Proceso de atención de enfermería de un paciente intervenido de apendicitis aguda: a propósito de un caso.

1 septiembre 2022

AUTORES

Manuel Manzano Viñuales. Enfermero Hospital Hernán Cortés Miraflores. Zaragoza.
Ana Lear Claveras. Enfermera Centro de Salud de Ejea de los Caballeros. Zaragoza.
Alberto Maldonado Lario. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Laura Cetina Pérez. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
María del Carmen Echeverría Sánchez. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Rocío Maldonado Lario. Enfermera Hospital Ernest Lluch. Calatayud.

RESUMEN

La apendicitis aguda es la patología quirúrgica de urgencia más común en el mundo, precisando de un tratamiento precoz para evitar complicaciones. En el presente estudio se lleva a cabo un Proceso de Atención de Enfermería individualizado en una paciente diagnosticada de urgencia de apendicitis aguda complicada, tras presentar cuadro clínico durante días anteriores, paliado con analgesia. Es ejecutado en las etapas preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria desde un enfoque holístico y multidisciplinar durante todo el proceso. La valoración de sus necesidades reales y potenciales se han llevado a cabo mediante las 14 necesidades de Virginia Henderson, tras la descripción y valoración del caso clínico, se desarrolló el Proceso de Atención de Enfermería individualizado utilizando el lenguaje enfermero estandarizado caracterizado por la taxonomía NANDA (clasificación de diagnósticos enfermeros), clasificación de resultados de enfermería (NOC) y clasificación de intervenciones de enfermería (NIC).

PALABRAS CLAVE

Intervención, quirófano, enfermería, apendicitis aguda, apendicectomía.

ABSTRACT

Acute appendicitis is the most common emergency surgical pathology in the world, requiring early treatment to avoid complications. In the present study, an individualized Nursing Care Process is carried out in a patient diagnosed as an emergency with complicated acute appendicitis, after presenting a clinical picture during previous days, palliated with analgesia. It is executed in the preoperative, intraoperative and postoperative stages from a holistic and multidisciplinary approach throughout the process. The assessment of their real and potential needs have been carried out through the 14 needs of Virginia Henderson, after the description and assessment of the clinical case, the individualized Nursing Care Process was developed using the standardized nursing language characterized by the NANDA taxonomy (Nursing Diagnosis Classification), Nursing Outcomes Classification (NOC) and Nursing Interventions Classification (NIC).

KEY WORDS

Intervention, operating room, nursing, acute appendicitis, appendectomy.

INTRODUCCIÓN

La apendicitis aguda es la patología quirúrgica abdominal más común en el mundo, padeciéndola entre un 7 y un 12% de la población a lo largo de su vida y la principal causa de cirugía abdominal de urgencia en los hospitales, ocurre con mayor frecuencia entre la población de 20-30 años, con una incidencia de 139.54 personas cada 100.000 habitantes y está relacionada con los factores de riesgo de sobrepeso y obesidad^1,2. La relación entre el tiempo de evolución y la apendicitis complicada tiene una estrecha asociación, entre el 35-40% de casos de apendicitis tiene un diagnóstico tardío debido a diferentes factores tales como el uso de analgésicos y diagnósticos no quirúrgicos, entre otros, provocando cuadros de apendicitis complicadas o aumentando la posibilidad de aparición de diversas complicaciones en el postoperatorio³. La apendicitis aguda es la quinta causa principal de morbilidad general, con una incidencia de 13. 8 por 1000 habitantes, conllevando así a la primera causa de intervenciones quirúrgicas de urgencia y la segunda causa quirúrgica en general⁴.

