Proceso de atención de enfermería de TCE moderado en paciente mayor de 70 años.

AUTORES

1. Patricia Rodríguez Hernández. Graduada por la Universidad de Enfermería de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza.
2. Berta Molero Conde. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Royo Villanova de Zaragoza.
3. María Loraque Alonso. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza.
4. María Pinilla Conil. Graduada en Enfermería por la Universidad de Valladolid. Enfermera en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza.
5. Paula Betés Pola. Máster en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Silvia Blasco Borao. Graduada por la Universidad de Enfermería de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza.

 

RESUMEN

El TCE constituye un problema importante en la actualidad por su elevada incidencia y por su potencial gravedad. Ocasiona un elevado número de consultas en los servicios de urgencias. En los países desarrollados, constituye la primera causa de muerte o incapacidad en la población menor de 45 años. Mientras que supone un elevado porcentaje el número de casos que llegan a urgencias con un TCE leve moderado en pacientes mayores de 70 años que requieren un estudio y observación durante 24 horas más exhaustivos.

El siguiente trabajo consiste en elaborar un plan de cuidados enfermero dirigido a paciente de 81 años que llega con los servicios de emergencias extrahospitalarias al servicio de urgencias con diagnóstico de TCE moderado como consecuencia de una caída accidental en la calle.

El trabajo consiste en realizar una valoración mediante los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon. En el plan de cuidados se presentará el caso, la valoración identificando los principales diagnósticos NANDA, resultados esperados u objetivos NOC, las intervenciones seleccionadas NIC para conseguir alcanzar dichos objetivos y las actividades de enfermería correspondientes.

 

PALABRAS CLAVE

TCE leve, TCE moderado, plan de cuidados de enfermería, paciente mayor de 70 años, caídas, NANDA, NIC y NOC, Escala de Glasgow.

 

ABSTRACT

TBI is currently a major problem due to its high incidence and potential seriousness. It causes a high number of consultations in A&E. In developed countries, it is the leading cause of death or disability in the population under 45 years of age. While a high percentage represents the number of cases that arrive at the emergency room with a mild to moderate TBI in patients over 70 years of age who require a more exhaustive study and observation for 24 hours.

The following work consists of developing a nursing care plan for an 81-year-old patient who arrives with paramedic services at the emergency ward with a diagnosis of moderate TBI as a result of an accidental fall on the street.

The work consists of carrying out an assessment using the functional health patterns of Marjory Gordon. In the care plan, the case will be presented, the assessment identifying the main NANDA diagnoses, expected results or NOC objectives, the selected NIC interventions to achieve these objectives and the corresponding nursing activities.

 

KEY WORDS

Mild TBI, moderate TBI, nursing care plan, elderly patient, falls, NANDA, NIC and NOC, Glasgow Scale.

 

INTRODUCCIÓN

Traumatismo craneoencefálico (TCE) significa cualquier impacto que afecte a la región de la cabeza que involucra el cuero cabelludo, el cráneo, el cerebro y los vasos sanguíneos, afectando a estas estructuras. La lesión puede comenzar en el momento de su aparición, siendo considerada primaria, o después de unos días o semanas, conocida como lesión secundaria. Sin embargo, puede clasificarse como un trauma abierto o cerrado, siendo este último, cuando el cerebro realiza movimientos impactantes dentro de la tapa del cráneo en el momento del accidente causando cambios internos.

El TCE constituye un problema importante en la actualidad por su elevada incidencia y por su potencial gravedad. Ocasiona un elevado número de consultas en los servicios de urgencias.

El pronóstico de este tipo de lesiones ha cambiado poco en los últimos años, a pesar del avance terapéutico. La prevalencia de discapacidad en pacientes que han requerido hospitalización como consecuencia de un TCE se aproxima al 20% en estudios recientes. Su elevado índice de mortalidad, las prolongadas hospitalizaciones y las graves secuelas resultantes hacen que los TCE constituyen uno de los problemas socioeconómicos más importantes en el momento actual.

Existen numerosas clasificaciones para la evaluación de un TCE. La más usada a nivel internacional es la Escala de Coma de Glasgow * que permite evaluar el nivel de conciencia, evolución del paciente, disfunciones neurológicas y estandarizar el lenguaje entre los profesionales. La gravedad se define por el impacto del trauma según los parámetros obtenidos en dicha escala. Valora la respuesta ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora, teniendo en cuenta además la reactividad de las pupilas.

1. TCE leve- Escala de Glasgow 14 o 15. Pérdida de conciencia menor de 5 minutos.
2. TCE moderado- Escala de Glasgow 13-9. Pérdida de conciencia mayor de 5 minutos.
3. TCE grave- Escala de Glasgow 3-8. Pérdida de conciencia o coma más de 30 minutos.

