA. 2023; 21 (2): 158-161.
  3. Elías, D. V., Fernández, L. L., Lecumberri, A. I., Elguero, M. K., Gil, P. M., & Vallejo, M. B. F. (2020). Poliuria, polidipsia y estupor: un caso de debut diabético con edema cerebral. Boletín de la Sociedad de Pediatría de Aragón, La Rioja y Soria, 50(2), 109-109.
  4. Barrio Castellanos R. Avances en el tratamiento de la diabetes tipo 1 pediátrica. An Pediatr (Engl Ed) [Internet]. 2021;94(2):65–7.

 

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