La causa principal de la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz apendicular por fecalitos sin predominio de género, provocando su inflamación, seguido de congestión vascular, isquemia, perforación e incluso abscesos localizados o peritonitis generalizada, conllevando durante el proceso a la proliferación bacteriana^1,5. Respecto a las manifestaciones clínicas, el dolor abdominal es el síntoma más frecuente, siendo principalmente periumbilical y epigástrico, localizándose más tarde en algunos casos en el cuadrante inferior derecho, aunque también destacan síntomas tales náuseas, anorexia, diarrea y fiebre. El diagnóstico es principalmente clínico, basándose en la anamnesis y los resultados observados en el examen físico, siendo necesarios los estudios de imagen en algunos casos, utilizando la ecografía como método de diagnóstico muy preciso para la apendicitis aguda. El tratamiento es conservador o quirúrgico mediante laparoscopía si es posible^1,6,7. A partir de 1990, se implantó el método por laparoscopia, presentando menor dolor posoperatorio, reducida incidencia de infección de la herida, inicio temprano de la tolerancia oral, estancia hospitalaria corta, menor tiempo de rehabilitación y rápido retorno a la vida normal con mejor aspecto de la cicatriz tras la intervención².

OBJETIVO

Identificar y abordar a través de un Proceso de Atención de Enfermería (PAE) individualizado las necesidades reales y potenciales de una paciente en intervención quirúrgica de apendicitis aguda: fases preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria.

METODOLOGÍA

La búsqueda de información para la elaboración del trabajo se llevó a cabo mediante una búsqueda bibliográfica en bases de datos y portales web. Dicha búsqueda se realizó durante los meses de junio y julio de 2022, considerando como criterios de inclusión los textos libres, en español e inglés. Se excluyeron aquellas fuentes que estuvieran publicadas en otros idiomas y que no estuvieran relacionadas con el tema de estudio. Se utilizaron palabras clase usando el descriptor “Mesh” en combinación con el operador booleano “AND”.

Tras la descripción y valoración del caso clínico, se desarrolló el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) individualizado utilizando el lenguaje enfermero estandarizado caracterizado por la taxonomía NANDA (clasificación de diagnósticos enfermeros), clasificación de resultados de enfermería (NOC) y clasificación de intervenciones de enfermería (NIC)⁸.

ETAPA DE VALORACIÓN

Introducción al caso e información personal del paciente

Este Proceso de Atención de Enfermería individualizado se ha llevado a cabo en una paciente de 18 años que acude al servicio de Urgencias del hospital Royo Villanova a las 12:30 horas del sábado 19 de diciembre de 2021 con clínica compatible con una apendicitis aguda, teniéndola que intervenir de urgencia. Se valora el proceso desde la entrada en la acogida (preoperatorio) hasta finalizar la estancia en el despertar (postoperatorio) incluyendo la intervención quirúrgica (fase intraoperatoria).

La paciente tiene 18 años, se levanta el sábado 19 de diciembre de 2021 y desayuna un yogur. En poco rato acusa un dolor un poco intenso en la zona del ombligo desplazándose lentamente hacia la derecha. Conforme pasa el tiempo, el dolor se vuelve más intenso, con lo que la paciente decide acudir a urgencias del hospital Royo Villanova acompañada de su madre. Una vez en urgencias recalca que al toser y realizar ciertos movimientos se le exacerba el dolor.

En urgencias se le realiza un triaje incluyendo anamnesis y toma de constantes [tensión arterial (TA): 140/80 milímetros de mercurio (mmHg), frecuencia cardiaca (FC): 84 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria (FR): 18 respiraciones por minuto (rpm), saturación (SAT) O2: 98%, temperatura (T): 37.9º], además se le realiza una exploración física en la que se explora la zona dolorida, y al ejercer presión sobre dicha zona y soltar repentinamente, el dolor empeora. Se le solicita una analítica de orina para descartar que no se trata de una infección en las vías urinarias, además de una analítica de sangre, la cual nos indica un alto número de glóbulos blancos que revela una existente infección. Por último, se pide una ecografía abdominal para confirmar con una prueba de imagen los síntomas y determinar el diagnóstico de la paciente como una apendicitis aguda.

La paciente queda ingresada en el hospital a expensas de proceder a la intervención quirúrgica, se encuentra cada vez más inquieta y con un dolor más intenso.

Es valorada por el servicio de anestesia, firmando el consentimiento informado de anestesia general. Además, se le piden las pruebas pertinentes tales como analítica con hematimetría, coagulación, placa de tórax y un electrocardiograma (ECG) saliendo todas las pruebas correctas.

Antecedentes familiares:

Padre fallecido a los 58 años a causa de un infarto agudo de miocardio (IAM).