Pacientes con un TCE que llegan al Servicio de Urgencias con un Glasgow inicial de 13-15, pueden tener consecuencias clínicamente importantes. Por ello consideramos de vital importancia la valoración inicial (primeras 24h) y el plan de cuidados a realizar, para identificar adecuadamente cualquier cambio en el estudio neurológico o cualquier signo o síntoma que nos haga sospechar de un empeoramiento en el estado fisiológico del paciente.

Los signos y síntomas dependen en gran medida del mecanismo de lesión y tipo de lesión predominante, aunque generalmente varían desde una cefalea hasta la pérdida total de la consciencia, llegando incluso a la muerte sin un tratamiento oportuno y rápido.

Aunque la lista de signos y síntomas puede ser sustancialmente extensa, los más habituales, en función de la gravedad son: dolor de cabeza o cefalea, náuseas, vómitos, convulsiones, intranquilidad, somnolencia, estupor, coma, signo de Ojos de mapache (equimosis suborbitaria), signo de Battle, goteo de líquido cefalorraquídeo per las fosas nasales/cavidades óticas, bradicardia (se presenta con aumento de la PIC y de la TA) signo tardío de posible herniación, patrón respiratorio anormal (se vuelve más significativo en caso de compromiso de protuberancia y bulbo), hipertermia (por disfunción hipotalámica o infección), cambios en la función motora y reflejo de Babinski positivo.

Las manifestaciones clínicas dependen del grado y la ubicación de la lesión encefálica y del edema cerebral producido por esta.

 

La atención de los usuarios del servicio de salud con TCE implica una atención sistematizada, integral y eficaz, realizando una evaluación neurológica detallada que permita observar las alteraciones, estructuras y funciones comprometidas; mantenimiento de parámetros fisiológicos tales como: presión arterial, presión de perfusión cerebral, saturación de oxígeno y ventilación, con el objetivo de detectar posibles complicaciones, iniciar el tratamiento a tiempo y minimizar los riesgos de lesiones secundarias.

El Proceso de Enfermería (PE) es uno de los métodos más utilizados para organizar y dirigir la atención de enfermería, se divide en cinco etapas interconectadas y recurrentes, que son: recopilación de datos, preparación de diagnósticos de enfermería, planificación de intervenciones, implementación y evaluación. El diagnóstico de enfermería (DE), como una de las etapas del PE, consiste en la agrupación de la información recogida en el momento de la anamnesis completa del paciente y la identificación de las respuestas humanas afectadas que requieren intervenciones de enfermería, la elaboración de los diagnósticos es lo que guiará la definición del plan de atención y el establecimiento de prioridades en el momento de la atención

Para ayudar en la agrupación de los datos recogidos, la Taxonomía de Diagnósticos de Enfermería de la Nanda Internacional (NANDA-I) es una de las lenguas de enfermería que desempeña un papel importante para la profesión, estandarizando los términos utilizados por el equipo, facilitando la comunicación y desarrollando la investigación de diagnóstico de enfermería como forma de contribución de la atención sanitaria

Por lo tanto, es esencial que las enfermeras tengan conocimientos relacionados con la atención de pacientes que son víctimas de TCE con el fin de promover la atención de enfermería calificada. En este sentido, el presente estudio tuvo como objetivo enumerar los diagnósticos de enfermería de NANDA I que se pueden proponer para pacientes hospitalizados con TCE leve-moderado de acuerdo a sus necesidades básicas afectadas verificadas durante la atención del equipo de enfermería a estas víctimas.

 

OBJETIVO

Realizar un plan de cuidados estandarizado para el cuidado del paciente con TCE leve-moderado con el fin de prestar unos cuidados de calidad y evitar posibles complicaciones.

 

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica basada en la evidencia científica con el fin de conseguir el objetivo planteado.

Las estrategias de búsqueda y selección de artículos se han basado en la revisión de publicaciones disponibles en las bases de datos Dialnet, Scielo, Google académico y en la utilización de palabras clave para localizar los artículos de interés (traumatismo, craneoencefálico, enfermería, cuidados, urgencias, Glasgow).

El plan de cuidados se ha realizado utilizando la taxonomía NANDA, NIC, NOC.

 

PLAN DE CUIDADOS

El plan de cuidados estandarizado para el cuidado del paciente con TCE leve-moderado, está enfocado en los cuidados básicos del paciente crítico y en los cuidados específicos del paciente mayor de 70 años con TCE moderado.

A continuación se presentan los principales diagnósticos de riesgo identificados en este tipo de paciente y el plan de actuación, utilizando la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), NIC (Nursing Interventions Classification), NOC (Nursing Outcomes Classification).

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 81 años que llega al servicio de urgencias tres años tras una caída accidental en la calle con TCE, desorientación y traumatismo facial y cuero cabelludo.

