Proceso de atención de enfermería en el paciente con fractura costal: a propósito de un caso clínico

 

AUTORES

1. María Judez Tejero. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Centro de Salud Calatayud Norte. (Zaragoza, España).
2. Gloria Pastor Cárdenas. Graduada en Enfermería por la Universidad de Córdoba. Hospital Nuestra Señora de Gracia. (Zaragoza, España).
3. Irene Serrano Aldea. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. (Zaragoza, España).
4. Mª Carmen Palacio Ortega. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Centro de Salud Arrabal. (Zaragoza, España).
5. Natalia Lample Gimenez. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza, España).
6. Ines Mozota Fabra. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

Las fracturas costales aparecen a consecuencia de traumatismos torácicos. Son muy comunes en edades más avanzadas, implicando así problemas de morbi-mortalidad. El tratamiento se basa en el control del dolor para permitir la rehabilitación respiratoria y en la prevención de complicaciones.

PALABRAS CLAVE

Fractura costal, tratamiento, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Rib fractures occur as a result of chest trauma. They are very common at older ages, thus involving morbidity and mortality problems. Treatment is based on pain control to allow respiratory rehabilitation and prevention of complications.

KEY WORDS

Rib fracture, treatment, nursing care.

INTRODUCCIÓN

Las caídas son la causa más común de lesión, constituyendo alrededor del 75% de los traumatismos en la población mayor de 60 años¹. El traumatismo torácico ocupa la segunda lesión más frecuente como consecuencia a ellas, pudiendo provocar fracturas costales, las cuales se asocian con dolor crónico, deterioro de la calidad de vida y discapacidad a largo plazo². Diversos estudios han demostrado que una edad superior a 65 años se relaciona con complicaciones y mayor mortalidad tras una fractura costal, debido a que tiene un tórax más frágil y rígido. No obstante, la tasa de mortalidad es elevada para todas las edades, aproximadamente de un 10%¹.

La clínica de la fractura costal se manifiesta como dolor al respirar profundamente, al tacto o al toser, manteniendo el tórax rígido para evitarlo^1,2.

El diagnóstico se fundamenta en la entrevista clínica, exploración física y pruebas complementarias como radiografía de tórax o ecografía FAST, siguiendo el algoritmo ABDCE del trauma. Dependiendo de la extensión del trauma, puede acarrear otras lesiones de mayor gravedad como hemotórax, pneumotórax, tórax volante o contusión pulmonar. Si la fractura se halla en la zona costal baja, entre la 9ª y 12ª costilla, hay que descartar lesiones hepáticas o esplénicas subyacentes³.

La morbi-mortalidad en esta patología deriva de la hipoventilación producida por el dolor, la insuficiencia respiratoria y la neumonía. Por lo tanto, tradicionalmente el tratamiento más usado está dirigido a proporcionar analgesia suficiente que permita la rehabilitación respiratoria y prevenir posibles complicaciones^1,2. En la actualidad, existen otros tratamientos posibles como la fijación quirúrgica de las costillas, especialmente en el caso de múltiples fracturas o fracturas inestables⁴.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 86 años de edad que acude al servicio de urgencias hospitalarias, acompañado de su hijo, tras caída accidental en el baño. Refiere dolor a nivel de hemitórax izquierdo, en zona postero-lateral. El dolor aumenta con los movimientos y con la inspiración forzada. Paciente con antecedentes médicos de tromboembolismo pulmonar hace 6 años, artrosis, insuficiencia venosa crónica e incontinencia urinaria.

Viudo desde hace 2 años. Tiene 3 hijos. Vive solo en su domicilio, acude un cuidador 6 horas durante el día. Camina con ayuda de bastón. Refiere que por la noche no le da tiempo a llegar al baño debido a su dificultad de movilidad, es reticente al uso de absorbentes.

Sin alergias conocidas.

 

Exploración física:

• Talla 169 cm.
• Peso 75 kg.
• IMC: 26,3 kg/m²
• Tensión arterial: 115/80 mmHg.
• Frecuencia cardiaca: 100 ppm.
• Temperatura: 36,2 ºC.
• Saturación O₂: 93%.
• Buen estado general, normocoloreado y normohidratado.
• Eupneico en reposo.
• Exploración de tórax: no hay hematoma, dolor a la palpación a nivel de 8ª-9ª-10ª-11ª, no crepitación ósea.
• Auscultación pulmonar: sin ruidos sobreañadidos.
• Pruebas complementarias: en la radiografía de tórax se objetiva fractura ósea cerrada de 8ª y 9ª costilla, sin derrame pleural.

 

Plan: observación domiciliaria y reposo relativo.

Tratamiento de alta:

• Metamizol 575 mg cada 8 horas, durante 10 días.
• Paracetamol 1gr cada 8 horas.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

La valoración del paciente por parte de enfermería se basó en el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, haciendo hincapié en aquellas que se encontraban alteradas:

Necesidad de oxigenación:

• Eupneico en reposo.
• Frecuencia respiratoria 18 respiraciones/minuto.
• Saturación O₂ 93%.
• Tensión Arterial: 115/80 mmHg.
• Dolor a la inspiración forzada.

 

Necesidad de nutrición e hidratación:

• Normohidratado.
• No necesita ayuda para alimentarse.
• IMC: 26,3 kg/m²

 

Necesidad de eliminación:

• Hábito intestinal normal.
• Incontinencia urinaria funcional.