Antecedentes personales y clínicos:

Estreñimiento ocasional.
Hábitos nocivos: fumadora de unos 7-10 cigarrillos/día.
Alergias NO conocidas.
Grupo sanguíneo: A.

Rh: +.

Exploración física:

Se le realizan unas mediciones antropométricas sencillas como el peso y la altura del paciente:

Peso: 62 Kg.
Altura: 170 cm.
Índice de masa corporal (IMC): 21.

La paciente tiene un buen estado general teniendo unas constantes vitales dentro de los parámetros normales:

TA: 140/80 mmHg.
FC: 84 lpm.
FR: 18 rpm.
SAT O2: 98%.
Tª: 37.9 ºC (febrícula).
ECG: ritmo sinusal.

Entrevista clínica:

La paciente se le realiza una entrevista cualitativa en la cual nos refiere inquietud y nerviosismo, expresó su miedo a la intervención ya que no la han intervenido nunca y todo es nuevo para ella. Le pasamos la Escala Visual Analógica (EVA) que nos permite medir la intensidad del dolor dándonos como resultado un 8 sobre de 10, confirmando el fuerte dolor que acusa.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Nos basamos en el modelo según las necesidades de Virginia Henderson (V.H.) organizando así la información recogida⁹:

Respirar normalmente: esta necesidad se encuentra alterada ya que se le va a realizar una anestesia general, lo que conlleva una intubación y una extubación con sus correspondientes riesgos.
Comer y beber adecuadamente: esta necesidad está alterada, ya que lleva sin comer ni beber nada varias horas y habrá que controlar el volumen electrolítico y la hidratación.
Eliminar los desechos corporales: Esta necesidad está alterada, ya que tras una intervención quirúrgica con anestesia general tenemos que vigilar la micción en el despertar y controlar el estreñimiento.
Moverse y mantener una buena postura: Esta necesidad no se ve alterada, aunque hay tenemos riesgos de la necesidad 1 (respirar normalmente), que engloban una posible lesión postural, con la que debemos alinear y realizar un correcto movimiento articular.
Dormir y descansar: Esta necesidad no se ve alterada en el proceso de la intervención quirúrgica (apendicitis por laparoscopia).
Vestirse y desvestirse: Esta necesidad no está alterada en el proceso de la intervención quirúrgica (apendicitis por laparoscopia).
Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: Esta necesidad no se considera alterada, aunque haya entrado en urgencias con febrícula, ya que, al ser tratada allí, llega a la sala de acogida con una normotemperatura de 36’6 ºC.
Mantener el cuerpo limpio: Esta necesidad no está alterada en el proceso de la intervención quirúrgica (apendicitis por laparoscopia).
Prevenir los peligros ambientales (evitar peligros/seguridad): Esta necesidad se ve alterada, ya que la intervención le provocará dolor además del que ya tenía; se tendrá en cuenta el riesgo que se corre en el quirófano de la infección de la herida quirúrgica.
Comunicarse: Esta necesidad no se considera alterada ya que en la sala de acogida se comunica sin dificultad.
Vivir según las creencias: Esta necesidad no se ve alterada en el proceso de la intervención quirúrgica (apendicitis por laparoscopia).
Trabajo satisfactorio: Esta necesidad no se ve alterada en el proceso de la intervención quirúrgica (apendicitis por laparoscopia).
Ocio y acciones recreativas: Esta necesidad no se ve alterada en el proceso de la intervención quirúrgica (apendicitis por laparoscopia).
Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo: Esta necesidad no se ve alterada en el proceso de la intervención quirúrgica (apendicitis por laparoscopia).

Para obtener datos objetivos y cuantificables en la valoración se han utilizado las siguientes escalas:

LIKERT: Utilizada en la realización de los NOC con taxonomía NANDA para valorar y evaluar a nuestra paciente. Sus valores van desde el 1 (muy reducido) hasta el 5.
EVA: Escala visual analógica que permite hacer una medición de la intensidad del dolor que tiene. Consiste en una escala del 1 al 10, siendo 1 poco dolor y 10 mucho dolor (insoportable). La paciente nos dice que está con un 8 en esta escala¹⁰.
RAMSAY: escala confeccionada que mide el nivel de sedación inducida por drogas, como por ejemplo la evaluación postoperatoria tras la anestesia general. La puntuación va del 1 al 6, siendo 1 un estado agitado y 6 un estado de no respuesta¹¹.