A su llegada al centro hospitalario, el paciente permanece consciente aunque desorientado tiempo-espacio, no recuerda lo ocurrido. Presenta un Glasgow 12-13 con apertura de ojos a órdenes verbales, respuesta verbal confusa y localizando el dolor. El paciente presenta pupilas isotópicas y reactivas.

La enfermera de la ambulancia nos informa de que la tensión arterial está por encima de los valores normales, 185/95. Glucemia: 141 mg/dl.

La familia nos informa al llegar urgencias de que el paciente presenta un inicio de deterioro cognitivo en los últimos meses, aunque es independiente para las ABVD. Toma tratamiento anticoagulante e hipertensivo desde hace 6 años y no creen que sea diabético. 2 caídas en domicilio en los 6 últimos meses.

Paciente que requiere valoración neurológica con observación al menos de 24 horas en el servicio de urgencias, más las pruebas complementarias solicitadas por el equipo multidisciplinar de facultativos.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON

1. Percepción / Manejo de salud: paciente con inicio de deterioro cognitivo que el todavía niega y no acepta. Riesgo de caídas moderado. Buen soporte familiar y seguimiento por Atención Primaria y Neurología.
2. Nutricional / Metabólico: IMC elevado. Piel seca y escasa higiene. Presenta eritema en zona genital. No se deja ayudar por la familia. Control de glucemias preventivo por motivo de ingreso.
3. Eliminación: Incontinencia urinaria ocasional. Estreñimiento.
4. Actividad / ejercicio: reposo absoluto con monitorización continua.
5. Reposo/sueño: alterado. En tratamiento farmacológico para descansar.
6. Cognitivo/Perceptual: Glasgow 13. Desorientado temporo-espacialmente.
7. Autopercepción / Autoconcepto: el paciente se siente válido, sano y sin necesidad de requerir ayuda ni asistencia sanitaria.
8. Rol /Relaciones: Gran soporte familiar. Viudo desde hace 1 año y 4 meses.
9. Sexual /Reproductor: no procede.
10. Adaptación / Tolerancia al estrés: Disminuida debido al aumento de la confusión y desorientación tras el TCE e ingreso en el servicio hospitalario. Agitación, intranquilo.
11. Valores / Creencias: no procede.

 

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA SEGÚN NANDA, NIC Y NOC

PI: Perfusión tisular inefectiva: cerebral.

(Problema interdependiente).

R/C interrupción del flujo arterial o reducción mecánica del flujo venoso o arterial y/o aumento de la PIC. (Reducción del aporte de O² que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos a nivel capilar).
Resultado esperado (NOC):

Estado neurológico (0909). (Medida a la que el sistema nervioso central y periférico recibe, elabora y responde a los estímulos internos y externos).
Escala: de extremadamente comprometido a no comprometido.
Indicadores:
090901 Función neurológica: conciencia.
090904 Función sensitiva/motora medular.

090907 Comunicación.
090908 Tamaño pupilar.
090909 Reactividad pupilar.
090911 Patrón respiratorio.
090912 Constantes vitales DLN.
Intervención (NIC):

Resucitación (6320) . (Administración de medidas de urgencia para mantener la vida).

Actividades:
– Realizar resucitación cardiopulmonar si procede.
– Poner en marcha una vía IV y administrar líquidos, según se indique.
– Obtener electrocardiograma.
– Vigilar el nivel de consciencia/función sensorial/motora.
– Ayudar con masajes cardíacos, si procede.
– Ayudar con la intubación endotraqueal.
Intervención (NIC):

Monitorización neurológica (2620). (Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones neurológicas).
Actividades:

– Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.

– Vigilar el nivel de conciencia.
– Vigilar las tendencias en la Escala de Coma de Glasgow.

– Vigilar los signos vitales: temperatura, presión sanguínea, pulso y respiraciones.
– Comprobar el estado respiratorio: pulso, asimetría, profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo.

– Observar la existencia de simetría facial.
DdE. Deterioro de la movilidad física.

R/C malestar o dolor, deterioro neuromuscular o musculoesquelético, disminución de la fuerza. (Limitación del movimiento independiente intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades).

Resultado esperado (NOC):

Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (0204). (Grado de compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física).

Escala: de intensa a ninguna.

Indicadores:

020401 Úlceras por presión.

020402 Estreñimiento.
020409 Fiebre.
020411 Disminución de la fuerza muscular.
020412 Disminución del tono muscular.
020414 Alteración del movimiento articular.
020417 Hipotensión ortostática.
020418 Trombosis venosa.

Intervención (NIC):

cuidados del paciente encamado (0740). (Fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama).