 

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:

• Independiente para las actividades básicas de la vida diaria.
• Camina con dificultad, precisa ayuda de dispositivos como bastón.

 

Necesidad de dormir y descansar: patrón de sueño adecuado.

Necesidad de escoger ropa adecuada: necesidad sin alteraciones.

Necesidad de termorregulación: afebril.

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: necesidad sin alteraciones.

Necesidad de evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

• Barreras arquitectónicas en domicilio.
• Dificultad en la deambulación.
• Camina con ayuda de bastón.

 

Necesidad de comunicación: relaciones familiares y sociales adecuadas.

Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores y creencias: necesidad sin alteraciones.

Necesidad de desarrollarse para sentirse realizado: necesidad sin alteraciones.

Necesidad de participar en actividades recreativas: necesidad sin alteraciones.

Necesidad de aprender: conocimientos adecuados sobre su enfermedad.

 

PROGRAMA DE ATENCIÓN ENFERMERO. TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC

NANDA: (00032) Patrón respiratorio ineficaz relacionado con fractura costal manifestado por dolor a la inspiración forzada⁵.

NOC: (0403) Estado respiratorio: Ventilación⁶.

 

Indicadores:

• (040301) Frecuencia respiratoria.
• (040303) Profundidad de la respiración.
• (040326) Hallazgos en la radiografía de tórax.

 

NIC: (3140) Manejo de la vía aérea⁷.

Actividades:

• Realizar fisioterapia torácica.
• Ayudar al paciente con la espirometría de incentivos, según corresponda.
• Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación.
• Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.

 

NANDA: (00297) Incontinencia urinaria asociada a discapacidad relacionado con deterioro de la movilidad física manifestado por urgencia miccional que provoca pérdida de orina antes de alcanzar el sitio adecuado⁵.

NOC: (0502) Continencia urinaria⁶.

Indicadores:

• (050201): Reconoce la urgencia miccional.
• (050203): Responde de forma adecuada ante la urgencia.
• (050205): Tiempo adecuado hasta alcanzar el inodoro entre la urgencia y la evacuación de orina.

 

NIC: (0610) Cuidados de la incontinencia urinaria⁷.

Actividades:

• Identificar las causas multifactoriales que producen incontinencia.
• Modificar la vestimenta y el ambiente para facilitar el acceso al baño.
• Ayudar a seleccionar la prenda/compresa de incontinencia adecuada para el manejo a corto plazo mientras se determina un tratamiento más definitivo.
• Limitar los líquidos durante 2-3 horas antes de irse a la cama, según corresponda.

 

NANDA: (00088) Deterioro de la ambulación relacionado con deterioro musculoesquelético manifestado por caída accidental⁵.

NOC: (0208) Movilidad⁶.

Indicadores:

• (020801): Mantenimiento del equilibrio.
• (020802): Coordinación.
• (020810): Marcha.

 

NIC: (5612) Enseñanza: ejercicio prescrito⁷.

Actividades:

• Evaluar las limitaciones fisiológicas y psicológicas del paciente, así como su condición y nivel cultural.
• Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función del estado físico.
• Enseñar al paciente una postura y mecánica corporal correctas, según corresponda.
• Indicar al paciente que notifique los posibles problemas (p. ej., dolor, mareo y tumefacción) al profesional sanitario.

 

NANDA: (00248) Riesgo de deterioro de la integridad tisular relacionado con deterioro de la movilidad⁵.

NOC: (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas⁶.

Indicadores:

• (110104): Hidratación.
• (110106): Transpiración.
• (110111): Perfusión tisular.

 

NIC: (3500) Manejo de presiones⁷.

Actividades:

• Vestir al paciente con prendas no ajustadas.
• Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada.
• Facilitar pequeños cambios de la carga corporal.
• Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel.

 

CONCLUSIONES

La fractura costal se produce, generalmente, por un traumatismo torácico. En las personas de avanzada edad, es habitual que ocurra tras una caída accidental, por lo que hay que tomar medidas en su prevención.

BIBLIOGRAFÍA

1. Coary R, Skerritt C, Carey A, Rudd S, Shipway D. New horizons in rib fracture management in the older adult. Age Ageing. 2020;49(2):161-167.
2. Peek J, Beks RB, Hietbrink F, Heng M, De Jong MB, Beeres FJP et al. Complications and outcome after rib fracture fixation: A systematic review. J Trauma Acute Care Surg. 2020;89(2):411-418.
3. Undurraga F, Rodriguez P, Lazo D. Trauma de tórax. Rev. Med. Clin. Condes. 2011;22(5):617-622.
4. Sawyer E, Wullschleger M, Muller N, Muller M. Surgical Rib Fixation of Multiple Rib Fractures and Flail Chest: A Systematic Review and Meta-analysis. J Surg Res. 2022;276:221-234.
5. Nanda Internacional. Diagnósticos de Enfermería. 12 th ed. Nueva York: Thieme; 2021.
6. Moorhead, S. Jhonson, M. Mass, M. Swason, E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5 th ed. Barcelona: Elsevier; 2014.
7. Bulechek, G. Butcher, H. McCloskey, J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5 th, ed. Barcelona: Elsevier; 2009.