ETAPAS DE DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN

Una vez valoradas las necesidades “alteradas” o “en riesgo de alteración” de la paciente, se procede a establecer un diagnóstico enfermero. Se orientará en las fases de preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio, teniendo como objetivo mejorar las necesidades básicas alteradas protegiendo y cuidando en todo momento a la paciente.

NANDA [00146] Ansiedad:

Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro.

Dominio: 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés.

Necesidad: 1 Respirar normalmente.

Caracterizada por una preocupación a causa de cambio en acontecimientos vitales, incertidumbre, nerviosismo, temor; relacionado/asociado a la amenaza de intervención quirúrgica.

NOC [1211] Nivel de ansiedad:

Definición: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificable.

Especialidades de enfermería: Anestesia, Anestesia y reanimación postquirúrgica, cirugía.

Indicadores:

[121105] Inquietud.

NIC [2300] Administración de medicación:

Definición: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Especialidades de enfermería: Enfermería de anestesia, anestesia.

Actividades:

Utilizar las órdenes, normas y procedimientos del centro como guía del método adecuado de administración de medicamentos.
Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.
Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente (es decir, incluir el nombre genérico, dosis, hora, vía, motivo de la administración y efecto logrado con la medicación), de acuerdo con el protocolo del centro.
Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.

NIC [5820] Disminución de la ansiedad:

Definición: Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.

Especialidades de enfermería: Enfermería de urgencias, cirugía.

Actividades:

Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
Explicar todos los procedimientos. – Proporcionar información objetiva.

NOC [1210] Nivel de miedo:

Definición: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente identificable.

Especialidades de enfermería: Anestesia, cirugía.

Indicadores:

[121005] Inquietud.
[121015] Preocupación por la fuente del miedo.

NIC [5820] Disminución de la ansiedad:

Definición: Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.

Especialidades de enfermería: Enfermería de urgencias, cirugía.

Actividades:

Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
Explicar todos los procedimientos. – Proporcionar información objetiva.

NANDA [00039] Riesgo de aspiración:

Definición: Susceptible de penetrar secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, sólidos o líquidos en el árbol traqueobronquial, que puede comprometer la salud.

Dominio: 11 Seguridad/Protección.

Necesidad: 1 Respirar normalmente.

Caracterizada por la presencia de intubación oral/nasal, una disminución del nivel de conciencia.

NOC [0411] Respuesta de la ventilación mecánica: adulto:

Definición: Intercambio alveolar y perfusión tisular apoyados eficazmente mediante ventilación mecánica.

Especialidades de enfermería: Anestesia.

Indicadores:

[41102] Frecuencia respiratoria.
[41106] Volumen corriente pulmonar.
[41112] Saturación de oxígeno.

NIC [3300] Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.

Definición: Ayudar al paciente a recibir soporte respiratorio artificial a través de un dispositivo insertado en la tráquea.

Especialidades de enfermería: Enfermería de anestesia, anestesia.

Actividades:

Asegurarse de que las alarmas del ventilador están conectadas.
Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador.
Administrar los agentes paralizantes musculares, sedantes y analgésicos narcóticos que sean apropiados.

NIC [3350] Monitorización respiratoria:

Definición: Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado.

Especialidades de enfermería: Anestesia, enfermería de anestesia.

Actividades:

Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente.

NIC [3270] Extubación endotraqueal:

Definición: Retirada intencionada del tubo endotraqueal de la vía aérea nasofaríngea u orofaríngea.

Especialidades de enfermería: Anestesia, enfermería de anestesia.

Actividades:

Asegurarse de que el paciente es capaz de mantener una vía aérea permeable y una ventilación espontánea adecuada y no requiere altos niveles de presión positiva en las vías respiratorias para mantener una oxigenación arterial normal.
Desinflar el balón de sujeción endotraqueal y retirar el tubo endotraqueal.
Vigilar los signos vitales.