Actividades:

• Colocar al paciente sobre una cama/colchón terapéutico adecuado.
• Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
• Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
• Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas.
• Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
• Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente.
•  Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
• Subir las barandillas.
• Cambio de posición según lo indique el estado de la piel.
• Vigilar el estado de la piel.
• Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con un programa específico.
• Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y/o activos.
• Ayudar con las medidas de higiene.
• Aplicar antiembolismo.
• Observar si se produce estreñimiento.
• Controlar la función urinaria.
• Monitorizar el estado pulmonar.

Intervención (NIC):

Prevención de caídas (6490). (Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas).
Actividades:

• Identificar déficit cognoscitivo o físico del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
• Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas.
• Proporcionar dispositivos de ayuda.
• Utilizar la técnica adecuada para colocar al paciente.
• Utilizar dispositivos físicos de sujeción que limiten la posibilidad de movimientos inseguros, si está indicado.
• Utilizar barandillas laterales.
• Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
  Intervención (NIC):

Cambio de posición (0840). (Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y/o psicológico).
Actividades:

• Colocar sobre un colchón/cama terapéutico.
• Proporcionar un colchón firme.
• Vigilar el estado de oxigenación antes y después del cambio de posición.
• Colocar en la posición terapéutica especificada.
• Colocar en la posición de alineación corporal correcta.
• Elevar la parte afectada, si está indicado.
• Minimizar el roce al cambiar de posición al paciente.
• Colocar en una posición que favorezca el drenaje urinario.
• Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso.
• Observar que la configuración de los dispositivos de tracción sea la correcta.
•  Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.

DdE Patrón respiratorio ineficaz

R/C el deterioro cognitivo-perceptual y neuromuscular. (La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada).

Resultado esperado (NOC):

Estado neurológico (0909). (Capacidad del sistema nervioso central y periférico para recibir, procesar y responder a los estímulos externos e internos).

Escala: gravemente comprometido o no comprometido.

Indicadores.

• 090901 Conciencia.
• 090919 Frecuencia respiratoria.
• 090923 Orientación cognitiva.
• 090924 Capacidad cognitiva.

Intervención (NIC):

Manejo de las vías aéreas (3140). (Asegurar la permeabilidad de la vía aérea).

Actividades:

• Hidratación. Fluidifica la mucosidad y facilita su eliminación.
• Emplear técnica de percusión y vibración torácica, y de drenaje postural, a fin de facilitar la eliminación de secreciones.
• Fisioterapia torácica: ayuda al paciente para que mueva las secreciones desde las vías aéreas periféricas a las vías aéreas centrales para su expectoración y/o aspiración.
• Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
• Abordar la vía aérea oral o nasofaríngea, si procede.
• Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.

Intervención (NIC):

Monitorización respiratoria (3350). (Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado).

Actividades:

• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
• Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos.
• Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.
• Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.
• Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
• Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.

 

CONCLUSIÓN

Según la OMS, el TCE se ha convertido en una de las principales causas de muerte e invalidez. La prevalencia de discapacidad en pacientes que han requerido hospitalización como consecuencia de un TCE se aproxima al 20% en estudios recientes. Su elevado índice de mortalidad, las prolongadas hospitalizaciones y las graves secuelas resultantes hacen que los TCE constituyen uno de los problemas socioeconómicos más importantes en el momento actual.

Es la primera causa de muerte en menores de 45 años. Con mayor incidencia ocurre en varones jóvenes, siendo la causa más frecuente los accidentes de tráfico. La mortalidad se sitúa en torno al 20-30%, siendo mayor entre los menores de 10 años y los mayores de 65 años. Las caídas producen la mayoría de los traumatismos craneoencefálicos en los adultos mayores de 60 años y representan un problema geriátrico.

Los profesionales de enfermería, como miembros activos del equipo de salud, desempeñan un papel fundamental durante el cuidado de estos pacientes, desarrollando técnicas y actitudes de acuerdo a las necesidades presentadas por cada paciente. De ahí la importancia de saber detectar cualquier mínimo cambio fisiológico que el paciente presente para prevenir complicaciones, conseguir tratar a tiempo o secuelas secundarias mayores. Es importante seguir una actuación según el protocolo de cada unidad o servicio para poder trabajar de manera estandarizada presentando la mejor calidad asistencial posible.

Una buena actuación multidisciplinar a tiempo puede minimizar las secuelas, el tiempo de ingreso en planta hospitalaria o la demanda asistencial en el servicio de urgencias.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. North American Nursing Diagnosis NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
2. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
3. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
4. Alted López E, Bermejo Aznárez S, Chico Fernández M. Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefálico. Med Intensiva. 2009.
5. Santos WC, Vancini-Campanharo CR, Lopes MCBT, et. al. Assessment of nurse’s knowledge about Glasgow coma scale at a university hospital. Einstein (são Paulo). 2016 Jun; 14(2):213-218.
6. L. Cruz Benítez, F. J. Ramírez Amezcua. Estrategias de diagnóstico y tratamiento para el manejo del traumatismo craneoencefálico en adultos. Trauma. 2007; 10(2): 46-57.