NIC [6680] Monitorización de los signos vitales:

Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

Especialidades: Anestesia, enfermería de anestesia.

Actividades:

Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.

NOC [0415] Estado respiratorio:

Definición: Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.

Especialidades de enfermería: Anestesia, Anestesia y reanimación postquirúrgica, cirugía.

Indicadores:

[41501] Frecuencia respiratoria.
[41505] Volumen corriente.
[41508] saturación de oxígeno.

NIC [3120] Intubación y estabilización de la vía aérea:

Definición: Inserción o ayuda en la intubación y estabilización de una vía aérea artificial.

Especialidades de enfermería: Anestesia, enfermería de anestesia.

Actividades:

Realizar el lavado de manos.
Seleccionar el tamaño y tipo correcto de vía aérea orofaríngea o nasofaríngea.
Colocar al paciente y su cabeza según sea adecuado.
Colaborar con el médico para seleccionar el tamaño y tipo correcto de tubo endotraqueal (TE) o cánula de traqueostomía.
Ayudar en la inserción del TE reuniendo el equipo de intubación y el equipo de emergencia necesarios, colocar al paciente, administrar los medicamentos ordenados, y vigilar al paciente por si aparecieran complicaciones durante la inserción.
Monitorizar la saturación de oxígeno (SpO2) mediante pulsioximetría no invasiva y detección de CO2.
Inflar el balón endotraqueal/traqueostomía con una técnica de mínimo volumen oclusivo o de mínima fuga.
Fijar TE/traqueostomía con cinta adhesiva, una cinta cruzada o un dispositivo de estabilización comercial.
Minimizar la palanca y tracción de la vía aérea artificial colgando las tubuladuras del ventilador en soportes suspendidos, utilizando montajes flexibles de catéter y codos giratorios, y sujetando los tubos durante los giros, succión y desconexión/reconexión del ventilador.

NANDA [00036] Riesgo de asfixia:

Definición: Susceptible de disponer de insuficiente aire para la inhalación, que puede comprometer la salud.

Dominio: 11 Seguridad/Protección.

Necesidad: 1 Respirar normalmente.

Caracterizada por la presencia de intubación oral/nasal, una disminución del nivel de conciencia.

NOC [0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

Definición: Vías traqueobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire.

Especialidades de enfermería: Anestesia, anestesia y reanimación postquirúrgica, cirugía.

Indicadores:

[41004] Frecuencia respiratoria.
[41018] Uso de músculos accesorios.

NIC [3140] Manejo de la vía aérea.

Definición: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

Especialidades de enfermería: Enfermería de anestesia, anestesia.

Actividades:

Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
Insertar una vía aérea oral o nasofaríngea, según corresponda.
Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas.

NIC [3350] Monitorización respiratoria:

Definición: Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado.

Especialidades de enfermería: Anestesia, Enfermería de anestesia.

Actividades:

– Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente.

NIC [6680] Monitorización de los signos vitales:

Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

Especialidades: Anestesia, enfermería de anestesia.

Actividades:

Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.

NOC [0415] Estado respiratorio.

Definición: Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.

Especialidades de enfermería: Anestesia, Anestesia y reanimación postquirúrgica, cirugía.

Indicadores:

[41501] Frecuencia respiratoria.
[41505] Volumen corriente.
[41508] saturación de oxígeno.

NIC [3120] Intubación y estabilización de la vía aérea:

Definición: Inserción o ayuda en la intubación y estabilización de una vía aérea artificial.

Especialidades de enfermería: Anestesia, enfermería de anestesia.

Actividades:

Realizar el lavado de manos.
Seleccionar el tamaño y tipo correcto de vía aérea orofaríngea o nasofaríngea.
Colocar al paciente y su cabeza según sea adecuado.
Colaborar con el médico para seleccionar el tamaño y tipo correcto de tubo endotraqueal (TE) o cánula de traqueostomía.
Ayudar en la inserción del TE reuniendo el equipo de intubación y el equipo de emergencia necesarios, colocar al paciente, administrar los medicamentos ordenados, y vigilar al paciente por si aparecieran complicaciones durante la inserción.
Monitorizar la saturación de oxígeno (SpO2) mediante pulsioximetría no invasiva y detección de CO2.
Inflar el balón endotraqueal/traqueostomía con una técnica de mínimo volumen oclusivo o de mínima fuga.
Fijar él TE/traqueostomía con cinta adhesiva, una cinta cruzada o un dispositivo de estabilización comercial.
Minimizar la palanca y tracción de la vía aérea artificial colgando las tubuladuras del ventilador en soportes suspendidos, utilizando montajes flexibles de catéter y codos giratorios, y sujetando los tubos durante los giros, succión y desconexión/reconexión del ventilador.

NANDA [00132] Dolor agudo:

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

Dominio: 12 Confort.

Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad.

NOC [2304] Recuperación quirúrgica: convalecencia:

Definición: Grado en que una persona alcanza la función fisiológica, psicológica y del rol después del alta desde la unidad de reanimación posquirúrgica hasta la última visita clínica después de la operación. Especialidades de enfermería: Anestesia, anestesia y reanimación postquirúrgica, cirugía.

Indicadores:

[230401] Presión arterial sistólica.
[230402] Presión arterial diastólica.
[230407] Frecuencia respiratoria.
[230433] Dolor.

NIC [2314] Administración de medicación: intravenosa (IV):

Definición: Preparación y administración de medicaciones por vía intravenosa.

Especialidades de enfermería: Enfermería de anestesia, anestesia.

Actividades:

Preparar la concentración adecuada de medicación IV a partir de una ampolla o vial.
Comprobar posibles incompatibilidades entre fármacos IV.
Verificar la colocación y la permeabilidad del catéter IV en la vena.
Preparar correctamente el equipo para la administración de la medicación.
Administrar la medicación IV a la velocidad adecuada.
Mantener la esterilidad del sistema IV permeable.
Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, de acuerdo con las normas del centro.

NOC [2305] Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato:

Definición: Grado en que una persona alcanza la función basal fisiológica después de una cirugía mayor que requiere anestesia. Especialidades de enfermería: Anestesia, Anestesia y reanimación postquirúrgica, cirugía.

Indicadores:

[230501] Vías aéreas permeables.
[230502] Presión arterial sistólica.
[230503] Presión arterial diastólica.
[230506] Frecuencia cardiaca.
[230410] Frecuencia respiratoria.
[230512] Saturación de oxígeno.
[230513] Nivel de conciencia.
[230522] Dolor.

NIC [2314] Administración de medicación: intravenosa (IV):

Definición: Preparación y administración de medicaciones por vía intravenosa.

Especialidades de enfermería: Enfermería de anestesia, anestesia.

Actividades:

Preparar la concentración adecuada de medicación IV a partir de una ampolla o vial.
Comprobar posibles incompatibilidades entre fármacos IV.
Verificar la colocación y la permeabilidad del catéter IV en la vena.
Preparar correctamente el equipo para la administración de la medicación.
Administrar la medicación IV a la velocidad adecuada.
Mantener la esterilidad del sistema IV permeable.
Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, de acuerdo con las normas del centro.

NOC [1605] Control del dolor:

Definición: Acciones personales para eliminar o reducir el dolor. Especialidades de enfermería: Anestesia, enfermería de anestesia, cirugía.

Indicadores:

[160503] Utiliza medidas preventivas para el control del dolor.

NIC [2310] Administración de analgésicos:

Definición: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Especialidades de enfermería: Enfermería de anestesia, anestesia.

Actividades:

Establecer patrones de comunicación efectivos entre el paciente, la familia y los cuidadores para lograr un manejo adecuado del dolor.
Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada.
Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
Comprobar la respuesta previa del paciente a los analgésicos (p. ej., si la medicación no opiácea es tan eficaz como la opiácea).
Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
Documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.

NANDA [00266] Riesgo de infección de la herida quirúrgica:

Definición: Susceptible de sufrir una invasión de organismos patógenos de la herida quirúrgica, que puede comprometer la salud.

Dominio: 11 Seguridad/protección.

Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad.

Caracterizada por una contaminación de la herida quirúrgica, número excesivo de personas presentes durante el procedimiento, temperatura baja en el quirófano, profilaxis antibiótica inadecuada e ineficaz, tipo de anestesia y tipo de procedimiento quirúrgico.

NOC [1902] Control del riesgo:

Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.

Especialidades de enfermería: Cirugía.

Indicadores:

[190204] Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas.
[190205] Adapta las estrategias de control del riesgo.
[190209] Evita exponerse a las amenazas para la salud.
[190220] Identifica los factores de riesgo.

NIC [6610] Identificación de riesgos:

Definición: Análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de riesgos para la salud y asignación de la prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un individuo o grupo de personas.

Especialidades de enfermería: Cirugía.

Actividades:

Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus interrelaciones.

NIC [6540] Control de infecciones.

Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

Especialidades de enfermería: Cirugía.

Actividades:

Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.
Poner en práctica precauciones universales.
Usar guantes estériles, según corresponda.
Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
Rasurar y limpiar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o cirugía.
Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.

NANDA [00087] Riesgo de lesión postural perioperatoria:

Definición: Susceptible de padecer cambios anatómicos y físicos accidentales como consecuencia de la postura o el posicionamiento del equipo usado durante un procedimiento quirúrgico/invasivo, que pueden comprometer la salud.

Dominio: 11 Seguridad/Protección.

Necesidad: 1 Respirar normalmente.

Caracterizada por debilidad muscular, alteraciones sensitivo-perceptivas debidas a la anestesia.

NOC [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas:

Definición: Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.

Especialidades de enfermería: Cirugía.

Indicadores:

[20414] Movimiento articular.

NIC [0940] Cuidados de tracción/inmovilización.

Definición: Actuación ante un paciente que tiene un dispositivo de tracción y/o inmovilización para inmovilizar y estabilizar una parte del cuerpo.

Especialidades de enfermería: Cirugía.

Actividades:

Colocar al paciente con una alineación corporal correcta.

NANDA [00025] Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos.

Definición: Susceptible de una disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular, que puede comprometer la salud. Se refiere a la pérdida o aumento de líquidos corporales, o a ambos.

Dominio: 2 Nutrición.

Necesidad: 2 Comer y beber.

Caracterizada por la intervención quirúrgica de apendicitis.

NOC [0601] hidratación.

Definición: Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.

Especialidades de enfermería: Cirugía.

Indicadores:

[60107] Entradas y salidas diarias equilibradas.

NIC [4120] Manejo de líquidos.

Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

Especialidades de enfermería: Anestesia, enfermería de anestesia.

Actividades:

Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.

ETAPA DE EVALUACIÓN

Realizamos una evaluación planificada, integral, sistemática y continuada a lo largo de todo el proceso de atención de enfermería evaluando la funcionalidad, conocimientos de la paciente, su capacidad psicomotora y estado emocional mediante la observación, entrevistas cualitativas y pasándole las escalas ya realizadas en la etapa de valoración para poder cuantificar el progreso de la paciente. La etapa de evaluación se divide en tres partes:

Valoración de la situación actual: como se ha comentado anteriormente, en esta etapa se le pasarán a la paciente las escalas utilizadas en la valoración inicial. La escala EVA se llevará a cabo en la fase postoperatoria (despertar) para que tengamos constancia de cuánto dolor tiene después de la intervención quirúrgica, dándonos como resultado un 4/10; la escala RAMSAY la realizaremos para ver el estado de conciencia que tiene tras haber sido inducida en una anestesia general, esta escala da como resultado un 3 una vez que comienza a despertar de la anestesia general. La paciente llega todavía un poco somnolienta a la sala de despertar. Se seguirá valorando tanto la escala EVA, por si se le tuviera que administrar más medicación para calmar ese dolor, como la RAMSAY para poder trasladar tan pronto sea posible a la paciente a planta y continuar allí con la recuperación postoperatoria.
Comparación con los objetivos marcados y emisión de un juicio: a la paciente, durante todo el proceso de la intervención quirúrgica (fase de acogida, fase intraoperatoria y fase postoperatoria) se le han valorado y llevado a cabo todos los objetivos marcados, obteniendo un resultado de todas estas fases positivo y exitoso sin tener ninguna complicación ni ningún efecto inesperado tras estar en la sala del despertar. Comparamos individualmente los objetivos marcados:

NOC [1211] NIVEL DE ANSIEDAD Y NOC [1210] NIVEL DE MIEDO: se le ha conseguido reducir el nivel de ansiedad que tenía en la sala de acogida consiguiendo un 4 en la escala Likert. La paciente venía con mucho miedo ya que no la habían operado nunca y era su primera vez, al explicarle todos los riesgos que conlleva la operación se había asustado un poco y se le ha ayudado a reducirlo interactuando con ella, explicándole todo con una seguridad que genera esa propia tranquilidad, además de administrarle 1ml de Midazolam para que se acabara de tranquilizar.
NOC [0415] ESTADO RESPIRATORIO: en este objetivo obtenemos un 5 en la escala Likert, ya que se realiza todo lo marcado en el NIC [3120] (intubación y estabilización de la vía aérea) correcta y favorablemente sin ninguna complicación.
NOC [0411] RESPUESTA DE LA VENTILACIÓN MÉCANICA: ADULTO: La paciente tiene una buena respuesta a este objetivo porque una vez intubada, todas las constantes ya monitorizadas siguen normalizadas y sin alteraciones, además de no tener ningún problema en la extubación, obteniendo un 5 en la escala Likert para este objetivo.
NOC [0410] ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA: en este objetivo también obtenemos un 5 en la escala Likert, ya que se realizan todos los NIC marcados ([3140] Manejo de la vía aérea, [3350] Monitorización respiratoria, [6680] Monitorización de los signos vitales) correcta y favorablemente sin ninguna complicación.
NOC [2304] RECUPERACIÓN QUIRÚRGICA: CONVALECIENCIA, NOC [2305] RECUPERACIÓN QUIRÚRGICA: POSTOPERATORIO INMEDIATO Y NOC [1902] CONTROL DEL DOLOR: una vez que despierta de la intervención, se le vigilan las constantes y su caja torácica para ver que tiene fuerza y puede respirar autónomamente. Además, se le administran un suero con varios fármacos [Primperan (metoclopramida), Adolonta (tramadol), Nolotil (metamizol)] para el dolor postoperatorio, obteniendo un 4 en la escala Likert.
NOC [1902] CONTROL DEL RIESGO: este objetivo lo realizamos siguiendo las instrucciones de los NIC [6610] (identificación de riesgos) y NIC [6540] (control de infecciones). Se tiene que priorizar la esterilidad y la seguridad de la paciente, ya que no dejan de ser 3 incisiones pequeñas de tejido vivo que se pueden infectar. Evaluamos este objetivo parcialmente con un 5 en la escala Likert ya que se ha cerciorado minuciosamente que en el quirófano no ha habido ninguna contaminación, pero queda evaluar a la paciente y a las heridas en unos días para ver su evolución.
NOC [0204] CONSECUENCIAS DE LA INMOVILIDAD: FISIOLÓGICAS: hay que asegurarse de que a la paciente no se le produce ninguna lesión, ni en el momento de colocarla en la mesa de operaciones, ni en el postoperatorio (debido a alguna mala postura o a haberla colocado mal en dicha mesa). La paciente obtiene un 5 en la escala Likert ya que la posición para realizar dicha apendicitis no es agresiva y se podría decir que es natural anatómicamente hablando, realizándose el NIC [0940] (cuidados de tracción/inmovilización) correctamente.
NOC [0610] HIDRATACIÓN: a la paciente hay que mantenerla hidratada y con un nivel electrolítico regulado, ya que lleva muchas horas sin tomar ninguna ingesta. Se le administrarán soluciones intravenosas coloides y cristaloides para mantener niveles sanguíneos electrolitos adecuados. Se obtiene un 5 en la escala Likert consiguiendo mantener los niveles correctamente.

CONCLUSIONES

Es destacable la importancia de la elaboración de un PAE individualizado en las etapas preoperatoria, perioperatoria y postoperatoria por parte del personal de enfermería para satisfacer las necesidades que puedan surgir a lo largo del proceso. El papel de enfermería es fundamental en las tres etapas, pudiendo evitar complicaciones mayores y ofreciendo así una temprana recuperación de la paciente.

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